创伤性连枷胸的治疗体会
作者：王小波 赵仁昌 王波 张聪
单位：晋中地区第一人民医院(030600) 王小波 赵仁昌 王波 张聪
关键词：
临床研究
连枷胸是一种严重的闭合性胸部损伤，死亡率较高。笔者曾治疗18例，体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：18例，男13例，女5例，年龄16岁～61岁。受伤原因，车祸11例，高处摔下3例，煤矿砸伤4例。肋骨骨折4根～10根，单侧连枷胸16例，双侧2例。伴主支气管断裂1例，右心房破裂1例，脾破裂2例，肠破裂1例。
1.2 临床表现：全部都有不同程度呼吸困难，呼吸30次/min～44次/min，痰中带血或咯血16例，全部都有反常呼吸运动。 双侧2例，外侧12例180cm3～840cm3，前侧4例150cm3～480cm3，背侧2例60cm3， 胸部X光片都有不同程度伤侧肺浸润阴影。合并血气胸15例。
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1.3 治疗与结果：保持呼吸道通畅，充分供氧。气管切开，机械通气4例，巾钳滑动牵引5例，局部压迫8例，背部者未做固定，开胸左主支气管成形，连枷胸钢板胸壁外支撑固定1例。胸腔闭式引流15例，脾切除2例，肠修补1例，开胸心房修补1例术后死于ARDS，1例双侧连枷胸开胸止血，死于失血性休克，死亡率11.1%。
2 讨论
连枷胸的治疗是一综合治疗，及早采取合适的治疗，可降低死亡率。
2.1 保持呼吸道通畅，及早止痛。
胸部损伤尤其有多发性肋骨骨折，病人因胸部剧烈疼痛，不能很好咳嗽排痰，应早期止痛，以利病人咳嗽排痰。止痛方法有肌注哌替啶等，口服止痛药，肋间神经阻滞，持续硬膜外麻醉等。止痛后，病人潮气量可明显增加，必要时可行气管镜下吸痰，或气管切开吸痰。
, 百拇医药 2.2 连枷胸的固定。
连枷胸可以产生反常呼吸运动，引起纵隔摆动，导致心肺功能急骤变化及血液动力学改变〔1〕。近来有些人认为，连枷胸时出现呼吸窘迫，低氧血症，主要是因肺挫伤所致的肺实质损害引起，并非来自反常呼吸，我们认为肺挫伤是加重连枷胸病人呼吸窘迫及引起低氧血症的重要因素，但不是唯一原因〔2〕。有学者认为同时也可产生摆动气体，近年来动物实验已否认这一观点〔3〕。故连枷胸适当固定是很有必要的。小范围的连枷胸可以采用局部压迫方法，简便易行，虽早期可引起胸壁畸形，出院后随诊，胸壁畸形会有改善。对背部者，因病人体位原因，且背部肌层厚，可不做固定。范围较大者，局部压迫可引起胸壁严重畸形，影响病人呼吸，可采用巾钳滑动牵引，对于开胸手术者，应尽可能行内固定术。我们有1例开胸者采用钢板胸壁外支撑固定，效果满意。也有人采用Judet's支杆固定取得良好效果。对于呼吸困难严重或发现ARDS者，或连枷胸范围巨大无法固定者，行机械通气，加PEEP，本组有4例采用此方法，1例死于ARDS。
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2.3 肺挫伤的处理及ARDS的防治。
连枷胸病人基本都有不同程度的肺挫伤。Downs〔4〕指出， 反常呼吸运动的严重程度并不完全取决于肋骨骨折的多少， 主要取决于连枷胸部位的肺顺应性及肺挫伤的严重程度。可见肺挫伤在连枷胸病理生理中的重要作用。且连枷胸病人易发生ARDS。连枷胸、肺挫伤后肺水肿都可造成低氧血症，单纯低氧血症不等于ARDS，应加以区别。但如进行性低氧血症伴低或高碳酸血症，应诊为ARDS。消除反常呼吸，尤其范围大于300cm3时，是防治ARDS的有效措施〔5〕。消除肺水肿，应用激素，短期内地塞米松20mg/d～40mg/d，控制晶体液的输入，若有休克，应晶胶混合输入，以免加重肺渗出。也可应用脱水剂、利尿剂。应用抗生素，以防止呼吸道感染。总之连枷胸并发ARDS的治疗是一综合复杂的治疗，贵在早期预防或治疗，一旦发展到晚期难以抢救成功。
参考文献
, 百拇医药
1 宋新明中国急救医学，1987，5：22～25
2 黄孝迈手术学胸外科卷北京：人民军医出版社，1995.130
3 宋新明创伤杂志，1989，5(1)：10～13
4 DownsJB.ArchSurg，1978,113:903
5 徐声辉中华创伤杂志，1991，7(3)：153～155
(收稿日期：1998-12-23)
作者简介：王小波，男，1963年2月生，主治医师，晋中地区第一人民医院，030600, http://www.100md.com
单位：晋中地区第一人民医院(030600) 王小波 赵仁昌 王波 张聪
关键词：
临床研究
连枷胸是一种严重的闭合性胸部损伤，死亡率较高。笔者曾治疗18例，体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：18例，男13例，女5例，年龄16岁～61岁。受伤原因，车祸11例，高处摔下3例，煤矿砸伤4例。肋骨骨折4根～10根，单侧连枷胸16例，双侧2例。伴主支气管断裂1例，右心房破裂1例，脾破裂2例，肠破裂1例。
1.2 临床表现：全部都有不同程度呼吸困难，呼吸30次/min～44次/min，痰中带血或咯血16例，全部都有反常呼吸运动。 双侧2例，外侧12例180cm3～840cm3，前侧4例150cm3～480cm3，背侧2例60cm3， 胸部X光片都有不同程度伤侧肺浸润阴影。合并血气胸15例。
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1.3 治疗与结果：保持呼吸道通畅，充分供氧。气管切开，机械通气4例，巾钳滑动牵引5例，局部压迫8例，背部者未做固定，开胸左主支气管成形，连枷胸钢板胸壁外支撑固定1例。胸腔闭式引流15例，脾切除2例，肠修补1例，开胸心房修补1例术后死于ARDS，1例双侧连枷胸开胸止血，死于失血性休克，死亡率11.1%。
2 讨论
连枷胸的治疗是一综合治疗，及早采取合适的治疗，可降低死亡率。
2.1 保持呼吸道通畅，及早止痛。
胸部损伤尤其有多发性肋骨骨折，病人因胸部剧烈疼痛，不能很好咳嗽排痰，应早期止痛，以利病人咳嗽排痰。止痛方法有肌注哌替啶等，口服止痛药，肋间神经阻滞，持续硬膜外麻醉等。止痛后，病人潮气量可明显增加，必要时可行气管镜下吸痰，或气管切开吸痰。
, 百拇医药 2.2 连枷胸的固定。
连枷胸可以产生反常呼吸运动，引起纵隔摆动，导致心肺功能急骤变化及血液动力学改变〔1〕。近来有些人认为，连枷胸时出现呼吸窘迫，低氧血症，主要是因肺挫伤所致的肺实质损害引起，并非来自反常呼吸，我们认为肺挫伤是加重连枷胸病人呼吸窘迫及引起低氧血症的重要因素，但不是唯一原因〔2〕。有学者认为同时也可产生摆动气体，近年来动物实验已否认这一观点〔3〕。故连枷胸适当固定是很有必要的。小范围的连枷胸可以采用局部压迫方法，简便易行，虽早期可引起胸壁畸形，出院后随诊，胸壁畸形会有改善。对背部者，因病人体位原因，且背部肌层厚，可不做固定。范围较大者，局部压迫可引起胸壁严重畸形，影响病人呼吸，可采用巾钳滑动牵引，对于开胸手术者，应尽可能行内固定术。我们有1例开胸者采用钢板胸壁外支撑固定，效果满意。也有人采用Judet's支杆固定取得良好效果。对于呼吸困难严重或发现ARDS者，或连枷胸范围巨大无法固定者，行机械通气，加PEEP，本组有4例采用此方法，1例死于ARDS。
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2.3 肺挫伤的处理及ARDS的防治。
连枷胸病人基本都有不同程度的肺挫伤。Downs〔4〕指出， 反常呼吸运动的严重程度并不完全取决于肋骨骨折的多少， 主要取决于连枷胸部位的肺顺应性及肺挫伤的严重程度。可见肺挫伤在连枷胸病理生理中的重要作用。且连枷胸病人易发生ARDS。连枷胸、肺挫伤后肺水肿都可造成低氧血症，单纯低氧血症不等于ARDS，应加以区别。但如进行性低氧血症伴低或高碳酸血症，应诊为ARDS。消除反常呼吸，尤其范围大于300cm3时，是防治ARDS的有效措施〔5〕。消除肺水肿，应用激素，短期内地塞米松20mg/d～40mg/d，控制晶体液的输入，若有休克，应晶胶混合输入，以免加重肺渗出。也可应用脱水剂、利尿剂。应用抗生素，以防止呼吸道感染。总之连枷胸并发ARDS的治疗是一综合复杂的治疗，贵在早期预防或治疗，一旦发展到晚期难以抢救成功。
参考文献
, 百拇医药
1 宋新明中国急救医学，1987，5：22～25
2 黄孝迈手术学胸外科卷北京：人民军医出版社，1995.130
3 宋新明创伤杂志，1989，5(1)：10～13
4 DownsJB.ArchSurg，1978,113:903
5 徐声辉中华创伤杂志，1991，7(3)：153～155
(收稿日期：1998-12-23)
作者简介：王小波，男，1963年2月生，主治医师，晋中地区第一人民医院，030600, http://www.100md.com