足部脱套伤20例治疗体会
作者：段天保 李志强
单位：太原市中心医院(030009) 段天保 李志强
关键词：
临床研究
足部脱套伤是足外伤中的一种严重创伤。以往对这类创伤虽有一些处理方法，但均因手术操作复杂，疗程长，病人痛苦大而未能被广泛采用。近六年来，我们采用足背全厚去脂皮片，足底保留薄层脂肪组织皮瓣，负重区清除挫损脂肪，佐以减张网状小切口一期原位缝合及多条多侧孔硅胶管引流冲洗治疗20例足部脱套伤，均获良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，男性14例，女性6例，左足7例，右足13例。年龄15岁～65岁，平均39.5岁。受伤至入院时间为1h～6h。受伤原因：车祸伤8例，矿车挤伤11例，皮带卷入伤1例。脱套范围：内外踝连线上3cm以下部位。脱套皮肤表面均有程度不等的挫伤。3例合并跗骨间关节脱位(共8处)，3例合并跖骨骨折(共6处)， 2例合并趾骨骨折(共4处)，2例合并伸趾肌腱断裂(共3处)。
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1.2 治疗方法：所有病例均选用硬膜外麻醉。 用清水及肥皂水将皮肤表面和创面的油污与泥土洗刷干净，用双氧水及无菌生理盐水冲洗2次～3次， 而后用1‰新洁尔灭液湿敷5min。碘伏消毒，铺无菌巾，上止血带，沿足内侧缘纵形剪开脱套皮肤， 彻底清除污物和无生机组织，修剪足背皮肤为全厚去脂皮片，足底为带有薄层脂肪的皮瓣，第一、五跖骨头部及跟部修剪时清除挫灭脂肪组织即可，脱套皮肤与深部组织相连的一些索条不剪断，妥善固定骨折，整复脱合，吻合肌腱， 随后用1‰新洁尔灭液冲洗2次～3次，肝素庆大霉素生理盐水湿敷3min～5min(肝素浓度为1∶5000)， 顺肢体长轴在皮片和皮瓣上做多个长1cm，贯穿全层的减张网状小切口，无张力下行原位一期缝合。足背置直径为2mm多侧孔硅胶引流管两条，足底置同样管径多侧孔硅胶引流管四条，分别放置于足跟部、第一跖骨头部、第五跖骨头部和足底中心的位置。所有引流管均外接无菌袋加压包扎。术后应用有效抗生素5d～7d，连续3d每隔6h用1∶5000肝素庆大霉素生理盐水5ml冲洗一次。术后5d仔细更换敷料拔引流管，应不牵动原位一期缝合的皮片和皮瓣。
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2 结果
本组20例，18例一期愈合， 2例有小片状皮片皮瓣坏死，经较长期换药和植皮最终消灭创面获得愈合。 所有病例经1.5年的随访，皮肤外观良好，弹性可， 挫伤区颜色改变较大，除一般的痛、温、触觉基本正常外，足底负重区有较高的实体觉， 未发生溃疡及其他并发症，行走能保持平衡和稳定。
3 讨论
3.1 足部脱套伤的特点：足部脱套伤是外力作用于皮肤所致，皮肤多伴有不同程度的挫伤或擦伤，皮肤的血运和皮神经受损伤。足背部皮下脂肪组织疏松面深筋膜相对坚韧且固定，造成皮肤连同皮下组织自筋膜面上由近到远的撕脱。足底部皮肤较厚，皮下脂肪组织致密，有多条纤维索与跖筋膜相连，当皮肤由近到远撕脱时，仍有许多纤维索条与跖筋膜相连，由于有坚韧的跖筋膜保护，处于深层的神经、血管和肌腱不易损伤。
3.2 足部皮肤修复的要求及脱套皮肤的再利用：足背部皮下组织要薄且富有弹性，以利于足趾伸屈活动。足底部皮肤必须要有灵敏的感觉，除有一般的痛、温、触觉外，尚要有较高的实体觉。足底部皮下组织要致密，以便负重时耐磨，行走稳定，保持平衡，避免足底负重和磨擦时形成溃疡。撕脱皮肤清创后原位缝合不易成活，制成断层皮片再植成活率虽高， 但很难达到足部修复的特殊要求，而采用足背将脱套皮肤修剪成去脂全厚皮片，保留真皮下血管网，皮肤表层或真皮层虽有损伤，甚至真皮网状层也有斑状损伤，切除脂肪后，仍相当于中厚皮片或点状植皮，治愈后符合足背部皮下组织要薄且富有弹性的要求。足底部脱套皮肤清创时保留索条组织不剪断，索条组织内含有通向皮肤的血管、神经，将脱套皮肤修剪成带有薄层脂肪组织的皮瓣， 特别是足部负重区清除挫灭脂肪层即可，仍保留足底部皮下组织致密的特点，治愈后便能符合足底修复的特殊要求。
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3.3 脱套皮肤修剪成皮片、皮瓣成活的机制：脱套皮肤修剪成皮片和皮瓣佐以减张网状小切口在无张力下一期缝合加压包扎，不但手术时间短，创伤轻，缩短了组织热缺血时间和受到挫伤似乎要坏死的皮肤恢复了生机，而且网状小切口在缝合后的3d～5d炎性渗出期，伤肢充血，水肿的大量渗出液，以及清创残留的坏死组织和因供血不足而继续坏死后的大量坏死液，都可以从这些间隙创面流出体外， 避免了因引流不畅，积液使回植皮片、皮瓣漂浮〔1〕，保证了皮片皮瓣能与良好血运组织紧密相贴，使皮片皮瓣靠渗出的组织营养液而成活。多条多侧孔硅胶管的应用，不仅可以充分引流，从根本上防止了积液， 而且定时1∶5000肝素庆大霉素生理盐水适量冲洗，既解决了防止小血管栓塞， 又维持局部有效的抗生素浓度，同时通过多条多侧孔硅胶管架桥式的由良好组织的血液流动、渗透及虹吸现象营养皮片皮瓣，通过毛细血管形成，继之通过侧支循环建立血运〔2〕。清创修剪时保留不被撕断的索条组织对皮瓣的成活也相当重要，因这些索条组织中含有深层组织通向皮肤的神经血管束，以营养皮瓣，从而使皮肤血运较丰富，愈合及抗感染能力强。
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3.4 原位皮片皮瓣一期缝合的优点：足部脱套伤本身创伤就大， 若用皮瓣转移修复，需皮面积大，造成供区大面积皮肤缺损，同时仍需从其他部位取皮植皮，手术操作复杂，时间长，创伤较重，在一些基层医院开展有一定的困难。皮瓣成活后，虽然颜色弹性较好，但外形臃肿，感觉恢复时间较长。若用刃厚或中厚皮片植皮需从其他部位取皮，术后皮片颜色改变大，局部挛缩粘连，影响足趾伸屈功能。承受压力及摩擦程度差，各种感觉末梢器官相对缺乏〔3〕，术后感觉功能恢复不佳，不符合足部修复的特殊要求。我们采用足背去脂全厚皮片，保留真皮下毛细血管网， 足底带有薄层脂肪不切断相连索条的皮瓣，在减张网状小切口无张力下一期缝合，配合多条多侧孔硅胶管引流， 1∶5000肝素庆大霉素生理盐水冲洗治疗20例，均获良好效果。其优点是：①手术时间短，操作简便，充分利用了脱套皮肤，病人痛苦小。 ②修剪成的皮片、皮瓣痊愈后符合足部修复的特殊要求，负重区有较高的实体觉，耐摩擦，行走稳定，能保持平衡，感觉恢复较好。③网状减张小切口及多条多侧孔硅胶管的应用，不仅可以充分引流，防止积液，同时又能维持局部一定浓度的抗生素，防止感染，还可以促进皮片、皮瓣成活，减少了换药次数，保证了皮片皮瓣与良好血运组织紧密相贴，加速了侧支循环建立。 ④不需从其他部位转移皮瓣和取皮，减少了新的创面形成。总之，我们认为此种方法是一种治疗足部脱套伤的较理想方法。
参考资料
1 吴岳嵩中华创伤杂志，1992，8(1)：16
2 朱振田中华手外科杂志，1993，9(4)：239
3 Hutchinson J.J Plast Surg,1949,2:82
(收稿日期：1998-11-20)
作者简介：段天保，男，1958年8月生，副主任医师，太原市中心医院，030009, 百拇医药
单位：太原市中心医院(030009) 段天保 李志强
关键词：
临床研究
足部脱套伤是足外伤中的一种严重创伤。以往对这类创伤虽有一些处理方法，但均因手术操作复杂，疗程长，病人痛苦大而未能被广泛采用。近六年来，我们采用足背全厚去脂皮片，足底保留薄层脂肪组织皮瓣，负重区清除挫损脂肪，佐以减张网状小切口一期原位缝合及多条多侧孔硅胶管引流冲洗治疗20例足部脱套伤，均获良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，男性14例，女性6例，左足7例，右足13例。年龄15岁～65岁，平均39.5岁。受伤至入院时间为1h～6h。受伤原因：车祸伤8例，矿车挤伤11例，皮带卷入伤1例。脱套范围：内外踝连线上3cm以下部位。脱套皮肤表面均有程度不等的挫伤。3例合并跗骨间关节脱位(共8处)，3例合并跖骨骨折(共6处)， 2例合并趾骨骨折(共4处)，2例合并伸趾肌腱断裂(共3处)。
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1.2 治疗方法：所有病例均选用硬膜外麻醉。 用清水及肥皂水将皮肤表面和创面的油污与泥土洗刷干净，用双氧水及无菌生理盐水冲洗2次～3次， 而后用1‰新洁尔灭液湿敷5min。碘伏消毒，铺无菌巾，上止血带，沿足内侧缘纵形剪开脱套皮肤， 彻底清除污物和无生机组织，修剪足背皮肤为全厚去脂皮片，足底为带有薄层脂肪的皮瓣，第一、五跖骨头部及跟部修剪时清除挫灭脂肪组织即可，脱套皮肤与深部组织相连的一些索条不剪断，妥善固定骨折，整复脱合，吻合肌腱， 随后用1‰新洁尔灭液冲洗2次～3次，肝素庆大霉素生理盐水湿敷3min～5min(肝素浓度为1∶5000)， 顺肢体长轴在皮片和皮瓣上做多个长1cm，贯穿全层的减张网状小切口，无张力下行原位一期缝合。足背置直径为2mm多侧孔硅胶引流管两条，足底置同样管径多侧孔硅胶引流管四条，分别放置于足跟部、第一跖骨头部、第五跖骨头部和足底中心的位置。所有引流管均外接无菌袋加压包扎。术后应用有效抗生素5d～7d，连续3d每隔6h用1∶5000肝素庆大霉素生理盐水5ml冲洗一次。术后5d仔细更换敷料拔引流管，应不牵动原位一期缝合的皮片和皮瓣。
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2 结果
本组20例，18例一期愈合， 2例有小片状皮片皮瓣坏死，经较长期换药和植皮最终消灭创面获得愈合。 所有病例经1.5年的随访，皮肤外观良好，弹性可， 挫伤区颜色改变较大，除一般的痛、温、触觉基本正常外，足底负重区有较高的实体觉， 未发生溃疡及其他并发症，行走能保持平衡和稳定。
3 讨论
3.1 足部脱套伤的特点：足部脱套伤是外力作用于皮肤所致，皮肤多伴有不同程度的挫伤或擦伤，皮肤的血运和皮神经受损伤。足背部皮下脂肪组织疏松面深筋膜相对坚韧且固定，造成皮肤连同皮下组织自筋膜面上由近到远的撕脱。足底部皮肤较厚，皮下脂肪组织致密，有多条纤维索与跖筋膜相连，当皮肤由近到远撕脱时，仍有许多纤维索条与跖筋膜相连，由于有坚韧的跖筋膜保护，处于深层的神经、血管和肌腱不易损伤。
3.2 足部皮肤修复的要求及脱套皮肤的再利用：足背部皮下组织要薄且富有弹性，以利于足趾伸屈活动。足底部皮肤必须要有灵敏的感觉，除有一般的痛、温、触觉外，尚要有较高的实体觉。足底部皮下组织要致密，以便负重时耐磨，行走稳定，保持平衡，避免足底负重和磨擦时形成溃疡。撕脱皮肤清创后原位缝合不易成活，制成断层皮片再植成活率虽高， 但很难达到足部修复的特殊要求，而采用足背将脱套皮肤修剪成去脂全厚皮片，保留真皮下血管网，皮肤表层或真皮层虽有损伤，甚至真皮网状层也有斑状损伤，切除脂肪后，仍相当于中厚皮片或点状植皮，治愈后符合足背部皮下组织要薄且富有弹性的要求。足底部脱套皮肤清创时保留索条组织不剪断，索条组织内含有通向皮肤的血管、神经，将脱套皮肤修剪成带有薄层脂肪组织的皮瓣， 特别是足部负重区清除挫灭脂肪层即可，仍保留足底部皮下组织致密的特点，治愈后便能符合足底修复的特殊要求。
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3.3 脱套皮肤修剪成皮片、皮瓣成活的机制：脱套皮肤修剪成皮片和皮瓣佐以减张网状小切口在无张力下一期缝合加压包扎，不但手术时间短，创伤轻，缩短了组织热缺血时间和受到挫伤似乎要坏死的皮肤恢复了生机，而且网状小切口在缝合后的3d～5d炎性渗出期，伤肢充血，水肿的大量渗出液，以及清创残留的坏死组织和因供血不足而继续坏死后的大量坏死液，都可以从这些间隙创面流出体外， 避免了因引流不畅，积液使回植皮片、皮瓣漂浮〔1〕，保证了皮片皮瓣能与良好血运组织紧密相贴，使皮片皮瓣靠渗出的组织营养液而成活。多条多侧孔硅胶管的应用，不仅可以充分引流，从根本上防止了积液， 而且定时1∶5000肝素庆大霉素生理盐水适量冲洗，既解决了防止小血管栓塞， 又维持局部有效的抗生素浓度，同时通过多条多侧孔硅胶管架桥式的由良好组织的血液流动、渗透及虹吸现象营养皮片皮瓣，通过毛细血管形成，继之通过侧支循环建立血运〔2〕。清创修剪时保留不被撕断的索条组织对皮瓣的成活也相当重要，因这些索条组织中含有深层组织通向皮肤的神经血管束，以营养皮瓣，从而使皮肤血运较丰富，愈合及抗感染能力强。
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3.4 原位皮片皮瓣一期缝合的优点：足部脱套伤本身创伤就大， 若用皮瓣转移修复，需皮面积大，造成供区大面积皮肤缺损，同时仍需从其他部位取皮植皮，手术操作复杂，时间长，创伤较重，在一些基层医院开展有一定的困难。皮瓣成活后，虽然颜色弹性较好，但外形臃肿，感觉恢复时间较长。若用刃厚或中厚皮片植皮需从其他部位取皮，术后皮片颜色改变大，局部挛缩粘连，影响足趾伸屈功能。承受压力及摩擦程度差，各种感觉末梢器官相对缺乏〔3〕，术后感觉功能恢复不佳，不符合足部修复的特殊要求。我们采用足背去脂全厚皮片，保留真皮下毛细血管网， 足底带有薄层脂肪不切断相连索条的皮瓣，在减张网状小切口无张力下一期缝合，配合多条多侧孔硅胶管引流， 1∶5000肝素庆大霉素生理盐水冲洗治疗20例，均获良好效果。其优点是：①手术时间短，操作简便，充分利用了脱套皮肤，病人痛苦小。 ②修剪成的皮片、皮瓣痊愈后符合足部修复的特殊要求，负重区有较高的实体觉，耐摩擦，行走稳定，能保持平衡，感觉恢复较好。③网状减张小切口及多条多侧孔硅胶管的应用，不仅可以充分引流，防止积液，同时又能维持局部一定浓度的抗生素，防止感染，还可以促进皮片、皮瓣成活，减少了换药次数，保证了皮片皮瓣与良好血运组织紧密相贴，加速了侧支循环建立。 ④不需从其他部位转移皮瓣和取皮，减少了新的创面形成。总之，我们认为此种方法是一种治疗足部脱套伤的较理想方法。
参考资料
1 吴岳嵩中华创伤杂志，1992，8(1)：16
2 朱振田中华手外科杂志，1993，9(4)：239
3 Hutchinson J.J Plast Surg,1949,2:82
(收稿日期：1998-11-20)
作者简介：段天保，男，1958年8月生，副主任医师，太原市中心医院，030009, 百拇医药