急性心肌梗死合并梗死延展的远期临床分析
作者：高东来 张雪娥 王凤芝
单位：山西医科大学第二医院(030001) 高东来 张雪娥 王凤芝
关键词：
临床研究
急性心肌梗死合并梗死延展是影响患者预后的重要因素之一， 一般认为非Q波心肌梗死比Q波心肌梗死的病死率低，因为梗死面积小；但病死率并不低，甚至还高一些，非Q波心肌梗死合并梗死延展是一个不稳定的潜在危险因素。 这里假设非Q波心肌梗死合并梗死延展处在高危险状态下，尽管无法从解剖学进行分类，依据心电图进行分类，可以显示不同的临床意义和预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自1986年1月-1997年12月本院的住院患者，根据国际心脏病学会和协会及WHO的缺血性心脏病的命名及诊断标准〔1〕，确诊急性心肌梗死(AMI)618例， 除外并发完全性束支阻滞，合并瓣膜疾病、心肌病和肺心病。其中男性475例，女性143例，平均年龄62岁±8.7岁。
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1.2 方法：患者收入病房后，常规心电监测，每天常规做12导联ECG，至少有一次18导联ECG并观察衍变。胸痛发作时，随时做常规ECG，症状缓解后继续复查以观察变化，入院后连续三天检查测血清酶(MK-CK、CK、AST及LDH)以后复查到恢复正常水平。病程中，如有胸痛持续超过20min， 再连续监测血清酶3d。 心肌梗死延展(myocardial infarct extension)的诊断依据：①住院24h后再次出现心绞痛，时间>10min舌下含硝酸甘油症状不缓解，或需用止痛剂。②CK酶水平再次升高。超过前次的25%或100%此条必备。③ 出现新的ST段或(和)T波改变，疼痛缓解后，ECG改变持续时间较长，十数小时或更长。
随访方法：对应随诊的患者由专人进行门诊随访，对部分不能来院的患者采用家访或信访，对每一患者的临床资料和随访结果均标准填写统一表格。
1.3 统计学处理：将随访结果、病史和临床资料较齐全的选出31个因素，用χ2法检验其生存组与死亡组的各个因素的差异显著性，以P<0.05作为显著性，即作为影响AMI预后的因素，多因素对生存的影响应用多元回归模式分析。
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2 结果
AMI患者618例，Q波心肌梗死479例，其中前壁心肌梗死231例，下壁心肌梗死248例；非Q波心肌梗死139例。总的病死率是9%与非Q波心肌梗死的8%及Q波的心肌梗死的10%相近。563例出院患者被追踪一年， 43例患者(7.4%)有梗死延展，其中33例被追踪一年。Q波心肌梗死的延展发生率是6.4%(31例)，非Q波心肌梗死的梗死延展发生率是8.5%(12例)。 心肌梗死合并梗死延展的病死率是27%，非Q波心肌梗死合并梗死延展的病死率是41%，Q波心肌梗死合并梗死延展的病死率是16%(P<0.01)。同时非Q波的心衰发生率是20%，而Q波组发生率是7%(P<0.05)。心绞痛的发生率非Q波组的发生率是56%，而Q波组是33%(P<0.05)。陈旧心肌梗死的发生率在非Q波组是44%，而Q波组是29%(P<0.05)。
33例AMI合并梗死延展患者被追踪一年，非Q波AMI合并梗死延展的生存率是35%， 而Q波AMI合并梗死延展的生存率是66%(P<0.01)，Q波AMI的生存率是82%，而非Q波AMI的生存率是84%，基本无差别。
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对非Q波AMI合并延展的患者用31个可变因素进行分析，结果显示，梗死延展是一个稳定的预测的指标，同时心衰、心绞痛史也是可预见的指标。在Q波AMI合并梗死延展排在前面的是心胸比率、最快心率。 室早在非Q波AMI合并梗死延展排在第8位，在Q波AMI合并梗死延展排在第12位。
多因素分析显示，非Q波AMI合并梗死延展患者的预后因素是梗死延展、肺充血、BUN。在Q波AMI合并梗死延展的预后因素是最快心率、第三心音、年龄、陈旧心肌梗死。
3 讨论
这个研究中的AMI合并梗死延展的发生率是7.4%。 但从文献上梗死延展的发生率波动较大，主要是对梗死延展的定义不同以及诊断方法不同。本组梗死延展的发生率与Marmor等〔2〕报道的8%相近。因为很多因素可影响ST， 包括血K+的浓度，应用抗心律失常药物等。MK-CK的定量分析提供了一个诊断梗死延展的敏感方法，但在临床上还是受到一定的限制，主要是反复抽血，繁琐的实验程序。
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梗死延展有着重要的临床意义， 有梗死延展的病死率是27%， 无梗塞延展的为9%(P<0.05)。这个研究中无Q波AMI合并梗死延展的一年生存率是35%，而Q波AMI梗死延展的一年生存率为66%(P<0.01)。说明非Q波AMI合并梗死延展的病死率较高应引起临床医生的重视，这个研究同时提示梗死延展是非Q波AMI的重要预后因素。
非Q波AMI与Q波AMI是近年出现的术语， 很难确定穿壁还是非穿壁的AMI，但两者有着不同的临床、病理生理、预后。非Q波AMI一般认为坏死量中等，较低的病死率，但是生存率较低，其机制可能是非Q波AMI其近端血管阻塞，但伴良好的侧支循环，存活心肌可被侧支循环保护而梗死延展可能是侧支循环损害的征象。非Q波AMI比Q波AMI其梗死前都有一定的陈旧心肌梗死及心衰的表现。
非Q波AMI有着更多的心脏疾病，以及有小或不完全梗死，与其他虽有冠状动脉硬化，但冠脉通畅的患者不同，梗死延展的存在使非Q波AMI成为另一类型，成为病死率的危险因素〔3〕。
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非Q波AMI的梗死延展的发生率较高，所以临床医生应积极治疗，防止梗死延展的发生，保护心肌对患者可能是有益的，如果一旦发生梗死延展， 应与初始的AMI同样地监护及相应地治疗，可实施血管再造，如血栓溶解或急症PTCA。
参考文献
1 Society and federation of cardiology/world health organization task force on standardization of clinical nomenclature. Circulation,1979,59:607
2 Marmor A,sobet BE,Roberts Retal.AmJCardiol,1987,48:603
3 Buda AJ, Macdonald IL,Dubbin JD et al。AmHeartJ,1983,105:744
(收稿日期：1998-12-01)
作者简介：高东来，男，1959年11月生，副主任医师，山西医科大学第二医院，030001, 百拇医药
单位：山西医科大学第二医院(030001) 高东来 张雪娥 王凤芝
关键词：
临床研究
急性心肌梗死合并梗死延展是影响患者预后的重要因素之一， 一般认为非Q波心肌梗死比Q波心肌梗死的病死率低，因为梗死面积小；但病死率并不低，甚至还高一些，非Q波心肌梗死合并梗死延展是一个不稳定的潜在危险因素。 这里假设非Q波心肌梗死合并梗死延展处在高危险状态下，尽管无法从解剖学进行分类，依据心电图进行分类，可以显示不同的临床意义和预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自1986年1月-1997年12月本院的住院患者，根据国际心脏病学会和协会及WHO的缺血性心脏病的命名及诊断标准〔1〕，确诊急性心肌梗死(AMI)618例， 除外并发完全性束支阻滞，合并瓣膜疾病、心肌病和肺心病。其中男性475例，女性143例，平均年龄62岁±8.7岁。
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1.2 方法：患者收入病房后，常规心电监测，每天常规做12导联ECG，至少有一次18导联ECG并观察衍变。胸痛发作时，随时做常规ECG，症状缓解后继续复查以观察变化，入院后连续三天检查测血清酶(MK-CK、CK、AST及LDH)以后复查到恢复正常水平。病程中，如有胸痛持续超过20min， 再连续监测血清酶3d。 心肌梗死延展(myocardial infarct extension)的诊断依据：①住院24h后再次出现心绞痛，时间>10min舌下含硝酸甘油症状不缓解，或需用止痛剂。②CK酶水平再次升高。超过前次的25%或100%此条必备。③ 出现新的ST段或(和)T波改变，疼痛缓解后，ECG改变持续时间较长，十数小时或更长。
随访方法：对应随诊的患者由专人进行门诊随访，对部分不能来院的患者采用家访或信访，对每一患者的临床资料和随访结果均标准填写统一表格。
1.3 统计学处理：将随访结果、病史和临床资料较齐全的选出31个因素，用χ2法检验其生存组与死亡组的各个因素的差异显著性，以P<0.05作为显著性，即作为影响AMI预后的因素，多因素对生存的影响应用多元回归模式分析。
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2 结果
AMI患者618例，Q波心肌梗死479例，其中前壁心肌梗死231例，下壁心肌梗死248例；非Q波心肌梗死139例。总的病死率是9%与非Q波心肌梗死的8%及Q波的心肌梗死的10%相近。563例出院患者被追踪一年， 43例患者(7.4%)有梗死延展，其中33例被追踪一年。Q波心肌梗死的延展发生率是6.4%(31例)，非Q波心肌梗死的梗死延展发生率是8.5%(12例)。 心肌梗死合并梗死延展的病死率是27%，非Q波心肌梗死合并梗死延展的病死率是41%，Q波心肌梗死合并梗死延展的病死率是16%(P<0.01)。同时非Q波的心衰发生率是20%，而Q波组发生率是7%(P<0.05)。心绞痛的发生率非Q波组的发生率是56%，而Q波组是33%(P<0.05)。陈旧心肌梗死的发生率在非Q波组是44%，而Q波组是29%(P<0.05)。
33例AMI合并梗死延展患者被追踪一年，非Q波AMI合并梗死延展的生存率是35%， 而Q波AMI合并梗死延展的生存率是66%(P<0.01)，Q波AMI的生存率是82%，而非Q波AMI的生存率是84%，基本无差别。
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对非Q波AMI合并延展的患者用31个可变因素进行分析，结果显示，梗死延展是一个稳定的预测的指标，同时心衰、心绞痛史也是可预见的指标。在Q波AMI合并梗死延展排在前面的是心胸比率、最快心率。 室早在非Q波AMI合并梗死延展排在第8位，在Q波AMI合并梗死延展排在第12位。
多因素分析显示，非Q波AMI合并梗死延展患者的预后因素是梗死延展、肺充血、BUN。在Q波AMI合并梗死延展的预后因素是最快心率、第三心音、年龄、陈旧心肌梗死。
3 讨论
这个研究中的AMI合并梗死延展的发生率是7.4%。 但从文献上梗死延展的发生率波动较大，主要是对梗死延展的定义不同以及诊断方法不同。本组梗死延展的发生率与Marmor等〔2〕报道的8%相近。因为很多因素可影响ST， 包括血K+的浓度，应用抗心律失常药物等。MK-CK的定量分析提供了一个诊断梗死延展的敏感方法，但在临床上还是受到一定的限制，主要是反复抽血，繁琐的实验程序。
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梗死延展有着重要的临床意义， 有梗死延展的病死率是27%， 无梗塞延展的为9%(P<0.05)。这个研究中无Q波AMI合并梗死延展的一年生存率是35%，而Q波AMI梗死延展的一年生存率为66%(P<0.01)。说明非Q波AMI合并梗死延展的病死率较高应引起临床医生的重视，这个研究同时提示梗死延展是非Q波AMI的重要预后因素。
非Q波AMI与Q波AMI是近年出现的术语， 很难确定穿壁还是非穿壁的AMI，但两者有着不同的临床、病理生理、预后。非Q波AMI一般认为坏死量中等，较低的病死率，但是生存率较低，其机制可能是非Q波AMI其近端血管阻塞，但伴良好的侧支循环，存活心肌可被侧支循环保护而梗死延展可能是侧支循环损害的征象。非Q波AMI比Q波AMI其梗死前都有一定的陈旧心肌梗死及心衰的表现。
非Q波AMI有着更多的心脏疾病，以及有小或不完全梗死，与其他虽有冠状动脉硬化，但冠脉通畅的患者不同，梗死延展的存在使非Q波AMI成为另一类型，成为病死率的危险因素〔3〕。
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非Q波AMI的梗死延展的发生率较高，所以临床医生应积极治疗，防止梗死延展的发生，保护心肌对患者可能是有益的，如果一旦发生梗死延展， 应与初始的AMI同样地监护及相应地治疗，可实施血管再造，如血栓溶解或急症PTCA。
参考文献
1 Society and federation of cardiology/world health organization task force on standardization of clinical nomenclature. Circulation,1979,59:607
2 Marmor A,sobet BE,Roberts Retal.AmJCardiol,1987,48:603
3 Buda AJ, Macdonald IL,Dubbin JD et al。AmHeartJ,1983,105:744
(收稿日期：1998-12-01)
作者简介：高东来，男，1959年11月生，副主任医师，山西医科大学第二医院，030001, 百拇医药