体外循环心内直视手术后出血原因及治疗
作者：郑晓红 高奇英 杨灵波
单位：郑晓红(山西省人民医 院(030012))；高奇英(山西省人民医 院(030012))；杨灵波(山西省人民医 院(030012))
关键词：
山西医药杂志000128 我院自1987年10月至1999年9月共完成各种体外循环心内直视手术2 013例，其中大出血 35例(占1.7%)需行急诊再开胸止血术，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：35例中男21例，女14例。年龄6～70岁，平均41岁。风湿性心脏瓣膜病18 例，先心病13例，其中四联症9例，肺静脉畸形引流、三尖瓣下移畸形、三房心、室缺合并 动脉导管未闭肺动脉高压各1例，冠心病、搭桥术2例，左房粘液瘤2例。所有病例术前均无 出血史，常规检查凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原、24 h血块退缩试验，出凝血时间、血小 板计数等均属正常范围。6例风心病人肝功能异常。手术采取全麻中低温体外循环下行风心 病瓣膜替换术，先心病相应畸形纠治术，冠心病搭桥术，粘液瘤切除术。体外循环开始前肝 素化后以达到病人血红蛋白中度稀释为标准放血9例，术毕再回输给病人，体外循环结束后 鱼精蛋白中和肝素为1.3∶1，以监测ACT恢复至术前水平，术野出现凝血块为拮抗完全，严 密止血后关胸。
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1.2 结果：全组病人手术经过基本顺利，仅4例止血困难，加用立止血、医用凝血胶局部 喷散，明胶海绵压迫，盐水纱布热敷等方法后渗血停止，术毕转入CICU进行术后监测治疗。 心包、纵隔引流量为3.35～12.5 mL*h-1*kg-1体重，再开胸止血术距体 外循环术毕时间为3.5～19 h，32例(91.4%)在4～6 h内进行。16例因急性心包填塞，19例 因出血过多、血压难以维持而行开胸止血术，术中见26例(74.3%)为胸骨后，前纵隔广泛渗 血，9例(25.7%)为单处明显出血，包括胸腺、胸胃穿钢丝处、主动脉切口、右心房和左房 室沟、右上肺静脉、右室流出道，下腔静脉套管处。1例于床边紧急开胸止血过程中死亡，3 4例再次止血后心包、纵隔引流量明显减少，至每小时0.15～2.23 mL/kg体重。全组手术 死亡3例，其中严重低心排，肾功能衰竭，反复室颤，心包填塞休克各1例。32例痊愈出院， 心功能Ⅰ级29例，Ⅱ级3例。
2 讨 论
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2.1 由于体外循环和心血管外科手术本身的特点，术后出血率较其他手术为高，发生率在 2%～25%[1]。多数学者认为术后引流量大于每小时2 mL/kg[2]，或者儿童 50 mL/h，成人150 mL/h以上持续3～4 h仍不减少者，即认为有出血，出血再开胸止血率为3 %～5%[1]，本组为1.74%。作者发现体外循环术后出血与手术种类有明显关系。本 组瓣膜替换术因出血行开胸止血术18例，占同期329例瓣膜替换术之5.5%；复杂先心病出血 再手术13例，占同期227例手术的5.7%；冠心病出血再手术2例，占同期12例的16.6%；粘 液瘤术后出血再手术2例，占同期24例手术的8.3%。风心病瓣膜替换术病人因病程长，病情 重，反复心衰，肝淤血、肝功能减退(6例)，凝血因子减少，体外循环时间较长(本组平均10 2 min)；四联症病人则因发绀，血液学改变，胸内侧支循环形成，体外循环时间长(本组平 均137 min)以及术后右室切口要承受较高的压力；2例冠心病者则年龄较大，胸骨、骨质疏 松、血管硬化、凝血功能减退；2例粘液瘤病人因病程长，全身衰竭，贫血；故以上各类疾 病的诸多因素导致术后出血率增高，直至再开胸止血。
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2.2 体外循环本身可以导致凝血功能异常，故术后出血多的另一特点是非外科性出血，而 且比例较大，本组占74.3%，为广泛性渗血，再次开胸止血过程中未发现确切的出血点。体 外循环术后出血还可以导致急性心包填塞，发生率可达3.4%～8.8%，近年来降至1.2%～3 .4%[3]，本组16例，发生率0.79%，1例发现较晚，开胸过程中死亡应引以为戒， 其余经床边摄片和心脏超声证实、紧急开胸减压止血后血压回升。
2.3 体外循环术后出血的治疗。术后当心包、纵膈引流量大于每小时2 mL/kg体重时，有 时很难区分是外科性还是非外科性出血，首先应及时检查血小板，ACT、P、T、血浆纤维蛋 白原等血液学指标，发现异常则可能是非外科性出血，采用综合措施治疗：①注射鱼精蛋白 ；②输新鲜血、血浆、血小板、纤维蛋白原；③保持引流管通畅之下，静脉注射多种止血剂 和钙剂；④血压稳定时加用呼吸末正压(PEEP)3～8 cm H2O；⑤经过上述处理还不能使出 血明显减少时，应摄床边胸片和心脏超声检查，发现心包中等量以上积液或血压难以维持， 应采取积极态度尽快开胸止血治疗。
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2.4 体外循环术后出血的预防：①凡有肝功能异常者，术前一周肌注Vit-K1 20 mg/d 。术前一天停用洋地黄制剂，静注10%葡萄糖酸钙20 mL；②四联症患者术前采用蛙跳式放血 200～900 mL，术后将自体血回输给病人，既节省用血，又避免输入库血引起出血。③重症 病人予计体外循环时间较长时术中使用抑肽酶以减少血小板破坏，防止术后大出血发生。④ 术前因高血压、冠心病而口服潘生丁、阿司匹林者应于术前三天停服，否则术后会招致出血 ，本组1例搭桥术病人术前未能及时停药而术后3.5内出血840 mL，而行再开胸止血治疗。 ⑤提高外科手术技巧，尽力缩短体外循环时间对术后出血程度至关重要。⑥近年来对重症病 例使用进口膜肺取得良好效果。⑦体外循环手术病人术毕彻底止血尤为重要，应详细检查和 处理所有切口缝合处，直至无任何渗血为止。
作者简介：郑晓红，女，1945年4月生，主任医师，山西省人民医院，030012
参考文献：
, 百拇医药
[1]Pelaja J,Lundstrom LL,Leijala M,et al.Bleeding and use of bloo d products after heart operations in infants.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:5 24-529
[2]刘捷夫，潘治.体外循环心内直视手术后再次剖胸止血.中华外科杂志 ，1982，20：529-532
[3]张尔永，程述森，安琪，等.体外循环心内直视术后出血原因及治疗. 中华胸心血管外科杂志，1998，(5)：296-297
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药
单位：郑晓红(山西省人民医 院(030012))；高奇英(山西省人民医 院(030012))；杨灵波(山西省人民医 院(030012))
关键词：
山西医药杂志000128 我院自1987年10月至1999年9月共完成各种体外循环心内直视手术2 013例，其中大出血 35例(占1.7%)需行急诊再开胸止血术，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：35例中男21例，女14例。年龄6～70岁，平均41岁。风湿性心脏瓣膜病18 例，先心病13例，其中四联症9例，肺静脉畸形引流、三尖瓣下移畸形、三房心、室缺合并 动脉导管未闭肺动脉高压各1例，冠心病、搭桥术2例，左房粘液瘤2例。所有病例术前均无 出血史，常规检查凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原、24 h血块退缩试验，出凝血时间、血小 板计数等均属正常范围。6例风心病人肝功能异常。手术采取全麻中低温体外循环下行风心 病瓣膜替换术，先心病相应畸形纠治术，冠心病搭桥术，粘液瘤切除术。体外循环开始前肝 素化后以达到病人血红蛋白中度稀释为标准放血9例，术毕再回输给病人，体外循环结束后 鱼精蛋白中和肝素为1.3∶1，以监测ACT恢复至术前水平，术野出现凝血块为拮抗完全，严 密止血后关胸。
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1.2 结果：全组病人手术经过基本顺利，仅4例止血困难，加用立止血、医用凝血胶局部 喷散，明胶海绵压迫，盐水纱布热敷等方法后渗血停止，术毕转入CICU进行术后监测治疗。 心包、纵隔引流量为3.35～12.5 mL*h-1*kg-1体重，再开胸止血术距体 外循环术毕时间为3.5～19 h，32例(91.4%)在4～6 h内进行。16例因急性心包填塞，19例 因出血过多、血压难以维持而行开胸止血术，术中见26例(74.3%)为胸骨后，前纵隔广泛渗 血，9例(25.7%)为单处明显出血，包括胸腺、胸胃穿钢丝处、主动脉切口、右心房和左房 室沟、右上肺静脉、右室流出道，下腔静脉套管处。1例于床边紧急开胸止血过程中死亡，3 4例再次止血后心包、纵隔引流量明显减少，至每小时0.15～2.23 mL/kg体重。全组手术 死亡3例，其中严重低心排，肾功能衰竭，反复室颤，心包填塞休克各1例。32例痊愈出院， 心功能Ⅰ级29例，Ⅱ级3例。
2 讨 论
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2.1 由于体外循环和心血管外科手术本身的特点，术后出血率较其他手术为高，发生率在 2%～25%[1]。多数学者认为术后引流量大于每小时2 mL/kg[2]，或者儿童 50 mL/h，成人150 mL/h以上持续3～4 h仍不减少者，即认为有出血，出血再开胸止血率为3 %～5%[1]，本组为1.74%。作者发现体外循环术后出血与手术种类有明显关系。本 组瓣膜替换术因出血行开胸止血术18例，占同期329例瓣膜替换术之5.5%；复杂先心病出血 再手术13例，占同期227例手术的5.7%；冠心病出血再手术2例，占同期12例的16.6%；粘 液瘤术后出血再手术2例，占同期24例手术的8.3%。风心病瓣膜替换术病人因病程长，病情 重，反复心衰，肝淤血、肝功能减退(6例)，凝血因子减少，体外循环时间较长(本组平均10 2 min)；四联症病人则因发绀，血液学改变，胸内侧支循环形成，体外循环时间长(本组平 均137 min)以及术后右室切口要承受较高的压力；2例冠心病者则年龄较大，胸骨、骨质疏 松、血管硬化、凝血功能减退；2例粘液瘤病人因病程长，全身衰竭，贫血；故以上各类疾 病的诸多因素导致术后出血率增高，直至再开胸止血。
, http://www.100md.com
2.2 体外循环本身可以导致凝血功能异常，故术后出血多的另一特点是非外科性出血，而 且比例较大，本组占74.3%，为广泛性渗血，再次开胸止血过程中未发现确切的出血点。体 外循环术后出血还可以导致急性心包填塞，发生率可达3.4%～8.8%，近年来降至1.2%～3 .4%[3]，本组16例，发生率0.79%，1例发现较晚，开胸过程中死亡应引以为戒， 其余经床边摄片和心脏超声证实、紧急开胸减压止血后血压回升。
2.3 体外循环术后出血的治疗。术后当心包、纵膈引流量大于每小时2 mL/kg体重时，有 时很难区分是外科性还是非外科性出血，首先应及时检查血小板，ACT、P、T、血浆纤维蛋 白原等血液学指标，发现异常则可能是非外科性出血，采用综合措施治疗：①注射鱼精蛋白 ；②输新鲜血、血浆、血小板、纤维蛋白原；③保持引流管通畅之下，静脉注射多种止血剂 和钙剂；④血压稳定时加用呼吸末正压(PEEP)3～8 cm H2O；⑤经过上述处理还不能使出 血明显减少时，应摄床边胸片和心脏超声检查，发现心包中等量以上积液或血压难以维持， 应采取积极态度尽快开胸止血治疗。
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2.4 体外循环术后出血的预防：①凡有肝功能异常者，术前一周肌注Vit-K1 20 mg/d 。术前一天停用洋地黄制剂，静注10%葡萄糖酸钙20 mL；②四联症患者术前采用蛙跳式放血 200～900 mL，术后将自体血回输给病人，既节省用血，又避免输入库血引起出血。③重症 病人予计体外循环时间较长时术中使用抑肽酶以减少血小板破坏，防止术后大出血发生。④ 术前因高血压、冠心病而口服潘生丁、阿司匹林者应于术前三天停服，否则术后会招致出血 ，本组1例搭桥术病人术前未能及时停药而术后3.5内出血840 mL，而行再开胸止血治疗。 ⑤提高外科手术技巧，尽力缩短体外循环时间对术后出血程度至关重要。⑥近年来对重症病 例使用进口膜肺取得良好效果。⑦体外循环手术病人术毕彻底止血尤为重要，应详细检查和 处理所有切口缝合处，直至无任何渗血为止。
作者简介：郑晓红，女，1945年4月生，主任医师，山西省人民医院，030012
参考文献：
, 百拇医药
[1]Pelaja J,Lundstrom LL,Leijala M,et al.Bleeding and use of bloo d products after heart operations in infants.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:5 24-529
[2]刘捷夫，潘治.体外循环心内直视手术后再次剖胸止血.中华外科杂志 ，1982，20：529-532
[3]张尔永，程述森，安琪，等.体外循环心内直视术后出血原因及治疗. 中华胸心血管外科杂志，1998，(5)：296-297
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药