旋转式伽玛刀治疗颅内疾病215例临床报告
作者：王元 许建新 田新华 郭裕天 闫平平 聂仲士 李鹏 王鸿云 郭军
单位：王元(山西医科大学第二医院神经外科(030001))；许建新(山西医科大学第二医院神经外科(030001))；田新华(山西医科大学第二医院神经外科(030001))；郭裕天(伽玛刀治疗研究中心)；闫平平(伽玛刀治疗研究中心)；聂仲士(伽玛刀治疗研究中心)；李鹏(伽玛刀治疗研究中心)；王鸿云(伽玛刀治疗研究中心)；郭军(伽玛刀治疗研究中心)
关键词：
山西医药杂志000127 山西医科大学第二医院伽玛刀治疗研究中心1997年9月至1998年8月，应用OUR-旋转式伽玛刀治疗颅内疾病215例，其中184例1～10个月获得临床随访(85.6%)，在此184例中有52例1～8个月获得影像学随访资料(24.2%)，现将随访结果报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
215例中，男113例(52.6%)，女102例(47.4%)，男女比例为1.1∶1；年龄最大78岁，最小3岁；病灶大小0.8 cm×0.9 cm×1.0 cm～7.5 cm×6.8 cm×4.8 cm；治疗病种主要为颅内肿瘤、动静脉畸形、功能性疾病，见表1。
表1 215例颅内疾病病种分类 病种
例数
构成比%
垂体瘤
52
24.1
胶质瘤
41
, 百拇医药
19.1
听神经瘤
5
2.3
脊索瘤
3
1.4
松果体区肿瘤
8
3.7
转移瘤
41
19.1
, 百拇医药
颅咽管瘤
4
1.9
动静脉畸形
10
4.7
脑膜瘤
36
16.7
帕金森病
15
7.0
总计
, 百拇医药
215
100
215例颅内疾病的定位和定性诊断是以CT、MRI、DSA影像学检查结合临床症状和体征，及部分手术后病理检查为依据而确定，其中，影像学检查结合临床症状和体征确诊183例(85.1%)，手术后病理检查确诊32例(14.9%)。215例病灶部位：鞍区73例，三脑室后部9例，额顶叶53例，颞叶16例，枕叶18例，丘脑7例，颅底9例，桥小脑角12例，其他18例。215例颅内疾病性质：良性86例，占40.0%；恶性75例，占35%；血管性27例，占12.5%；功能性22例，占10%；其他5例，占2.5%。
1.2 治疗方法
选用OUR-旋转式伽玛刀治疗系统和美国Diasonic超导0.35 T全身磁共振定位系统。①术前准备：按接受伽玛刀治疗的常规要求进行，依据病情，必要时给予适当术前用药(如伴有癫痫发作者)，若全麻者必须要有麻醉师给予协作。②安装定位框架：头颅表面常规消毒，局麻达颅外膜，选取适当长度的头钉，将定位框架固定于颅骨。在安装定位框架时，应尽量将靶点居于中间部位，X方向颅骨最外缘距基环内侧缘至少要有0.5cm间隙，Z方向靶点在基环上的垂直距离不得超出120mm。开颅术后患者应注意浮动骨瓣。测量头皮参数，并校对无误。③定位扫描：应用Diasonic超导0.35 T全身磁共振成像系统，扫描层厚3 mm，获得定位图像。④治疗规划：定位图像经扫描仪输入预处理后，在γ-TPS进行治疗规划。应用2.0或2.1版本对靶点和敏感组织结构进行三维图像重建，并对各种参数进行校正修改，合理的进行剂量计算、显示和评估，准确的开出治疗处方剂量，经过模拟显示、修改后，获取最佳的治疗方法。⑤实施治疗：利用γ-TPS获取最佳的治疗方案后，计算机直接传入治疗控制系统。调出治疗病例，核对与打印计算单相一致后，安置耳轴并调整X、Y、Z值经确认无误后，将定位框架与治疗床头架对接、锁定，调整伽玛角或安置眼位遮挡块对眼球加以保护，扣合保护罩，全面检查无误后，实施治疗。
, 百拇医药
215例颅内疾病治疗曲线和剂量的选择归纳见表2。表2 215例颅内疾病等剂量曲线和周边剂量的范围及平均值 病种
等剂量曲线(%)
中心剂量(Gy)
范围
平均值
范围
平均值
垂体瘤
40～60
46.2
20.0～50.0
31.9
, 百拇医药
胶质瘤
35～45
41.6
22.5～40
35.0
听神经瘤
40
40.0
30.0
30.0
脊索瘤
45
45.0
, 百拇医药
26.67
26.7
松果体区肿瘤
30～45
41.2
22.2～30.0
26.3
转移瘤
40～50
45.0
25.0～50.0
36.5
颅咽管瘤
, 百拇医药
40
40.0
25
25.0
动静脉畸形
50～60
52.7
18.0～44
34.2
脑膜瘤
30～45
39.0
30.0～51.4
, http://www.100md.com
37.2
帕金森病
100
100
120～140
130
2 结 果
215例中1～10个月获得临床随访184例(85.6%)，其中52例(24.2%)获得影像学随访，随访结果评价为改善、加重、无变化。改善：临床症状消失或减轻，影像学肿瘤(畸形血管)消失或体积缩小；加重：临床症状较前加重，影像学肿瘤(畸形血管)增大；无变化：临床症状和影像学上肿瘤(畸形血管)治疗前后均无变化。结果见表3～4。表3 184例临床症状随访结果 病种
例数
, 百拇医药
随访结果
治疗数
随访数
改善
加重
无变化
垂体瘤
52
47
31
16
胶质瘤
41
, 百拇医药 36
28
1
7
听神经瘤
5
3
2
1
脊索瘤
3
1
1
松果体区肿瘤
, http://www.100md.com
8
6
3
31)
转移瘤
41
34
27
73)
颅咽管瘤
4
3
2
, http://www.100md.com
1
动静脉畸形
10
8
5
12)
2
脑膜瘤
36
31
19
12
帕金森病
, 百拇医药
15
15
11
4
总计
215
184
128
12
44
1) 3例松果体区肿瘤术后症状明显减轻，术后3个月1例因并发肺部感染衰竭死亡，2例因并
发梗阻性脑积水家属放弃治疗死亡。
, 百拇医药
2) 1例动静脉畸形术后临床症状明显改善，术后4个月并发放射性脑水肿，经2个月药物治
疗后，脑水肿消失，随访至今情况良好。
3) 7例转移瘤术后头部症状明显改善，1月后影像学检查瘤体均有缩小，但因原发病灶未能
控制而导致全身衰竭，病情恶化。
表4 52例影像学复查结果 项目
消失
缩小
增大
无变化
例数
, http://www.100md.com 14
27
3
8
百分率(%)
26.4
52.6
5.3
15.7
3 讨 论
随着新的医疗技术的不断进步与更新，只单纯把病人生存期的长短作为一种治疗目的，已逐渐被遗弃，取而代之的是在进一步延长病人生存期的同时，强调提高病人的生活质量。
, 百拇医药 自瑞典医生Leksell[1]提出采用立体定向体外放疗的方法治疗颅内疾病，即立体定向放射外科的概念，并于1968年利用伽玛刀成功地治疗一些功能性疾病和AVM以来[2]，伽玛刀作为神经外科的一种治疗手段，已逐渐被人们所接受。28年后，OUR-旋转式伽玛刀作为新一代产品投入临床使用，并以其方便、无创、精确、剂量分布合理、治疗安全可靠的优点而受到青睐，到目前治疗颅内疾病已达2000余例。
伽玛刀治疗颅内疾病疗效的保证，取决于治疗系统的精确性和适应证的选择。
OUR-旋转式伽玛刀通过对准直体的优化设计，利用其动态旋转聚焦的特点，提高了辐射野边界的清晰度和规则性，减少了辐射野半影，降低了健康组织所受的剂量率，即大大地降低了焦皮比。计算机自动选用准直器，使操作更为方便、快捷。通过Fous进行Shot设置、准直器型号选择、焦点位置选择调整、伽玛角、权重调整、三维模拟，完成对各种参数的增加和删除，使靶点分布更趋于合理，再用Dose进行剂量计算、显示和评估开出正确的剂量处方，充分保证了治疗的效果，提高了治疗的安全性。而通过临床上对治疗位于功能区神经密集处如三脑室后部、桥小脑角等部位的颅内疾病的验证，临床上在影像学显示病变消失或缩小的同时，临床症状得以改善，而无神经系统损害表现，这进一步显示出治疗系统的准确性和可靠性。
, http://www.100md.com
Kondziolka报道50例脑膜瘤行伽玛刀治疗的结果，在随访1年的26例患者中，肿瘤缩小占15%，肿瘤停止生长占85%；在随访2年的24例患者中，肿瘤缩小占54%，肿瘤停止生长占38%，在此中并充分肯定了对适应证的选择。
伽玛刀适应证的选择是决定其疗效一个重要因素。本组随访病例中，除1例并发肺部感染、1例放弃治疗外，(2例均为治疗后3个月)，治疗有效率为75.7%，无变化率为16.2%，但治疗效果的评价仅限于对患者的长期随访[3]。分析结果，总结如下：①最佳适应证(单独完成治疗，或在某种程度上能够代替外科手术)：小而深在或位于重要功能区的脑肿瘤(如已造成脑室系统梗阻者应先行分流)：体积较大但对射线敏感的肿瘤(如生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等)；距离视交叉2mm以上的垂体瘤；颅底脑膜瘤(体积较大者，伽玛刀治疗后可为手术提供良好的准备)；AVM、AOVM(体积大、多血供AVM可采用多次伽玛刀治疗)；帕金森病；三叉神经痛；癫痫；强迫症、抑郁症、攻击行为等。②一般适应证(需要与其他方法配合进行)：体积大对射线不甚敏感的肿瘤，先行手术治疗在充分内减压的基础上，行伽玛刀治疗；囊性肿瘤先行囊肿穿刺放液(或同时注入放射性同位素)，再行伽玛刀治疗摧毁囊壁和肿瘤实质部分；对于血管巢较大，估计伽玛刀治疗后难以闭塞的AVM可先行介入治疗后，再行伽玛刀治疗；介入治疗未能完全闭塞的病灶；与视交叉贴近或已将视交叉顶起的一部分垂体瘤。
, http://www.100md.com
目前，旋转式伽玛刀在基础理论的研究和适应证的开发上，还有待于进一步补充完善。
作者简介：王元，男，1946年8月生，副教授，山西医科大学第二医院，030001
参考文献：
[1] Leksell L.The stereotactic method and radiosurgery of the bra in.Acta Chir Scand,1951，102:316
[2] Steiner L,Fofster D,Leksell L,et al.Gammathalamotomy in intrac table pain.Acta Neurochir,1980，52:173
[3] 陈炳桓.立体定向放射神经外科学.北京：北京出版社，1994.72
收稿日期：1999-08-30, 百拇医药
单位：王元(山西医科大学第二医院神经外科(030001))；许建新(山西医科大学第二医院神经外科(030001))；田新华(山西医科大学第二医院神经外科(030001))；郭裕天(伽玛刀治疗研究中心)；闫平平(伽玛刀治疗研究中心)；聂仲士(伽玛刀治疗研究中心)；李鹏(伽玛刀治疗研究中心)；王鸿云(伽玛刀治疗研究中心)；郭军(伽玛刀治疗研究中心)
关键词：
山西医药杂志000127 山西医科大学第二医院伽玛刀治疗研究中心1997年9月至1998年8月，应用OUR-旋转式伽玛刀治疗颅内疾病215例，其中184例1～10个月获得临床随访(85.6%)，在此184例中有52例1～8个月获得影像学随访资料(24.2%)，现将随访结果报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
215例中，男113例(52.6%)，女102例(47.4%)，男女比例为1.1∶1；年龄最大78岁，最小3岁；病灶大小0.8 cm×0.9 cm×1.0 cm～7.5 cm×6.8 cm×4.8 cm；治疗病种主要为颅内肿瘤、动静脉畸形、功能性疾病，见表1。
表1 215例颅内疾病病种分类 病种
例数
构成比%
垂体瘤
52
24.1
胶质瘤
41
, 百拇医药
19.1
听神经瘤
5
2.3
脊索瘤
3
1.4
松果体区肿瘤
8
3.7
转移瘤
41
19.1
, 百拇医药
颅咽管瘤
4
1.9
动静脉畸形
10
4.7
脑膜瘤
36
16.7
帕金森病
15
7.0
总计
, 百拇医药
215
100
215例颅内疾病的定位和定性诊断是以CT、MRI、DSA影像学检查结合临床症状和体征，及部分手术后病理检查为依据而确定，其中，影像学检查结合临床症状和体征确诊183例(85.1%)，手术后病理检查确诊32例(14.9%)。215例病灶部位：鞍区73例，三脑室后部9例，额顶叶53例，颞叶16例，枕叶18例，丘脑7例，颅底9例，桥小脑角12例，其他18例。215例颅内疾病性质：良性86例，占40.0%；恶性75例，占35%；血管性27例，占12.5%；功能性22例，占10%；其他5例，占2.5%。
1.2 治疗方法
选用OUR-旋转式伽玛刀治疗系统和美国Diasonic超导0.35 T全身磁共振定位系统。①术前准备：按接受伽玛刀治疗的常规要求进行，依据病情，必要时给予适当术前用药(如伴有癫痫发作者)，若全麻者必须要有麻醉师给予协作。②安装定位框架：头颅表面常规消毒，局麻达颅外膜，选取适当长度的头钉，将定位框架固定于颅骨。在安装定位框架时，应尽量将靶点居于中间部位，X方向颅骨最外缘距基环内侧缘至少要有0.5cm间隙，Z方向靶点在基环上的垂直距离不得超出120mm。开颅术后患者应注意浮动骨瓣。测量头皮参数，并校对无误。③定位扫描：应用Diasonic超导0.35 T全身磁共振成像系统，扫描层厚3 mm，获得定位图像。④治疗规划：定位图像经扫描仪输入预处理后，在γ-TPS进行治疗规划。应用2.0或2.1版本对靶点和敏感组织结构进行三维图像重建，并对各种参数进行校正修改，合理的进行剂量计算、显示和评估，准确的开出治疗处方剂量，经过模拟显示、修改后，获取最佳的治疗方法。⑤实施治疗：利用γ-TPS获取最佳的治疗方案后，计算机直接传入治疗控制系统。调出治疗病例，核对与打印计算单相一致后，安置耳轴并调整X、Y、Z值经确认无误后，将定位框架与治疗床头架对接、锁定，调整伽玛角或安置眼位遮挡块对眼球加以保护，扣合保护罩，全面检查无误后，实施治疗。
, 百拇医药
215例颅内疾病治疗曲线和剂量的选择归纳见表2。表2 215例颅内疾病等剂量曲线和周边剂量的范围及平均值 病种
等剂量曲线(%)
中心剂量(Gy)
范围
平均值
范围
平均值
垂体瘤
40～60
46.2
20.0～50.0
31.9
, 百拇医药
胶质瘤
35～45
41.6
22.5～40
35.0
听神经瘤
40
40.0
30.0
30.0
脊索瘤
45
45.0
, 百拇医药
26.67
26.7
松果体区肿瘤
30～45
41.2
22.2～30.0
26.3
转移瘤
40～50
45.0
25.0～50.0
36.5
颅咽管瘤
, 百拇医药
40
40.0
25
25.0
动静脉畸形
50～60
52.7
18.0～44
34.2
脑膜瘤
30～45
39.0
30.0～51.4
, http://www.100md.com
37.2
帕金森病
100
100
120～140
130
2 结 果
215例中1～10个月获得临床随访184例(85.6%)，其中52例(24.2%)获得影像学随访，随访结果评价为改善、加重、无变化。改善：临床症状消失或减轻，影像学肿瘤(畸形血管)消失或体积缩小；加重：临床症状较前加重，影像学肿瘤(畸形血管)增大；无变化：临床症状和影像学上肿瘤(畸形血管)治疗前后均无变化。结果见表3～4。表3 184例临床症状随访结果 病种
例数
, 百拇医药
随访结果
治疗数
随访数
改善
加重
无变化
垂体瘤
52
47
31
16
胶质瘤
41
, 百拇医药 36
28
1
7
听神经瘤
5
3
2
1
脊索瘤
3
1
1
松果体区肿瘤
, http://www.100md.com
8
6
3
31)
转移瘤
41
34
27
73)
颅咽管瘤
4
3
2
, http://www.100md.com
1
动静脉畸形
10
8
5
12)
2
脑膜瘤
36
31
19
12
帕金森病
, 百拇医药
15
15
11
4
总计
215
184
128
12
44
1) 3例松果体区肿瘤术后症状明显减轻，术后3个月1例因并发肺部感染衰竭死亡，2例因并
发梗阻性脑积水家属放弃治疗死亡。
, 百拇医药
2) 1例动静脉畸形术后临床症状明显改善，术后4个月并发放射性脑水肿，经2个月药物治
疗后，脑水肿消失，随访至今情况良好。
3) 7例转移瘤术后头部症状明显改善，1月后影像学检查瘤体均有缩小，但因原发病灶未能
控制而导致全身衰竭，病情恶化。
表4 52例影像学复查结果 项目
消失
缩小
增大
无变化
例数
, http://www.100md.com 14
27
3
8
百分率(%)
26.4
52.6
5.3
15.7
3 讨 论
随着新的医疗技术的不断进步与更新，只单纯把病人生存期的长短作为一种治疗目的，已逐渐被遗弃，取而代之的是在进一步延长病人生存期的同时，强调提高病人的生活质量。
, 百拇医药 自瑞典医生Leksell[1]提出采用立体定向体外放疗的方法治疗颅内疾病，即立体定向放射外科的概念，并于1968年利用伽玛刀成功地治疗一些功能性疾病和AVM以来[2]，伽玛刀作为神经外科的一种治疗手段，已逐渐被人们所接受。28年后，OUR-旋转式伽玛刀作为新一代产品投入临床使用，并以其方便、无创、精确、剂量分布合理、治疗安全可靠的优点而受到青睐，到目前治疗颅内疾病已达2000余例。
伽玛刀治疗颅内疾病疗效的保证，取决于治疗系统的精确性和适应证的选择。
OUR-旋转式伽玛刀通过对准直体的优化设计，利用其动态旋转聚焦的特点，提高了辐射野边界的清晰度和规则性，减少了辐射野半影，降低了健康组织所受的剂量率，即大大地降低了焦皮比。计算机自动选用准直器，使操作更为方便、快捷。通过Fous进行Shot设置、准直器型号选择、焦点位置选择调整、伽玛角、权重调整、三维模拟，完成对各种参数的增加和删除，使靶点分布更趋于合理，再用Dose进行剂量计算、显示和评估开出正确的剂量处方，充分保证了治疗的效果，提高了治疗的安全性。而通过临床上对治疗位于功能区神经密集处如三脑室后部、桥小脑角等部位的颅内疾病的验证，临床上在影像学显示病变消失或缩小的同时，临床症状得以改善，而无神经系统损害表现，这进一步显示出治疗系统的准确性和可靠性。
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Kondziolka报道50例脑膜瘤行伽玛刀治疗的结果，在随访1年的26例患者中，肿瘤缩小占15%，肿瘤停止生长占85%；在随访2年的24例患者中，肿瘤缩小占54%，肿瘤停止生长占38%，在此中并充分肯定了对适应证的选择。
伽玛刀适应证的选择是决定其疗效一个重要因素。本组随访病例中，除1例并发肺部感染、1例放弃治疗外，(2例均为治疗后3个月)，治疗有效率为75.7%，无变化率为16.2%，但治疗效果的评价仅限于对患者的长期随访[3]。分析结果，总结如下：①最佳适应证(单独完成治疗，或在某种程度上能够代替外科手术)：小而深在或位于重要功能区的脑肿瘤(如已造成脑室系统梗阻者应先行分流)：体积较大但对射线敏感的肿瘤(如生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等)；距离视交叉2mm以上的垂体瘤；颅底脑膜瘤(体积较大者，伽玛刀治疗后可为手术提供良好的准备)；AVM、AOVM(体积大、多血供AVM可采用多次伽玛刀治疗)；帕金森病；三叉神经痛；癫痫；强迫症、抑郁症、攻击行为等。②一般适应证(需要与其他方法配合进行)：体积大对射线不甚敏感的肿瘤，先行手术治疗在充分内减压的基础上，行伽玛刀治疗；囊性肿瘤先行囊肿穿刺放液(或同时注入放射性同位素)，再行伽玛刀治疗摧毁囊壁和肿瘤实质部分；对于血管巢较大，估计伽玛刀治疗后难以闭塞的AVM可先行介入治疗后，再行伽玛刀治疗；介入治疗未能完全闭塞的病灶；与视交叉贴近或已将视交叉顶起的一部分垂体瘤。
, http://www.100md.com
目前，旋转式伽玛刀在基础理论的研究和适应证的开发上，还有待于进一步补充完善。
作者简介：王元，男，1946年8月生，副教授，山西医科大学第二医院，030001
参考文献：
[1] Leksell L.The stereotactic method and radiosurgery of the bra in.Acta Chir Scand,1951，102:316
[2] Steiner L,Fofster D,Leksell L,et al.Gammathalamotomy in intrac table pain.Acta Neurochir,1980，52:173
[3] 陈炳桓.立体定向放射神经外科学.北京：北京出版社，1994.72
收稿日期：1999-08-30, 百拇医药