女性强直性脊柱炎难产分娩3例分析
作者：娄玉钤 孟庆良 王维莉
单位：娄玉钤(河南省风湿病医院 450045)；孟庆良(河南省风湿病医院 450045)；王维莉(河南省风湿病医院 450045)
关键词：
山西医药杂志0000349 我们所遇3例女性强直性脊柱炎难产分娩的病例，现报道如下。
1 病历摘要
例1：女，45岁。25 a前不明原因出现腰骶部疼痛、发僵，每遇劳累、受凉及经期病情加重，未正规治疗，仍坚持日常工作。于10 a前不明原因出现颈部不适及视力模糊，在某市级医院按虹膜炎治疗后恢复。于1个月前可能因右髋部轻微损伤加之受凉，出现腰骶及双髋关节痛，行走不便，输抗生素2周无效，故来我院求治。患者22岁结婚，孕1产1。20 a前分娩时，宫口已开，骨盆未开，分娩过程受阻，以产钳、吸引方法助产方分娩一体重3 100 g正常男婴。体检：跛行，改良Schober试验：①10～14 cm。②左20～24 cm、右20～23.5 cm，指距地10 cm，女性骨盆。X线片：双骶髂关节边缘不整，上1/2融合。右髋关节软组织阴影可见。腰椎小骨突关节模糊。红细胞沉降率(ESR)：46 mm/1 h，HLA-B27(+)，诊断：强直性脊柱炎。
, 百拇医药
例2：女，40岁。20 a前因劳累后淋雨出现腰痛，继之髋痛，经理疗、电疗、针灸后症状缓解，但每遇劳累、受凉或月经期症状加重，服止痛药可缓解，未正规治疗，坚持上班。1个月前又因劳累受凉而腰痛加重，在当地按腰椎间盘突出治疗无效，且出现膝关节、肩、肘、颈痛即来我院就诊。22岁结婚，孕2产1，人流1次。于1985年分娩时宫口已开全，超过24 h，但骨盆未开，分娩过程受阻，以产钳、吸引助产法方分娩一体重3 000 g正常男婴。体检：改良Schober试验：①10～13 cm。②左20～23 cm、右20～23 cm，女性骨盆。X线片：双骶髂关节已大部分融合。ESR：53 mm/1 h，诊断：强直性脊柱炎。
例3：女，41岁。23 a前无明显诱因出现颈部疼痛，活动不利，继之足跟痛、腰骶痛，在当地医院诊断为类风湿关节炎，给予抗炎镇痛药治疗，症状时轻时重，反复发作。10 a前出现弯腰不利，活动受限；期间间断服用双氯灭痛仍坚持上班。近期病情又发作，来我院就诊。无牛皮癣、肠病及尿道炎史，无眼病史。24岁结婚，孕4产1，人流3次，1983年分娩时宫口已开全，但骨盆未开，不能入盆，分娩过程受阻，以吸引助产法勉强分娩一2 900 g正常男婴(至今男孩尚留有因产伤所致头颅顶枕部不对称并现已出现腰痛病史，诊为AS)。体检：改良Schober试验：①10～13 cm。②左20～22.5 cm、右20～21.5 cm，指距地30 cm，女性骨盆。X线片：双骶髂关节间隙变窄，关节面参差不齐，部分融合。腰椎呈“竹节样”变。HLA-B27(+)，诊断：强直性脊柱炎。
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2 讨 论
女性AS与分娩的关系尚未见报道。分娩要素有4：即胎儿、产力、产道(软产道、骨产道)及精神因素。3例患者分娩时均宫口开全，骨盆未开，使产程受阻，属上述因素中骨产道异常。所谓骨产道异常，目前人们所认识到的有三类情况：骨盆狭窄、骨盆畸形和骨盆其他异常。骨盆狭窄主要与遗传、发育相关；骨盆畸形包括骨基质矿化障碍性骨盆畸形(佝偻病骨盆、骨软化病性骨盆)、脊柱病变性骨盆畸形(驼背骨盆—脊椎后凸性骨盆、脊柱侧凸性骨盆)、下肢及髋关节疾患骨盆畸形(髋关节炎、先天性髋关节脱臼形成的病态骨盆)、先天性骨盆发育异常性骨盆畸形(同化骨盆、偏斜骨盆、横径狭窄骨盆、分裂骨盆)；其他骨盆异常包括骨盆骨折畸形愈合、骨盆肿瘤[1]。3例患者均不存在上述已认识到的骨产道异常情况，故考虑与AS有关。
正常成年女性，分娩时骨盆有4个关节的活动与骨产道的口径大小相关，即双侧骶髂关节和耻骨联合、骶尾联合。这些关节附近有强大的韧带使之稳定，在妊娠期由于受体内激素的影响可使这些关节韧带松弛，从而使骨盆入出口增大，有利于胎先露。有人经X线研究，发现骨盆在妊娠足月时，由于骶髂关节向上滑动引起较明显的活动性，最大移位是在膀胱截石位时，此移位可使骨盆出口的直径增加1.5～2.0 cm[1]；骶尾联合的椎间盘薄而软，活动度较大，尾骨可向后移动达2.0 cm，使骨盆出口后径增大[2]。AS病变最初从骶髂关节炎开始，随着病变的发展，关节软骨和关节面破坏，晚期发生关节强直；本病的病理特征性改变是韧带附着端病，初始为附着点炎，逐渐发展致韧带钙化[3]。由于AS有此病变特点，在AS中晚期，可致双侧骶髂关节、耻骨联合、骶尾联合发生融合及韧带钙化，分娩时骨产道不能打开，影响产程，成为骨产道异常的因素之一。临床所见有些女性虽有AS而分娩正常者，可能为AS病变较轻，未影响骨产道；或者虽已有骨产道异常，但骨盆先天发育好，入出口较大，而胎儿不大，不影响分娩。
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作者认为，应提高对女性AS的认识，首先应争取早期诊断，早期正确治疗，阻止病情进展；其次，若未孕女性AS患者骶髂关节炎已达Ⅲ级或相关韧带已钙化，应向病人及家属交待清楚，若分娩时产程受阻，应立即行剖宫产，以保母婴平安，防止产伤，提高生命质量；第三，由于女性AS并不少见，且病变部位与病理特点较特殊，故应将女性AS晚期患者的骨盆列为骨产道异常的因素之一，提醒妇产科医师在临床中注意。
作者简介：娄玉钤，男，1956年8月生，主任医师，河南省风湿病医院，450045
参考文献
1，王淑贞.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.382-391
2，钟世镇.临床骨科解剖学.北京：人民军医出版社，1998.430
3，姚风祥.现代风湿病学.北京：人民军医出版社，1995.305-315
(收稿日期：2000-03-15), http://www.100md.com
单位：娄玉钤(河南省风湿病医院 450045)；孟庆良(河南省风湿病医院 450045)；王维莉(河南省风湿病医院 450045)
关键词：
山西医药杂志0000349 我们所遇3例女性强直性脊柱炎难产分娩的病例，现报道如下。
1 病历摘要
例1：女，45岁。25 a前不明原因出现腰骶部疼痛、发僵，每遇劳累、受凉及经期病情加重，未正规治疗，仍坚持日常工作。于10 a前不明原因出现颈部不适及视力模糊，在某市级医院按虹膜炎治疗后恢复。于1个月前可能因右髋部轻微损伤加之受凉，出现腰骶及双髋关节痛，行走不便，输抗生素2周无效，故来我院求治。患者22岁结婚，孕1产1。20 a前分娩时，宫口已开，骨盆未开，分娩过程受阻，以产钳、吸引方法助产方分娩一体重3 100 g正常男婴。体检：跛行，改良Schober试验：①10～14 cm。②左20～24 cm、右20～23.5 cm，指距地10 cm，女性骨盆。X线片：双骶髂关节边缘不整，上1/2融合。右髋关节软组织阴影可见。腰椎小骨突关节模糊。红细胞沉降率(ESR)：46 mm/1 h，HLA-B27(+)，诊断：强直性脊柱炎。
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例2：女，40岁。20 a前因劳累后淋雨出现腰痛，继之髋痛，经理疗、电疗、针灸后症状缓解，但每遇劳累、受凉或月经期症状加重，服止痛药可缓解，未正规治疗，坚持上班。1个月前又因劳累受凉而腰痛加重，在当地按腰椎间盘突出治疗无效，且出现膝关节、肩、肘、颈痛即来我院就诊。22岁结婚，孕2产1，人流1次。于1985年分娩时宫口已开全，超过24 h，但骨盆未开，分娩过程受阻，以产钳、吸引助产法方分娩一体重3 000 g正常男婴。体检：改良Schober试验：①10～13 cm。②左20～23 cm、右20～23 cm，女性骨盆。X线片：双骶髂关节已大部分融合。ESR：53 mm/1 h，诊断：强直性脊柱炎。
例3：女，41岁。23 a前无明显诱因出现颈部疼痛，活动不利，继之足跟痛、腰骶痛，在当地医院诊断为类风湿关节炎，给予抗炎镇痛药治疗，症状时轻时重，反复发作。10 a前出现弯腰不利，活动受限；期间间断服用双氯灭痛仍坚持上班。近期病情又发作，来我院就诊。无牛皮癣、肠病及尿道炎史，无眼病史。24岁结婚，孕4产1，人流3次，1983年分娩时宫口已开全，但骨盆未开，不能入盆，分娩过程受阻，以吸引助产法勉强分娩一2 900 g正常男婴(至今男孩尚留有因产伤所致头颅顶枕部不对称并现已出现腰痛病史，诊为AS)。体检：改良Schober试验：①10～13 cm。②左20～22.5 cm、右20～21.5 cm，指距地30 cm，女性骨盆。X线片：双骶髂关节间隙变窄，关节面参差不齐，部分融合。腰椎呈“竹节样”变。HLA-B27(+)，诊断：强直性脊柱炎。
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2 讨 论
女性AS与分娩的关系尚未见报道。分娩要素有4：即胎儿、产力、产道(软产道、骨产道)及精神因素。3例患者分娩时均宫口开全，骨盆未开，使产程受阻，属上述因素中骨产道异常。所谓骨产道异常，目前人们所认识到的有三类情况：骨盆狭窄、骨盆畸形和骨盆其他异常。骨盆狭窄主要与遗传、发育相关；骨盆畸形包括骨基质矿化障碍性骨盆畸形(佝偻病骨盆、骨软化病性骨盆)、脊柱病变性骨盆畸形(驼背骨盆—脊椎后凸性骨盆、脊柱侧凸性骨盆)、下肢及髋关节疾患骨盆畸形(髋关节炎、先天性髋关节脱臼形成的病态骨盆)、先天性骨盆发育异常性骨盆畸形(同化骨盆、偏斜骨盆、横径狭窄骨盆、分裂骨盆)；其他骨盆异常包括骨盆骨折畸形愈合、骨盆肿瘤[1]。3例患者均不存在上述已认识到的骨产道异常情况，故考虑与AS有关。
正常成年女性，分娩时骨盆有4个关节的活动与骨产道的口径大小相关，即双侧骶髂关节和耻骨联合、骶尾联合。这些关节附近有强大的韧带使之稳定，在妊娠期由于受体内激素的影响可使这些关节韧带松弛，从而使骨盆入出口增大，有利于胎先露。有人经X线研究，发现骨盆在妊娠足月时，由于骶髂关节向上滑动引起较明显的活动性，最大移位是在膀胱截石位时，此移位可使骨盆出口的直径增加1.5～2.0 cm[1]；骶尾联合的椎间盘薄而软，活动度较大，尾骨可向后移动达2.0 cm，使骨盆出口后径增大[2]。AS病变最初从骶髂关节炎开始，随着病变的发展，关节软骨和关节面破坏，晚期发生关节强直；本病的病理特征性改变是韧带附着端病，初始为附着点炎，逐渐发展致韧带钙化[3]。由于AS有此病变特点，在AS中晚期，可致双侧骶髂关节、耻骨联合、骶尾联合发生融合及韧带钙化，分娩时骨产道不能打开，影响产程，成为骨产道异常的因素之一。临床所见有些女性虽有AS而分娩正常者，可能为AS病变较轻，未影响骨产道；或者虽已有骨产道异常，但骨盆先天发育好，入出口较大，而胎儿不大，不影响分娩。
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作者认为，应提高对女性AS的认识，首先应争取早期诊断，早期正确治疗，阻止病情进展；其次，若未孕女性AS患者骶髂关节炎已达Ⅲ级或相关韧带已钙化，应向病人及家属交待清楚，若分娩时产程受阻，应立即行剖宫产，以保母婴平安，防止产伤，提高生命质量；第三，由于女性AS并不少见，且病变部位与病理特点较特殊，故应将女性AS晚期患者的骨盆列为骨产道异常的因素之一，提醒妇产科医师在临床中注意。
作者简介：娄玉钤，男，1956年8月生，主任医师，河南省风湿病医院，450045
参考文献
1，王淑贞.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.382-391
2，钟世镇.临床骨科解剖学.北京：人民军医出版社，1998.430
3，姚风祥.现代风湿病学.北京：人民军医出版社，1995.305-315
(收稿日期：2000-03-15), http://www.100md.com