腹腔镜在妇科急腹症中的应用
作者：李莉 史小荣 郝秋芳
单位：李莉(山西医科大学第一医院 030001)；史小荣(山西医科大学第一医院 030001)；郝秋芳(山西医科大学第一医院 030001)
关键词：
山西医药杂志000322 妇科急腹症为临床常见的就诊原因，易与某些内、外科急腹症混淆，特别是不典型急腹症常致误诊或导致不必要的开腹手术。我科自1998年至1999年11月对23例妇科不典型急腹症应用腹腔镜检查和治疗，获得良好效果。现总结并讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组23例，已婚21例，未婚2例，年龄23～38岁，平均29.6岁。
1.2 临床表现：所有病例均有下腹痛，伴阴道出血13例，发热2例，腹泻2例，腰骶部痛3例。持续时间3 h～5 d。检查血压、脉搏均在正常范围，腹部均有不同程度的压痛及反跳痛，移动性浊音阳性7例，可疑阳性5例。妇科检查：宫颈举痛20例，子宫正常大小或稍大，附件区包块10例，增厚10例。
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1.3 诊断：术前诊断异位妊娠8例，卵巢巧克力囊肿破裂3例，腹痛原因待查12例。腹腔镜术后诊断异位妊娠10例，黄体破裂3例，输卵管积脓2例，出血性输卵管炎3例，卵巢巧克力囊肿破裂5例。所有诊断均有病理学或细菌培养证实。
1.4 方法：采用硬膜外麻醉，取平卧位，脐下缘穿刺，成功后低流量进气(1～2 L/min)，压力12 mm Hg，改头低位15°。脐下缘切开皮肤11 mm，置镜，在腹腔镜监视下，左、右麦氏点处穿刺5 mm，Trocar及手术器械全面窥视盆腔情况，明确疾病性质，决定治疗方式。
2 结 果
2.1 输卵管妊娠：腹腔镜下诊断输卵管妊娠10例，9例有腹腔内出血，出血量300～800 mL，1例无出血。吸出积血后，检查盆腔内情况：输卵管妊娠完全流产型2例，不全流产型2例，破裂型5例，未破裂型1例。对4例无生育要求或包块直径>5 cm者，采用内套圈结扎法或电凝输卵管系膜及输卵管，边电凝边剪断。2例峡部破裂型要求保留生育功能者，行病灶清除术，出血处电凝止血，其中1例因病灶与周围组织有血块粘连，在分离及取妊囊时出血多，改作输卵管切除。对2例输卵管伞端不全流产型，用组织钳钳出残留组织，并用水冲洗局部，出血部位予以电凝止血。术时注意取出妊娠物，清理腹腔内出血，反复冲洗至冲洗液清亮为止。
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2.2 黄体破裂：术前均未明确诊断。腹腔镜下见盆腔内积血500～600 mL，卵巢表现有破口周围有血凝块，分离后用组织剪剪除破口周围组织，并用组织钳剥除破口腔内囊壁，创面电凝止血。
2.3 输卵管积脓：2例均为年轻要求保留生育功能的妇女。腹腔镜下见1例右侧输卵管增粗，充血水肿，有多量脓液经伞端流出，1例为双侧输卵管增粗，表面有脓性渗出物，伞端切开后，有脓液流出，2例输卵管均与周围组织有粘连，给予分离粘连，充分吸净脓液、生理盐水反复冲洗。
2.4 出血性输卵管炎：均在腹腔镜下明确诊断，患侧输卵管增粗，水肿，充血，伞端少量活动性出血，与周围组织有粘连，盆腔内有淡红色血性腹水200 mL，吸净血性腹水，输卵管伞电凝止血，术后予大量抗生素。
2.5 卵巢巧克力囊肿破裂：腹腔镜下冲洗后根据病灶范围，吸净巧克力囊肿液，切除部分卵巢，剥除剩余部分卵巢内病灶，并电凝止血，电烧盆腔内异位灶。其中1例因病灶范围大，粘连重而转开腹手术，术后均充分冲洗盆腔。
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所有病人均在腹腔镜下明确诊断，22例完成镜下手术，中转开腹手术1例。术后24 h起床活动，术后未用止痛剂，切口均Ⅰ期愈合，无并发症。仅有1例输卵管积脓术后体温39.2 ℃，腹胀较明显，持续2 d恢复正常。所有病例随访，恢复良好。
3 讨 论
3.1 急腹症腹腔镜应用的价值：急腹症是临床常见的急症，可由内科、外科、妇产科疾病引起，部分病人因症状不典型，虽有先进的辅助检查手段，如B超、CT等，但仍有急腹症病人延误诊断或治疗，或作了不必要的开腹探查。Ogboma等[1]在对急腹症病人进行研究中指出有12%的开腹探查是不必要的。腹腔镜用很小的创伤即可直接观察盆腹腔脏器病变，明确诊断。本组病例多为术前不典型腹痛，经上述非侵入性检查仍不能明确诊断，在腹腔镜下纠正了术前错误或不明确的诊断，从而决定了治疗方式，既避免了不必要的开腹探查，也避免了治疗延误。特别是在妇产科领域中，出血性输卵管炎，急性输卵管炎的发病率有增高趋势，但正确诊断率仅为18%[2]和87%[3]，往往通过开腹探查明确诊断，故对不明原因的急腹症，应及时选用腹腔镜检查，减少不必要的开腹。
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3.2 急腹症腹腔镜检查及手术的病人选择：由于急腹症病变较复杂，可能较常诊手术中易出现并发症，因此在选择病人时，除遵循腹腔镜手术的适应证和禁忌证外，我们体会应选择患者血液动力学变化不是非常显著，腹膜刺激征及腹胀不严重，并且具有开腹探查指征者。本组病人均按上述条件选择，无术后并发症，恢复好，达到预期效果。
我们体会腹腔镜诊治急腹症，具有诊断率高，创伤小，恢复快，并发症少等优点，既是诊断手段，又是治疗手段，从而提高了诊治水平。特别是对出血性输卵管炎、急性盆腔炎、黄体破裂等，经腹腔镜检查后可避免开腹。
作者简介：李莉，女，1956年11月生，副教授，山西医科大学第一医院，030001
参考文献
1，Ogboma BC,Obckpa PO,Momoh JI,et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen.Br J Surg,1992,79:964
2，王秀芬，马红梅.出血性输卵管炎致急腹症45例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1994，15：211
3，林仲秋，邓睫.急性输卵管炎的病因和诊治.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：197-198
(收稿日期：2000-03-16), http://www.100md.com
单位：李莉(山西医科大学第一医院 030001)；史小荣(山西医科大学第一医院 030001)；郝秋芳(山西医科大学第一医院 030001)
关键词：
山西医药杂志000322 妇科急腹症为临床常见的就诊原因，易与某些内、外科急腹症混淆，特别是不典型急腹症常致误诊或导致不必要的开腹手术。我科自1998年至1999年11月对23例妇科不典型急腹症应用腹腔镜检查和治疗，获得良好效果。现总结并讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组23例，已婚21例，未婚2例，年龄23～38岁，平均29.6岁。
1.2 临床表现：所有病例均有下腹痛，伴阴道出血13例，发热2例，腹泻2例，腰骶部痛3例。持续时间3 h～5 d。检查血压、脉搏均在正常范围，腹部均有不同程度的压痛及反跳痛，移动性浊音阳性7例，可疑阳性5例。妇科检查：宫颈举痛20例，子宫正常大小或稍大，附件区包块10例，增厚10例。
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1.3 诊断：术前诊断异位妊娠8例，卵巢巧克力囊肿破裂3例，腹痛原因待查12例。腹腔镜术后诊断异位妊娠10例，黄体破裂3例，输卵管积脓2例，出血性输卵管炎3例，卵巢巧克力囊肿破裂5例。所有诊断均有病理学或细菌培养证实。
1.4 方法：采用硬膜外麻醉，取平卧位，脐下缘穿刺，成功后低流量进气(1～2 L/min)，压力12 mm Hg，改头低位15°。脐下缘切开皮肤11 mm，置镜，在腹腔镜监视下，左、右麦氏点处穿刺5 mm，Trocar及手术器械全面窥视盆腔情况，明确疾病性质，决定治疗方式。
2 结 果
2.1 输卵管妊娠：腹腔镜下诊断输卵管妊娠10例，9例有腹腔内出血，出血量300～800 mL，1例无出血。吸出积血后，检查盆腔内情况：输卵管妊娠完全流产型2例，不全流产型2例，破裂型5例，未破裂型1例。对4例无生育要求或包块直径>5 cm者，采用内套圈结扎法或电凝输卵管系膜及输卵管，边电凝边剪断。2例峡部破裂型要求保留生育功能者，行病灶清除术，出血处电凝止血，其中1例因病灶与周围组织有血块粘连，在分离及取妊囊时出血多，改作输卵管切除。对2例输卵管伞端不全流产型，用组织钳钳出残留组织，并用水冲洗局部，出血部位予以电凝止血。术时注意取出妊娠物，清理腹腔内出血，反复冲洗至冲洗液清亮为止。
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2.2 黄体破裂：术前均未明确诊断。腹腔镜下见盆腔内积血500～600 mL，卵巢表现有破口周围有血凝块，分离后用组织剪剪除破口周围组织，并用组织钳剥除破口腔内囊壁，创面电凝止血。
2.3 输卵管积脓：2例均为年轻要求保留生育功能的妇女。腹腔镜下见1例右侧输卵管增粗，充血水肿，有多量脓液经伞端流出，1例为双侧输卵管增粗，表面有脓性渗出物，伞端切开后，有脓液流出，2例输卵管均与周围组织有粘连，给予分离粘连，充分吸净脓液、生理盐水反复冲洗。
2.4 出血性输卵管炎：均在腹腔镜下明确诊断，患侧输卵管增粗，水肿，充血，伞端少量活动性出血，与周围组织有粘连，盆腔内有淡红色血性腹水200 mL，吸净血性腹水，输卵管伞电凝止血，术后予大量抗生素。
2.5 卵巢巧克力囊肿破裂：腹腔镜下冲洗后根据病灶范围，吸净巧克力囊肿液，切除部分卵巢，剥除剩余部分卵巢内病灶，并电凝止血，电烧盆腔内异位灶。其中1例因病灶范围大，粘连重而转开腹手术，术后均充分冲洗盆腔。
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所有病人均在腹腔镜下明确诊断，22例完成镜下手术，中转开腹手术1例。术后24 h起床活动，术后未用止痛剂，切口均Ⅰ期愈合，无并发症。仅有1例输卵管积脓术后体温39.2 ℃，腹胀较明显，持续2 d恢复正常。所有病例随访，恢复良好。
3 讨 论
3.1 急腹症腹腔镜应用的价值：急腹症是临床常见的急症，可由内科、外科、妇产科疾病引起，部分病人因症状不典型，虽有先进的辅助检查手段，如B超、CT等，但仍有急腹症病人延误诊断或治疗，或作了不必要的开腹探查。Ogboma等[1]在对急腹症病人进行研究中指出有12%的开腹探查是不必要的。腹腔镜用很小的创伤即可直接观察盆腹腔脏器病变，明确诊断。本组病例多为术前不典型腹痛，经上述非侵入性检查仍不能明确诊断，在腹腔镜下纠正了术前错误或不明确的诊断，从而决定了治疗方式，既避免了不必要的开腹探查，也避免了治疗延误。特别是在妇产科领域中，出血性输卵管炎，急性输卵管炎的发病率有增高趋势，但正确诊断率仅为18%[2]和87%[3]，往往通过开腹探查明确诊断，故对不明原因的急腹症，应及时选用腹腔镜检查，减少不必要的开腹。
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3.2 急腹症腹腔镜检查及手术的病人选择：由于急腹症病变较复杂，可能较常诊手术中易出现并发症，因此在选择病人时，除遵循腹腔镜手术的适应证和禁忌证外，我们体会应选择患者血液动力学变化不是非常显著，腹膜刺激征及腹胀不严重，并且具有开腹探查指征者。本组病人均按上述条件选择，无术后并发症，恢复好，达到预期效果。
我们体会腹腔镜诊治急腹症，具有诊断率高，创伤小，恢复快，并发症少等优点，既是诊断手段，又是治疗手段，从而提高了诊治水平。特别是对出血性输卵管炎、急性盆腔炎、黄体破裂等，经腹腔镜检查后可避免开腹。
作者简介：李莉，女，1956年11月生，副教授，山西医科大学第一医院，030001
参考文献
1，Ogboma BC,Obckpa PO,Momoh JI,et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen.Br J Surg,1992,79:964
2，王秀芬，马红梅.出血性输卵管炎致急腹症45例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1994，15：211
3，林仲秋，邓睫.急性输卵管炎的病因和诊治.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：197-198
(收稿日期：2000-03-16), http://www.100md.com