肾功能不全时抗菌药物剂量调整的DREM系算式分析
作者：叶亚菊 董根达
单位：叶亚菊(宁波 315040 浙江省鄞县人民医院药剂科)；董根达(宁波 315000 浙江省宁波医药股份有限公司)
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整；DREM
制订个体给药方案时 制订个体给药方案时，对许多抗菌药物的剂量调整工作显得十分重要。患者肾功能不全时，往往影响药物的排泄，会有药物蓄积的潜在可能。临床上表示肾功能的好坏最常用的指标是肌酐清除率(CLcr)，以此为指标拟订个体给药方案是有意义的。
1 肌酐清除率计算方法
肌酐清除率随年龄、性别、体重而异，并通过患者血清肌酐值(Ccr)测定，计算而得。
, http://www.100md.com
CLcr=CLcr(男)×0.85 (女)
当体重不确定时可用下列公式
CLcr=CLcr(男)×0.9 (女)
正常人的肌酐清除率男性约120ml/min，女性约105ml/min。
2 DREM计算方法
鉴于以往肾功能不全患者给药方案的调整算式繁琐，有人对七种抗菌药物(阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、乙基西梭霉素、链霉素、妥布霉素六种氨基糖苷类和万古霉素)提出DRE M(dosing in renopathy by easy-to-use maltipliers)系简易算式[1]，经分析和比较，认为简捷、合理而可行[2]。DREM系算式是：
, 百拇医药
给药间隔时间：
CLcr(正常)/CLcr(患者)×通常间隔时间
CLcr正常值通常以100计。
从算式分析、药物剂量调整或延长给药间隔时间通过患者的CLcr和正常人的CLcr相比较(即相对肾功能)而计算。若患者CLcr降至50ml/min时，给药剂量宜降至原剂量的50%或将给药间隔时间延长一倍。肾功能不全时氨基糖苷类药物调整剂量的算式通常采用以下算式
Q=1-F(1-Kf)
其中Q：肾功能不全患者与肾功能正常者剂量调整比值；F：药物原型经肾排泄率；Kf：相对肾功能。
两种剂量调整算式比较，按常用计算法对某一男性患者，测得肌酐清除率60ml/min，对肾功能正常者庆大霉素每8小时给药8万U，按公式计算(资料查得F=0.9)
, http://www.100md.com
Kf=60/120=0.5；Q=1-0.9(1-0.5)=0.55
调整剂量为8万×0.55=4.4万U
按DREM系算式
60/100×8万=4.8万
计算结果表明，两种方法结果颇接近。
3 需要调整剂量的抗菌药物
①β-内酰胺类抗生素是临床常用药物，许多品种如头孢噻啶，头孢唑啉等第一代头孢菌素有较大的肾毒性，又如肾衰时大剂量的氨苄青霉素能引起抽风或造血功能紊乱，青霉素G和苯唑青霉素可引起过敏性间质性肾炎，许多头孢菌素主要由肾脏排泄，在严重肾衰时半减期可增加20～30倍。虽然它们治疗指数大，但对肾脏仍有一定毒性，故在肾功能不全时要注意调整剂量[3]。
, 百拇医药
对肾外清除分数很小(主要由肾脏排泄)如青霉素G、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋肟等可直接参考DREM系算式。
对部分由肾清除药物，通过下列公式计算：
其中Q：每克剂量调整值；F：药物由肾排泄百分比；(1-F)：药物肾外排泄百分比。
据记载，头孢氨噻肟常用剂量每8小时1g，药物肾排泄55%，肾外排泄45%，若肾功能不全患者肌酐清除率10ml/min，则每克剂量调整为：
, 百拇医药
患者日剂量3g，调整为3g×0.5≈1.5g。
头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮药物尿中排出百分率分别为66%～96%，35%～44%，20%～30%，这些药物系临床常用抗生素，可供参考[3]。鉴于β-内酰胺类抗生素
品种间的肾毒性差异很大，对肾毒性低的品种，其剂量可适当增加[3]。②氟喹诺酮类药物结构相似，但品种间肾清除值和肾外清除值相差甚大。这类品种(特别是肾排泄部分大的品种)仍需调整剂量。根据药动学参数分析(口服或静脉注射400mg)药物尿中排泄百分比为：环丙沙星80.6%、氧氟沙星72.9%、洛美沙星72.0%、依诺沙星61.2%、培氟沙星30.6%、诺氟沙星30.8%。这类药物仍可参照DREM系算式调整剂量。
参考文献
1 Mederazo EG,He Sum,Jay CT.Simplificatian of Antibiotic Dose Adjustme nts in Renal Insafficiency:the DREM System.Lancet，1992，340(9)∶767-770
2 江淦达.肾功能不全时氨基糖甙类药物剂量调整的DREM系算式的分析。现代应用药学，1993，10(4)∶44
3 李家泰，主编.临床药理学.北京：人民卫生出版社，1991，78～81，471，484～485，516
(1998-11-09 收稿), http://www.100md.com
单位：叶亚菊(宁波 315040 浙江省鄞县人民医院药剂科)；董根达(宁波 315000 浙江省宁波医药股份有限公司)
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整；DREM
制订个体给药方案时 制订个体给药方案时，对许多抗菌药物的剂量调整工作显得十分重要。患者肾功能不全时，往往影响药物的排泄，会有药物蓄积的潜在可能。临床上表示肾功能的好坏最常用的指标是肌酐清除率(CLcr)，以此为指标拟订个体给药方案是有意义的。
1 肌酐清除率计算方法
肌酐清除率随年龄、性别、体重而异，并通过患者血清肌酐值(Ccr)测定，计算而得。
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CLcr=CLcr(男)×0.85 (女)
当体重不确定时可用下列公式
CLcr=CLcr(男)×0.9 (女)
正常人的肌酐清除率男性约120ml/min，女性约105ml/min。
2 DREM计算方法
鉴于以往肾功能不全患者给药方案的调整算式繁琐，有人对七种抗菌药物(阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、乙基西梭霉素、链霉素、妥布霉素六种氨基糖苷类和万古霉素)提出DRE M(dosing in renopathy by easy-to-use maltipliers)系简易算式[1]，经分析和比较，认为简捷、合理而可行[2]。DREM系算式是：
, 百拇医药
给药间隔时间：
CLcr(正常)/CLcr(患者)×通常间隔时间
CLcr正常值通常以100计。
从算式分析、药物剂量调整或延长给药间隔时间通过患者的CLcr和正常人的CLcr相比较(即相对肾功能)而计算。若患者CLcr降至50ml/min时，给药剂量宜降至原剂量的50%或将给药间隔时间延长一倍。肾功能不全时氨基糖苷类药物调整剂量的算式通常采用以下算式
Q=1-F(1-Kf)
其中Q：肾功能不全患者与肾功能正常者剂量调整比值；F：药物原型经肾排泄率；Kf：相对肾功能。
两种剂量调整算式比较，按常用计算法对某一男性患者，测得肌酐清除率60ml/min，对肾功能正常者庆大霉素每8小时给药8万U，按公式计算(资料查得F=0.9)
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Kf=60/120=0.5；Q=1-0.9(1-0.5)=0.55
调整剂量为8万×0.55=4.4万U
按DREM系算式
60/100×8万=4.8万
计算结果表明，两种方法结果颇接近。
3 需要调整剂量的抗菌药物
①β-内酰胺类抗生素是临床常用药物，许多品种如头孢噻啶，头孢唑啉等第一代头孢菌素有较大的肾毒性，又如肾衰时大剂量的氨苄青霉素能引起抽风或造血功能紊乱，青霉素G和苯唑青霉素可引起过敏性间质性肾炎，许多头孢菌素主要由肾脏排泄，在严重肾衰时半减期可增加20～30倍。虽然它们治疗指数大，但对肾脏仍有一定毒性，故在肾功能不全时要注意调整剂量[3]。
, 百拇医药
对肾外清除分数很小(主要由肾脏排泄)如青霉素G、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢羟氨苄、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢呋肟等可直接参考DREM系算式。
对部分由肾清除药物，通过下列公式计算：
其中Q：每克剂量调整值；F：药物由肾排泄百分比；(1-F)：药物肾外排泄百分比。
据记载，头孢氨噻肟常用剂量每8小时1g，药物肾排泄55%，肾外排泄45%，若肾功能不全患者肌酐清除率10ml/min，则每克剂量调整为：
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患者日剂量3g，调整为3g×0.5≈1.5g。
头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮药物尿中排出百分率分别为66%～96%，35%～44%，20%～30%，这些药物系临床常用抗生素，可供参考[3]。鉴于β-内酰胺类抗生素
品种间的肾毒性差异很大，对肾毒性低的品种，其剂量可适当增加[3]。②氟喹诺酮类药物结构相似，但品种间肾清除值和肾外清除值相差甚大。这类品种(特别是肾排泄部分大的品种)仍需调整剂量。根据药动学参数分析(口服或静脉注射400mg)药物尿中排泄百分比为：环丙沙星80.6%、氧氟沙星72.9%、洛美沙星72.0%、依诺沙星61.2%、培氟沙星30.6%、诺氟沙星30.8%。这类药物仍可参照DREM系算式调整剂量。
参考文献
1 Mederazo EG,He Sum,Jay CT.Simplificatian of Antibiotic Dose Adjustme nts in Renal Insafficiency:the DREM System.Lancet，1992，340(9)∶767-770
2 江淦达.肾功能不全时氨基糖甙类药物剂量调整的DREM系算式的分析。现代应用药学，1993，10(4)∶44
3 李家泰，主编.临床药理学.北京：人民卫生出版社，1991，78～81，471，484～485，516
(1998-11-09 收稿), http://www.100md.com