拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的多中心、随机双盲、安慰剂对照研究
作者：姚光弼 王宝恩 崔振宇 姚集鲁 曾民德
单位：姚光弼：上海市静安区中心医院，上海200040；王宝恩：首都医科大学北京友谊医院，北京100050；崔振宇：北京地坛医院，北京100011；姚集鲁：广州中山医科大学附属第三医院，广东广州510130；曾民德：上海第二医科大学附属仁济医院，上海200001
关键词：拉米夫定；慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；乙型肝炎E抗原；乙型肝炎表面抗原；多中心研究；随机对照试验
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的多 中心 摘要 目的：研究拉米夫定对血清乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸(HBV-DNA)阳性的慢性乙型肝炎病毒感染病人的疗效和安全性。方法：429例病人，随机分成拉米夫定治疗组(322例)和安慰剂对照组(107例)。治疗组每日口服拉米夫定100mg,对照组服用 外 形相同的安慰剂每日1片，共12wk。结果：治疗组累计92.2%病人血清HBV-DNA 阴转(低于1.6ng/L),最终持续阴转率为78.5%。对照组HBV-DNA累计阴转率为14.1%，最终阴转率为11% 。2组疗效比较P<0.01。治疗前丙氨酸转氨酶(ALT)增高的病人，12wk时 治疗组的ALT复常率为60.3%，对照组为27%，P<0.01。2组HBeAg/抗HBe的 血清转换率差别无显著意义(P>0.05)。2组的不良反应发生率比较，差别无显著意义(P>0.05)。结论：拉米夫定能明显降低血清HBV-DNA水平，促使ALT恢复正常，不良反应轻，耐受性好。
, 百拇医药
A randomized double-blind,placebo-controlled study of lamivudine in treatment of chronichepatitis B patients
YAO Guang-Bi
(Jinganqu Centralhospital,SHANGHAI 200040)
WANG Bao-En
Beijing Capitalmedical University Friendshiphospital,BEIJING 100050
CUI Zhen-Yu
Beijing Ditanhospital,BEIJING 100011
, 百拇医药
YAO Ji-Lu
Guangzhou Zhongshangmedical University Thirdhospital,Guangzhou GUANG DONG 510130
ZEN Gmin-De
Shanghai Secondmedicalhospital Rengjihospital,SHANGHAI 200001
ABSTRACT AIM: To evaluate the effect of lamivudine on the lo ss of serumhBV-DNA,HBeAg/antiHBe seroconversionandaLT levels in chronichepa titis B patientsand its safety profileand tolerance comparedwith placebo.METhODS: Fourhundredand twenty-nine patientshad chronichBV infectionas def ined by positivehBsAg,HBeAgandhBV-DNAwere enrolledand randomized into lamivudineand placebo groups. Th reehundredand twenty-two patients received lamivudine 100mg dailyand 107 pa tients received placebo tr eatment for 12wk. The efficacyand safetywere evaluatedwith clinical,biochem ical,hematologicaland virological parameters. Serum specimenswere collectedand sent toan independent central laboratory toassayhBV-DNA quantitatingandh BeAg/anti-HBe determination. RESULTS: During the 12wk treatment period,92.2% of lamivudine treated patients becamehBV-DNAne-gative (below 1.6ng/L) c omparedwith only 14.1% of those receiving placebo (P<0. 01).at the end of 12wk,the sustainednegative forhBV-DNA in lamivudine treated groupwas 78.5% comparedwith placebo groupwas 11% (P<0.01). Patientswith elevatedaLT levelsat baseline becamenormal in 60.3% of the lamivudine treated group comparedwith the placebo groupwere only 27 %werenormal (P< 0.0 1). Lamivudinewaswell tolerated ina dose of 100mg dailyand the overall incidence ofadverse eventswas similar to placebo.mostadverse eventsweremildandmod e rate in degreeandwill be subside during continuing treatment. 12 patientswerewithdrawn from this study due to personal reason,andno patientwaswithdrawn due toadverse event. CONCLUSION: Lamivudine is effective in the inhibition ofh BV replication indicated by the rapid loss of serumhBV-DNAand oftenaccompanie d bya decrease of serumaLT levels. Lamivudinewaswell toleratedwithout sever eadverse reaction during treatment.
, 百拇医药
KEYwORDS lamivudine; chronichepatitis B;hepatitis B virus;hepatitis B Eantigens;hepatitis B surfaceantigens;multicenter studies; randomized controlled trials
拉米夫定(lamivudine)是一种新的脱氧核苷类似物[1]，在动物实验和体外细胞系的研究证明，它具有明显抑制HBV-DNA聚合酶的作用。国外和香港等地区的II和III期临床试验证明，拉米夫定可有效地抑制乙型肝炎病毒的复制，降低慢性乙肝病人血清HBV-DNA水平。由卫生部批准，在国内组织5个医院对拉米夫定治疗慢性乙型肝炎(慢乙肝)进行多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。主要目的是观察拉米夫定对HBV-DNA阳性的慢乙肝病人的疗效和安全性。
研究方法
, 百拇医药
试验设计 采用多中心、随机双盲、安慰剂对照的试验方法。
病例选择标准 440例初筛通过，1例不愿接受治疗，439例服药后经复查，10例不符合试验要求，实际进入试验429例(不良反应和不良事件以439例计算)。
1 入选标准 年龄16～65a,筛选前血清HBsAg和HBeAg至少6mo或6mo以上阳性 ，筛选时血清HBV-DNA阳性(斑点杂交法)，筛选前3mo内血清ALT在正常上限10倍以内。
2 排除标准 抗HCV、抗HDV和抗HIV阳性，失代偿性慢性肝病，自身免疫性肝病，遗传性肝 病，骨髓抑制，肾功能异常(肌酐>正常上限1.5倍)，有严重器质性疾病，精神病，嗜酒，吸毒，筛选前6mo用过抗病毒药、免疫调节剂或抑制剂、细胞毒药物或类固醇激素，妊娠及哺乳期，有受孕可能而未采取有效避孕措施者，对核苷类药物过敏史者，均予排除。
, 百拇医药
3 剔除标准 病人可以因以下原因退出研究或停止治疗。包括：发现严重不良反应和事件 ，依从性不好，病人因某些个人原因决定中止治疗，研究者根据具体情况停药，病人失访，病人怀孕。
4 治疗组和对照组一般资料的可比性分析 2组病人的人口学和基本病情见表1，各项结果 之间无明显统计学差异(P>0.05),提示2组的可比性良好。
表1 2组病人的人口学和基本病情
项目
治疗组(n=322例)
对照组(n=107例)
年龄(a)
32.2±0.3
31±9
, http://www.100md.com
性别(例，男/女)
239/83
74/33
体重(kg)
63±10
62±11
身高(m)
1.70±0.10
1.70±0.10
血清ALT(正常值上限倍数)
1.7±2.0
1.5±1.3
, 百拇医药
HBV-DNA(ng/L)
97±110
91±116
确诊后的病程(a)(中位数)
2.5
2.6
给药方法、剂量及疗程 受试药品为拉米夫定片剂，每片含100mg,批号 分别为T94/024A,T96/222A。对照药为安慰剂，外观与拉米夫定相同，批号为T95/061A。受试和对照药均由英国葛兰素威康公司提供。入选病人按治疗组和对照组3∶1的比例，随机分组。合格的病人根据药瓶包装上的治疗号，按顺序随机分配到治疗组和安慰剂组，分别每日服用拉米夫定1片 (100mg) 或安慰剂1片，共12wk。研究者、观察者、检验者和病人均不知道服用的片剂为拉米夫定或安慰剂。在结束本阶段试验后，所有病人均接受拉米夫定继续治 疗40wk。在试验期间病人不服用防治肝病有关的药物，如因特殊情况需服其他药时，给予记录。
, 百拇医药
观察项目
1 筛选和治疗前评价 临床病史，体检，HBsAg,抗HBs,HBeAg,抗HBe,HBV-DNA (斑点杂交法)，肝功能[胆红素、ALT、碱性磷酸酶、AST、清(白)蛋白/球蛋白]，血清 钠 、钾、肌酐、淀粉酶，磷酸肌酸激酶，血常规和血小板，凝血酶原时间。对育龄期的女性病人作尿妊娠试验。
2 治疗期间和结束时的评价 在治疗开始后wk 2,4,8和wk 12末重复以上检查。
3 血清病毒学标志检测 筛选时由各单位测定。治疗前及治疗开始后wk 2，4,8和wk 12 的 血清在-40℃条件下保存，集中送至新加坡国立大学医院中心实验室使用Abbott液相杂交法(abbott Genosticsassay)进行HBV-DNA定量检测，使用Abbott酶免疫荧光试剂测定HBeAg和抗HBe。
疗效评价
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1 主要疗效评价 血清HBV-DNA下降至最低可测出的水平以下(<1.6ng/L)。
2 次要疗效评价 血清HBeAg阴转和抗HBe阳转、血清ALT水平降至正常范围。
安全性评价 包括临床不良反应的记录和实验室血液、生化指标的改变( 按WHO统一的不良反应分级标准分为1至4级)。
法规和伦理学事宜 本临床试验于1996年8月15日得到中华人民共和国卫生部批准，批文号(96)XL-51，指定由5个单位进行研究。本项研究计划于1996年10月28日得到上海医科大学伦理委员会的批准。每个病人均签署书面和知情同意书。
统计学分析 本研究的数据输入葛兰素威康公司数据中心进行统计学分析。用卫生部药审中心批准的“新药统计处理”(NDST)软件在微机进行复核。
, 百拇医药 结果
临床症状和体征 2组病人的临床症状和体征均较轻，且大多为非特异性，经治疗后均有一定程度的改善。
血清HBV-DNA的改变 拉米夫定治疗后，血清HBV-DNA水平迅速明显下降。图1显示治疗期间HBV-DNA水平的改变(百分比中位数)，在wk 2拉米夫定组HBV-DNA水平下降97%，至wk12下降99%。而安慰剂组，HBV-DNA下降不明显，仍在基线水平。拉米夫定治疗组，在wk 2末，已有52.2%病人血清HBV-DNA已达到测不出的水平(<1.6ng/L),到12wk末，累计共有92.2%病人HBV-DNA有1次或1次以上测不出(阴转)。与安慰剂组比较差别有极显著意义(P<0.01),(表2，图2)。
表2 2组病人治疗后不同疗程
HBV-DNA的累计阴转率[例(%)]
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疗程
治疗组(n=293)
对照组(n=99)
治疗前
0
0
治疗后2wk
153(52.2%)
3(3%)
4wk
228(77.8%)
4(4%)
8wk
, 百拇医药
258(88.1%)
8(8%)
12wk
270(92.2%)
14(14%)
进入治疗的429例病人，治疗前用斑点杂交法检查均为阳性，但用液相杂交法复查，392例HB V-DNA≥1.6ng/L,并完成全程治疗，故按此数字统计。
图1 拉米夫定和安慰剂治疗后HBV-DNA
降低的百分比(中位数)
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图2 拉米夫定和安慰剂治疗后的HBV-DNA阴转率
治疗过程中血清HBV-DNA的反跳 在治疗过程中，有少数病人在血清HBV-DNa阴转后，又出现阳性(≥1.6ng/L),并持续至12wk,这种现象称为：反跳或突破(breakth rough)。治疗组共有39例(14.4%)发生反跳，分别发生于wk 4(3例)，wk 8(8例)和wk 12(28例)。对照组有3例(21%)发生反跳，分别发生于wk 4(1例)和wk 12(2例)。因而，在治疗组HB V-DNA的最终转阴率为78.5%，对照组的最终转阴率为11%，2组比较差别有极显著意义(P<0.01)。治疗组HBV-DNA的再度阳性，大多为轻度增高，24例为1.6ng/L～5ng/L,9 例为5.1ng/L～10ng/L,仅6例为大于10ng/L。其中HBV-DNA为小于5ng/L者，为检测中 的误差或非特异性，而大于10ng/L者有意义。
血清HBeAg/抗HBe改变 进入治疗的病人，在筛选时HBeAg均阳性，抗HBe均阴性。经复查后，完成全疗程的病人且HBeAg阳性者在治疗组为284例，对照组为94例。经12wk治疗后，治疗组HBeAg阴转者共23例(8.1%)，对照组HBeAg阴转5例(5%)，差别无显著意义(P>0.05)。抗HBe阳转，治疗组和对照组分别为29例(10.2%)和6例(6%)，差别无显著意义(P>0.05)。
, 百拇医药
血清ALT的改变 治疗组322例中，在治疗前ALT增高并完成全疗程的计151例，其中治疗后91例的ALT恢复至正常水平(60.3%)。对照组107例，治疗前ALT增高并完成全疗程者51例，治疗结束时14例ALT恢复正常(27%)，2组比较差别有极显著意义(P<0.01)。2组病人ALT在wk 2,4,8,12恢复正常累计例数分别为14例(9.3%),31例(20 .5%),69例(45.7%),91例(60.3%)和1例(2%)，4例(8%)，7例(14%)，14例(27%)。
不良反应(adverse reaction)和不良事件(adverse event) 治疗组329例和安慰剂组110例在治疗过程中出现1种或1种以上不良反应和事件者，分别为138例(41.9%) 和45例(40.9%),无明显差别，不良反应大多为轻度(I级)，少数为中度(II级)，无死亡及严重性不良反应出现，在实验室检查方面，血常规、血小板、肝功能、肾功能、淀粉酶和磷酸 肌酸激酶等均无明显改变。最常见的不良反应为乏力、疲倦、上腹不适或疼痛、恶心、呕吐、上呼吸道病毒感染。发生率为拉米夫定组3%～5%，安慰剂组为3%～7%，无明显差异。提示这些不良反应和事件大多与药物自身关系不大。
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各系统不良反应和事件的种类和发生频率，详见表3。
表3 2组病人不良反应的种类
和事件发生频率的比较[例(%)]
项目
治疗组(n=329)
安慰剂组(n=110)
乏力、疲倦
18(5.5)
8(7.3)
腹胀、腹痛
17(5.2)
, 百拇医药 3(2.7)
恶心、呕吐
13(4.0)
6(5.5)
腹泻
13(4.0)
3(2.7)
消化不良
1(0.3)
1(0.9)
便秘
1(0.3)
0(0)
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口干
0(0)
1(0.9)
头晕
16(4.9)
4(3.6)
头痛
14(4.3)
5(4.5)
睡眠障碍
6(1.8)
2(1.8)
感觉异常
, 百拇医药
3(2.9)
1(0.9)
震颤
0(0)
1(0.9)
眩晕
1(0.3)
0(0)
病毒性呼吸道感染
11(3.3)
6(5.5)
咳嗽
13(4.0)
, 百拇医药
2(1.8)
肝胆区不适
13(4.0)
5(4.5)
肌肉骨骼疼痛
4(1.2)
4(3.6)
高血压
2(0.6)
1(0.9)
白细胞减少
2(0.6)
, 百拇医药 0(0)
皮疹
6(1.8)
1(0.9)
瘙痒
2(0.6)
0(0)
月经过多
1(0.3)
0(0)
中途退出情况 本阶段中共有12例在试验中途退出，计治疗组9例，对照组 3例。中途退出的原因为7例失去随访，4例因出国、出差等原因中途停药，1例因收审而停药 。
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讨论
拉米夫定又名：2'3-二脱氧-3'-硫代胞嘧啶，是一种新的核苷类化合物，具有抑制病毒的逆转录酶和DNA聚合酶的作用。在HepG2,2,15细胞和HB611细胞的体外实验中，可抑制HBV-DNA的产生[2],慢性HBV感染的黑猩猩实验中证明有抗病毒的活性[3]。 拉米夫定口服后吸收很快，生物利用度为80%～85%，血药浓度达峰时间为0.5～1.5，进入肝细胞 内后转化为三磷化合物，发挥抑制HBV复制的作用[4，5]。在美国、欧洲已进行了拉米夫定治疗慢乙肝的临床试验，证明它能明显抑制HBV的复制，有效地清除或降低血清HBV-DNA[6，7]。在香港、台湾和新加坡进行的358名病人的研究，每日口服拉米夫定100mg,不仅可使血清HBV-DNA阴转，长期应用还可明显减轻肝组织的炎症和坏死，防止肝纤 维化的进展[8]。
本研究的目的，是遵循我国GCP和新药临床研究指导原则，观察拉米夫定对我国慢乙肝病人的疗效和安全性，本项临床试验系采用统一随机、双盲、安慰剂对照的试验方法，有相当严格的筛选标准，有关乙肝病毒标志采用统一试剂和方法进行检测，治疗前后的血清冻存后由不参加本项试验的专业实验室进行集中检测，在试验开始前对有关的医、护和检验人员进行培训，在治疗过程中有专职的监督员对实施过程和各项记录进行监督和复核。因此本试验的设计、记录、结果和分析是客观和可靠的。
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本试验结果说明，拉米夫定能显著降低HBV的复制，从而反映在血清HBV-DNA达到可测出的水 平以下(1.6ng/L)。其累积有效率达到92.2%,而安慰剂组仅为14.1%。在HBV-DNA消失或降低的同时，伴有ALT的逐渐恢复正常。在151例治疗前ALT增高的病人中，经12wk治疗后ALT的复常率为60.3%，而安慰剂组仅为27%。特别值得注意是用拉米夫定治疗后，血清病人HBV-DNA很快降低，在wk 2已有52.2%病人达到测不出的水平，到wk4时已有77.8%测不出HBV-DNA。在治疗过程中拉米夫定有13.3%出现反跳，HBV-DNA水平较低，目前正在继续进行治疗中，以观察长期疗效和病毒变异情况。本研究最终观 察共达3a，分别于1，2和3a时了解HBV-DNA转阴率及病毒变异的动力学。
在本研究中对于各种不良反应和事件进行了仔细的观察和记录，根据表3所示，治疗组和安 慰剂组2组的不良反应发生的频率和严重程度并无差异。在治疗中特别注意到本品至少在12wk的服药期间对血液系统、肾脏、肝脏、胰腺和肌肉系统均无明显毒性作用。本品是相当安全的，目前正在进行连续1a的观察。
, 百拇医药
参考文献
1 姚光弼. 抗乙型肝炎病毒新药拉米夫定. 中国新药与临床杂志 1998； 17：381-4.
2 Doong SL,Tsai CH,Schinazi RF,Liotta DC,Cheng YC. Inhibition of the replica tion ofhepatitis B virus in vitro by 2',3'-dideoxy-3'-thiacytidineand relatedanalogues. Procnatlacad Sci USA 1991; 88: 8495-9.
3 Tyrrel DLJ,Fischer K,Sayani K,Tanw,Jewell L. Treatment of chimpanzeesan d duckswith lamivudine,2',3'-dideoxy-3'-thiacytidine results ina rapid suppres sion ofhepadnaviral DNA in sera. Clin Investmed 1993; 16 Suppl 4abs.no. 487: B77.
, http://www.100md.com
4 Van Leeuwen R,Lange JMA,Hussey EK,etal. The safetyand pharmac okinetics ofa reverse transcriptase inhibitor,3TC,in subjectswithhIV infect ion:a phase I study.aIDS 1992; 6: 1417.
5 Yuen GJ,moris DM,mydlow PK,Haidar S,Hall ST,Hussey EK. Pharmacokinetics,absolute bioavailabilityandabsorption characteristics of lamivudine. J Clin Pharmacol 1995; 35: 1174-80.
6 Dienstag JL,Perrillo RP,Schiff ER,etal.a preliminary trial o f lamivudine for chronichepatitis B infection.n Engl Jmed 1995; 333: 1657-61.
, 百拇医药
7 Lai CL,Ching CK,Tunga KM,etal. Lamivudine is effective in sup pressinghepatitis B virus DNA in Chinesehepatitis B surfaceantigen carriers:a placebo-controlled trial.hepatology 1997; 25: 241-4.
8 Lai CL,Liaw YF,LeungnW,etal. 12months of lamivudine (100mg qd.) therapy improves liverhistology: results ofa placebo controlledmulticen ter study inasia (Results ofnUCB 3009-lamivudine phase III) Jhepatol 1997; 2 6 Suppl 1: 79.
1998年7月1日收稿 1998年12月9日接受, 百拇医药
单位：姚光弼：上海市静安区中心医院，上海200040；王宝恩：首都医科大学北京友谊医院，北京100050；崔振宇：北京地坛医院，北京100011；姚集鲁：广州中山医科大学附属第三医院，广东广州510130；曾民德：上海第二医科大学附属仁济医院，上海200001
关键词：拉米夫定；慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；乙型肝炎E抗原；乙型肝炎表面抗原；多中心研究；随机对照试验
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的多 中心 摘要 目的：研究拉米夫定对血清乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸(HBV-DNA)阳性的慢性乙型肝炎病毒感染病人的疗效和安全性。方法：429例病人，随机分成拉米夫定治疗组(322例)和安慰剂对照组(107例)。治疗组每日口服拉米夫定100mg,对照组服用 外 形相同的安慰剂每日1片，共12wk。结果：治疗组累计92.2%病人血清HBV-DNA 阴转(低于1.6ng/L),最终持续阴转率为78.5%。对照组HBV-DNA累计阴转率为14.1%，最终阴转率为11% 。2组疗效比较P<0.01。治疗前丙氨酸转氨酶(ALT)增高的病人，12wk时 治疗组的ALT复常率为60.3%，对照组为27%，P<0.01。2组HBeAg/抗HBe的 血清转换率差别无显著意义(P>0.05)。2组的不良反应发生率比较，差别无显著意义(P>0.05)。结论：拉米夫定能明显降低血清HBV-DNA水平，促使ALT恢复正常，不良反应轻，耐受性好。
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A randomized double-blind,placebo-controlled study of lamivudine in treatment of chronichepatitis B patients
YAO Guang-Bi
(Jinganqu Centralhospital,SHANGHAI 200040)
WANG Bao-En
Beijing Capitalmedical University Friendshiphospital,BEIJING 100050
CUI Zhen-Yu
Beijing Ditanhospital,BEIJING 100011
, 百拇医药
YAO Ji-Lu
Guangzhou Zhongshangmedical University Thirdhospital,Guangzhou GUANG DONG 510130
ZEN Gmin-De
Shanghai Secondmedicalhospital Rengjihospital,SHANGHAI 200001
ABSTRACT AIM: To evaluate the effect of lamivudine on the lo ss of serumhBV-DNA,HBeAg/antiHBe seroconversionandaLT levels in chronichepa titis B patientsand its safety profileand tolerance comparedwith placebo.METhODS: Fourhundredand twenty-nine patientshad chronichBV infectionas def ined by positivehBsAg,HBeAgandhBV-DNAwere enrolledand randomized into lamivudineand placebo groups. Th reehundredand twenty-two patients received lamivudine 100mg dailyand 107 pa tients received placebo tr eatment for 12wk. The efficacyand safetywere evaluatedwith clinical,biochem ical,hematologicaland virological parameters. Serum specimenswere collectedand sent toan independent central laboratory toassayhBV-DNA quantitatingandh BeAg/anti-HBe determination. RESULTS: During the 12wk treatment period,92.2% of lamivudine treated patients becamehBV-DNAne-gative (below 1.6ng/L) c omparedwith only 14.1% of those receiving placebo (P<0. 01).at the end of 12wk,the sustainednegative forhBV-DNA in lamivudine treated groupwas 78.5% comparedwith placebo groupwas 11% (P<0.01). Patientswith elevatedaLT levelsat baseline becamenormal in 60.3% of the lamivudine treated group comparedwith the placebo groupwere only 27 %werenormal (P< 0.0 1). Lamivudinewaswell tolerated ina dose of 100mg dailyand the overall incidence ofadverse eventswas similar to placebo.mostadverse eventsweremildandmod e rate in degreeandwill be subside during continuing treatment. 12 patientswerewithdrawn from this study due to personal reason,andno patientwaswithdrawn due toadverse event. CONCLUSION: Lamivudine is effective in the inhibition ofh BV replication indicated by the rapid loss of serumhBV-DNAand oftenaccompanie d bya decrease of serumaLT levels. Lamivudinewaswell toleratedwithout sever eadverse reaction during treatment.
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KEYwORDS lamivudine; chronichepatitis B;hepatitis B virus;hepatitis B Eantigens;hepatitis B surfaceantigens;multicenter studies; randomized controlled trials
拉米夫定(lamivudine)是一种新的脱氧核苷类似物[1]，在动物实验和体外细胞系的研究证明，它具有明显抑制HBV-DNA聚合酶的作用。国外和香港等地区的II和III期临床试验证明，拉米夫定可有效地抑制乙型肝炎病毒的复制，降低慢性乙肝病人血清HBV-DNA水平。由卫生部批准，在国内组织5个医院对拉米夫定治疗慢性乙型肝炎(慢乙肝)进行多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。主要目的是观察拉米夫定对HBV-DNA阳性的慢乙肝病人的疗效和安全性。
研究方法
, 百拇医药
试验设计 采用多中心、随机双盲、安慰剂对照的试验方法。
病例选择标准 440例初筛通过，1例不愿接受治疗，439例服药后经复查，10例不符合试验要求，实际进入试验429例(不良反应和不良事件以439例计算)。
1 入选标准 年龄16～65a,筛选前血清HBsAg和HBeAg至少6mo或6mo以上阳性 ，筛选时血清HBV-DNA阳性(斑点杂交法)，筛选前3mo内血清ALT在正常上限10倍以内。
2 排除标准 抗HCV、抗HDV和抗HIV阳性，失代偿性慢性肝病，自身免疫性肝病，遗传性肝 病，骨髓抑制，肾功能异常(肌酐>正常上限1.5倍)，有严重器质性疾病，精神病，嗜酒，吸毒，筛选前6mo用过抗病毒药、免疫调节剂或抑制剂、细胞毒药物或类固醇激素，妊娠及哺乳期，有受孕可能而未采取有效避孕措施者，对核苷类药物过敏史者，均予排除。
, 百拇医药
3 剔除标准 病人可以因以下原因退出研究或停止治疗。包括：发现严重不良反应和事件 ，依从性不好，病人因某些个人原因决定中止治疗，研究者根据具体情况停药，病人失访，病人怀孕。
4 治疗组和对照组一般资料的可比性分析 2组病人的人口学和基本病情见表1，各项结果 之间无明显统计学差异(P>0.05),提示2组的可比性良好。
表1 2组病人的人口学和基本病情
项目
治疗组(n=322例)
对照组(n=107例)
年龄(a)
32.2±0.3
31±9
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性别(例，男/女)
239/83
74/33
体重(kg)
63±10
62±11
身高(m)
1.70±0.10
1.70±0.10
血清ALT(正常值上限倍数)
1.7±2.0
1.5±1.3
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HBV-DNA(ng/L)
97±110
91±116
确诊后的病程(a)(中位数)
2.5
2.6
给药方法、剂量及疗程 受试药品为拉米夫定片剂，每片含100mg,批号 分别为T94/024A,T96/222A。对照药为安慰剂，外观与拉米夫定相同，批号为T95/061A。受试和对照药均由英国葛兰素威康公司提供。入选病人按治疗组和对照组3∶1的比例，随机分组。合格的病人根据药瓶包装上的治疗号，按顺序随机分配到治疗组和安慰剂组，分别每日服用拉米夫定1片 (100mg) 或安慰剂1片，共12wk。研究者、观察者、检验者和病人均不知道服用的片剂为拉米夫定或安慰剂。在结束本阶段试验后，所有病人均接受拉米夫定继续治 疗40wk。在试验期间病人不服用防治肝病有关的药物，如因特殊情况需服其他药时，给予记录。
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观察项目
1 筛选和治疗前评价 临床病史，体检，HBsAg,抗HBs,HBeAg,抗HBe,HBV-DNA (斑点杂交法)，肝功能[胆红素、ALT、碱性磷酸酶、AST、清(白)蛋白/球蛋白]，血清 钠 、钾、肌酐、淀粉酶，磷酸肌酸激酶，血常规和血小板，凝血酶原时间。对育龄期的女性病人作尿妊娠试验。
2 治疗期间和结束时的评价 在治疗开始后wk 2,4,8和wk 12末重复以上检查。
3 血清病毒学标志检测 筛选时由各单位测定。治疗前及治疗开始后wk 2，4,8和wk 12 的 血清在-40℃条件下保存，集中送至新加坡国立大学医院中心实验室使用Abbott液相杂交法(abbott Genosticsassay)进行HBV-DNA定量检测，使用Abbott酶免疫荧光试剂测定HBeAg和抗HBe。
疗效评价
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1 主要疗效评价 血清HBV-DNA下降至最低可测出的水平以下(<1.6ng/L)。
2 次要疗效评价 血清HBeAg阴转和抗HBe阳转、血清ALT水平降至正常范围。
安全性评价 包括临床不良反应的记录和实验室血液、生化指标的改变( 按WHO统一的不良反应分级标准分为1至4级)。
法规和伦理学事宜 本临床试验于1996年8月15日得到中华人民共和国卫生部批准，批文号(96)XL-51，指定由5个单位进行研究。本项研究计划于1996年10月28日得到上海医科大学伦理委员会的批准。每个病人均签署书面和知情同意书。
统计学分析 本研究的数据输入葛兰素威康公司数据中心进行统计学分析。用卫生部药审中心批准的“新药统计处理”(NDST)软件在微机进行复核。
, 百拇医药 结果
临床症状和体征 2组病人的临床症状和体征均较轻，且大多为非特异性，经治疗后均有一定程度的改善。
血清HBV-DNA的改变 拉米夫定治疗后，血清HBV-DNA水平迅速明显下降。图1显示治疗期间HBV-DNA水平的改变(百分比中位数)，在wk 2拉米夫定组HBV-DNA水平下降97%，至wk12下降99%。而安慰剂组，HBV-DNA下降不明显，仍在基线水平。拉米夫定治疗组，在wk 2末，已有52.2%病人血清HBV-DNA已达到测不出的水平(<1.6ng/L),到12wk末，累计共有92.2%病人HBV-DNA有1次或1次以上测不出(阴转)。与安慰剂组比较差别有极显著意义(P<0.01),(表2，图2)。
表2 2组病人治疗后不同疗程
HBV-DNA的累计阴转率[例(%)]
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疗程
治疗组(n=293)
对照组(n=99)
治疗前
0
0
治疗后2wk
153(52.2%)
3(3%)
4wk
228(77.8%)
4(4%)
8wk
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258(88.1%)
8(8%)
12wk
270(92.2%)
14(14%)
进入治疗的429例病人，治疗前用斑点杂交法检查均为阳性，但用液相杂交法复查，392例HB V-DNA≥1.6ng/L,并完成全程治疗，故按此数字统计。
图1 拉米夫定和安慰剂治疗后HBV-DNA
降低的百分比(中位数)
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图2 拉米夫定和安慰剂治疗后的HBV-DNA阴转率
治疗过程中血清HBV-DNA的反跳 在治疗过程中，有少数病人在血清HBV-DNa阴转后，又出现阳性(≥1.6ng/L),并持续至12wk,这种现象称为：反跳或突破(breakth rough)。治疗组共有39例(14.4%)发生反跳，分别发生于wk 4(3例)，wk 8(8例)和wk 12(28例)。对照组有3例(21%)发生反跳，分别发生于wk 4(1例)和wk 12(2例)。因而，在治疗组HB V-DNA的最终转阴率为78.5%，对照组的最终转阴率为11%，2组比较差别有极显著意义(P<0.01)。治疗组HBV-DNA的再度阳性，大多为轻度增高，24例为1.6ng/L～5ng/L,9 例为5.1ng/L～10ng/L,仅6例为大于10ng/L。其中HBV-DNA为小于5ng/L者，为检测中 的误差或非特异性，而大于10ng/L者有意义。
血清HBeAg/抗HBe改变 进入治疗的病人，在筛选时HBeAg均阳性，抗HBe均阴性。经复查后，完成全疗程的病人且HBeAg阳性者在治疗组为284例，对照组为94例。经12wk治疗后，治疗组HBeAg阴转者共23例(8.1%)，对照组HBeAg阴转5例(5%)，差别无显著意义(P>0.05)。抗HBe阳转，治疗组和对照组分别为29例(10.2%)和6例(6%)，差别无显著意义(P>0.05)。
, 百拇医药
血清ALT的改变 治疗组322例中，在治疗前ALT增高并完成全疗程的计151例，其中治疗后91例的ALT恢复至正常水平(60.3%)。对照组107例，治疗前ALT增高并完成全疗程者51例，治疗结束时14例ALT恢复正常(27%)，2组比较差别有极显著意义(P<0.01)。2组病人ALT在wk 2,4,8,12恢复正常累计例数分别为14例(9.3%),31例(20 .5%),69例(45.7%),91例(60.3%)和1例(2%)，4例(8%)，7例(14%)，14例(27%)。
不良反应(adverse reaction)和不良事件(adverse event) 治疗组329例和安慰剂组110例在治疗过程中出现1种或1种以上不良反应和事件者，分别为138例(41.9%) 和45例(40.9%),无明显差别，不良反应大多为轻度(I级)，少数为中度(II级)，无死亡及严重性不良反应出现，在实验室检查方面，血常规、血小板、肝功能、肾功能、淀粉酶和磷酸 肌酸激酶等均无明显改变。最常见的不良反应为乏力、疲倦、上腹不适或疼痛、恶心、呕吐、上呼吸道病毒感染。发生率为拉米夫定组3%～5%，安慰剂组为3%～7%，无明显差异。提示这些不良反应和事件大多与药物自身关系不大。
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各系统不良反应和事件的种类和发生频率，详见表3。
表3 2组病人不良反应的种类
和事件发生频率的比较[例(%)]
项目
治疗组(n=329)
安慰剂组(n=110)
乏力、疲倦
18(5.5)
8(7.3)
腹胀、腹痛
17(5.2)
, 百拇医药 3(2.7)
恶心、呕吐
13(4.0)
6(5.5)
腹泻
13(4.0)
3(2.7)
消化不良
1(0.3)
1(0.9)
便秘
1(0.3)
0(0)
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口干
0(0)
1(0.9)
头晕
16(4.9)
4(3.6)
头痛
14(4.3)
5(4.5)
睡眠障碍
6(1.8)
2(1.8)
感觉异常
, 百拇医药
3(2.9)
1(0.9)
震颤
0(0)
1(0.9)
眩晕
1(0.3)
0(0)
病毒性呼吸道感染
11(3.3)
6(5.5)
咳嗽
13(4.0)
, 百拇医药
2(1.8)
肝胆区不适
13(4.0)
5(4.5)
肌肉骨骼疼痛
4(1.2)
4(3.6)
高血压
2(0.6)
1(0.9)
白细胞减少
2(0.6)
, 百拇医药 0(0)
皮疹
6(1.8)
1(0.9)
瘙痒
2(0.6)
0(0)
月经过多
1(0.3)
0(0)
中途退出情况 本阶段中共有12例在试验中途退出，计治疗组9例，对照组 3例。中途退出的原因为7例失去随访，4例因出国、出差等原因中途停药，1例因收审而停药 。
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讨论
拉米夫定又名：2'3-二脱氧-3'-硫代胞嘧啶，是一种新的核苷类化合物，具有抑制病毒的逆转录酶和DNA聚合酶的作用。在HepG2,2,15细胞和HB611细胞的体外实验中，可抑制HBV-DNA的产生[2],慢性HBV感染的黑猩猩实验中证明有抗病毒的活性[3]。 拉米夫定口服后吸收很快，生物利用度为80%～85%，血药浓度达峰时间为0.5～1.5，进入肝细胞 内后转化为三磷化合物，发挥抑制HBV复制的作用[4，5]。在美国、欧洲已进行了拉米夫定治疗慢乙肝的临床试验，证明它能明显抑制HBV的复制，有效地清除或降低血清HBV-DNA[6，7]。在香港、台湾和新加坡进行的358名病人的研究，每日口服拉米夫定100mg,不仅可使血清HBV-DNA阴转，长期应用还可明显减轻肝组织的炎症和坏死，防止肝纤 维化的进展[8]。
本研究的目的，是遵循我国GCP和新药临床研究指导原则，观察拉米夫定对我国慢乙肝病人的疗效和安全性，本项临床试验系采用统一随机、双盲、安慰剂对照的试验方法，有相当严格的筛选标准，有关乙肝病毒标志采用统一试剂和方法进行检测，治疗前后的血清冻存后由不参加本项试验的专业实验室进行集中检测，在试验开始前对有关的医、护和检验人员进行培训，在治疗过程中有专职的监督员对实施过程和各项记录进行监督和复核。因此本试验的设计、记录、结果和分析是客观和可靠的。
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本试验结果说明，拉米夫定能显著降低HBV的复制，从而反映在血清HBV-DNA达到可测出的水 平以下(1.6ng/L)。其累积有效率达到92.2%,而安慰剂组仅为14.1%。在HBV-DNA消失或降低的同时，伴有ALT的逐渐恢复正常。在151例治疗前ALT增高的病人中，经12wk治疗后ALT的复常率为60.3%，而安慰剂组仅为27%。特别值得注意是用拉米夫定治疗后，血清病人HBV-DNA很快降低，在wk 2已有52.2%病人达到测不出的水平，到wk4时已有77.8%测不出HBV-DNA。在治疗过程中拉米夫定有13.3%出现反跳，HBV-DNA水平较低，目前正在继续进行治疗中，以观察长期疗效和病毒变异情况。本研究最终观 察共达3a，分别于1，2和3a时了解HBV-DNA转阴率及病毒变异的动力学。
在本研究中对于各种不良反应和事件进行了仔细的观察和记录，根据表3所示，治疗组和安 慰剂组2组的不良反应发生的频率和严重程度并无差异。在治疗中特别注意到本品至少在12wk的服药期间对血液系统、肾脏、肝脏、胰腺和肌肉系统均无明显毒性作用。本品是相当安全的，目前正在进行连续1a的观察。
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参考文献
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1998年7月1日收稿 1998年12月9日接受, 百拇医药