从脓胸的细菌学探讨食管癌术后抗生素的合理应用
作者：司先余
单位：安微省含山县医院
关键词：脓胸；食管癌；细菌培养和药敏；抗生素
摘要 通过对食管癌术后并发脓胸的细菌培养和药敏试验 摘要 通过对食管癌术后并发脓胸的细菌培养和药敏试验，结果表明术后并发脓胸是以G-菌感染为主的混合性感染。丁胺卡那霉素(或氟哌酸)和头孢唑啉钠应作为首选药。
为了探讨食管癌术后抗生素的合理应用，作者对近10年来因食管癌手术1051例术后并发85例脓胸的脓液进行细菌培养和药敏试验并加以分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
85例中，男58例，女27例，年龄33～75岁，中位年龄55岁，单纯性脓胞27例，伴吻合口瘘44例，伴切口裂开感染14例，85例脓胸的脓液进行细菌培养和药敏试验，并选择有效的抗生素，合理营养支持，有效的引流，痊愈出院72例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准
食道癌术后病人在抗炎治疗同时出现高热、胸闷、胸部X线检查出现胸腔积液阴影或超声学检查定位穿刺抽出脓液[1]或胸腔引流液为脓性并检验科证实为脓液。
1.3 取材与方法
标本为经无菌操作所得的胸腔脓性标本送细菌室行细菌培养和药物敏感试验，细菌在普通培养基上培养、分离、生化鉴定，非致病菌重复进行培养分离成单一大量生长为鉴定依据，培养基与药敏纸片(浙江省军区后勤部卫生检疫所生产)均符合全国细菌质控标准。药敏试验按抑菌圈大小分为高度敏感、轻度敏感、不敏感3个标准。
1.4 细菌培养与药敏结果
1.4.1 细菌培养结果与脓胸的关系：85例食管癌术后脓胸中，经普通培养基培养57例有菌生长，阳性率67.06%，且不同类型脓胸细菌培养阳性不同(见表1)。
, 百拇医药
表1 细菌培养阳性与脓胸的关系
脓胸类型
例数
细菌阳性例数
(100%)
单纯型脓胸
27
17
59.26
脓胸并吻合口瘘
44
27
61.36
, http://www.100md.com
脓胸并切口垛开
14
13
98.85
1.4.2 细菌敏感试验与抗生素关系：57例有菌生长中，54例为单一菌种，3例混合菌，共11种菌株即：大肠杆菌17例，金黄色葡萄球菌11例，肺炎克雷伯氏杆菌4例，肠球菌3例，铜绿色假单胞菌5例，乙酸钙不动杆菌2例，变形杆菌2例，口型链球菌4例，沙雷氏液化菌1例，肠产气杆菌2例，金黄色葡萄球菌+肠球菌2例，大肠杆菌+草绿色链球菌1例；那么57例脓胸的细菌药敏试验结果(见表2)，各种细菌的药敏情况(见表3)。表2 细菌敏感试验结果
受试药物
敏感
例
, 百拇医药
高度敏感
例
轻度敏感
例
不敏感
例
有效率
(100%)
氟哌酸
52
39
13
5
, 百拇医药 91.22
丁胺卡那霉素
46
33
13
11
80.10
庆大霉素
34
12
22
23
59.65
, http://www.100md.com 链霉素
31
12
19
26
54.39
青霉素
16
7
9
41
28.07
氨苄青霉素
33
, http://www.100md.com
19
14
24
57.79
氧哌秦青霉素
35
10
25
22
61.40
先锋V
46
29
, http://www.100md.com
17
11
80.70
西力欣
50
40
10
27
87.72
复达欣
52
45
7
, 百拇医药 5
91.22
先锋必素
54
47
7
3
94.73
林可霉素
23
11
12
34
40.35
, http://www.100md.com
氯霉素
21
8
13
36
36.84
红霉素
30
11
19
27
52.63
表3 各种细菌的药敏情况
, 百拇医药
试敏药物
细菌种类(代号)*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
, 百拇医药
合计
氟哌酸
18
8
3
5
5
2
5
3
1
2
0
52
, http://www.100md.com
丁胺卡那霉素
17
3
4
4
4
1
5
4
1
2
1
46
庆大霉素
, 百拇医药
14
3
4
2
2
2
3
1
1
2
0
34
链霉素
14
, 百拇医药
1
4
2
1
2
1
2
1
2
1
31
青霉素
2
1
, 百拇医药
1
5
0
0
0
4
0
2
1
16
氨苄青霉素
11
5
3
, 百拇医药
3
1
2
3
2
1
2
0
33
哌秦青霉素
6
9
2
3
, http://www.100md.com
4
1
5
2
1
1
1
35
先锋V
13
11
4
4
2
, 百拇医药
2
4
3
1
1
1
46
西力欣
14
12
4
5
2
2
, 百拇医药
4
4
1
1
1
50
复达欣
14
10
4
5
4
2
5
, 百拇医药
4
1
2
1
52
先锋必素
16
10
4
5
5
2
5
3
, 百拇医药
1
2
1
54
林可霉素
3
6
1
5
0
1
3
3
0
, 百拇医药
1
0
23
氯霉素
6
3
3
1
0
0
2
3
1
2
, http://www.100md.com
0
21
红霉素
7
9
2
3
0
1
3
3
1
1
0
, 百拇医药
30
1大肠杆菌，2金黄色葡萄球菌，3肺炎克雷伯氏杆菌，4肠球菌，5铜绿色假单胞菌，6乙酸钙不动杆菌，7变形杆菌，8D型链球菌，9沙雷氏液化菌，10肠产气杆菌，11草绿色链球菌
2 讨论
脓胸的致病菌来自于胸腔内脏器或身体其它部位，最常继发于肺部炎症，肺脓肿。过去引起脓胸的致病菌常为肺炎球菌、链球菌，近年来则以金黄色葡萄球菌最多见，在小儿患者，致病菌是金黄色葡萄球菌者占90%[2]。而本组均为胸段食管癌术后成年人，通过细菌培养是以G-菌为主的感染，尤其是大肠杆菌最多见，阳性率31.03%(18/57)。国内报道：胸部以上感染大多为G+性菌感染，胸部以下多是G-菌。肠道，女性盆腔常为厌氧菌为主的混合性感染[3]。而本组虽为胸部感染，却以G-菌感染为主，这可能由于患者受到肿瘤的侵害，机体免疫力下降，手术时膈肌切开，胸腹腔一体化。食道切除是在胸腔内进行，胸腔难免受到污染；过去认为胃和近端小肠几乎不含细菌，现知胃和近端小肠内容物含细菌104～106/ml，细菌种类包括咽下的口、咽部细菌、兼性G+菌，大肠杆菌和霉菌[4]。因此，胸段食管癌手术时，胸腔因此而污染，再加手术创伤，咳嗽等机体自然反射被破坏等为手术后胸腔感染，脓胸形成奠定基础，而出现以G-菌感染为主。由于县级医院条件限制，本组仅作普通培养，但从所引出或抽出脓液和病理生理学，临床具体情况有厌氧菌感染存在，因此，胸段食管癌术后脓胸是混合性感染，预防性应用抗生素是肯定的。笔者认为应选用抗厌氧菌素和以抗G-菌为主的抗生素，在厌氧菌中，脆弱杆菌是最常见的致病菌，甲硝唑对类杆菌活性最高，所以在抗厌氧菌素中，甲硝唑应列为首选[5]。G-抗生素中，特别以腹腔G-菌感染抗生素选用时，世界卫生组织所推荐的：氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑联合应用的金标准[6]，但从本组资料培养出细菌和药敏情况：对氨苄青霉素和庆大霉素敏感性较低，而对氟哌酸，丁胺卡那霉素和先锋V敏感性较高，且这一类抗生素价格较低，毒性较小，使用方便、安全，预防用药时作为首选；当然本组资料也表明对第三代头孢类抗生素敏感性更高，但这一类药品价格昂贵，长期使用易出现霉菌感染；使用先锋必素后第5～7天内发生3例严重霉菌感染[7]，而我们作为基层医院，面向农村，所以第三代头孢类抗生素应用是比较慎重的而不作首选。其次给药的方法：临床具体使用抗生素对除细菌的敏感性外，还应考虑药物的渗透性，联合用药的药理学基础、药物的药物代谢动力学特点，给药途径、时间和经济承受能力。预防用药目前应在手术前2～3 h，一次性给足量抗生素，使切口及其周围组织内药物有效浓度维持整个手术时间(一般3～5 h)以有效地控制伤口的污染，使之不能在伤口局部生长，术后继续使用抗生素至感染性潜在因素消失为止。因此对于食道癌手术患者，我们手术前2～3 d口服甲硝唑和氟哌酸以清洁胃肠内细菌，术前2～3 h一次性给足量的敏感抗生素(如丁胺卡那霉素+先锋V+甲硝唑)，术中再用稀释的甲硝唑液反复冲洗胸腔，术后继续联合用药3～7 d至潜在性感染因素消失。再辅以其它治疗，我们已取得一定的效果。
, 百拇医药
(本文得到安徽医科大学第一附属医院周汝元、于在诚老师指导，在此叩谢)。
参考文献
1 石美鑫等主编：实用外科学.下册，北京人民卫生出版社，1995；1286～1287
2 裘法祖等主编：外科学，第2版，北京，人民卫生出版社，1984；314
3 曹德生：感染性休克治疗的现代概念 实用外科杂志 1989；(9)12：619
4 何亮泉：腹部感染的抗生素治疗 实用外科杂志 1991；(11)12：657
5 黎沾道：外科感染常见菌种和药物敏感性 实用外科杂志 1991；(11)12：621
6 谭毓铨：急性化脓性腹膜炎的外科诊治进展 实用外科杂志 1989；(9)12：652
7 甘建辉：抗生素在外科应用情况的调查与分析 实用外科杂志 1991；(11)12：634, 百拇医药
单位：安微省含山县医院
关键词：脓胸；食管癌；细菌培养和药敏；抗生素
摘要 通过对食管癌术后并发脓胸的细菌培养和药敏试验 摘要 通过对食管癌术后并发脓胸的细菌培养和药敏试验，结果表明术后并发脓胸是以G-菌感染为主的混合性感染。丁胺卡那霉素(或氟哌酸)和头孢唑啉钠应作为首选药。
为了探讨食管癌术后抗生素的合理应用，作者对近10年来因食管癌手术1051例术后并发85例脓胸的脓液进行细菌培养和药敏试验并加以分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
85例中，男58例，女27例，年龄33～75岁，中位年龄55岁，单纯性脓胞27例，伴吻合口瘘44例，伴切口裂开感染14例，85例脓胸的脓液进行细菌培养和药敏试验，并选择有效的抗生素，合理营养支持，有效的引流，痊愈出院72例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准
食道癌术后病人在抗炎治疗同时出现高热、胸闷、胸部X线检查出现胸腔积液阴影或超声学检查定位穿刺抽出脓液[1]或胸腔引流液为脓性并检验科证实为脓液。
1.3 取材与方法
标本为经无菌操作所得的胸腔脓性标本送细菌室行细菌培养和药物敏感试验，细菌在普通培养基上培养、分离、生化鉴定，非致病菌重复进行培养分离成单一大量生长为鉴定依据，培养基与药敏纸片(浙江省军区后勤部卫生检疫所生产)均符合全国细菌质控标准。药敏试验按抑菌圈大小分为高度敏感、轻度敏感、不敏感3个标准。
1.4 细菌培养与药敏结果
1.4.1 细菌培养结果与脓胸的关系：85例食管癌术后脓胸中，经普通培养基培养57例有菌生长，阳性率67.06%，且不同类型脓胸细菌培养阳性不同(见表1)。
, 百拇医药
表1 细菌培养阳性与脓胸的关系
脓胸类型
例数
细菌阳性例数
(100%)
单纯型脓胸
27
17
59.26
脓胸并吻合口瘘
44
27
61.36
, http://www.100md.com
脓胸并切口垛开
14
13
98.85
1.4.2 细菌敏感试验与抗生素关系：57例有菌生长中，54例为单一菌种，3例混合菌，共11种菌株即：大肠杆菌17例，金黄色葡萄球菌11例，肺炎克雷伯氏杆菌4例，肠球菌3例，铜绿色假单胞菌5例，乙酸钙不动杆菌2例，变形杆菌2例，口型链球菌4例，沙雷氏液化菌1例，肠产气杆菌2例，金黄色葡萄球菌+肠球菌2例，大肠杆菌+草绿色链球菌1例；那么57例脓胸的细菌药敏试验结果(见表2)，各种细菌的药敏情况(见表3)。表2 细菌敏感试验结果
受试药物
敏感
例
, 百拇医药
高度敏感
例
轻度敏感
例
不敏感
例
有效率
(100%)
氟哌酸
52
39
13
5
, 百拇医药 91.22
丁胺卡那霉素
46
33
13
11
80.10
庆大霉素
34
12
22
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59.65
, http://www.100md.com 链霉素
31
12
19
26
54.39
青霉素
16
7
9
41
28.07
氨苄青霉素
33
, http://www.100md.com
19
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57.79
氧哌秦青霉素
35
10
25
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61.40
先锋V
46
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17
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80.70
西力欣
50
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10
27
87.72
复达欣
52
45
7
, 百拇医药 5
91.22
先锋必素
54
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94.73
林可霉素
23
11
12
34
40.35
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氯霉素
21
8
13
36
36.84
红霉素
30
11
19
27
52.63
表3 各种细菌的药敏情况
, 百拇医药
试敏药物
细菌种类(代号)*
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
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合计
氟哌酸
18
8
3
5
5
2
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3
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0
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, http://www.100md.com
丁胺卡那霉素
17
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4
4
4
1
5
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庆大霉素
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链霉素
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青霉素
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1
5
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氨苄青霉素
11
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3
, 百拇医药
3
1
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0
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哌秦青霉素
6
9
2
3
, http://www.100md.com
4
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5
2
1
1
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35
先锋V
13
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2
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1
1
46
西力欣
14
12
4
5
2
2
, 百拇医药
4
4
1
1
1
50
复达欣
14
10
4
5
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, 百拇医药
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1
2
1
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先锋必素
16
10
4
5
5
2
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, 百拇医药
1
2
1
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林可霉素
3
6
1
5
0
1
3
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0
, 百拇医药
1
0
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氯霉素
6
3
3
1
0
0
2
3
1
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, http://www.100md.com
0
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红霉素
7
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0
1
3
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1
1
0
, 百拇医药
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1大肠杆菌，2金黄色葡萄球菌，3肺炎克雷伯氏杆菌，4肠球菌，5铜绿色假单胞菌，6乙酸钙不动杆菌，7变形杆菌，8D型链球菌，9沙雷氏液化菌，10肠产气杆菌，11草绿色链球菌
2 讨论
脓胸的致病菌来自于胸腔内脏器或身体其它部位，最常继发于肺部炎症，肺脓肿。过去引起脓胸的致病菌常为肺炎球菌、链球菌，近年来则以金黄色葡萄球菌最多见，在小儿患者，致病菌是金黄色葡萄球菌者占90%[2]。而本组均为胸段食管癌术后成年人，通过细菌培养是以G-菌为主的感染，尤其是大肠杆菌最多见，阳性率31.03%(18/57)。国内报道：胸部以上感染大多为G+性菌感染，胸部以下多是G-菌。肠道，女性盆腔常为厌氧菌为主的混合性感染[3]。而本组虽为胸部感染，却以G-菌感染为主，这可能由于患者受到肿瘤的侵害，机体免疫力下降，手术时膈肌切开，胸腹腔一体化。食道切除是在胸腔内进行，胸腔难免受到污染；过去认为胃和近端小肠几乎不含细菌，现知胃和近端小肠内容物含细菌104～106/ml，细菌种类包括咽下的口、咽部细菌、兼性G+菌，大肠杆菌和霉菌[4]。因此，胸段食管癌手术时，胸腔因此而污染，再加手术创伤，咳嗽等机体自然反射被破坏等为手术后胸腔感染，脓胸形成奠定基础，而出现以G-菌感染为主。由于县级医院条件限制，本组仅作普通培养，但从所引出或抽出脓液和病理生理学，临床具体情况有厌氧菌感染存在，因此，胸段食管癌术后脓胸是混合性感染，预防性应用抗生素是肯定的。笔者认为应选用抗厌氧菌素和以抗G-菌为主的抗生素，在厌氧菌中，脆弱杆菌是最常见的致病菌，甲硝唑对类杆菌活性最高，所以在抗厌氧菌素中，甲硝唑应列为首选[5]。G-抗生素中，特别以腹腔G-菌感染抗生素选用时，世界卫生组织所推荐的：氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑联合应用的金标准[6]，但从本组资料培养出细菌和药敏情况：对氨苄青霉素和庆大霉素敏感性较低，而对氟哌酸，丁胺卡那霉素和先锋V敏感性较高，且这一类抗生素价格较低，毒性较小，使用方便、安全，预防用药时作为首选；当然本组资料也表明对第三代头孢类抗生素敏感性更高，但这一类药品价格昂贵，长期使用易出现霉菌感染；使用先锋必素后第5～7天内发生3例严重霉菌感染[7]，而我们作为基层医院，面向农村，所以第三代头孢类抗生素应用是比较慎重的而不作首选。其次给药的方法：临床具体使用抗生素对除细菌的敏感性外，还应考虑药物的渗透性，联合用药的药理学基础、药物的药物代谢动力学特点，给药途径、时间和经济承受能力。预防用药目前应在手术前2～3 h，一次性给足量抗生素，使切口及其周围组织内药物有效浓度维持整个手术时间(一般3～5 h)以有效地控制伤口的污染，使之不能在伤口局部生长，术后继续使用抗生素至感染性潜在因素消失为止。因此对于食道癌手术患者，我们手术前2～3 d口服甲硝唑和氟哌酸以清洁胃肠内细菌，术前2～3 h一次性给足量的敏感抗生素(如丁胺卡那霉素+先锋V+甲硝唑)，术中再用稀释的甲硝唑液反复冲洗胸腔，术后继续联合用药3～7 d至潜在性感染因素消失。再辅以其它治疗，我们已取得一定的效果。
, 百拇医药
(本文得到安徽医科大学第一附属医院周汝元、于在诚老师指导，在此叩谢)。
参考文献
1 石美鑫等主编：实用外科学.下册，北京人民卫生出版社，1995；1286～1287
2 裘法祖等主编：外科学，第2版，北京，人民卫生出版社，1984；314
3 曹德生：感染性休克治疗的现代概念 实用外科杂志 1989；(9)12：619
4 何亮泉：腹部感染的抗生素治疗 实用外科杂志 1991；(11)12：657
5 黎沾道：外科感染常见菌种和药物敏感性 实用外科杂志 1991；(11)12：621
6 谭毓铨：急性化脓性腹膜炎的外科诊治进展 实用外科杂志 1989；(9)12：652
7 甘建辉：抗生素在外科应用情况的调查与分析 实用外科杂志 1991；(11)12：634, 百拇医药