生存质量与心律失常非药物治疗
作者：陈元秀
单位：湖北省人民医院心血管内科，湖北 武汉 430060
关键词：生存质量；心律失常；起搏器；消融
医学与哲学000302摘要：生存质量的概念在90年代广泛应用于临床，作为评价某一药物或某一治疗方法的手段之一。在心律失常的非药物治疗领域，正是引入了生存质量这一概念才使起搏器从单纯维持生命进展到双腔和/或频率应答，才改进生存质量，亦使快速性心律失常从手术治疗走向消融治疗。对高水平生存质量的追求是医患双方共同的目的。
中图分类号：R541.7 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)03-0005-02
Life Quality and Nonpharmacotherapy of Arrhythmia
, 百拇医药
CHEN Yuan-xiu
(Department of Cardiovascular Internal Medicine,People's Hospital of Hubei Province,Hubei Wuhan 430060,China)
Abstract：The concept of life quality has been recepted widely since 1990's.It has been used as a method to evaluate the effect of some medicine of some precedure.In the field of arrhythmia treatment,pacemaker has developed from single-cavity pace,which can only save life,to the double-cavity and rate-responsive pace,which can elevate life quality.The treatment of tachycardias has also developed from operation to ablation,especially radiofrequency ablation.It is concept of life quality that has been lead into the cardiology.It is the common objective for the patients and doctors to seek the best life quality.
, 百拇医药
Key Words：life quality;arrhythmia;pacemaker;ablation
进入90年代以来，生存质量这一概念被引入到临床治疗学领域，临床治疗的目的不仅仅局限于消除症状、延长患者的生命，而且还要求所选择的治疗方法或治疗药物能改善病患者存活期间的生存质量。这是生活水平提高、社会文明进步在医疗卫生领域的具体表现。而在心脏病领域内尤其在心律失常治疗方面的每一进步无一不渗透着这种先进的生命观。
1 缓慢性心律失常治疗选择中的生存质量观
80年代国内外广泛开展的起搏治疗成功地救治了成千上万例患者的生命，尤其对于高度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞的病患者来说，选择了起搏器就等于选择了生命、选择了再生。因此在整个80年代，无论是在国内还是在国外，无论是在大城市的大医院还是在基层的地市州医院都广泛开展了起搏治疗。这一时期，起搏器植入的绝对数每年几乎成倍数增长。但在这一时期的后半段，有学者观察到相当部分起搏器植入患者存活期间存在头痛、头昏、晕厥、心悸等症状，严重时可影响患者的日常生活与工作，专家们将这一系列症状命名为起搏综合征[1]，由于起搏综合征的出现，降低了这部分患者存活期间的生存质量。进一步研究发现，造成起搏综合征的元凶是房室同期收缩，违反了房室顺序收缩的同步性生理规律。针对这一点，学者们将以往的单纯单心腔心室感知、起搏改为心房、心室感知与起搏的双心腔起搏，由于这一改变，阻断了起搏综合征的发生，从而极大地改进了这一类型起搏人群存活期间的生存质量。
, 百拇医药
解决了房室收缩协调性的问题，并不意味着患者或专家对生命高质量的要求就此止步。部分植入起搏器存活患者梦想过着普通人的生活，期望着能像普通人一样享受爬山、游泳、打球、跳舞甚或更激烈运动的乐趣。然而对于早期植入单腔或双腔起搏的病人来说，这一愿望显得有点奢侈，因为早期植入的单腔或双腔起搏器无频率应答功能(频率应答是指起搏器的频率能随着运动量的增减而相应增减)。早期的起搏器的频率是以一个固定的数字(通常为70次/分左右)，提前预置在起搏器内，不能随着病人活动量的增加而增加。进入90年代，这一问题随着工程技术的进步和临床医生不懈努力而得到解决，这就是常说到的频率应答起搏器[2]。此种类型起搏器的最大优点就是能随患者活动量的改变而改变其对应的起搏频率，其频率应答方式可以是体动、温度和QT间期等。病患者只要花上并不太多的钱，就可以享受和正常人一样的各种生活乐趣。正是由于医患双方对高水平生存质量的追求，使起搏器从单腔起搏进展到双腔起搏进而又进展到频率应答式起搏，从而极大提高了此类起搏器植入人群的生存质量。
病态窦房结综合征是指窦房结功能低下、窦性频率过低所引起的一组临床征候群。患者多有头痛、头晕、一过性晕厥、乏力、失眠、记忆力下降等心脑肾缺血的症状和体征，严重时可有窦性停搏。由于其病理生理基础为窦房结起搏细胞数目衰减、功能低下所致，药物治疗效果不佳。由于这一组人群的绝大部分远期预后尚可，因此对其是否应置入起搏器，尤其是VVI(心房感知、心室起搏频率抑制型)起搏器早期多有争议。因为这类患者植入VVI起搏器后部分患者更易发生起搏综合征。近年来由于起搏技术本身的进展和起搏器植入术相关并发症的下降，已有越来越多的病窦患者接受起搏治疗，而选择AAI(心室感知、心房起搏频率抑制型)和DDDR(双腔感知、双腔起搏、频率触发抑制型)患者逐年增多[3]。而更多选择AAI或DDD/DDDR的基本出发点即为降低起搏综合征发生率，提高其生存质量。因为大量的基础研究和临床研究已经证实正常的心房收缩在整个心脏泵功能中起辅助作用。心室充盈期末的心房收缩，至少可使心室充盈增加15%～20%[4，5]。生理性起搏(AAI、DDD等)正是基于这一理论而迅速发展起来的，其优越性已在众多的起搏急性血流动力学研究中得到证实[6～9]。
, 百拇医药
2 快速性心律失常治疗选择的生存质量观
临床上绝大多数的快速心律失常的电生理机制为折返、少部分为自律性增高和触发机制。对于折返引起的快速性心律失常，必须满足下述3个条件(李庚山.预激综合征[C].全国心血管病进展及疑难心电图分析讲习班资料汇编，1990-10.)，心动过速才会持续存在，否则心动过速就会终止，这三个条件为：(1)必须存在一个解剖上或功能上的折返环路，其中一为前传肢，另一为逆传肢；(2)折返环路中任一部分的有效不应期必须小于心动过速的周长；(3)环路的前传肢和逆传肢具有不同的传导速度和不同的有效不应期或其中一条存在单向阻滞。不管采用哪种方法，只要使上述三个条件中任一条件不存在，即可达到终止快速性心律失常的目的，也就是可达到临床治疗的目的。例如手术根治或消融根治即毁损了折返环路，而药物治疗多能使折返环路中某一部分的有效不应期长于心动过速的周长或是使环路中的某部分的传导速度改变。但在具体病人的某一治疗方法的选择上无不渗透着生存质量观。
Cobb[10]于1968年成功地切除了一例预激伴反复发作室上速患者的左侧旁道，从而成功地根治了由预激旁道引起的房室折返性心动过速，也开创了手术治疗快速性心律失常的新纪元，随后在70年代，欧美一些国家大力开展此一术式。但由于此方法为创伤性根治方法，除了围手术期的一些并发症外，开胸术式对远期肺贮备功能的影响常可影响患者远期的生存质量，从而限制了该术式的广泛应用，尤其在我国这点尤其明显。因而在80年代初期，国内仅有少数几家医院开展此一术式[11，12]。进入到80年代末期、90年代初期，此根治方法逐渐为创伤小、不影响患者远期生存质量的消融术尤其是射频消融术所取代。
, 百拇医药
射频消融术是90年代心血管病治疗学上的一次革命，其最早的临床应用在1989年，而到90年代中期时，其作为一个根治方法，已经完全取代了外科手术而广泛应用于预激旁道伴发的房室折返性心动过速病人群中。随后该方法又被广泛应用于房室结双通道所致的房室结内折返性心动过速[13]，亦起到了非常令人满意的治疗效果。
房室结折返性心动过速是由于房室结内存在快通道和慢通道所致。其整个折返环路都在房室结内，绝大部分以慢径路作为折返环的前传肢，以快径路作为折返环路的逆传肢。最早对房室结折返性心动过速行消融治疗是以直流电能造成完全人工的Ⅲ度房室传导阻滞，然后再植入起搏器[14]。这种方法有其显而易见的缺陷。虽然根治了快速性的心律失常，但却植入了一台起搏器，造成患者对起搏器的终生依赖，也就降低了患者的生存质量。因而学者们尝试着寻找一种既能根治房室结折返性心律失常，又能避免植入起搏器的消融术式。1987年，蒋氏最先报道1例导管电灼阻断房室结治疗顽固性室上速1例报告。随后，国外也陆续报告了相似或相同的术式，但采用的能源多为射频能。由于射频能安全高效，损伤小，不需麻醉，因而对人体的扰动小，也就是说射频能对围手术期和远期的高水平生存质量提供了保证。目前已能采用前位法、中位法和下位法治疗房室结折返性心动过速，也就是目前广泛采用的房室结改良术(Modification of AV node)，该方法既能根治房室结折返性心动过速，又能最大限度地提高这类患者的生存质量。
, 百拇医药
室性快速心律失常的治疗选择更为复杂而多样，手术切除方法虽然效果较为确切，但需开胸，对心脏损伤也较大，也就是降低了该类患者近期和远期的生存质量。射频消融术式虽然对近、远期生存质量影响较小，但效果尚不能令人满意。目前学者们正在尝试用直流电、激光、微波等能量形式，以期达到既能根治心动过速，又能保证患者最高水平生存质量的目的[15]。对具体的病例，可能要仔细权衡这两者间的关系，以取得最好的临床治疗效果。
总之，对高水平生存质量的追求，不仅是患者的殷切期盼，也是心血管病专科医师工作的目的。正是由于医患双方对生存质量的不懈追求，才是推动心血管病治疗方法不断进步的原动力。
作者简介：陈元秀(1963～)，现为湖北医科大学附属第一医院副教授，副主任医师，主要从事心血管疾病介入治疗工作。
参考文献：
[1]Lewis M E.Pace maker-induced hypotension[J].Chest,1981,79:354.
, http://www.100md.com
[2]张清华，郭继鸿，乐美成，等.现代人工心脏起搏学[M].北京：人民军医出版社，1994.
[3]中华医学会心电生理与起搏分会.全国心脏起搏器和埋藏式心脏复律除颤器临床应用调查[J].中国心脏起搏和心电生理杂志，1998，12：175.
[4]李建军，李庚山，高荟媛，等.右室起搏的血流动力学[J].中国循环杂志，1989，4(2)：167.
[5]童步高，朱慧君，沈学东，等.不同频率起搏的超声多普勒心输出量测定[J].中国循环杂志，1991，6(1)：19.
[6]李建军，陈元秀.生理性起搏的血流动力学[J].心血管病学进展，1993，4(3)：166.
[7]崔长琮，傅 文，张全发，等.右心腔不同部位起搏的急性血流动力学对比观察[J].中华心血管病杂志，1992，20(3)：173.
, 百拇医药
[8]李一石，陈 新，孙瑞龙，等.心脏起搏对心脏泵血功能的影响[J].中国循环杂志，1993，8(3)：144.
[9]沈建秀，顾复生，王安安，等.超声心动图对不同频率AAI及VVI起搏的血流动力学研究[J].Chin J Cardiol,1998,26(2):126.
[10]Cobb F R，Blumenschien S D,Sealy W E,et al.Successful surgical Mterruption of the bundle of Kent in a patient with wpw syndrome[J].Circulation,1968,38:1 018.
[11]马德赞.预激综合征[M].南京：江苏科学技术出版社，1987.
[12]藏德安，杨耀晨，殷洪年，等.手术治疗预激综合征A、B型[J].中华心血管病杂志，1983，11：39.
[13]杨新春，江 洪，郭成军，等.第八次中国心脏起搏与电生理学术会议纪要[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，12：57.
[14]Schienman M M.Catheter ablation for patients with cardiac arrhythmias[J].PACE,1986,9:551.
[15]胡大一，杨新春，马长生.导管消融术治疗心律失常进展及其对心脏电生理研究的影响[J].中华心血管病杂志，1995，23：243.
收稿日期：1999-08-14, http://www.100md.com
单位：湖北省人民医院心血管内科，湖北 武汉 430060
关键词：生存质量；心律失常；起搏器；消融
医学与哲学000302摘要：生存质量的概念在90年代广泛应用于临床，作为评价某一药物或某一治疗方法的手段之一。在心律失常的非药物治疗领域，正是引入了生存质量这一概念才使起搏器从单纯维持生命进展到双腔和/或频率应答，才改进生存质量，亦使快速性心律失常从手术治疗走向消融治疗。对高水平生存质量的追求是医患双方共同的目的。
中图分类号：R541.7 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)03-0005-02
Life Quality and Nonpharmacotherapy of Arrhythmia
, 百拇医药
CHEN Yuan-xiu
(Department of Cardiovascular Internal Medicine,People's Hospital of Hubei Province,Hubei Wuhan 430060,China)
Abstract：The concept of life quality has been recepted widely since 1990's.It has been used as a method to evaluate the effect of some medicine of some precedure.In the field of arrhythmia treatment,pacemaker has developed from single-cavity pace,which can only save life,to the double-cavity and rate-responsive pace,which can elevate life quality.The treatment of tachycardias has also developed from operation to ablation,especially radiofrequency ablation.It is concept of life quality that has been lead into the cardiology.It is the common objective for the patients and doctors to seek the best life quality.
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Key Words：life quality;arrhythmia;pacemaker;ablation
进入90年代以来，生存质量这一概念被引入到临床治疗学领域，临床治疗的目的不仅仅局限于消除症状、延长患者的生命，而且还要求所选择的治疗方法或治疗药物能改善病患者存活期间的生存质量。这是生活水平提高、社会文明进步在医疗卫生领域的具体表现。而在心脏病领域内尤其在心律失常治疗方面的每一进步无一不渗透着这种先进的生命观。
1 缓慢性心律失常治疗选择中的生存质量观
80年代国内外广泛开展的起搏治疗成功地救治了成千上万例患者的生命，尤其对于高度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞的病患者来说，选择了起搏器就等于选择了生命、选择了再生。因此在整个80年代，无论是在国内还是在国外，无论是在大城市的大医院还是在基层的地市州医院都广泛开展了起搏治疗。这一时期，起搏器植入的绝对数每年几乎成倍数增长。但在这一时期的后半段，有学者观察到相当部分起搏器植入患者存活期间存在头痛、头昏、晕厥、心悸等症状，严重时可影响患者的日常生活与工作，专家们将这一系列症状命名为起搏综合征[1]，由于起搏综合征的出现，降低了这部分患者存活期间的生存质量。进一步研究发现，造成起搏综合征的元凶是房室同期收缩，违反了房室顺序收缩的同步性生理规律。针对这一点，学者们将以往的单纯单心腔心室感知、起搏改为心房、心室感知与起搏的双心腔起搏，由于这一改变，阻断了起搏综合征的发生，从而极大地改进了这一类型起搏人群存活期间的生存质量。
, 百拇医药
解决了房室收缩协调性的问题，并不意味着患者或专家对生命高质量的要求就此止步。部分植入起搏器存活患者梦想过着普通人的生活，期望着能像普通人一样享受爬山、游泳、打球、跳舞甚或更激烈运动的乐趣。然而对于早期植入单腔或双腔起搏的病人来说，这一愿望显得有点奢侈，因为早期植入的单腔或双腔起搏器无频率应答功能(频率应答是指起搏器的频率能随着运动量的增减而相应增减)。早期的起搏器的频率是以一个固定的数字(通常为70次/分左右)，提前预置在起搏器内，不能随着病人活动量的增加而增加。进入90年代，这一问题随着工程技术的进步和临床医生不懈努力而得到解决，这就是常说到的频率应答起搏器[2]。此种类型起搏器的最大优点就是能随患者活动量的改变而改变其对应的起搏频率，其频率应答方式可以是体动、温度和QT间期等。病患者只要花上并不太多的钱，就可以享受和正常人一样的各种生活乐趣。正是由于医患双方对高水平生存质量的追求，使起搏器从单腔起搏进展到双腔起搏进而又进展到频率应答式起搏，从而极大提高了此类起搏器植入人群的生存质量。
病态窦房结综合征是指窦房结功能低下、窦性频率过低所引起的一组临床征候群。患者多有头痛、头晕、一过性晕厥、乏力、失眠、记忆力下降等心脑肾缺血的症状和体征，严重时可有窦性停搏。由于其病理生理基础为窦房结起搏细胞数目衰减、功能低下所致，药物治疗效果不佳。由于这一组人群的绝大部分远期预后尚可，因此对其是否应置入起搏器，尤其是VVI(心房感知、心室起搏频率抑制型)起搏器早期多有争议。因为这类患者植入VVI起搏器后部分患者更易发生起搏综合征。近年来由于起搏技术本身的进展和起搏器植入术相关并发症的下降，已有越来越多的病窦患者接受起搏治疗，而选择AAI(心室感知、心房起搏频率抑制型)和DDDR(双腔感知、双腔起搏、频率触发抑制型)患者逐年增多[3]。而更多选择AAI或DDD/DDDR的基本出发点即为降低起搏综合征发生率，提高其生存质量。因为大量的基础研究和临床研究已经证实正常的心房收缩在整个心脏泵功能中起辅助作用。心室充盈期末的心房收缩，至少可使心室充盈增加15%～20%[4，5]。生理性起搏(AAI、DDD等)正是基于这一理论而迅速发展起来的，其优越性已在众多的起搏急性血流动力学研究中得到证实[6～9]。
, 百拇医药
2 快速性心律失常治疗选择的生存质量观
临床上绝大多数的快速心律失常的电生理机制为折返、少部分为自律性增高和触发机制。对于折返引起的快速性心律失常，必须满足下述3个条件(李庚山.预激综合征[C].全国心血管病进展及疑难心电图分析讲习班资料汇编，1990-10.)，心动过速才会持续存在，否则心动过速就会终止，这三个条件为：(1)必须存在一个解剖上或功能上的折返环路，其中一为前传肢，另一为逆传肢；(2)折返环路中任一部分的有效不应期必须小于心动过速的周长；(3)环路的前传肢和逆传肢具有不同的传导速度和不同的有效不应期或其中一条存在单向阻滞。不管采用哪种方法，只要使上述三个条件中任一条件不存在，即可达到终止快速性心律失常的目的，也就是可达到临床治疗的目的。例如手术根治或消融根治即毁损了折返环路，而药物治疗多能使折返环路中某一部分的有效不应期长于心动过速的周长或是使环路中的某部分的传导速度改变。但在具体病人的某一治疗方法的选择上无不渗透着生存质量观。
Cobb[10]于1968年成功地切除了一例预激伴反复发作室上速患者的左侧旁道，从而成功地根治了由预激旁道引起的房室折返性心动过速，也开创了手术治疗快速性心律失常的新纪元，随后在70年代，欧美一些国家大力开展此一术式。但由于此方法为创伤性根治方法，除了围手术期的一些并发症外，开胸术式对远期肺贮备功能的影响常可影响患者远期的生存质量，从而限制了该术式的广泛应用，尤其在我国这点尤其明显。因而在80年代初期，国内仅有少数几家医院开展此一术式[11，12]。进入到80年代末期、90年代初期，此根治方法逐渐为创伤小、不影响患者远期生存质量的消融术尤其是射频消融术所取代。
, 百拇医药
射频消融术是90年代心血管病治疗学上的一次革命，其最早的临床应用在1989年，而到90年代中期时，其作为一个根治方法，已经完全取代了外科手术而广泛应用于预激旁道伴发的房室折返性心动过速病人群中。随后该方法又被广泛应用于房室结双通道所致的房室结内折返性心动过速[13]，亦起到了非常令人满意的治疗效果。
房室结折返性心动过速是由于房室结内存在快通道和慢通道所致。其整个折返环路都在房室结内，绝大部分以慢径路作为折返环的前传肢，以快径路作为折返环路的逆传肢。最早对房室结折返性心动过速行消融治疗是以直流电能造成完全人工的Ⅲ度房室传导阻滞，然后再植入起搏器[14]。这种方法有其显而易见的缺陷。虽然根治了快速性的心律失常，但却植入了一台起搏器，造成患者对起搏器的终生依赖，也就降低了患者的生存质量。因而学者们尝试着寻找一种既能根治房室结折返性心律失常，又能避免植入起搏器的消融术式。1987年，蒋氏最先报道1例导管电灼阻断房室结治疗顽固性室上速1例报告。随后，国外也陆续报告了相似或相同的术式，但采用的能源多为射频能。由于射频能安全高效，损伤小，不需麻醉，因而对人体的扰动小，也就是说射频能对围手术期和远期的高水平生存质量提供了保证。目前已能采用前位法、中位法和下位法治疗房室结折返性心动过速，也就是目前广泛采用的房室结改良术(Modification of AV node)，该方法既能根治房室结折返性心动过速，又能最大限度地提高这类患者的生存质量。
, 百拇医药
室性快速心律失常的治疗选择更为复杂而多样，手术切除方法虽然效果较为确切，但需开胸，对心脏损伤也较大，也就是降低了该类患者近期和远期的生存质量。射频消融术式虽然对近、远期生存质量影响较小，但效果尚不能令人满意。目前学者们正在尝试用直流电、激光、微波等能量形式，以期达到既能根治心动过速，又能保证患者最高水平生存质量的目的[15]。对具体的病例，可能要仔细权衡这两者间的关系，以取得最好的临床治疗效果。
总之，对高水平生存质量的追求，不仅是患者的殷切期盼，也是心血管病专科医师工作的目的。正是由于医患双方对生存质量的不懈追求，才是推动心血管病治疗方法不断进步的原动力。
作者简介：陈元秀(1963～)，现为湖北医科大学附属第一医院副教授，副主任医师，主要从事心血管疾病介入治疗工作。
参考文献：
[1]Lewis M E.Pace maker-induced hypotension[J].Chest,1981,79:354.
, http://www.100md.com
[2]张清华，郭继鸿，乐美成，等.现代人工心脏起搏学[M].北京：人民军医出版社，1994.
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[4]李建军，李庚山，高荟媛，等.右室起搏的血流动力学[J].中国循环杂志，1989，4(2)：167.
[5]童步高，朱慧君，沈学东，等.不同频率起搏的超声多普勒心输出量测定[J].中国循环杂志，1991，6(1)：19.
[6]李建军，陈元秀.生理性起搏的血流动力学[J].心血管病学进展，1993，4(3)：166.
[7]崔长琮，傅 文，张全发，等.右心腔不同部位起搏的急性血流动力学对比观察[J].中华心血管病杂志，1992，20(3)：173.
, 百拇医药
[8]李一石，陈 新，孙瑞龙，等.心脏起搏对心脏泵血功能的影响[J].中国循环杂志，1993，8(3)：144.
[9]沈建秀，顾复生，王安安，等.超声心动图对不同频率AAI及VVI起搏的血流动力学研究[J].Chin J Cardiol,1998,26(2):126.
[10]Cobb F R，Blumenschien S D,Sealy W E,et al.Successful surgical Mterruption of the bundle of Kent in a patient with wpw syndrome[J].Circulation,1968,38:1 018.
[11]马德赞.预激综合征[M].南京：江苏科学技术出版社，1987.
[12]藏德安，杨耀晨，殷洪年，等.手术治疗预激综合征A、B型[J].中华心血管病杂志，1983，11：39.
[13]杨新春，江 洪，郭成军，等.第八次中国心脏起搏与电生理学术会议纪要[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，12：57.
[14]Schienman M M.Catheter ablation for patients with cardiac arrhythmias[J].PACE,1986,9:551.
[15]胡大一，杨新春，马长生.导管消融术治疗心律失常进展及其对心脏电生理研究的影响[J].中华心血管病杂志，1995，23：243.
收稿日期：1999-08-14, http://www.100md.com