当前恶性肿瘤治疗存在的问题与失误
作者：李醒亚 张云汉 申淑景
单位：李醒亚 张云汉(河南医科大学第一附属医院，河南 郑州 450052)；申淑景(河南省肿瘤医院，河南 郑州 450003)
关键词：恶性肿瘤；治疗；问题；失误
医学与哲学000401摘要：恶性肿瘤的临床治疗发展迅速，在取得巨大成绩的同时，也存在着一些失误：其一是广泛存在的过度治疗，由于相当一部分肿瘤患者并不能得益于临床治疗，但几乎所有患者都不例外地去接受治疗，其结果必是这部分患者徒受治疗之苦。其二是肿瘤治疗目的不明确，提高肿瘤患者的生存质量并延长生存期并没落到实处，治疗没有长远规划；其三是只注重治疗这一外因，忽视肿瘤固有生物学特性这一内因及肿瘤治疗中的免疫机制；预防是最好的治疗，而目前肿瘤预防未受到应有的重视，肿瘤的综合治疗和科研协作举步维艰。
中图分类号：R730.5 文献标识码：A
, http://www.100md.com
文章编号：1002-0772(2000)04-0001-04
Problems and Misplays in Malignant Tumor Treatment at Present
LI Xing-ya,ZHANG Yun-han
(First Affiliated Hospital of Henan Medical University,Zhengzhou 450052,China)
SHEN Shu-jing
(Henan Provincial Tumor Hospital,Zhengzhou 450003,China)
Abstract：Although the clinical treatment of malignant tumor have been developing rapidly at present and have acquired great achievements,there are still some problems and misplays in strategies of cancer treatment.First,patients with malignant tumor can always be treated excessively.Almost every people will accept aggressive treatment in case he or she were diagnosed with cancer even thought there are a lot of cancer patients can't profit from clinical management.Second,it is well known that it is the aim of treatment for advanced cancer patients to extend life span and improve life quality,however,the aim isn't put into practice and treatment program fail to be long-range planed.The third is that we only care treatment methods and pay no attention to inherent biological characters of cancer and immune mechanism in treatment.Finally,prevention is the best treatment,but we have not attached importance to the cancer prevention.Combination treatment and clinical research have not being well carried out yet.
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Key Words：malignant tumor;treatment;problem;misplay
恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病率有逐渐增加的趋势，目前在疾病致死的原因中已居第1、2位。所有肿瘤患者都把希望寄托在临床治疗上，社会需求的增加促进了肿瘤治疗的迅速发展，表现在从事肿瘤治疗的医务人员数与日俱增，学术活动异常活跃，传统的治疗方法在不断改进，新药及新型疗法也层出不穷。尽管人类在征服肿瘤的进程中取得了很大成绩，但在肿瘤治疗策略中也存在一些失误，治疗效果上并没有显著地提高，如何改善恶性肿瘤的预后依然是我们所面临的巨大挑战。本文就恶性肿瘤临床治疗中存在的一些问题作一肤浅的讨论。
1 恶性肿瘤的过度治疗普遍存在
肿瘤发病率随年龄增加而增加，老年患者多合并有其他疾病，并非所有的恶性肿瘤都是危害机体的主要因素或导致宿主死亡的直接原因，但肿瘤常成为临床医师关注焦点而接受强力治疗。另外，由于相当一部分肿瘤患者并不能得益于临床治疗，但又极少有肿瘤患者不去积极接受治疗，其结果是这部分患者徒受治疗之苦。有较大治疗投入而没有相应治疗效益的过度治疗在目前肿瘤治疗中比较普遍，过度治疗导致的医疗费用居高不下，早已成为家庭和社会的沉重经济负担。
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1.1 肿瘤在部分患者中并未构成危害健康的主要因素或致死原因，却成为关注的焦点
美国新奥尔良的路易斯安那医学中心在10年(1986～1995)内完成尸检1 105例，共诊断433个肿瘤，250个为恶性。其中有111个恶性肿瘤生前被漏诊或误诊(103个被漏诊，8个误诊)。漏诊率达到41.2%。111个恶性肿瘤发生100例患者(个别患有2或3个肿瘤)，57例的基本死因为恶性肿瘤(如：肺门广泛转移致呼吸道功能衰竭或骨髓转移所致的感染)，其余43例尸检证实主要死因为冠心病或肺部疾病等[1]。最常见的漏诊或误诊部位发生在消化道、呼吸道或泌尿生殖道。国外以前的几项尸解研究结果与此相似。这项研究表明，在漏诊的恶性肿瘤患者中，近半数并未死于肿瘤本身，其合并症才是造成宿主死亡的原因。但是，如果这些漏诊的患者生前诊断出恶性肿瘤，除少数因健康和经济状况太差而不能经受起治疗外，很难设想患者不去积极接受治疗或医生不予以及时而强力的治疗，由于肿瘤预后较差，自然而然地成为医患关注的焦点，所合并的其他疾病往往被忽视。肿瘤治疗常常会给机体带来较大的创伤，除造成合并症加重恶化外，往往会引起较严重的并发症，在实际工作中恶性肿瘤患者死于合并症或治疗引起的并发症者屡见不鲜。
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1.2 治愈有望的早期肿瘤：早期治疗并不能改善部分肿瘤的预后
早期发现、早期诊断和早期治疗的“三早”一直受到重视，并认为是治愈胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤的最重要途径。然而并非所有肿瘤和所有患者能得益于“三早”。普查检出的病例的生存较长未必是普查的效益，因普查能在临床前期检出肿瘤，若不能改变其自然进程，则肿瘤仍将按其自身发展规律发展，到出现症状并最终导致宿主死亡，所以从普查发现算起的生存期包括可因普查而提前发现的一段时期，这一段时期名之为“领先时间”，这个领先时间并无实际的社会效益，积极治疗对病人并无裨益[2]。以肺癌为例，体检发现的一例无症状的亚临床肺癌患者，经手术及其他治疗后存活4年，如果该例患者不接受治疗而任其自然发展，于3年后出现症状并随之而明确诊断，此后治疗或不治疗又存活1年，那么其领先时间就是3年。在部分肿瘤患者早期治疗并未延长患者生存时间，只是给患者增加躯体的痛苦、心理的折磨和沉重的经济负担，手术还有促进肿瘤扩散之虞。有时不适当的治疗还可使患者提前死于并发症或合并症。如何把那些不能得益于早期治疗的肿瘤患者筛选出来，使其免受徒然治疗之苦仍然是今后研究的课题。
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1.3 已不能治愈的肿瘤：相当多患者并未得益于治疗
对已不能行根治切除术且无治愈希望的患者而言，外科治疗、放疗和化疗的目的在于延长部分患者生存时间、提高生活质量。然而，除了乳腺癌组织雌激素受体表达能预测内分泌疗效外，在绝大多数情况下难以准确预测具体某一患者对某种治疗的反应。临床上有相当一部分肿瘤患者，无论能否手术切除、放化疗是否有效，其生存期并未延长；就近期疗效而言，不少患者经化疗、放疗和生物治疗后并未得以缓解。那些治疗后生存期并未延长、生活质量也没提高的患者就成了徒受治疗之苦的“陪治”者。
临床上手术后的辅助性放疗或化疗应用十分广泛，除乳腺癌、结直肠癌等少数肿瘤经辅助化疗后可降低其5年复发率和死亡外，绝大多数肿瘤的辅助化疗并不能改善预后。以乳腺癌为例，辅助化疗可使其5年复发率和死亡率降低20%～30%，假设一组乳腺癌的5年死亡率为80%，那么辅助化疗可使5年死亡率降至56%～64%，只有其中16%～24%患者受益。如果是一组5年复发率<10%的患者，那就只能使其中的2%～3%受益于辅助化疗，其余97%以上的患者徒受化疗之苦。如果把所有的患者都考虑在内，受益于辅助化疗的人数将微乎其微。由此看来，选择治疗对象十分重要，但由于目前人们尚不能有效预测肿瘤疗效及整体医疗水平不高，临床治疗时在病例选择方面仍很落后。
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2 肿瘤治疗目的不明确，急功近利而缺乏长远规划
2.1 提高肿瘤患者的生活质量并延长生存期并没落到实处
临床医生考虑的往往是肿瘤能否切掉、经放疗或化疗后瘤体会不会缩小，至于患者的生存期能否延长、生活质量是否确有提高却很少顾及，目前肿瘤的临床治疗主要还是以近期疗效为评价终点的短期行为。由于多数肿瘤治疗方法的损伤都较大，治疗引起的并发症并不少见，所以并非所有的治疗都获得预期的近期疗效，不适当的治疗而使患者生活质量严重受损甚至提前死亡的例子不胜枚举，更可悲的是在医疗秩序和法制不健全、缺乏监督机制、群众医疗卫生知识贫乏、盲目从医的今天，这种悲剧似乎有增无减。
多数肿瘤起病隐匿，就诊时已是晚期，由于治愈无望，姑息性的对症治疗就是这些患者的主要治疗目的。但事实并非如此，癌症止痛就是一个例子。近来在我国北京和武汉进行的两项调查结果显示，约50%癌痛患者未得到恰当的止痛治疗，约有50%医生缺乏癌痛治疗的知识。目前我国约有200万人患有恶性肿瘤，估计其中10万患者因未得到有效止痛药物的治疗而忍受癌痛的折磨。吗啡是控制癌痛的主要药物，而当前我国吗啡的用量不足发达国家的千分之一，控制癌症问题依然十分严峻[3]。患者心理和社会问题也常常被忽视。
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2.2 对待发展缓慢肿瘤，“速决战”取代了“持久战”
一部分肿瘤如乳腺癌、头颈部肿瘤等发展相对缓慢，我们就应制订一个长远的治疗策略。以晚期或术后复发的乳腺癌为例，激素治疗和化学治疗应合理有序，一线、二线和三线治疗按部就班，如果不加选择地、无序地盲目治疗，就会很快出现耐药、无二线药物和补救方案的僵局。对多数手术不能治愈的患者而言，大剂量化疗、放疗、放化疗并没有明显改善预后，强力治疗的“速决战”不仅增加严重并发症的危险性，也没有给患者机体和家庭经济以“喘息”和恢复的机会，更重要的是对发展相对缓慢的肿瘤，这种治疗有悖于肿瘤发展规律和治疗原则，没有为后续的补救治疗留下机会和储备，往往欲速则不达。
3 忽视肿瘤固有的生物学特性及肿瘤治疗中的免疫机制
3.1 强调治疗强度，忽视肿瘤对治疗的敏感性及自身的发展规律
人们在以往治疗食管癌时常忽视肿瘤的内在生物学特性这一内因，注重的是手术切除的范围和术式、放疗的剂量和分割法、化疗方案的组成及剂量强度等外因。在相当多的情况下，各种治疗都难以改变肿瘤的自然病程，甚至事与愿违。在今后的治疗中应内因与外因并重，加强手术预后及放疗、化疗效果预测的研究，提高治疗效果的预见性，减少治疗的盲目性。在非常有效的治疗肿瘤的方法问世之前，我们应从大禹治水的经验中得到启发，充分认识疾病自身的规律，因势利导，以获取最小的治疗代价/效益比为目标，切实制订出行之有效的治疗策略和具体措施。
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3.2 肿瘤常规治疗与生物治疗相割裂，肿瘤免疫未得以真正有效地激活
目前以免疫治疗为主导的肿瘤生物治疗作为肿瘤治疗的第四模式而受到普遍的重视，细胞因子、免疫活性细胞、基因治疗、肿瘤抗原和肿瘤疫苗等层出不穷，但大量的临床试验结果却令人非常失望。在人们苦苦寻觅有效的肿瘤免疫治疗的方法时，却忽略了广泛存在于肿瘤治疗中的免疫机制。越来越多的证据表明，热疗、冷冻、超声波等疗法除直接杀伤肿瘤细胞、破坏肿瘤供血血管外，激发抗肿瘤免疫是一个被人忽视的重要方面[4～6]。手术、放疗和化疗三种常规肿瘤疗法也有不少激活肿瘤主动免疫的证据：(1)偶有原发瘤切除后转移灶消退，有癌组织残留患者术后获治愈；(2)放疗和化疗有效的癌巢常有多种炎性细胞浸润，炎性细胞浸润的程度与预后有一定关系；(3)基础和临床研究发现经射线和化疗药物处理过的瘤细胞可用作瘤苗激发肿瘤的主动免疫[7]。治疗后引发肿瘤免疫的机制目前并不很清楚，可能与肿瘤抗原暴露、抗原性增强、触发了非特异性炎症反应及多种细胞因子释放、热休克蛋白促进抗原处理及抗原递呈细胞的激活等有关。
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能否激发有效的抗肿瘤免疫是影响疗效和缓解期的重要因素，其中一个重要的证据是异基因骨髓或周围血干细胞移植所激发的移植物抗白血病(GVL)作用，对降低造血干细胞移植后的复发率起重要作用。异基因骨髓移植比自体骨髓移植(ABMT)复发率低的主要原因是ABMT缺乏GVL作用，而不是移植物中肿瘤细胞的污染[8]。GVL最直接的证据为应用供体淋巴细胞输注治疗慢性髓系白血病患者移植后的复发，其缓解率达70%[9]。越来越多的科研机构致力于GVL的研究并应用于临床。虽然目前对GVL的分子机制所知甚少，但与白血病细胞通过抗原呈递细胞而激活T细胞有重要关系。
既然单独的免疫治疗效果较差，人们自然寄希望免疫疗法能在综合治疗中发挥作用。一般说来，肿瘤负荷较少、生长相对缓慢的肿瘤易激活免疫，而局部和全身治疗除能使肿瘤负荷减少外，还可通过增强肿瘤抗原性、打破肿瘤局部的“免疫黑洞”、引起炎症反应及一些不很明确的机制激活机体免疫。目前存在的问题有以下几个方面：(1)目前现有的生物治疗的效力有限，临床上在选择病例、治疗方法及时机方面有待进一步研究；(2)常规疗法及其他非免疫疗法与免疫治疗相割裂；(3)由于对肿瘤免疫认识水平的限制，免疫治疗与其他疗法的有机结合的最佳模式还有待确定。相信随着肿瘤抗原研究的进一步深入，树突状细胞和巨噬细胞等抗原呈递细胞加工、处理肿瘤抗原并激活特异免疫机制的面纱逐渐被撩开，肿瘤的生物治疗会进入新的里程[10]。
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4 肿瘤预防和治疗中存在的社会问题
1999年10月，在林州市(昔日的林县)召开的“河南省第三届肿瘤学术会议暨食管癌防治战略与对策研讨会”上，暴露出当前我国肿瘤防治工作中存在着的严峻的社会问题。林州是我国乃至世界上的食管癌高发区，解放后林州人为实现“水通、路通、食道通”的三通宿愿，修建了闻名于世的红旗渠，建设了四通八达的公路，唯有食道仍未“修通”。90年代林州的食管癌出现了缓慢的下降趋势，但居民的肺癌发病率却逐年上升，肝癌、肠癌和乳腺癌等常见肿瘤的发病率未见下降，这与当地污染严重和烟酒消耗迅速增加不无关系。中国医科院肿瘤所肿瘤病因学家罗贤懋教授谈到在林县开展食管癌病因预防时深有感触，由于维生素B2缺乏可能是食管癌的病因之一，罗教授为能使林县人早日吃上添加维生素B2的食盐而奔走多年，尽管技术简单且成本极为低廉，但由于来自方方面面的不合作，时至今日都未能如愿。食管癌的高发促进了林州“食管癌手术产业”的蓬勃发展，在县城及周围的弹丸之地内就有7家医院开展食管癌切除术，林州市以外前来手术的食管癌患者达三分之二。“手术力”的过剩迫使这些医院纷纷在县城的街头巷尾打出醒目的广告，并为争夺病源而使医院间积怨颇深。外科治疗并不能根本解决食管癌，随之而来复发和转移只能求助于化疗或/和放疗，但林州市最大的医院居然没有肿瘤内科病房，学科发展不平衡极大限制了综合治疗的正常发展。林州的情况具有代表性，反映出当前在肿瘤防治方面所存在的社会问题。
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4.1 改变重治疗而轻预防的落后现状任重而道远
预防是最好的治疗，只有预防才是控制癌症最合理有效的手段。人类对肿瘤病因进行了长期深入细致的研究，虽大多数肿瘤的确切病因还不十分清楚，但已提出不少行之有效的预防措施，发达国家在通过改善生活方式、控制烟草及治理污染等来降低肿瘤发病方面做出很大成绩。吸烟是人们所熟知的致癌因素，与70%的肿瘤有关。其他不良生活方式如高脂低纤维饮食、超重、进食油炸烧烤或腌腊熏制食品等也与肿瘤有关。目前认为生活方式与肿瘤和其他慢性疾病密切相关，改善生活方式是控制肿瘤发病的重要行径[11]。但改变人类的生活方式并非易事，我国烟民数量和烟草销量有增无减就是一个例证。肝炎病毒是肝癌的最主要病因之一，而我国是世界上乙型肝炎高发区，国人15%都是肝炎病毒的携带者甚至已发病，控制肝炎及引发的肝癌将是一场长期的耗资巨大的人民战争。在我们还没有摆脱肝炎的困扰时，HIV病毒感染后引起的艾滋病已悄然兴起，艾滋病极易合并Kaposi肉瘤、B细胞淋巴瘤等多种恶性肿瘤，其发生率分别高达20%～30%和5%～10%。要降低肿瘤发病率就需要动员全社会力量，进行长期不懈且富有成效的努力。
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4.2 肿瘤的综合治疗和科研协作举步维艰
经过半个多世纪到一个多世纪的努力，手术、放疗和化疗都得以充分发展，进一步提高疗效的出路在于这些方法有机结合的综合治疗。我国当前肿瘤综合治疗的现状远不令人满意，各学科的本位主义严重，缺乏正常的交流与协作，其后果是患者得不到正确而全面的治疗，医疗水平停滞不前或滑坡。科研协作气氛淡薄，综合治疗有名无实。
我们寄希望在以后的医疗工作中，动员全社会力量，积极开展卫生健康知识宣传，加强肿瘤预防力度，降低肿瘤发病率；改变医学教育模式，普及医务人员的再教育，树立整体的观念，抓住影响机体健康的主要矛盾，重视肿瘤的合并症与并发症，权衡利弊，为患者制订切实可行的治疗策略，尽可能以最小的痛苦和最少的费用，换取病人最长的生存时间和最佳的生活质量；加强科研合作，打破目前肿瘤治疗低水平重复的落后局面，使肿瘤治疗的临床科研和综合治疗早日步入健康发展的轨道。
作者简介：李醒亚(1964～)，男，河南荥阳人，医学博士，副教授，河南医科大学第一附属医院肿瘤科从事肿瘤内科研究。
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参考文献：
[1]Buton E C,Troxclair C A,Newman III W P.恶性肿瘤的尸检诊断，临床诊断错误有多少?[J].美国医学会杂志中文版，1999，18(3)：123～126.
[2]杨秉辉.肿瘤早期发现.见：汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.
[3]李同度.癌症疼痛的药物治疗[J].中华肿瘤杂志，1999，21(5)：395～398.
[4]周信达.冷冻、激光和微波在肿瘤治疗中的应用.见：汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.
[5]王文见，王智彪，罗亿治.超声治疗肿瘤与免疫[J].国外医学肿瘤学分册，1998，25(6)：347～349.
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[6]李鼎九.热疗为什么可以治疗肿瘤[J].中华放射肿瘤学杂志，1998，7(2)：128～129.
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[8]居小萍，王健民.移植物抗白血病作用[J].中华血液学杂志，1999，20(8)：443～445.
[9]Helg C,Starobinski M,Jeannet M,et al.Donor lymphocyte infusion for the treatment of relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Leuk Lymphoma,1998,29:301～302.
[10]郑信德，朱 迅.以T细胞识别的肿瘤抗原为中心的肿瘤免疫治疗[J].中国肿瘤生物治疗杂志，1998，5(4)：296～299.
[11]卢 侃.癌症的病因.见：黎介寿，主译.肿瘤学手册[M].上海：上海科学技术出版社，1998.
收稿日期：2000-01-12
修回日期：2000-02-18, http://www.100md.com
单位：李醒亚 张云汉(河南医科大学第一附属医院，河南 郑州 450052)；申淑景(河南省肿瘤医院，河南 郑州 450003)
关键词：恶性肿瘤；治疗；问题；失误
医学与哲学000401摘要：恶性肿瘤的临床治疗发展迅速，在取得巨大成绩的同时，也存在着一些失误：其一是广泛存在的过度治疗，由于相当一部分肿瘤患者并不能得益于临床治疗，但几乎所有患者都不例外地去接受治疗，其结果必是这部分患者徒受治疗之苦。其二是肿瘤治疗目的不明确，提高肿瘤患者的生存质量并延长生存期并没落到实处，治疗没有长远规划；其三是只注重治疗这一外因，忽视肿瘤固有生物学特性这一内因及肿瘤治疗中的免疫机制；预防是最好的治疗，而目前肿瘤预防未受到应有的重视，肿瘤的综合治疗和科研协作举步维艰。
中图分类号：R730.5 文献标识码：A
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文章编号：1002-0772(2000)04-0001-04
Problems and Misplays in Malignant Tumor Treatment at Present
LI Xing-ya,ZHANG Yun-han
(First Affiliated Hospital of Henan Medical University,Zhengzhou 450052,China)
SHEN Shu-jing
(Henan Provincial Tumor Hospital,Zhengzhou 450003,China)
Abstract：Although the clinical treatment of malignant tumor have been developing rapidly at present and have acquired great achievements,there are still some problems and misplays in strategies of cancer treatment.First,patients with malignant tumor can always be treated excessively.Almost every people will accept aggressive treatment in case he or she were diagnosed with cancer even thought there are a lot of cancer patients can't profit from clinical management.Second,it is well known that it is the aim of treatment for advanced cancer patients to extend life span and improve life quality,however,the aim isn't put into practice and treatment program fail to be long-range planed.The third is that we only care treatment methods and pay no attention to inherent biological characters of cancer and immune mechanism in treatment.Finally,prevention is the best treatment,but we have not attached importance to the cancer prevention.Combination treatment and clinical research have not being well carried out yet.
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Key Words：malignant tumor;treatment;problem;misplay
恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病率有逐渐增加的趋势，目前在疾病致死的原因中已居第1、2位。所有肿瘤患者都把希望寄托在临床治疗上，社会需求的增加促进了肿瘤治疗的迅速发展，表现在从事肿瘤治疗的医务人员数与日俱增，学术活动异常活跃，传统的治疗方法在不断改进，新药及新型疗法也层出不穷。尽管人类在征服肿瘤的进程中取得了很大成绩，但在肿瘤治疗策略中也存在一些失误，治疗效果上并没有显著地提高，如何改善恶性肿瘤的预后依然是我们所面临的巨大挑战。本文就恶性肿瘤临床治疗中存在的一些问题作一肤浅的讨论。
1 恶性肿瘤的过度治疗普遍存在
肿瘤发病率随年龄增加而增加，老年患者多合并有其他疾病，并非所有的恶性肿瘤都是危害机体的主要因素或导致宿主死亡的直接原因，但肿瘤常成为临床医师关注焦点而接受强力治疗。另外，由于相当一部分肿瘤患者并不能得益于临床治疗，但又极少有肿瘤患者不去积极接受治疗，其结果是这部分患者徒受治疗之苦。有较大治疗投入而没有相应治疗效益的过度治疗在目前肿瘤治疗中比较普遍，过度治疗导致的医疗费用居高不下，早已成为家庭和社会的沉重经济负担。
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1.1 肿瘤在部分患者中并未构成危害健康的主要因素或致死原因，却成为关注的焦点
美国新奥尔良的路易斯安那医学中心在10年(1986～1995)内完成尸检1 105例，共诊断433个肿瘤，250个为恶性。其中有111个恶性肿瘤生前被漏诊或误诊(103个被漏诊，8个误诊)。漏诊率达到41.2%。111个恶性肿瘤发生100例患者(个别患有2或3个肿瘤)，57例的基本死因为恶性肿瘤(如：肺门广泛转移致呼吸道功能衰竭或骨髓转移所致的感染)，其余43例尸检证实主要死因为冠心病或肺部疾病等[1]。最常见的漏诊或误诊部位发生在消化道、呼吸道或泌尿生殖道。国外以前的几项尸解研究结果与此相似。这项研究表明，在漏诊的恶性肿瘤患者中，近半数并未死于肿瘤本身，其合并症才是造成宿主死亡的原因。但是，如果这些漏诊的患者生前诊断出恶性肿瘤，除少数因健康和经济状况太差而不能经受起治疗外，很难设想患者不去积极接受治疗或医生不予以及时而强力的治疗，由于肿瘤预后较差，自然而然地成为医患关注的焦点，所合并的其他疾病往往被忽视。肿瘤治疗常常会给机体带来较大的创伤，除造成合并症加重恶化外，往往会引起较严重的并发症，在实际工作中恶性肿瘤患者死于合并症或治疗引起的并发症者屡见不鲜。
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1.2 治愈有望的早期肿瘤：早期治疗并不能改善部分肿瘤的预后
早期发现、早期诊断和早期治疗的“三早”一直受到重视，并认为是治愈胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤的最重要途径。然而并非所有肿瘤和所有患者能得益于“三早”。普查检出的病例的生存较长未必是普查的效益，因普查能在临床前期检出肿瘤，若不能改变其自然进程，则肿瘤仍将按其自身发展规律发展，到出现症状并最终导致宿主死亡，所以从普查发现算起的生存期包括可因普查而提前发现的一段时期，这一段时期名之为“领先时间”，这个领先时间并无实际的社会效益，积极治疗对病人并无裨益[2]。以肺癌为例，体检发现的一例无症状的亚临床肺癌患者，经手术及其他治疗后存活4年，如果该例患者不接受治疗而任其自然发展，于3年后出现症状并随之而明确诊断，此后治疗或不治疗又存活1年，那么其领先时间就是3年。在部分肿瘤患者早期治疗并未延长患者生存时间，只是给患者增加躯体的痛苦、心理的折磨和沉重的经济负担，手术还有促进肿瘤扩散之虞。有时不适当的治疗还可使患者提前死于并发症或合并症。如何把那些不能得益于早期治疗的肿瘤患者筛选出来，使其免受徒然治疗之苦仍然是今后研究的课题。
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1.3 已不能治愈的肿瘤：相当多患者并未得益于治疗
对已不能行根治切除术且无治愈希望的患者而言，外科治疗、放疗和化疗的目的在于延长部分患者生存时间、提高生活质量。然而，除了乳腺癌组织雌激素受体表达能预测内分泌疗效外，在绝大多数情况下难以准确预测具体某一患者对某种治疗的反应。临床上有相当一部分肿瘤患者，无论能否手术切除、放化疗是否有效，其生存期并未延长；就近期疗效而言，不少患者经化疗、放疗和生物治疗后并未得以缓解。那些治疗后生存期并未延长、生活质量也没提高的患者就成了徒受治疗之苦的“陪治”者。
临床上手术后的辅助性放疗或化疗应用十分广泛，除乳腺癌、结直肠癌等少数肿瘤经辅助化疗后可降低其5年复发率和死亡外，绝大多数肿瘤的辅助化疗并不能改善预后。以乳腺癌为例，辅助化疗可使其5年复发率和死亡率降低20%～30%，假设一组乳腺癌的5年死亡率为80%，那么辅助化疗可使5年死亡率降至56%～64%，只有其中16%～24%患者受益。如果是一组5年复发率<10%的患者，那就只能使其中的2%～3%受益于辅助化疗，其余97%以上的患者徒受化疗之苦。如果把所有的患者都考虑在内，受益于辅助化疗的人数将微乎其微。由此看来，选择治疗对象十分重要，但由于目前人们尚不能有效预测肿瘤疗效及整体医疗水平不高，临床治疗时在病例选择方面仍很落后。
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2 肿瘤治疗目的不明确，急功近利而缺乏长远规划
2.1 提高肿瘤患者的生活质量并延长生存期并没落到实处
临床医生考虑的往往是肿瘤能否切掉、经放疗或化疗后瘤体会不会缩小，至于患者的生存期能否延长、生活质量是否确有提高却很少顾及，目前肿瘤的临床治疗主要还是以近期疗效为评价终点的短期行为。由于多数肿瘤治疗方法的损伤都较大，治疗引起的并发症并不少见，所以并非所有的治疗都获得预期的近期疗效，不适当的治疗而使患者生活质量严重受损甚至提前死亡的例子不胜枚举，更可悲的是在医疗秩序和法制不健全、缺乏监督机制、群众医疗卫生知识贫乏、盲目从医的今天，这种悲剧似乎有增无减。
多数肿瘤起病隐匿，就诊时已是晚期，由于治愈无望，姑息性的对症治疗就是这些患者的主要治疗目的。但事实并非如此，癌症止痛就是一个例子。近来在我国北京和武汉进行的两项调查结果显示，约50%癌痛患者未得到恰当的止痛治疗，约有50%医生缺乏癌痛治疗的知识。目前我国约有200万人患有恶性肿瘤，估计其中10万患者因未得到有效止痛药物的治疗而忍受癌痛的折磨。吗啡是控制癌痛的主要药物，而当前我国吗啡的用量不足发达国家的千分之一，控制癌症问题依然十分严峻[3]。患者心理和社会问题也常常被忽视。
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2.2 对待发展缓慢肿瘤，“速决战”取代了“持久战”
一部分肿瘤如乳腺癌、头颈部肿瘤等发展相对缓慢，我们就应制订一个长远的治疗策略。以晚期或术后复发的乳腺癌为例，激素治疗和化学治疗应合理有序，一线、二线和三线治疗按部就班，如果不加选择地、无序地盲目治疗，就会很快出现耐药、无二线药物和补救方案的僵局。对多数手术不能治愈的患者而言，大剂量化疗、放疗、放化疗并没有明显改善预后，强力治疗的“速决战”不仅增加严重并发症的危险性，也没有给患者机体和家庭经济以“喘息”和恢复的机会，更重要的是对发展相对缓慢的肿瘤，这种治疗有悖于肿瘤发展规律和治疗原则，没有为后续的补救治疗留下机会和储备，往往欲速则不达。
3 忽视肿瘤固有的生物学特性及肿瘤治疗中的免疫机制
3.1 强调治疗强度，忽视肿瘤对治疗的敏感性及自身的发展规律
人们在以往治疗食管癌时常忽视肿瘤的内在生物学特性这一内因，注重的是手术切除的范围和术式、放疗的剂量和分割法、化疗方案的组成及剂量强度等外因。在相当多的情况下，各种治疗都难以改变肿瘤的自然病程，甚至事与愿违。在今后的治疗中应内因与外因并重，加强手术预后及放疗、化疗效果预测的研究，提高治疗效果的预见性，减少治疗的盲目性。在非常有效的治疗肿瘤的方法问世之前，我们应从大禹治水的经验中得到启发，充分认识疾病自身的规律，因势利导，以获取最小的治疗代价/效益比为目标，切实制订出行之有效的治疗策略和具体措施。
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3.2 肿瘤常规治疗与生物治疗相割裂，肿瘤免疫未得以真正有效地激活
目前以免疫治疗为主导的肿瘤生物治疗作为肿瘤治疗的第四模式而受到普遍的重视，细胞因子、免疫活性细胞、基因治疗、肿瘤抗原和肿瘤疫苗等层出不穷，但大量的临床试验结果却令人非常失望。在人们苦苦寻觅有效的肿瘤免疫治疗的方法时，却忽略了广泛存在于肿瘤治疗中的免疫机制。越来越多的证据表明，热疗、冷冻、超声波等疗法除直接杀伤肿瘤细胞、破坏肿瘤供血血管外，激发抗肿瘤免疫是一个被人忽视的重要方面[4～6]。手术、放疗和化疗三种常规肿瘤疗法也有不少激活肿瘤主动免疫的证据：(1)偶有原发瘤切除后转移灶消退，有癌组织残留患者术后获治愈；(2)放疗和化疗有效的癌巢常有多种炎性细胞浸润，炎性细胞浸润的程度与预后有一定关系；(3)基础和临床研究发现经射线和化疗药物处理过的瘤细胞可用作瘤苗激发肿瘤的主动免疫[7]。治疗后引发肿瘤免疫的机制目前并不很清楚，可能与肿瘤抗原暴露、抗原性增强、触发了非特异性炎症反应及多种细胞因子释放、热休克蛋白促进抗原处理及抗原递呈细胞的激活等有关。
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能否激发有效的抗肿瘤免疫是影响疗效和缓解期的重要因素，其中一个重要的证据是异基因骨髓或周围血干细胞移植所激发的移植物抗白血病(GVL)作用，对降低造血干细胞移植后的复发率起重要作用。异基因骨髓移植比自体骨髓移植(ABMT)复发率低的主要原因是ABMT缺乏GVL作用，而不是移植物中肿瘤细胞的污染[8]。GVL最直接的证据为应用供体淋巴细胞输注治疗慢性髓系白血病患者移植后的复发，其缓解率达70%[9]。越来越多的科研机构致力于GVL的研究并应用于临床。虽然目前对GVL的分子机制所知甚少，但与白血病细胞通过抗原呈递细胞而激活T细胞有重要关系。
既然单独的免疫治疗效果较差，人们自然寄希望免疫疗法能在综合治疗中发挥作用。一般说来，肿瘤负荷较少、生长相对缓慢的肿瘤易激活免疫，而局部和全身治疗除能使肿瘤负荷减少外，还可通过增强肿瘤抗原性、打破肿瘤局部的“免疫黑洞”、引起炎症反应及一些不很明确的机制激活机体免疫。目前存在的问题有以下几个方面：(1)目前现有的生物治疗的效力有限，临床上在选择病例、治疗方法及时机方面有待进一步研究；(2)常规疗法及其他非免疫疗法与免疫治疗相割裂；(3)由于对肿瘤免疫认识水平的限制，免疫治疗与其他疗法的有机结合的最佳模式还有待确定。相信随着肿瘤抗原研究的进一步深入，树突状细胞和巨噬细胞等抗原呈递细胞加工、处理肿瘤抗原并激活特异免疫机制的面纱逐渐被撩开，肿瘤的生物治疗会进入新的里程[10]。
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4 肿瘤预防和治疗中存在的社会问题
1999年10月，在林州市(昔日的林县)召开的“河南省第三届肿瘤学术会议暨食管癌防治战略与对策研讨会”上，暴露出当前我国肿瘤防治工作中存在着的严峻的社会问题。林州是我国乃至世界上的食管癌高发区，解放后林州人为实现“水通、路通、食道通”的三通宿愿，修建了闻名于世的红旗渠，建设了四通八达的公路，唯有食道仍未“修通”。90年代林州的食管癌出现了缓慢的下降趋势，但居民的肺癌发病率却逐年上升，肝癌、肠癌和乳腺癌等常见肿瘤的发病率未见下降，这与当地污染严重和烟酒消耗迅速增加不无关系。中国医科院肿瘤所肿瘤病因学家罗贤懋教授谈到在林县开展食管癌病因预防时深有感触，由于维生素B2缺乏可能是食管癌的病因之一，罗教授为能使林县人早日吃上添加维生素B2的食盐而奔走多年，尽管技术简单且成本极为低廉，但由于来自方方面面的不合作，时至今日都未能如愿。食管癌的高发促进了林州“食管癌手术产业”的蓬勃发展，在县城及周围的弹丸之地内就有7家医院开展食管癌切除术，林州市以外前来手术的食管癌患者达三分之二。“手术力”的过剩迫使这些医院纷纷在县城的街头巷尾打出醒目的广告，并为争夺病源而使医院间积怨颇深。外科治疗并不能根本解决食管癌，随之而来复发和转移只能求助于化疗或/和放疗，但林州市最大的医院居然没有肿瘤内科病房，学科发展不平衡极大限制了综合治疗的正常发展。林州的情况具有代表性，反映出当前在肿瘤防治方面所存在的社会问题。
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4.1 改变重治疗而轻预防的落后现状任重而道远
预防是最好的治疗，只有预防才是控制癌症最合理有效的手段。人类对肿瘤病因进行了长期深入细致的研究，虽大多数肿瘤的确切病因还不十分清楚，但已提出不少行之有效的预防措施，发达国家在通过改善生活方式、控制烟草及治理污染等来降低肿瘤发病方面做出很大成绩。吸烟是人们所熟知的致癌因素，与70%的肿瘤有关。其他不良生活方式如高脂低纤维饮食、超重、进食油炸烧烤或腌腊熏制食品等也与肿瘤有关。目前认为生活方式与肿瘤和其他慢性疾病密切相关，改善生活方式是控制肿瘤发病的重要行径[11]。但改变人类的生活方式并非易事，我国烟民数量和烟草销量有增无减就是一个例证。肝炎病毒是肝癌的最主要病因之一，而我国是世界上乙型肝炎高发区，国人15%都是肝炎病毒的携带者甚至已发病，控制肝炎及引发的肝癌将是一场长期的耗资巨大的人民战争。在我们还没有摆脱肝炎的困扰时，HIV病毒感染后引起的艾滋病已悄然兴起，艾滋病极易合并Kaposi肉瘤、B细胞淋巴瘤等多种恶性肿瘤，其发生率分别高达20%～30%和5%～10%。要降低肿瘤发病率就需要动员全社会力量，进行长期不懈且富有成效的努力。
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4.2 肿瘤的综合治疗和科研协作举步维艰
经过半个多世纪到一个多世纪的努力，手术、放疗和化疗都得以充分发展，进一步提高疗效的出路在于这些方法有机结合的综合治疗。我国当前肿瘤综合治疗的现状远不令人满意，各学科的本位主义严重，缺乏正常的交流与协作，其后果是患者得不到正确而全面的治疗，医疗水平停滞不前或滑坡。科研协作气氛淡薄，综合治疗有名无实。
我们寄希望在以后的医疗工作中，动员全社会力量，积极开展卫生健康知识宣传，加强肿瘤预防力度，降低肿瘤发病率；改变医学教育模式，普及医务人员的再教育，树立整体的观念，抓住影响机体健康的主要矛盾，重视肿瘤的合并症与并发症，权衡利弊，为患者制订切实可行的治疗策略，尽可能以最小的痛苦和最少的费用，换取病人最长的生存时间和最佳的生活质量；加强科研合作，打破目前肿瘤治疗低水平重复的落后局面，使肿瘤治疗的临床科研和综合治疗早日步入健康发展的轨道。
作者简介：李醒亚(1964～)，男，河南荥阳人，医学博士，副教授，河南医科大学第一附属医院肿瘤科从事肿瘤内科研究。
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收稿日期：2000-01-12
修回日期：2000-02-18, http://www.100md.com