加强卫生资源配置宏观管理论要
作者：孙福川 李玉
单位：孙福川(哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086)；李玉(哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：
医学与哲学000503分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0006-02
对卫生资源进行公正合理的配置是当前我国城镇医药卫生体制改革的一个具体目标，对卫生资源配置加强宏观管理，既是卫生行政部门完成由“办医药卫生”到“管医药卫生”这一角色转换后所必须承担的一项基本职责，也是新一轮卫生改革深化发展所必须解决的一个现实课题。对此，最近出台的国务院8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出了明确的原则性要求。但如何从本地区实际出发，积极稳妥地组织运作，尚需注意解决好许多似乎已经解决了的理论问题和实际问题，并注意使虚、实二者很好地结合起来，相互促进，这样，才能制订出一个好的具体实施方案并得以顺利实施。在本文中，笔者将针对卫生资源配置管理中的几个主要问题作如下探讨。
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1 加快管理者角色转换
1.1 走出陶醉氛围，注重反思问题
对于主体来说，角色心理及其行为是有惯性的。如果不能深刻认识到角色错位及其严重后果和角色转换的必要性，仍然沉醉在办医药卫生已取得的成就之中，那么，由“办”到“管”的角色转换是无法主动完成的。因此，各级医药卫生行政官员都有一个不可回避的课题，即科学总结自己具体策划和指导的改革历程，强调反思现实问题，尤其是认真扮演旧角色而出现的主观失误。对个人来说，这无疑是令人痛苦和尴尬的，也是有些苛刻无情和有失公允的事情。但这是必需的。
某省卫生厅厅长在反思本省前一轮卫生改革失误时指出：全省床位由1978年的12万张，增加到现在的21万张，可利用率仅达50%左右，在这近一半的增量中，也是大多集中在二级以上医院。现在对已有的过剩设备却“调控”不动——这就是积极“办医”的后果!而现在他对管理者角色转换的理解和认可，正是建立在这种反思基础上的[1]。如果只是一味肯定成绩，对现存问题轻描淡写，如果把问题都归结为这个新矛盾、那个新挑战，而不着重研究某些新举措的不完善和严重失误，那就会心安理得地困在原有角色中。
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1.2 走出消极适应误区，确立积极适应思维
社会主义市场经济体制建设与医药卫生体制改革的关系问题，始终是卫生管理者必须着力解决好的关键问题。适应社会主义市场经济要求是城镇卫生改革的基本目标，这是毫无疑义的，但问题在于怎样适应。
实事求是地说，在改革之初，由于种种复杂的原因，我们的卫生改革出于被动无奈，是为了摆脱自身困境、寻求自身生存和发展而起步的，随后我们被动地借鉴了经济领域的一些改革措施，也迫于压力出台了一些主动举措。例如给医药卫生单位断奶、医疗服务全部推向市场，医疗单位内部搞承包制，以药养医，等等。但由于角色的错位，卫生官员专注于从医院院长、地区大院长、医院总院长角度组织改革，所以在解决了城镇医疗卫生工作中“三难”(看病难、住院难、手术难)问题的同时，又造成了群众反映强烈的“三不”(看不起病、不方便、不放心)的问题。这种消极适应的态势，正如一位关注卫生改革的权威记者所概括的那样：“应该说，在由计划经济向社会主义市场经济的转轨过程中，在经济全面放开搞活的大背景下，虽然医疗机构改革在不同时期都碰到过不同的困难，但总的来说，至少绝大多数的医疗机构是可以被看作‘受益者’的。同时，由于经济利益的驱动太大，一些同样以改革名义做的事情，却给人留下相当不好的印象，比如医药费用不合理过快增长，卫生人员服务态度不好，片面追求经济利益等。”[2]
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因此，新一轮卫生改革必须从以往某些消极适应社会主义市场经济的做法中吸取教训，形成一种既适应外部市场大环境运作要求，更要适应有承受能力享有优质医疗卫生服务的群众健康需求的积极适应的思维模式。
1.3 走出狭隘利害关系网，树立管理者新形象
在医患交往关系中，患方往往处于弱势地位。按理，卫生官员应首先是人民健康利益的代言人，但在以往长时期的医疗卫生工作中，卫生官员出于办卫生的需要，所以总是首先自觉不自觉地着眼于卫生行业利益去规划和发展事业，近年来又主要以有没有、有多少大型医疗中心、三甲医院等可与世界接轨的项目为标准去追求和衡量业绩，久而久之便与提供医疗技术服务的单位，尤其是有隶属关系的单位，形成了一荣俱荣、一损俱损的利害关系。如此，在发生医疗纠纷时，患方总是对现行医疗事故鉴定表示怀疑，表示不满，认为是“老子没有不护着儿子的”，就不足为奇了。
现在，转换角色需要卫生官员以超脱的姿态代表政府依法行政，真正地、直接地站在人民健康利益的立场上去管理医疗卫生事业。不从现有的千丝万缕的利益关系中走出来，他就不愿管、不敢管、管不好十分棘手的卫生资源调配工作。
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2 恪守卫生资源配置准则
坚持社会公正、促进人民健康水平提高，是我国卫生资源合理配置的根本原则。
2.1 “两个适应”相互统一准则
"两个适应”是指配置卫生资源一要适应社会主义市场经济要求，二要适应人民群众享有价格合理、质量优良的医疗服务的需求。讲求“两个适应”，并且使二者相互适应，是制订具体的配置目标、配置计划、调整存量及其实施过程中必须恪守的首要准则。鉴于上述分析过的以往那种“消极适应"的深刻教训，目前尤其要强调保证第二个“适应”的到位，从而防止配置规划中目标缺失和偏向问题出现，确保配置无“真空”。
2.2 “四种主要手段”相互协调准则
这“四种主要手段”是指法律、行政、经济、道德四种管理手段。四种管理手段在卫生资源配置中应该是协调互补的。手段运用必须防止其缺失、不到位，也须防止越位、冲突。单一使用、片面钟爱某类手段，即使它或它们是极具权威、被经常运用的，也都被实践反复证明是一种简单化的、效果不佳的做法。
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《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》所提出的“用法律、行政、经济等手段加强宏观管理”的思想是对习惯于行政管理的传统模式的超越和突破。这在卫生管理界业已初步形成共识。
笔者认为，对“等”字中所包含的诸多其它手段，应该把道德、医德手段加以突出。其基本理由，笔者已先有专文阐述[3]。这里需要特别重申和指出的是，依据我国国情，在法律和经济手段一时难以到位、完善更需时日的背景下，能够给行政手段以及时、有效补充的，非医德手段莫属；况且，其它主要手段也都离不开医德理念的支撑和配合。最近，中国工程院在新院士评选增补过程中，由该院道德委员会将某些候选者淘汰出局，就应该成为一个很好的范例。
2.3 确保公平与提高效率相互促进准则
一般来说，医药卫生资源受益者最关心的是资源配置的社会公平性，而卫生资源使用者最关心的是其高效性。在前一轮改革中，由于手握卫生资源配置权的各级各类卫生行政部门及其官员扮演的是医院大小总管的角色，实施配置时过多地追求规模、档次、提高效率，社会公平的优先地位屡屡被冲击。据权威统计显示：全国80%左右的卫生资源集中在城市，城市卫生资源中的80%又集中在二、三级医院。近年来，新增加的卫生财政投入过多地集中在二级以上医疗机构；在一些国有大型医疗中心，争办豪华病房、富人医院似成风气。
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这就是我们在新一轮卫生改革中调整现有卫生资源存量、控制增量所必须面对的现实。尤其是在众多医疗机构都想在新一轮改革中尽力争取、巩固自己的有利位置的激烈竞争中，管理者必须树立起大局观念、群众观念，优先考虑社会公平，兼顾提高效率，依据科学的区域卫生规划，合理调配卫生资源。为此，在目前的卫生资源调配管理中必须考虑“三个优先保证”，即优先保证多层次服务需求中的基本医疗保健服务需求，优先保证防保与医疗配置中的防保需求，优先保证科研资源配置中的基础性科研需求。
3 构建现代管理运作机制
3.1 管理权利规范化
就管理者而言，加强卫生资源配置管理就是依法运用权利管理卫生人才、设备、资金，依法统筹规划、掌握政策、信息引导、组织协调、提供服务、检查监督。因此，目前亟需对管理权利给以法律、行政、经济、道德等多方面的明确法规规定，并在此基础上形成管理权利行使、监控、制约相互衔接、相互配套的机制，使权利运作始终处于不失控状态。这样，以往卫生资源配置管理中经常出现的主观盲目现象、经验主义倾向，乃至“会哭的孩子、能闹的孩子、善跑步的孩子有奶吃”等分配不公问题，就可以得到有效解决，至少可以使其受到抑制。
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关于各种权利的法规应尽可能明确、具体, 缩小弹性空间，加大刚性范围，以利于进入运作环节和防范人为主观因素的干扰。
3.2管理程序民主化
管理程序民主化的基本要求是：在卫生资源配置标准的制订、现有卫生资源的优化重组等管理实践中，都必须充分体现人民健康利益，充分反映公民意愿，充分发动专家论证，彻底改变以往那种在小圈子里策划、由首长拍板定局的陈腐模式。
目前，实现管理程序民主化要特别注意研究群众中对卫生资源配置的不同需求和呼声，合理兼顾各方利益，强调化解冲突。
3.3 管理责任全员化
以往搞的责任制管理，主要是针对医院、科室的；针对各级卫生资源配置管理者的责任制，即使有，也大都是管日常工作的；尤其是高层次的管理者没有专门的、明确的管理责任制。所以，一旦管理者在卫生资源配置中出现重大失误，造成严重后果，也都只是以“交学费”为名由国家和公民全部承担，未见有因此而丢官者，甚至是受处分者，如某些桥梁垮塌案中的受处罚者那样。
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CT机大混战等沉重历史告诫人们：卫生资源配置管理责任制缺失，尤其是对握有配置管理重权的高层人员太过宽容的局面必须尽快终结。当然，应该努力解放思想、积极创造一个有利于改革的宽松环境，但这不等于放弃对管理者的管理。因此，笔者认为：为使卫生资源真正得到优化调整和配置，除了管理者具备高素质以加强自律外，还必须辅以从上到下的全方位责任制，尤其是重大失误追究制度等他律机制，并认真实施。否则，就会永远也走不出乱配置——大调整的怪圈。
作者简介：孙福川(1948～)，男，辽宁辽中人，哈尔滨医科大学德育教研室主任，医学伦理学教授，中华医学会医学伦理学分会常务理事。
参考文献：
[1] 陈会扬.把力气下在管理上[N].健康报,2000-02-28。
[2] 顾卫临.医疗机构改革酝酿新一轮突破[J].嘹望新闻周刊,2000，11：53～54.
[3] 孙福川，尹 梅.增加卫生改革的伦理含金量[J].医学与哲学,1999，21(8)：5～7.
收稿日期：2000-04-13, 百拇医药
单位：孙福川(哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086)；李玉(哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086)
关键词：
医学与哲学000503分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0006-02
对卫生资源进行公正合理的配置是当前我国城镇医药卫生体制改革的一个具体目标，对卫生资源配置加强宏观管理，既是卫生行政部门完成由“办医药卫生”到“管医药卫生”这一角色转换后所必须承担的一项基本职责，也是新一轮卫生改革深化发展所必须解决的一个现实课题。对此，最近出台的国务院8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出了明确的原则性要求。但如何从本地区实际出发，积极稳妥地组织运作，尚需注意解决好许多似乎已经解决了的理论问题和实际问题，并注意使虚、实二者很好地结合起来，相互促进，这样，才能制订出一个好的具体实施方案并得以顺利实施。在本文中，笔者将针对卫生资源配置管理中的几个主要问题作如下探讨。
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1 加快管理者角色转换
1.1 走出陶醉氛围，注重反思问题
对于主体来说，角色心理及其行为是有惯性的。如果不能深刻认识到角色错位及其严重后果和角色转换的必要性，仍然沉醉在办医药卫生已取得的成就之中，那么，由“办”到“管”的角色转换是无法主动完成的。因此，各级医药卫生行政官员都有一个不可回避的课题，即科学总结自己具体策划和指导的改革历程，强调反思现实问题，尤其是认真扮演旧角色而出现的主观失误。对个人来说，这无疑是令人痛苦和尴尬的，也是有些苛刻无情和有失公允的事情。但这是必需的。
某省卫生厅厅长在反思本省前一轮卫生改革失误时指出：全省床位由1978年的12万张，增加到现在的21万张，可利用率仅达50%左右，在这近一半的增量中，也是大多集中在二级以上医院。现在对已有的过剩设备却“调控”不动——这就是积极“办医”的后果!而现在他对管理者角色转换的理解和认可，正是建立在这种反思基础上的[1]。如果只是一味肯定成绩，对现存问题轻描淡写，如果把问题都归结为这个新矛盾、那个新挑战，而不着重研究某些新举措的不完善和严重失误，那就会心安理得地困在原有角色中。
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1.2 走出消极适应误区，确立积极适应思维
社会主义市场经济体制建设与医药卫生体制改革的关系问题，始终是卫生管理者必须着力解决好的关键问题。适应社会主义市场经济要求是城镇卫生改革的基本目标，这是毫无疑义的，但问题在于怎样适应。
实事求是地说，在改革之初，由于种种复杂的原因，我们的卫生改革出于被动无奈，是为了摆脱自身困境、寻求自身生存和发展而起步的，随后我们被动地借鉴了经济领域的一些改革措施，也迫于压力出台了一些主动举措。例如给医药卫生单位断奶、医疗服务全部推向市场，医疗单位内部搞承包制，以药养医，等等。但由于角色的错位，卫生官员专注于从医院院长、地区大院长、医院总院长角度组织改革，所以在解决了城镇医疗卫生工作中“三难”(看病难、住院难、手术难)问题的同时，又造成了群众反映强烈的“三不”(看不起病、不方便、不放心)的问题。这种消极适应的态势，正如一位关注卫生改革的权威记者所概括的那样：“应该说，在由计划经济向社会主义市场经济的转轨过程中，在经济全面放开搞活的大背景下，虽然医疗机构改革在不同时期都碰到过不同的困难，但总的来说，至少绝大多数的医疗机构是可以被看作‘受益者’的。同时，由于经济利益的驱动太大，一些同样以改革名义做的事情，却给人留下相当不好的印象，比如医药费用不合理过快增长，卫生人员服务态度不好，片面追求经济利益等。”[2]
, http://www.100md.com
因此，新一轮卫生改革必须从以往某些消极适应社会主义市场经济的做法中吸取教训，形成一种既适应外部市场大环境运作要求，更要适应有承受能力享有优质医疗卫生服务的群众健康需求的积极适应的思维模式。
1.3 走出狭隘利害关系网，树立管理者新形象
在医患交往关系中，患方往往处于弱势地位。按理，卫生官员应首先是人民健康利益的代言人，但在以往长时期的医疗卫生工作中，卫生官员出于办卫生的需要，所以总是首先自觉不自觉地着眼于卫生行业利益去规划和发展事业，近年来又主要以有没有、有多少大型医疗中心、三甲医院等可与世界接轨的项目为标准去追求和衡量业绩，久而久之便与提供医疗技术服务的单位，尤其是有隶属关系的单位，形成了一荣俱荣、一损俱损的利害关系。如此，在发生医疗纠纷时，患方总是对现行医疗事故鉴定表示怀疑，表示不满，认为是“老子没有不护着儿子的”，就不足为奇了。
现在，转换角色需要卫生官员以超脱的姿态代表政府依法行政，真正地、直接地站在人民健康利益的立场上去管理医疗卫生事业。不从现有的千丝万缕的利益关系中走出来，他就不愿管、不敢管、管不好十分棘手的卫生资源调配工作。
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2 恪守卫生资源配置准则
坚持社会公正、促进人民健康水平提高，是我国卫生资源合理配置的根本原则。
2.1 “两个适应”相互统一准则
"两个适应”是指配置卫生资源一要适应社会主义市场经济要求，二要适应人民群众享有价格合理、质量优良的医疗服务的需求。讲求“两个适应”，并且使二者相互适应，是制订具体的配置目标、配置计划、调整存量及其实施过程中必须恪守的首要准则。鉴于上述分析过的以往那种“消极适应"的深刻教训，目前尤其要强调保证第二个“适应”的到位，从而防止配置规划中目标缺失和偏向问题出现，确保配置无“真空”。
2.2 “四种主要手段”相互协调准则
这“四种主要手段”是指法律、行政、经济、道德四种管理手段。四种管理手段在卫生资源配置中应该是协调互补的。手段运用必须防止其缺失、不到位，也须防止越位、冲突。单一使用、片面钟爱某类手段，即使它或它们是极具权威、被经常运用的，也都被实践反复证明是一种简单化的、效果不佳的做法。
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《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》所提出的“用法律、行政、经济等手段加强宏观管理”的思想是对习惯于行政管理的传统模式的超越和突破。这在卫生管理界业已初步形成共识。
笔者认为，对“等”字中所包含的诸多其它手段，应该把道德、医德手段加以突出。其基本理由，笔者已先有专文阐述[3]。这里需要特别重申和指出的是，依据我国国情，在法律和经济手段一时难以到位、完善更需时日的背景下，能够给行政手段以及时、有效补充的，非医德手段莫属；况且，其它主要手段也都离不开医德理念的支撑和配合。最近，中国工程院在新院士评选增补过程中，由该院道德委员会将某些候选者淘汰出局，就应该成为一个很好的范例。
2.3 确保公平与提高效率相互促进准则
一般来说，医药卫生资源受益者最关心的是资源配置的社会公平性，而卫生资源使用者最关心的是其高效性。在前一轮改革中，由于手握卫生资源配置权的各级各类卫生行政部门及其官员扮演的是医院大小总管的角色，实施配置时过多地追求规模、档次、提高效率，社会公平的优先地位屡屡被冲击。据权威统计显示：全国80%左右的卫生资源集中在城市，城市卫生资源中的80%又集中在二、三级医院。近年来，新增加的卫生财政投入过多地集中在二级以上医疗机构；在一些国有大型医疗中心，争办豪华病房、富人医院似成风气。
, http://www.100md.com
这就是我们在新一轮卫生改革中调整现有卫生资源存量、控制增量所必须面对的现实。尤其是在众多医疗机构都想在新一轮改革中尽力争取、巩固自己的有利位置的激烈竞争中，管理者必须树立起大局观念、群众观念，优先考虑社会公平，兼顾提高效率，依据科学的区域卫生规划，合理调配卫生资源。为此，在目前的卫生资源调配管理中必须考虑“三个优先保证”，即优先保证多层次服务需求中的基本医疗保健服务需求，优先保证防保与医疗配置中的防保需求，优先保证科研资源配置中的基础性科研需求。
3 构建现代管理运作机制
3.1 管理权利规范化
就管理者而言，加强卫生资源配置管理就是依法运用权利管理卫生人才、设备、资金，依法统筹规划、掌握政策、信息引导、组织协调、提供服务、检查监督。因此，目前亟需对管理权利给以法律、行政、经济、道德等多方面的明确法规规定，并在此基础上形成管理权利行使、监控、制约相互衔接、相互配套的机制，使权利运作始终处于不失控状态。这样，以往卫生资源配置管理中经常出现的主观盲目现象、经验主义倾向，乃至“会哭的孩子、能闹的孩子、善跑步的孩子有奶吃”等分配不公问题，就可以得到有效解决，至少可以使其受到抑制。
, http://www.100md.com
关于各种权利的法规应尽可能明确、具体, 缩小弹性空间，加大刚性范围，以利于进入运作环节和防范人为主观因素的干扰。
3.2管理程序民主化
管理程序民主化的基本要求是：在卫生资源配置标准的制订、现有卫生资源的优化重组等管理实践中，都必须充分体现人民健康利益，充分反映公民意愿，充分发动专家论证，彻底改变以往那种在小圈子里策划、由首长拍板定局的陈腐模式。
目前，实现管理程序民主化要特别注意研究群众中对卫生资源配置的不同需求和呼声，合理兼顾各方利益，强调化解冲突。
3.3 管理责任全员化
以往搞的责任制管理，主要是针对医院、科室的；针对各级卫生资源配置管理者的责任制，即使有，也大都是管日常工作的；尤其是高层次的管理者没有专门的、明确的管理责任制。所以，一旦管理者在卫生资源配置中出现重大失误，造成严重后果，也都只是以“交学费”为名由国家和公民全部承担，未见有因此而丢官者，甚至是受处分者，如某些桥梁垮塌案中的受处罚者那样。
, http://www.100md.com
CT机大混战等沉重历史告诫人们：卫生资源配置管理责任制缺失，尤其是对握有配置管理重权的高层人员太过宽容的局面必须尽快终结。当然，应该努力解放思想、积极创造一个有利于改革的宽松环境，但这不等于放弃对管理者的管理。因此，笔者认为：为使卫生资源真正得到优化调整和配置，除了管理者具备高素质以加强自律外，还必须辅以从上到下的全方位责任制，尤其是重大失误追究制度等他律机制，并认真实施。否则，就会永远也走不出乱配置——大调整的怪圈。
作者简介：孙福川(1948～)，男，辽宁辽中人，哈尔滨医科大学德育教研室主任，医学伦理学教授，中华医学会医学伦理学分会常务理事。
参考文献：
[1] 陈会扬.把力气下在管理上[N].健康报,2000-02-28。
[2] 顾卫临.医疗机构改革酝酿新一轮突破[J].嘹望新闻周刊,2000，11：53～54.
[3] 孙福川，尹 梅.增加卫生改革的伦理含金量[J].医学与哲学,1999，21(8)：5～7.
收稿日期：2000-04-13, 百拇医药