医学伦理学的重要课题：卫生经济伦理学——评《后现代卫生经济伦理学》
作者：杜治政
单位：杜治政(医学与哲学杂志社，辽宁 大连 116013)
关键词：
医学与哲学000509
分类号：R-052 文献标识码：C 文章编号：1002-0772(2000)05-0020-03
人民出版社1999年12月出版的《后现代卫生经济伦理学》(东南大学孙慕义教授著)一书，是我国近些年来医学伦理学研究的可喜成就，是我国医学伦理面向实际，介入卫生实际工作的富有意义的重要努力。我以为此书不仅是我国医学伦理学工作者，而且也是各级卫生行政官员和医院管理人员乃至广大医务人员都值得一读的一本好书。该书涉猎内容广泛，本文仅就该书的主题——卫生经济伦理学谈一些看法。
1 当代医学伦理学的重要课题
, 百拇医药
众所周知，自近代医学形成以来，医学就一刻也离开不了经济。特别自本世纪60年代起，医学已发展为一种社会建制，发展成为一种庞大的产业。我国的卫生经费支出由1980年的132亿增至1995年2 258亿元，尽管这一数字还不包括大多数农民的卫生支出，尽管我国的这一数字在全世界处于较低水平，但已占GNP的3.86%。美国学者F.D沃林斯基提供的资料表明：1984年，美国卫生费用的总额是3 870亿美元，是GNP的10.6%。1990年则达到6 900亿美元，是GNP的12%。预计2000年将达到1.9万亿美元，是GNP的14%。(健康社会学，第485页)。这位学者特别指出，卫生保健费用的增长并不是通常的通货膨胀造成的后果。这一点很重要。实际上，在美国，在其他一些国家，已经把卫生保健服务当作一个重要的产业部门来经营。在这种形势下，医学伦理学怎能不关注卫生经济中的伦理问题呢？
我们不能认为，卫生活动全部都是经济活动，当然也不能认为卫生医疗行为全部都是经济行为。把医疗保健活动全部经济化只会从根本上伤害医学的人道性或者如作者在本书反复强调的医学的人性。但是，当代的卫生保健活动的确也离不开经济。根据作者研究提供的资料，综合医院病人医疗过程中所遇到的难题，有27%属于伦理学问题，8%与法律有关；而病人的医疗选择，受个人教育程度、生活方式、道德传统、审美偏好、民族风俗习性、宗教信仰、流行文化产品和心理特征影响者占41%。正如本书作者所指出一那样：从病人开始生病直到康复死亡，几乎全程要接受经济的干预和限制。特别在高新医学技术日益先进的时代，如果不解决经济上的难题和没有一个有效的卫生经济政策，医学的目的几乎是无法实现的(见该书第113页，以下同)。卫生活动、医疗行为既然如此不能离开经济，研究医学行为道德的伦理学怎么能不关注卫生经济活动中的伦理水平呢？
, 百拇医药
作者认为：经济关系本身就应该是道德关系。为了要使两种关系达到和谐，当然就应当去研究道德，研究伦理学。卫生经济问题也无一不含有道德成份，无一能离开伦理政策得以解决。实际上，卫生经济伦理引起人们的关注，并非始自今日。作者在该书第三篇的“卫生经济与卫生经济道德”一节中向我们介绍了这方面的历史，它有助于我们了解卫生伦理的重要性。作者在分析了这一切后说：如果说，卫生经济问题在20世纪初还被看作纯经济学问题，那么到这个世纪末几乎完全改变了这种认识：这种认识的产生是基于在卫生服务和资源享有上的明显的不平等，而且各国政府对于卫生保健这一根本性公益事业认识上的严重分岐，使我们必须继续为进一步争取这项事业的道德价值的最后实现而奋斗。伦理学在卫生保健政策中的作用是，承认确定道德风格，提供客观的分析，加强批判研究，以及帮助维持平衡，协调视角，从而不断加大卫生投入的同时，通过校正政策，缩小不平等的差距(第128页)。
但是，恰恰在这样一个对医学伦理学十分重要的问题，在我国医学伦理学界却没有引起应有的重视。作者在“当代卫生经济文代语境与医学伦理张力”一节中，从五个方面论述了研究卫生经济伦理的紧迫性。正如作者指出的那样：当代卫经济领域中，道德问题堆积如山。诸如医学伦理学对于卫生资源分配、公正公益原则、生命价值学说、脑死亡标准、人口与生殖技术革命、医疗风险与保险、医学人才流失、健康责任、临终关怀与安乐死以及有严重缺陷的新生儿的处置等，很少从经济学方面思考，而卫生经济学家又没有用伦理学方法去分析经济问题的习惯，这些问题长期被置于各自学科范围内，一直得不到令人信服的解答(第165页)。作者在分析了这一切之后说：“现代卫生经济重新伦理化，重新文化化的趋势表明了卫生经济与社会分离状况的一种扭转，同时也表明医学伦理学和医学社会人文科学方法与内容的令人嘱目的转向。”(第155页)
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2 关于卫生经济伦理学的框架
作者在本书的第三篇的第五节中，为卫生经济伦理学的研究界域、体系与结构、方法与策略、政策理论提供了一个框架结构。
作者首先给卫生经济伦理的研究对象作了一个界定：卫生经济伦理学是以生命伦理学的理论为基础，以卫生经济行为和医疗政策为研究对象的边界学科；它应用几乎所有经济伦理学理论、方法和知识，对卫生经济问题和医疗政策进行审视与评价，并通过相关学科的研究，指明维护和增进人类健康的卫生政策的基本价值定向和伦理选择(第166页)。换言之，卫生经济伦理学就是一门研究卫生经济活动中道德现象和问题的伦理学。这个界定应当认为是恰当的。
作者认为，卫生经济伦理学的体系结构应分为理论部分与应用部分。理论部分包括道德哲学与经济伦理学和道德经济科学三部分(第171页)；作者对道德哲学的解释是几乎含纳和涉及所有经典与现代伦理学；经济伦理学主要包容对经济学精神的研究，以及对信仰经济、经济伦理、健全经济和卫生经济相关经济的理论研究；道德经济科学主要是对卫生经济伦理原则进行研究。其应用部分分为关系、策略与具体问题三部分(第171页)。显然，我认为作者对卫生经济伦理学内容的设置过于庞大了。我们必须划清一个界限，学科自身的领域和该学科的应有前提是不同的。比如代数学必须有初等数学为前提，但我们当然不能将初等数学也列入代数学的内容。作者将道德哲学纳入卫生经济伦理学内容，而道德哲学是一个巨大的海洋，从亚理斯多德、康德、黑格尔至现代的存在主义。作为一个具体行业经济活动中的伦理学如何能容纳它呢？不可能，也没有这种必要。我以卫生经济伦理学的理论部分，重点主要应放在重点阐述人道主义与功利主义、效率与公平、卫生保健服的公益(或公义)的特性、生命质量与价值、卫生服务劳动价值，市场与道德等这些命题和概念及其关系。因为这些问题是卫经济伦理取向的基础。顺便提一下，作者在“政策理论“一节中论及的“机会代价理论”、“外部效应理论”，对我们分析和思考卫生经济的伦理性是有帮助的。
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关于卫生经济伦理学的应用部分，可惜作者未能作较多的介绍，而这部分我认为正是卫生经济伦理学当前必须认真对待的。如果说理论部分讨论了卫生经济学的宏观方面，那么在应用部分则应讨论宏观原则的微观应用，这种应用在许多情况下正是宏观原则的落实。而作者在这方面的表述则过于简单。
作者在阐述这些问题时，多次提到卫生经济是比卫生政策更为具有广泛内容的概念。我认为事实正好与此相反，卫生政策比卫生经济涉及的内容更为广泛。卫生经济行为，一般都是在一定政策指导或影响下发生的经济行为。任何卫生经济都是某种卫生政策的体现。卫生政策不仅涉及经济，某些医疗卫生保健行为，不能以经济来判断。因此，卫生保健政策的伦理学研究，应当是当代医学伦理学十分重要的部分。当然，在卫生政策制定中，卫生经济的思考和判断是比较主要的。
3 对我国卫生改革的经济伦理学的透视
作者在本书的第四篇“中国卫生经济改革和卫生经济伦理实践”中，对我国近十几年来卫生改革的许多实践作了伦理学的分析，并且分别提出了作者认为是最合理的建议。我以为这正是本书最吸引读者的部分，也是本书最为精采的部分。自80年代我国卫生保健服务进行改革以来，虽然这些改革常常冠以更好地服务病人，但其实质都是以落实增加医院的收入为基点的，这在医疗部门内部和外部都不是秘密，而且这种改革思路也是需要的，同时也的确取得了一定的成就。但是这些改革的负面效应也是众所周知的，而这些负面效应无不集中在卫生部门创收经营的伦理允许度上。其实质都是对卫保健服的根本宗旨的背离。可惜对此以往却少有分析和检讨。作者在这一篇中所作的剖析，正是我们所希望看到的。
, http://www.100md.com
作者在这一篇前部分结合中国与国外的情况，分析了医疗保健服务的特殊性，特别是重点就效率与公平在医疗市场中可能出现与一般市场的不同作了探讨(第214～15页)。作者认为，由于医疗部门的特点，医疗部门和一般经济部门执行“效率优先，兼顾公平”的方针有所不同，应以“公平优先，兼顾效益”为准则，并且提出了五个方面的理由。在作者看来，在卫生保健部门要处理好效率与公平的关系，必需由政府、集体和个人三方面负起责任，在各自的行动中，解决好三者的关系。而在政府干预中，作者提出了政府干预的四项伦理学评估标准，对于卫生保健服的政府行为的确定是有意义的。作者在阐述这一问题过程中对医疗市场的分析是深刻的，值得医疗市场化倡导者们重视。作者从卫生经济活动的特点出发，肯定了“市场导向重视了有能力和有经济实力的病人或求助于医学的人——市场满足了政府缓解经济压力的部分愿望，迫使病人和雇主承当更多的医疗保健费用。市场给于医学和医疗保健更大的可能性。”但作者更尖锐地批评了市场化的种种弊端：它尽力满足富人的畸形需求，但却损害了政府最重要的当代职责公众形象和信心，尤其压制了预防系统的生长与健康发育——异己的经济价值引入医学，危及到医学的慈善和固有的道德宗旨(第286页)。作者提出了由于医疗的某种特性，市场驱动的效率正好朝着与公平相反的方向发展的观点，是十分重要且为近些年的实践所证实了的。作者呼吁：“中国的医疗保健改革不能实行市场化，哪怕是一种企图也是十分危险”(第282页)。
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作者在本书的后部分，对医患关系、医防关系、医院的属性和规模、医疗保险、医疗资源的配置与标准策略、生命质量，乃至生命技术知识产权红包、医药广告、器官市场所作的分析，都有不少耐人寻味的见解。这里要指出的是，作者在这些分析中对现行卫生政策的某些批评，不仅值得引起重视，而且为我们学术研究开了良好的先河。例如，作者对目前一些医院盲目追求规模的批评，对现行医疗保险制度的评价，对现行卫生资源配置方略的弊病，以及甚至对红包现象和医药广告所作的揭露，都是深刻有力的。长期以来，我国学术界有一种不好的风气，那就是只唱颂歌，缺少对现实的批判勇气，因而不仅无利于各项政策的完善与改进，同时也桎梏了学术研究的生机和活力。可惜的是，作者对此还未能充分地放开展示学术批评精神的威力。
4 几点意见的商榷
一是关于人文精神与科学精神的关系。作者在本书的第一篇和第二篇，用了相当的篇幅讨论人学和当代人文精神的失落与危机，作者的意图在于呼唤医学的人文精神。的确，医学的人文失落，是人们对当代医学的一大忧虑。但是这丝毫不是科学的过错。似乎不能认为，“有了伦理，才造就了人类，才得以发展人类世界”(第155页)；似乎也不存在什么“科学暴力”，我们无需抛弃“统治近四百年之久的生物医学模式”。恩格尔提出生物心理社会医学模式，不是否定生物医学，而是完善当代的医学。相反，他还一再提醒生物医学仍是这个新医学模式的基础。在当代，我们的科学，其中也包括医学，的确面临着人文精神的失落，我们要大声呼唤人文精神，我们要呐喊，要呼吁，要创造条件，引导科学沿着关怀人的方向发展。我们不赞成唯科学主义，但我们不能也不应抱怨科学，更应警惕当前国际上出现的反科学潮流。毕竟，就我们的现实是科学不是太多了。
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二是关于后现代卫生问题。什么是后现代卫生？作者似乎未给明确定义，虽然我们在书中多处看到关于后现卫生某一方面的表述：如：“后现代医学文化已转向关注人类生命状态的文化”，“后现代医学时代应修正由单纯科学主义掀起的富人医学的支流”，“后医学文化吸入了商业性血液”，等等。椐《西方思想3000年》一书称：“西方学者对后现代主义的界定至今争论不休。一般地说，它指的是二战以来出现的文学艺术。”后来有人将之引用于工业化，将以机器工业时代后的信息工业时代称之为后工业化社会。那么如果要将之用于卫生保健服务，那么后卫生时代似乎是指那种以治疗为主转变为以社区保健和人人自我保健为主的医学时代为好。如以此而论，我国目前远未到达后现代卫生的时代。此点提出与孙教授商榷。
本书的语言流畅，而且很多处给人以美的感受，从这方面说，我们要感谢作者为我们提供了一本美的读物。但是，好的语言，不在于出奇，更在于它的大众和通俗。中国历史上许多大作家，如司马迁，韩愈，白居易，杜甫，以至于近代的毛泽东，它们的语言是何等的简明啊!但他们的语言又是何等的美啊!在通俗中求高雅，但高雅又不失通俗。“昨夜雨疏风骤，浓睡不消残酒”(李清照)，它是俗的，但同时也是雅的。作者如能避开一些不大通俗的用语和词汇，就可能更方便读者阅读。
尽管学术界对本书作者的某些观点可能有这样式那样的不同见解，但我仍认为，作为一本卫生经济伦理学的始初创作，能有这样的成就，是十分宝贵的。
作者简介：杜治政(1932～)，男，湖南长沙人，教授，《医学与哲学》常务主编，中华医学会医学伦理学分会名誉主任委员。
收稿日期：2000-04-18, 百拇医药
单位：杜治政(医学与哲学杂志社，辽宁 大连 116013)
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医学与哲学000509
分类号：R-052 文献标识码：C 文章编号：1002-0772(2000)05-0020-03
人民出版社1999年12月出版的《后现代卫生经济伦理学》(东南大学孙慕义教授著)一书，是我国近些年来医学伦理学研究的可喜成就，是我国医学伦理面向实际，介入卫生实际工作的富有意义的重要努力。我以为此书不仅是我国医学伦理学工作者，而且也是各级卫生行政官员和医院管理人员乃至广大医务人员都值得一读的一本好书。该书涉猎内容广泛，本文仅就该书的主题——卫生经济伦理学谈一些看法。
1 当代医学伦理学的重要课题
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众所周知，自近代医学形成以来，医学就一刻也离开不了经济。特别自本世纪60年代起，医学已发展为一种社会建制，发展成为一种庞大的产业。我国的卫生经费支出由1980年的132亿增至1995年2 258亿元，尽管这一数字还不包括大多数农民的卫生支出，尽管我国的这一数字在全世界处于较低水平，但已占GNP的3.86%。美国学者F.D沃林斯基提供的资料表明：1984年，美国卫生费用的总额是3 870亿美元，是GNP的10.6%。1990年则达到6 900亿美元，是GNP的12%。预计2000年将达到1.9万亿美元，是GNP的14%。(健康社会学，第485页)。这位学者特别指出，卫生保健费用的增长并不是通常的通货膨胀造成的后果。这一点很重要。实际上，在美国，在其他一些国家，已经把卫生保健服务当作一个重要的产业部门来经营。在这种形势下，医学伦理学怎能不关注卫生经济中的伦理问题呢？
我们不能认为，卫生活动全部都是经济活动，当然也不能认为卫生医疗行为全部都是经济行为。把医疗保健活动全部经济化只会从根本上伤害医学的人道性或者如作者在本书反复强调的医学的人性。但是，当代的卫生保健活动的确也离不开经济。根据作者研究提供的资料，综合医院病人医疗过程中所遇到的难题，有27%属于伦理学问题，8%与法律有关；而病人的医疗选择，受个人教育程度、生活方式、道德传统、审美偏好、民族风俗习性、宗教信仰、流行文化产品和心理特征影响者占41%。正如本书作者所指出一那样：从病人开始生病直到康复死亡，几乎全程要接受经济的干预和限制。特别在高新医学技术日益先进的时代，如果不解决经济上的难题和没有一个有效的卫生经济政策，医学的目的几乎是无法实现的(见该书第113页，以下同)。卫生活动、医疗行为既然如此不能离开经济，研究医学行为道德的伦理学怎么能不关注卫生经济活动中的伦理水平呢？
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作者认为：经济关系本身就应该是道德关系。为了要使两种关系达到和谐，当然就应当去研究道德，研究伦理学。卫生经济问题也无一不含有道德成份，无一能离开伦理政策得以解决。实际上，卫生经济伦理引起人们的关注，并非始自今日。作者在该书第三篇的“卫生经济与卫生经济道德”一节中向我们介绍了这方面的历史，它有助于我们了解卫生伦理的重要性。作者在分析了这一切后说：如果说，卫生经济问题在20世纪初还被看作纯经济学问题，那么到这个世纪末几乎完全改变了这种认识：这种认识的产生是基于在卫生服务和资源享有上的明显的不平等，而且各国政府对于卫生保健这一根本性公益事业认识上的严重分岐，使我们必须继续为进一步争取这项事业的道德价值的最后实现而奋斗。伦理学在卫生保健政策中的作用是，承认确定道德风格，提供客观的分析，加强批判研究，以及帮助维持平衡，协调视角，从而不断加大卫生投入的同时，通过校正政策，缩小不平等的差距(第128页)。
但是，恰恰在这样一个对医学伦理学十分重要的问题，在我国医学伦理学界却没有引起应有的重视。作者在“当代卫生经济文代语境与医学伦理张力”一节中，从五个方面论述了研究卫生经济伦理的紧迫性。正如作者指出的那样：当代卫经济领域中，道德问题堆积如山。诸如医学伦理学对于卫生资源分配、公正公益原则、生命价值学说、脑死亡标准、人口与生殖技术革命、医疗风险与保险、医学人才流失、健康责任、临终关怀与安乐死以及有严重缺陷的新生儿的处置等，很少从经济学方面思考，而卫生经济学家又没有用伦理学方法去分析经济问题的习惯，这些问题长期被置于各自学科范围内，一直得不到令人信服的解答(第165页)。作者在分析了这一切之后说：“现代卫生经济重新伦理化，重新文化化的趋势表明了卫生经济与社会分离状况的一种扭转，同时也表明医学伦理学和医学社会人文科学方法与内容的令人嘱目的转向。”(第155页)
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2 关于卫生经济伦理学的框架
作者在本书的第三篇的第五节中，为卫生经济伦理学的研究界域、体系与结构、方法与策略、政策理论提供了一个框架结构。
作者首先给卫生经济伦理的研究对象作了一个界定：卫生经济伦理学是以生命伦理学的理论为基础，以卫生经济行为和医疗政策为研究对象的边界学科；它应用几乎所有经济伦理学理论、方法和知识，对卫生经济问题和医疗政策进行审视与评价，并通过相关学科的研究，指明维护和增进人类健康的卫生政策的基本价值定向和伦理选择(第166页)。换言之，卫生经济伦理学就是一门研究卫生经济活动中道德现象和问题的伦理学。这个界定应当认为是恰当的。
作者认为，卫生经济伦理学的体系结构应分为理论部分与应用部分。理论部分包括道德哲学与经济伦理学和道德经济科学三部分(第171页)；作者对道德哲学的解释是几乎含纳和涉及所有经典与现代伦理学；经济伦理学主要包容对经济学精神的研究，以及对信仰经济、经济伦理、健全经济和卫生经济相关经济的理论研究；道德经济科学主要是对卫生经济伦理原则进行研究。其应用部分分为关系、策略与具体问题三部分(第171页)。显然，我认为作者对卫生经济伦理学内容的设置过于庞大了。我们必须划清一个界限，学科自身的领域和该学科的应有前提是不同的。比如代数学必须有初等数学为前提，但我们当然不能将初等数学也列入代数学的内容。作者将道德哲学纳入卫生经济伦理学内容，而道德哲学是一个巨大的海洋，从亚理斯多德、康德、黑格尔至现代的存在主义。作为一个具体行业经济活动中的伦理学如何能容纳它呢？不可能，也没有这种必要。我以卫生经济伦理学的理论部分，重点主要应放在重点阐述人道主义与功利主义、效率与公平、卫生保健服的公益(或公义)的特性、生命质量与价值、卫生服务劳动价值，市场与道德等这些命题和概念及其关系。因为这些问题是卫经济伦理取向的基础。顺便提一下，作者在“政策理论“一节中论及的“机会代价理论”、“外部效应理论”，对我们分析和思考卫生经济的伦理性是有帮助的。
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关于卫生经济伦理学的应用部分，可惜作者未能作较多的介绍，而这部分我认为正是卫生经济伦理学当前必须认真对待的。如果说理论部分讨论了卫生经济学的宏观方面，那么在应用部分则应讨论宏观原则的微观应用，这种应用在许多情况下正是宏观原则的落实。而作者在这方面的表述则过于简单。
作者在阐述这些问题时，多次提到卫生经济是比卫生政策更为具有广泛内容的概念。我认为事实正好与此相反，卫生政策比卫生经济涉及的内容更为广泛。卫生经济行为，一般都是在一定政策指导或影响下发生的经济行为。任何卫生经济都是某种卫生政策的体现。卫生政策不仅涉及经济，某些医疗卫生保健行为，不能以经济来判断。因此，卫生保健政策的伦理学研究，应当是当代医学伦理学十分重要的部分。当然，在卫生政策制定中，卫生经济的思考和判断是比较主要的。
3 对我国卫生改革的经济伦理学的透视
作者在本书的第四篇“中国卫生经济改革和卫生经济伦理实践”中，对我国近十几年来卫生改革的许多实践作了伦理学的分析，并且分别提出了作者认为是最合理的建议。我以为这正是本书最吸引读者的部分，也是本书最为精采的部分。自80年代我国卫生保健服务进行改革以来，虽然这些改革常常冠以更好地服务病人，但其实质都是以落实增加医院的收入为基点的，这在医疗部门内部和外部都不是秘密，而且这种改革思路也是需要的，同时也的确取得了一定的成就。但是这些改革的负面效应也是众所周知的，而这些负面效应无不集中在卫生部门创收经营的伦理允许度上。其实质都是对卫保健服的根本宗旨的背离。可惜对此以往却少有分析和检讨。作者在这一篇中所作的剖析，正是我们所希望看到的。
, http://www.100md.com
作者在这一篇前部分结合中国与国外的情况，分析了医疗保健服务的特殊性，特别是重点就效率与公平在医疗市场中可能出现与一般市场的不同作了探讨(第214～15页)。作者认为，由于医疗部门的特点，医疗部门和一般经济部门执行“效率优先，兼顾公平”的方针有所不同，应以“公平优先，兼顾效益”为准则，并且提出了五个方面的理由。在作者看来，在卫生保健部门要处理好效率与公平的关系，必需由政府、集体和个人三方面负起责任，在各自的行动中，解决好三者的关系。而在政府干预中，作者提出了政府干预的四项伦理学评估标准，对于卫生保健服的政府行为的确定是有意义的。作者在阐述这一问题过程中对医疗市场的分析是深刻的，值得医疗市场化倡导者们重视。作者从卫生经济活动的特点出发，肯定了“市场导向重视了有能力和有经济实力的病人或求助于医学的人——市场满足了政府缓解经济压力的部分愿望，迫使病人和雇主承当更多的医疗保健费用。市场给于医学和医疗保健更大的可能性。”但作者更尖锐地批评了市场化的种种弊端：它尽力满足富人的畸形需求，但却损害了政府最重要的当代职责公众形象和信心，尤其压制了预防系统的生长与健康发育——异己的经济价值引入医学，危及到医学的慈善和固有的道德宗旨(第286页)。作者提出了由于医疗的某种特性，市场驱动的效率正好朝着与公平相反的方向发展的观点，是十分重要且为近些年的实践所证实了的。作者呼吁：“中国的医疗保健改革不能实行市场化，哪怕是一种企图也是十分危险”(第282页)。
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作者在本书的后部分，对医患关系、医防关系、医院的属性和规模、医疗保险、医疗资源的配置与标准策略、生命质量，乃至生命技术知识产权红包、医药广告、器官市场所作的分析，都有不少耐人寻味的见解。这里要指出的是，作者在这些分析中对现行卫生政策的某些批评，不仅值得引起重视，而且为我们学术研究开了良好的先河。例如，作者对目前一些医院盲目追求规模的批评，对现行医疗保险制度的评价，对现行卫生资源配置方略的弊病，以及甚至对红包现象和医药广告所作的揭露，都是深刻有力的。长期以来，我国学术界有一种不好的风气，那就是只唱颂歌，缺少对现实的批判勇气，因而不仅无利于各项政策的完善与改进，同时也桎梏了学术研究的生机和活力。可惜的是，作者对此还未能充分地放开展示学术批评精神的威力。
4 几点意见的商榷
一是关于人文精神与科学精神的关系。作者在本书的第一篇和第二篇，用了相当的篇幅讨论人学和当代人文精神的失落与危机，作者的意图在于呼唤医学的人文精神。的确，医学的人文失落，是人们对当代医学的一大忧虑。但是这丝毫不是科学的过错。似乎不能认为，“有了伦理，才造就了人类，才得以发展人类世界”(第155页)；似乎也不存在什么“科学暴力”，我们无需抛弃“统治近四百年之久的生物医学模式”。恩格尔提出生物心理社会医学模式，不是否定生物医学，而是完善当代的医学。相反，他还一再提醒生物医学仍是这个新医学模式的基础。在当代，我们的科学，其中也包括医学，的确面临着人文精神的失落，我们要大声呼唤人文精神，我们要呐喊，要呼吁，要创造条件，引导科学沿着关怀人的方向发展。我们不赞成唯科学主义，但我们不能也不应抱怨科学，更应警惕当前国际上出现的反科学潮流。毕竟，就我们的现实是科学不是太多了。
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二是关于后现代卫生问题。什么是后现代卫生？作者似乎未给明确定义，虽然我们在书中多处看到关于后现卫生某一方面的表述：如：“后现代医学文化已转向关注人类生命状态的文化”，“后现代医学时代应修正由单纯科学主义掀起的富人医学的支流”，“后医学文化吸入了商业性血液”，等等。椐《西方思想3000年》一书称：“西方学者对后现代主义的界定至今争论不休。一般地说，它指的是二战以来出现的文学艺术。”后来有人将之引用于工业化，将以机器工业时代后的信息工业时代称之为后工业化社会。那么如果要将之用于卫生保健服务，那么后卫生时代似乎是指那种以治疗为主转变为以社区保健和人人自我保健为主的医学时代为好。如以此而论，我国目前远未到达后现代卫生的时代。此点提出与孙教授商榷。
本书的语言流畅，而且很多处给人以美的感受，从这方面说，我们要感谢作者为我们提供了一本美的读物。但是，好的语言，不在于出奇，更在于它的大众和通俗。中国历史上许多大作家，如司马迁，韩愈，白居易，杜甫，以至于近代的毛泽东，它们的语言是何等的简明啊!但他们的语言又是何等的美啊!在通俗中求高雅，但高雅又不失通俗。“昨夜雨疏风骤，浓睡不消残酒”(李清照)，它是俗的，但同时也是雅的。作者如能避开一些不大通俗的用语和词汇，就可能更方便读者阅读。
尽管学术界对本书作者的某些观点可能有这样式那样的不同见解，但我仍认为，作为一本卫生经济伦理学的始初创作，能有这样的成就，是十分宝贵的。
作者简介：杜治政(1932～)，男，湖南长沙人，教授，《医学与哲学》常务主编，中华医学会医学伦理学分会名誉主任委员。
收稿日期：2000-04-18, 百拇医药