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编号:10259448
医学园地中的奇葩—介入医学
http://www.100md.com 《医学与哲学》 2000年第7期
     作者:李家开 张金山

    单位:解放军总医院 放射科,北京 100853

    关键词:

    医学与哲学000716中图分类号:R445.4 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2000)07-0044-03

    介入医学是在人们长期同疾病作斗争的过程中产生的一门新兴的医学交叉学科,是科技发展的产物。介入医学在临床上的日益广泛应用,逐步改变了医疗工作的格局和传统观念。目前,介入医学已成为与内科学和外科学同等重要的疾病诊治手段。然而,介入医学至今尚无统一的确切定义,一般概括为在医学影像设备的导引下,利用穿刺针、导丝和导管等器械,以疾病诊断和治疗为目的,在人体进行的所有操作技术。国内也有专家将其称为介入性治疗学[1]。可大致将其分为血管性介入技术和非血管性介入技术两大范畴。导引设备主要有带影像增强装置的X线透视系统、数字减影血管造影系统(Digital Subtraction Angiography,DSA)、超声(Ultrasonography,US)、CT(Computed Tomography)、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)等。由于早期的导引设备主要是X线成像系统,所以介入医学一般也称为介入放射学(Interventional Radiology)。随着超声及磁共振等非X线成像系统被广泛用作导引设备,所以,严格地说,介入医学更能确切地涵盖这一学科的内容。
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    1 介入医学的发展历史

    1953年Seldinger创立了经皮穿刺插管技术,这一技术的基本特点是经皮穿刺,经穿刺针引入导丝,通过导丝、导管的交换将导管插入血管,这就是著名的Seldinger技术,它的创立奠定了现代血管造影和介入医学的基础。1964年Charles Dotter成功地报道了经腔内血管成形术(Transluminal angioplasty),引起巨大轰动,从而开创了介入医学的先河。5年后, Dotter报道了他在狗的动脉进行的动脉内移植内涵管的实验研究结果,这就是最早的血管内支架技术(Intravascular stenting)。介入医学刚诞生时,命名很不统一,一般描述为外科样的(Surgical-like)治疗技术,曾有诸多名称,如侵袭性放射学(Invasive or Aggressive Radiology)、矫正放射学(Remedical Radiology)、手术放射学(Operative Radiology)、治疗放射学(Therapeutic Radiology)等。Sidney Wallace于1976年首先提出了介入放射学(Interventional Radiology)的概念,1979年5月,欧洲放射学会第一次介入放射学研讨会在葡萄牙举行,他在会上阐述了这一学科的发展及其特点,再次
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    提出了介入放射学的概念[2]后被学术界认可和接受。20世纪60年代初,经导管动脉内灌注化疗(Transcatheter arterial infusion chemotherapy,TAIC)开始应用于临床,最早应用于肺癌的治疗[3],开始因为疗效欠佳而被废弃,以后随着新型有效抗癌药物的不断出现和治疗方法的改进,这一方法又被重新重视并逐渐得到推广应用和发展。进入80年代,随着导管技术的发展和介入器械的更新,介入医学得到了蓬勃发展,新的介入诊疗技术不断涌现。经导管动脉栓塞术(Transcatheter arterial embolization,TAE)、经导管动脉内化疗栓塞术(Transcatheter arterial chemobolization,TACE)、经皮血管成形术(Percutaneous angioplasty,PTA)、血管内支架技术(Endovascular stent)、动脉内溶栓术等血管性介入技术以及经皮穿刺活检、胆系和泌尿系结石的处理、引流、椎间盘切除术等非血管性介入技术均得到广泛运用。介入医学的两大分支学科——介入神经放射学和介入心脏病学应运而生,短期内得到快速发展,取得了巨大成就,已成为许多心、脑顽疾的重要治疗手段。目前,介入医学已渗透到临床医学的各个学科,诊疗范围日益扩大,已成为保障广大人民群众生命健康的重要“武器”之一。
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    2 我国介入医学的现状及建议采取的对策

    70年代末介入医学开始在我国兴起,在短短20年的时间内得到了长足发展,目前,介入医学已成为临床工作中重要的疾病诊治手段。然而,由于介入医学在我国起步较晚,而且我国经济还不十分发达,所以同世界发达国家相比还存在一定差距。面对新世纪,随着新技术革命的不断涌现,介入医学面临很多机遇和挑战,为促进这一学科的健康发展,根据我国介入医学的现状,建议采取以下措施。

    2.1 进一步转变观念,正确定位介入医学

    尽管我国卫生主管部门已将介入医学列入临床医学的重要组成部分,但总的来看,大多数医疗决策者及广大医务工作者对这一新兴学科认识不足,没能给予足够的重视。而且,绝大多数患者及其家属对介入医学了解甚少,甚至很陌生。所以,为促进介入医学的健康发展,首先必须从根本上转变观念,正确认识和定位其在临床医学中的位置,并在群众中广泛宣传,给予积极的舆论引导。
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    2.2 人才结构的改变

    由于介入医学是在影像医学的基础上发展起来的,所以很多介入医生都是影像科医生。介入医学不同于一般影像医学,一般影像科医生并不一定是合格的介入医生。做一名合格的介入科医生,不仅要具有扎实的影像诊断基本功,更重要的是要具有娴熟的介入操作技巧和广泛的临床各科基础知识,这样才能在解决各种诊治问题时,得心应手,临危不乱。介入科医生的培养是决定介入医学发展的关键因素之一,目前的医学生教育机制尚不能保证培养出合格的介入医生,这应引起足够的重视。

    2.3 规范科室建设

    目前,在我国绝大多数医院中,介入医学仍是放射科的一部分,学科建设很不规范,这无疑制约了介入医学的发展。从工作性质上看,介入医学和一般影像诊断学有很大的差别,所以把它们合在一起是欠妥当的。正确的作法是逐步将介入医学从影像诊断中分离出来,成立独立的介入医学科,按其特殊的工作性质配置仪器设备,合理编制人员,建立规范的严格管理的导管室。
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    2.4 资源的合理配置和最大化利用

    我国是一个发展中国家,与发达国家相比,对卫生行业的资金投入还很低,总体来看,医院的硬件设备还比较落后。然而,从另一方面看,现有的医疗设备并未得到充分利用,固定资产的浪费很严重。前一阶段,为了医院上等级,很多医院不切实际地盲目引进大型医疗设备,由于病员相对较少以及人才技术的匮乏,结果这些设备常常处于闲置状态。所以,应加强宏观管理调控,根据具体情况引进必须的设备,把资金投放到最需要的地方。介入医学的发展固然依赖于设备的更新,然而人才资源始终是关键的。可行的做法是各个地区根据自己的特殊情况,成立介入医学中心,这样不但能促进和带动本地区的介入医学发展,而且能使有限的资源得到合理的配置和最大化利用。

    2.5 规范介入诊疗技术操作和介入治疗方案的正确选择

    介入医学是一门新兴的学科,很多技术的应用仍处于不断探索中,缺乏权威的技术规范。另外,介入治疗方案也无统一的原则,治疗适应症及禁忌症也无共同认可的标准,疗效的判定缺乏可比性和科学的依据。所有这些无疑限制了介入医学的发展。鉴于这种状况,建议定期组织专家组就一些比较成熟的介入诊疗技术制定指导性原则,逐步规范介入诊疗技术的应用。另外,应积极倡导广泛的交流与合作,从而使一些比较好的技术得到推广,并通过广泛的验证,最终上升为具有指导性规范化的操作技术。
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    2.6 加强学科间合作

    随着科学技术的快速发展,新技术不断涌现。医学同其它科学一样,不断向专科化方向发展,这无疑有利于医学的深入研究,不断更新和丰富学科知识。然而,如果一味强调专科化,缺乏广博的知识,也将无形中滞缓学科的发展。介入医学作为一门影像医学与其它临床学科间的边缘交叉学科,要求介入科医生必须具有广泛的临床医学知识。从某种程度来说,知识的专与广之间存在一种相互矛盾的关系,人的精力毕竟有限,知识的专与广很难得到同步发展。解决这一矛盾的唯一有效的方法就是加强不同学科间的广泛合作,这对介入医学的普及和发展创新有着特别重要的意义。

    2.7 加强基础研究

    长期以来,一般影像科医生只重视“看图说话”式的影像诊断工作,忽视了基础研究的重要性,尽管一些影像学专家一再呼吁加强基础研究工作,但至今仍未形成气候。应强调的是介入科医生的工作不只是插几根管子、穿几根针,这仅仅是一般“工匠”所为。作为一名介入科医生,应高度重视并积极进行科学研究,尤其是深入的基础研究,不断创新,从而推动介入医学的深入发展。
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    2.8 转变和拓宽医学思路

    科学的思维方式对于任何学科的创新和发展都起着举足轻重的决定作用。不同历史时期,科学技术发展的不同阶段,有着不同的思维方式。科学技术的革命决定思维方式的转变,而思维方式的转变又促进科技的变革和发展。狭隘的、僵化教条的、封闭的思维方式必将桎梏科技的长足发展,辩证决定论的思维方式才是适合现代科技发展的正确思维方式。现代思维方式的基本特征和主要标志是整体与部分的统一、定性与定量的统一、模糊与精确的统一、决定论与非决定论的统一[4]。医学思路对医学的发展方向、基础理论的形成、医疗原则和方法的确定直至医学的归属都起着统治的决定作用[5]。面对现代科学技术革命的强大洪流,应积极培养正确的现代思维方式,不断丰富知识,开拓眼界、大胆创新、敢于怀疑,对已有观点、理论持分析批判的态度。既注重逻辑思维,又注重形象和直觉思维,既注重收敛式思维,又注重发散式思维,这样就能在介入医学这一新兴交叉学科的沃土上不断耕耘出丰硕的成果。
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    3 新世纪介入医学展望

    随着新世纪钟声的敲响,人类已进入崭新的时代,新的世纪医学科学将得到突飞猛进的发展,未来的介入医学将呈现以下特点。

    3.1 新的介入诊疗技术不断涌现,应用范围进一步拓宽

    随着科技的发展,新材料、新工艺不断出现,介入器械必然更加完善和精致,介入医学的基础研究也将更加深入,所有这一切都将促进介入诊疗新技术的不断涌现、不断改进和完善,从而进一步拓宽介入医学的应用范围。未来的介入医学一定会在医学园地中占据重要的一席,在与人类疾病的斗争中,将发挥更大的不可替代的作用。

    3.2 介入导引设备的发展

    DSA、CT、超声仍将是介入诊疗的主要导引设备,然而设备的性能将不断提高,图像将更加清晰,功能将更加完善。MRI设备将进一步发展,实时磁共振成像(real-time MR imaging)及开放式磁共振成像系统(open-access MR imaging systems)将更为广泛地应用于临床。由于磁共振具有其它成像设备无可比拟的较高的软组织分辨率以及无放射线的损害作用,所以磁共振成像系统可能成为介入医学的主要导引设备之一。
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    3.3 学科间的渗透将更加明显,学科间合作将更加密切

    随着专科化的越分越细,重大课题的研究必然有赖于多学科的广泛参与与协作,在疾病的诊疗过程中,学科间相互渗透愈加明显。随着跨世纪的伟大科学工程——人类基因组计划(Human Gernome Project,HGP)的完成,人类疾病的诊疗概念将发生根本性转变。由于通过介入医学的方法不但可方便地获取人体任一组织、器官的标本,而且可准确地将治疗基因导入靶器官甚至靶细胞内,所以介入医学必将在基因诊断和基因治疗领域发挥重要作用。

    ( 导师)

    作者简介:李家开(1965~),男,安徽风台人。现于解放军总医院(军医进修学院)攻读影像医学专业博士学位。

    参考文献:

    [1] 吴恩惠,刘玉清,贺能树.介入性治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1994.
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    [2] SIDNEY WALLACE.The evolution of interventional radiology.Proceedings of the first interventional symposium on interventional radiology[M].Editor,J A veiga-pires.Amsterdam,1980.

    [3] KAHN P C.Selective bronchial arteriography and intra-arterial chemtherapy in carcinoma of the lung[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1965,50:640.

    [4] 吴光宗,戴桂康.现代科学技术革命与当代社会[M].北京:北京航空航天大学出版社,1998.

    [5] 高铭仁,高 昱.论医学思路对医学创新的作用[J].医学与哲学,1999,20(4):7.

    收稿日期:2000-04-18, 百拇医药