对心理障碍心因的辩证思考
作者：李茹 付文青
单位：李茹(武警医学院 医学心理学教研室,天津 300162)；付文青(山东医科大学 医学心理学教研室,山东 济南 250012)
关键词：
医学与哲学000822中图分类号：R395.1 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0059-02
在分析心理障碍的原因时，我们不仅要考虑心理动力学模式、行为主义模式、认知心理学模式、人际关系模式等心因模式所提及的致病源，而且也应该注意确定病因变化及因果关系的方法。
1 因素维度分析
生物心理社会医学模式认为疾病的发生、发展与转归都与生物因素、心理因素和社会文化因素有关，但对具体的某一障碍来说，三者所起的作用和交互作用的方式不同。相对心理障碍而言，生物因素主要是指遗传和脑器质性因素，而社会文化因素主要是指社会文化情境中的压力和应激。心理社会因素是上述模式所提及的致病源。
, http://www.100md.com
由于存在多种不同病因，我们确定因果关系时，可根据它们所起的作用和出现的顺序划分为5个层次，即基本因素、潜在因素、诱发因素、维持因素和加重因素。这样有利于我们理解。
基本因素是某种障碍产生的必要和充分条件。没有这个因素，就不会产生这种障碍。例如某种脑功能障碍引起的记忆障碍。生物因素偶尔充当这个角色，而心理社会因素很少是基本因素。
所谓潜在因素是心理障碍产生之前就存在并使人容易产生某种障碍的因素，它可能被像应激这样的条件“激活”。生物因素或心理社会因素或两者都是构成障碍的潜在因素。例如内在冲突似乎是神经症的主要潜在因素，而生物化学因素似乎是精神分裂的潜在因素。生物潜在因素可能是障碍的特定因
素，决定障碍的类型和症状表现，例如对某一疾病的脆弱基因、人格类型；心理社会潜在因素可能是障碍的非限定因素，例如早期破碎家庭几乎是每一种心理障碍产生的潜在因素。
, 百拇医药
诱发因素是指超出个体调节能力，激活潜在因素，触发心理障碍产生的因素。生物、社会文化因素通过心理折射，诱发心理障碍。例如严重的经济损失诱发抑郁症，甚至自杀；听觉障碍可能引起老年人的心理障碍。诱发因素可能是一些令人措手不及的强烈应激源，也可能是持续弱应激源的累积或多种应激源同时迭加。诱发因素与障碍发生的时间有关。但有些诱发因素不明显，所以难以确定障碍发生的具体时间。
维持因素是保持已经出现的心理障碍的条件。它是通过奖励或惩罚操作的。例如父母或其他看护人对患者的过分关心，奖励患者角色行为，免除他对自己行为负责。退缩和回避使人从暂时的逃避中获益，从而使症状迁延不愈。环境因素的奖惩偶联、无意识的防御机制等维持因素的进一步条件化，使症状慢性化。维持因素在一定程度上决定障碍的严重程度和病程的长短。
加重因素是使心理障碍恶化的因素。生物因素、心理因素、社会文化因素都可能是加重因素。例如，障碍期间躯体损伤、失去亲人支持的孤独或失业等都可能加重障碍。
, 百拇医药
2 因素关系分析
心理障碍是这5个层次因素协同作用的结果。这5个层次的因素相对某种心理障碍所占的比重和所起的作用不尽相同。一个人是否患神经症，何时患病，程度如何，病程多长，它不取决于基本因素，主要取决于后面4种因素。潜在因素层次中的生化因素可增加障碍产生的危险性，但对是否发生障碍影响不大。生化因素对不同的障碍，影响也不同。譬如，遗传因素对神经症的影响相对弱于对精神病的影响，它只影响神经症的类型和症状。况且由于心理现象的复杂性，即使将来生物学技术方面出现重大突破，要找出所有心理障碍的特异性生物学变化也是不可能的[1]。因此，生化因素不能作为必要条件。内在冲突、早期创伤经验、错误学习等心理社会因素是心理障碍最常见的潜在因素，它们是障碍产生的必要条件。潜在因素也并不是障碍产生的必要和充分条件。童年丧失双亲会导致许多心理障碍，但并不是所有童年丧亲的个体都有心理障碍，矫正维持因素或排除诱发因素就可能预防潜在因素的有害影响。诱发因素是引发障碍的“扳机”。如果没有这个因素，潜在因素就得不到表现；若不存在潜在因素，诱发因素也就失去了“扳机作用”，这说明为什么应对同样的应激情境，有的人产生了心理障碍，有的人则没有。诱发因素与维持因素不同。维持因素维系潜在因素发挥作用，消除维持因素，潜在因素就失去了动能。因而，立足现实维持因素的认知行为治疗和侧重过去潜在因素的心理动力学治疗都可达到相同的效果。维持因素与诱发因素的区别在临床上并不总是那么清楚。例如最初人们认为双重困境交流是引发精神分裂的诱发因素，但后来越来越多的证据表明，双重困境交流可能是维持或加重精神分裂的因素[2]。加重因素有时容易与诱发因素混为一谈。例如，一个工人失业后出现精神崩溃。初看失业好像是引起崩溃的诱发因素，孰不知他的失业正是心理障碍导致的，所以失业是加重因素而不是诱发因素。
, 百拇医药
在诊断治疗上，我们要考虑所有的致病源。这些致病源中有些是潜在因素，有些是维持因素，还有些是诱发因素或加重因素。我们常常容易把多项因果关系误解为综合因果关系，也就是说某因只要与某果有一丝联系，我们就断定它能引起某果。我们把原因等同于两个事件的因果关系，那样会把多项因果关系与综合因果关系相混淆，分不清主次。
当然，在方法和技术的选择上，我们主要考虑一种或两种致病源。目前的心理治疗多集中于潜在因素和维持因素。在以潜在因素或维持因素作为治疗的靶因素时我们还要考虑机体本身的结构和整合特性以及它的环境或与环境有关的错误模式。它们可能对心理障碍都负有一定责任并规定或限制靶因素的特性。只有在这样广阔的视野中我们才可能确定所有各种水平上交互作用的因果关系。心理障碍产生、发展是一个动态过程，因此致病因素归属层次不是固定不变的，它们在不同的阶段起的作用也有所变化。从相互联系入手结合时间、空间发展变化综合考虑才可避免思维的片面性。
作者简介：李茹(1954-)，女，湖南省平江县人，心理学硕士，副教授。
, 百拇医药
参考文献：
[1] FRANK J D. Persuation and healing:a comparative study of psychotherapy Baltimore[M].London:Johns Hopkins Press Ltd,1993.113-129.
[2] ADERSON C M,HOGARTY G,REISS D J.Family treatment of adult schizophrenic patients:A psycho-educational approch[J]. Schizophrenia Bulletin,1980,6:490-505.
收稿日期：2000-05-15, 百拇医药
单位：李茹(武警医学院 医学心理学教研室,天津 300162)；付文青(山东医科大学 医学心理学教研室,山东 济南 250012)
关键词：
医学与哲学000822中图分类号：R395.1 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0059-02
在分析心理障碍的原因时，我们不仅要考虑心理动力学模式、行为主义模式、认知心理学模式、人际关系模式等心因模式所提及的致病源，而且也应该注意确定病因变化及因果关系的方法。
1 因素维度分析
生物心理社会医学模式认为疾病的发生、发展与转归都与生物因素、心理因素和社会文化因素有关，但对具体的某一障碍来说，三者所起的作用和交互作用的方式不同。相对心理障碍而言，生物因素主要是指遗传和脑器质性因素，而社会文化因素主要是指社会文化情境中的压力和应激。心理社会因素是上述模式所提及的致病源。
, http://www.100md.com
由于存在多种不同病因，我们确定因果关系时，可根据它们所起的作用和出现的顺序划分为5个层次，即基本因素、潜在因素、诱发因素、维持因素和加重因素。这样有利于我们理解。
基本因素是某种障碍产生的必要和充分条件。没有这个因素，就不会产生这种障碍。例如某种脑功能障碍引起的记忆障碍。生物因素偶尔充当这个角色，而心理社会因素很少是基本因素。
所谓潜在因素是心理障碍产生之前就存在并使人容易产生某种障碍的因素，它可能被像应激这样的条件“激活”。生物因素或心理社会因素或两者都是构成障碍的潜在因素。例如内在冲突似乎是神经症的主要潜在因素，而生物化学因素似乎是精神分裂的潜在因素。生物潜在因素可能是障碍的特定因
素，决定障碍的类型和症状表现，例如对某一疾病的脆弱基因、人格类型；心理社会潜在因素可能是障碍的非限定因素，例如早期破碎家庭几乎是每一种心理障碍产生的潜在因素。
, 百拇医药
诱发因素是指超出个体调节能力，激活潜在因素，触发心理障碍产生的因素。生物、社会文化因素通过心理折射，诱发心理障碍。例如严重的经济损失诱发抑郁症，甚至自杀；听觉障碍可能引起老年人的心理障碍。诱发因素可能是一些令人措手不及的强烈应激源，也可能是持续弱应激源的累积或多种应激源同时迭加。诱发因素与障碍发生的时间有关。但有些诱发因素不明显，所以难以确定障碍发生的具体时间。
维持因素是保持已经出现的心理障碍的条件。它是通过奖励或惩罚操作的。例如父母或其他看护人对患者的过分关心，奖励患者角色行为，免除他对自己行为负责。退缩和回避使人从暂时的逃避中获益，从而使症状迁延不愈。环境因素的奖惩偶联、无意识的防御机制等维持因素的进一步条件化，使症状慢性化。维持因素在一定程度上决定障碍的严重程度和病程的长短。
加重因素是使心理障碍恶化的因素。生物因素、心理因素、社会文化因素都可能是加重因素。例如，障碍期间躯体损伤、失去亲人支持的孤独或失业等都可能加重障碍。
, 百拇医药
2 因素关系分析
心理障碍是这5个层次因素协同作用的结果。这5个层次的因素相对某种心理障碍所占的比重和所起的作用不尽相同。一个人是否患神经症，何时患病，程度如何，病程多长，它不取决于基本因素，主要取决于后面4种因素。潜在因素层次中的生化因素可增加障碍产生的危险性，但对是否发生障碍影响不大。生化因素对不同的障碍，影响也不同。譬如，遗传因素对神经症的影响相对弱于对精神病的影响，它只影响神经症的类型和症状。况且由于心理现象的复杂性，即使将来生物学技术方面出现重大突破，要找出所有心理障碍的特异性生物学变化也是不可能的[1]。因此，生化因素不能作为必要条件。内在冲突、早期创伤经验、错误学习等心理社会因素是心理障碍最常见的潜在因素，它们是障碍产生的必要条件。潜在因素也并不是障碍产生的必要和充分条件。童年丧失双亲会导致许多心理障碍，但并不是所有童年丧亲的个体都有心理障碍，矫正维持因素或排除诱发因素就可能预防潜在因素的有害影响。诱发因素是引发障碍的“扳机”。如果没有这个因素，潜在因素就得不到表现；若不存在潜在因素，诱发因素也就失去了“扳机作用”，这说明为什么应对同样的应激情境，有的人产生了心理障碍，有的人则没有。诱发因素与维持因素不同。维持因素维系潜在因素发挥作用，消除维持因素，潜在因素就失去了动能。因而，立足现实维持因素的认知行为治疗和侧重过去潜在因素的心理动力学治疗都可达到相同的效果。维持因素与诱发因素的区别在临床上并不总是那么清楚。例如最初人们认为双重困境交流是引发精神分裂的诱发因素，但后来越来越多的证据表明，双重困境交流可能是维持或加重精神分裂的因素[2]。加重因素有时容易与诱发因素混为一谈。例如，一个工人失业后出现精神崩溃。初看失业好像是引起崩溃的诱发因素，孰不知他的失业正是心理障碍导致的，所以失业是加重因素而不是诱发因素。
, 百拇医药
在诊断治疗上，我们要考虑所有的致病源。这些致病源中有些是潜在因素，有些是维持因素，还有些是诱发因素或加重因素。我们常常容易把多项因果关系误解为综合因果关系，也就是说某因只要与某果有一丝联系，我们就断定它能引起某果。我们把原因等同于两个事件的因果关系，那样会把多项因果关系与综合因果关系相混淆，分不清主次。
当然，在方法和技术的选择上，我们主要考虑一种或两种致病源。目前的心理治疗多集中于潜在因素和维持因素。在以潜在因素或维持因素作为治疗的靶因素时我们还要考虑机体本身的结构和整合特性以及它的环境或与环境有关的错误模式。它们可能对心理障碍都负有一定责任并规定或限制靶因素的特性。只有在这样广阔的视野中我们才可能确定所有各种水平上交互作用的因果关系。心理障碍产生、发展是一个动态过程，因此致病因素归属层次不是固定不变的，它们在不同的阶段起的作用也有所变化。从相互联系入手结合时间、空间发展变化综合考虑才可避免思维的片面性。
作者简介：李茹(1954-)，女，湖南省平江县人，心理学硕士，副教授。
, 百拇医药
参考文献：
[1] FRANK J D. Persuation and healing:a comparative study of psychotherapy Baltimore[M].London:Johns Hopkins Press Ltd,1993.113-129.
[2] ADERSON C M,HOGARTY G,REISS D J.Family treatment of adult schizophrenic patients:A psycho-educational approch[J]. Schizophrenia Bulletin,1980,6:490-505.
收稿日期：2000-05-15, 百拇医药