在内科临床中落实生物心理社会医学模式
作者：屈会起 张金钟 邱明才
单位：屈会起(天津医科大学总医院 内科，天津300052)；张金钟(天津医科大学 社科部，天津300070)；邱明才(天津医科大学总医院 内科，天津300052)
关键词：生物心理社会医学模式；社会心理因素；病史采集；医患沟通
医学与哲学000806摘要：社会心理因素与内科疾病的发生、发展和治疗效果关系密切，临床工作中忽视社会心理因素的作用可能导致严重后果。内科医生应积极拓展自身的知识技能，继而把对社会心理因素的重视落在实处，体现在病历中。完整的病史采集又需要加强医患沟通，如此才能真正发现和解决患者的社会心理问题。
中图分类号：R-02 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0016-03
, 百拇医药
Implementing Bio-psycho-social Model in Internal Clinic
QU Hui-qi,QIU Ming-cai
(Kidney Department, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China)
ZHANG Jin-zhong
(Social and Science Department,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China)
Abstract：Psycho-social factors are closely related to occurence, development and treatment effects of internal diseases, while neglecting the roles of psycho-social factors may lead to serious consequences. A physician should try to improve his knowledge and technique, and attach great importance to psycho-social factors, then fulfil it in medical record collection. Enhancing physician-patient rapport should be emphasized during medical record collection, which is the only way to find and solve patients' psycho-social problems.
, 百拇医药
Key Words： bio-psycho-social model; psycho-social factor; medical record collection; physician-patient rapport
1 社会心理因素与内科疾病的关系
生物医学模式以疾病为中心，医生占主导地位，而忽视病人包括心理、社会在内的多方面需要。在生物医学模式中，病人被看成是没有思想和情感的物体，医患之间不是道德伦理上人与人之间的相互关系，而是机械师与出了故障的机器之间的关系[1]。随着医学的发展，生物医学模式的弊端日益明显，主要表现在以下两个方面：(1)由于医患之间缺乏沟通， 医疗纠纷层出不穷，而大多数的医疗纠纷是源于医生对病人的社会心理因素缺乏了解。(2)人类疾病谱改变，缺乏特效治疗的各种慢性疾病和肿瘤上升为主要病因，以疾病为中心的临床医学很难取得满意疗效。与此同时，以病人为中心的现代预防医学和康复医学蓬勃兴起，各种慢性疾病得到有效的预防和控制。由此人们认识到临床医学必须由以疾病为中心向以病人为中心过渡。
, 百拇医药
生物心理社会医学模式以病人为中心，重视社会心理因素在疾病中的作用。在医生努力寻找病人社会心理因素的过程中，医生与病人之间的沟通增加，医患关系得到发展，医疗纠纷亦被最大程度地减少。事实上，社会心理因素与疾病的关系十分密切。
1.1 至少30%躯体疾病的发生与社会心理因素有关。目前已经确认，与社会心理因素关系最密切的4种疾病是冠心病、原发性高血压、支气管哮喘和消化性溃疡。有一个经典的例证：一位青年男性患者患了消化性溃疡，其患病的原因是长期精神紧张、焦虑导致焦虑症，焦虑症的原因是数年夫妻不和，夫妻不和的原因是由于住房紧张。该患者的生物学诊断是消化性溃疡，心理诊断是焦虑症，社会因素是住房紧张和夫妻不和。类似这样的患者，如果单纯应用药物治疗消化性溃疡，不去除其社会心理因素，难免疾病还会复发，足见社会心理因素的重要作用[2]。除上述几种疾病外，目前社会心理因素在内科各系统疾病中的作用均有研究：如免疫系统的各种自身免疫性疾病、内分泌系统的甲状腺功能亢进和肥胖症、呼吸系统与吸烟有关的呼吸道疾病、泌尿系统、肾病、血液系统的高脂血症等。
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1.2 社会心理因素与疾病的治疗效果密切相关。据统计，85% 的内科病人有情绪低落，75%的病人存在社会心理问题[3]。社会心理问题可直接影响疾病的转归：(1)病人缺乏社会医疗保障、经济困难，许多有效的治疗无法开展；(2) 病人长期的焦虑、抑郁可导致机体免疫功能下降、抵抗力减低，从而使疾病恶化。临床上更常见的是社会心理问题使病人不能很好地配合治疗，间接影响治疗效果。以我们见到的一个男性尿毒症血液透析患者为例：对于尿毒症患者而言，控制饮食、坚持药物治疗是血液透析的重要辅助治疗；该患者经济基础较好，血液透析充分，但是长时间观察发现患者的治疗效果并不理想。究其原因发现，该患者非常任性，生活得过且过，同时身边没有亲朋好友的精神支持，因此极不配合治疗。他食欲好，从不控制饮食，饮酒吸烟照旧，一顿早餐吃4个鸡蛋，常规口服药不按时服用。了解到这一情况后，医护人员和病友们多方努力，对病人说服、劝导，病人精神状态好转，较前配合治疗，治疗效果明显改善。
1.3 临床工作中忽视社会心理因素的作用可能导致严重后果。在内科临床中，我们经常可以看到，病人受教育程度、工作性质、经济状况等社会心理因素都会对病人的病情产生影响。有时，结果严重得令人吃惊。笔者曾见到过这样一位急诊患者。患者是一名男性，外地民工，给一个体老板开车跑运输为业，病人以肝硬化、上消化道大出血就诊，既往无肝硬化病史，5年前发现肺结核，此后在基层医院门诊用雷米封和利福平治疗。患者工作极其辛苦，饮食睡眠经常得不到保证，口服抗痨药常是几天的量一次服用，结核病迁延不愈。在这种情况下，长期的不规则用药加上没有监测肝功能，导致了严重的药物性肝损害，直至发生肝硬化、上消化道大出血。病人最终治疗无效死亡。这一病例涉及的问题很多，其中有患者自身的素质问题，也有基层医院医师对患者的社会心理因素认识不足的问题。从医生角度来讲，假如注意了医患之间的沟通，医生教给患者足够的用药知识，此种悲剧应该是可以避免的。
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2 适应新医学模式的要求，拓展内科医师的知识技能
在临床工作中，医生要落实新医学模式，就必须掌握按照新医学模式操作的方法和技能。通过继续医学教育、临床报告、病例讨论等形式，在临床医师中普及生物心理社会医学模式指导下的疾病预防、诊断、治疗以及康复知识和技能。尤为重要的是各学科的学术带头人应该随时关注新医学模式在本学科的最新研究进展，并且能够对已有研究成果进行全面了解并作出综合评价。一方面，学科带头人在落实新医学模式的过程中起着“允许作用”，只有学术带头人首先接受新医学模式，后者才有望在本学科普及；另一方面，学科带头人对于新医学模式要避免形成片面认识，否则会错误引导别人。
3 临床病史的采集应包括社会心理因素的内容
医疗规范化管理要增加有关新医学模式的内容，如住院病例书写。
既然社会心理因素应该得到内科医生的高度重视，那么有关社会心理因素的内容就应该体现在临床病历中。住院病历是临床工作的真实记录，如果病历记录中根本没有社会心理因素的内容，那就不能说临床医生重视了社会心理因素的作用。目前国外的权威教科书已经普遍在“家族史”一栏后补充了“社会心理史”。社会心理史应简明扼要地记录病人重要的相关信息。社会心理史的篇幅可以很简短，但是只言片语间却反映出医生把患者看成“人”，而不是发生故障的机器[4]。社会心理史应包括以下内容：(1)家庭状况：包括家庭成员、 亲朋好友情况和能对患者提供的帮助，此种帮助包括经济上的援助和精神上的支持；(2) 日常生活：包括患者的作息时间、生活习惯等；(3)重要经历：包括婴幼儿期抚养、上学、参军、工作经历、 经济状况、婚姻、休假、退休等情况；(4)宗教信仰：包括与健康、疾病、和治疗有关的各种信息；(5)病人对现在和未来生活的态度。通过采集社会心理史的过程， 医生可以发现患者是否存在明显的社会心理问题，然而半数以上病人的社会心理问题往往不易被发现，这就需要医务人员与患者之间建立良好的关系和沟通。
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4 加强医患之间的相互沟通
加强医患相互沟通是发现和解决患者社会心理问题的重要途径。但长期以来，医患沟通几乎是空白，因此国内目前缺乏如何进行医患沟通的系统论述。借鉴国外经验[5]，现将医患沟通的技巧和基本过程简述如下：(1)问候：与病人握手、 对于病人因候诊而耽误的时间表示歉意、自我介绍、询问病人如何称谓、上次就诊情况等；(2)病人就坐：使病人舒适就坐，问明就诊目的，使病人放松、注意力集中；(3)建立和谐的关系：克服语言、文化和社会地位的障碍，对病人表现出诚实、尊敬、同情、热心、信任和无偏见；(4)询问病情：鼓励、启发病人叙述病史，避免暗示、术语和问题过于复杂，中肯地征求病人意见；(5)医生情感表达：鼓励、支持、安慰病人，体谅病人疾苦；(6)非语言交流：注意态度端正、表情自然、避免给病人留下不好印象；(7)讨论方法：允许病人充分表述，引导病人清楚表述重要的问题，鼓励病人语言简练、避免重复，有技巧地引导病人，小心处理敏感话题，不时作阶段性总结；(8)讨论主题：工作、社会活动、业余爱好、性生活等；(9)生活情况：主要生活经历、人格、家庭、人际关系、不幸遭遇等；(10)病人教育：向病人阐明诊断，提供健康咨询，建议疾病的预防措施等；(11)阐明治疗措施：对处方进行解释，向病人讲明治疗的适应症、副作用，建议传统中医治疗，征得病人同意；(12)建立长期联系：坚持随访；(13)总结：简明扼要的对本次诊疗过程进行总结，征求病人意见，对病人表示感谢；(14)自我评价：病人离开后，对该病历进行总结，进行自我评价，发现自身不足。
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综上所述，社会心理因素在疾病发生、发展和正确诊治关系密切，应当得到内科医生的普遍重视。而内科医生对社会心理因素的重视应当落在实处，体现在病历中。加强医患沟通是发现和解决患者社会心理问题的重要途径。
作者简介：屈会起(1971～)，男，天津人，内分泌学博士研究生，天津医科大学总医院肾科医师。
参考文献：
[1] WERNER A,SCHNEIDER J M. Teaching medical students interactional skills. A research-based course in the doctor-patient relationship[J]. N Engl J Med, 1974, 290(22):1 232-1 237.
[2] LEVENSTEIN S. The very model of a modern etiology: a biopsychosocial view of peptic ulcer[J]. Psychosom Med, 2000, 62(2):176-185.
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[3] BERAKIS K D, ROTER D, PUTNAM S M. The relationship of the physician's medical interviewing style to patient satisfaction[J]. J Family Practice, 1991, 32(2):175-181.
[4] BATES B. A guide to physical examination and history taking. J.B[M]. Lippincott Company, 1995, 6th Ed: 5.
[5] NOVACK D H. Medical interviewing and interpersonal skills teaching in U.S. medical schools: progress, problems, and promise[J]. JAMA,1993，269(16):2 101-2 105.
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药
单位：屈会起(天津医科大学总医院 内科，天津300052)；张金钟(天津医科大学 社科部，天津300070)；邱明才(天津医科大学总医院 内科，天津300052)
关键词：生物心理社会医学模式；社会心理因素；病史采集；医患沟通
医学与哲学000806摘要：社会心理因素与内科疾病的发生、发展和治疗效果关系密切，临床工作中忽视社会心理因素的作用可能导致严重后果。内科医生应积极拓展自身的知识技能，继而把对社会心理因素的重视落在实处，体现在病历中。完整的病史采集又需要加强医患沟通，如此才能真正发现和解决患者的社会心理问题。
中图分类号：R-02 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0016-03
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Implementing Bio-psycho-social Model in Internal Clinic
QU Hui-qi,QIU Ming-cai
(Kidney Department, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China)
ZHANG Jin-zhong
(Social and Science Department,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China)
Abstract：Psycho-social factors are closely related to occurence, development and treatment effects of internal diseases, while neglecting the roles of psycho-social factors may lead to serious consequences. A physician should try to improve his knowledge and technique, and attach great importance to psycho-social factors, then fulfil it in medical record collection. Enhancing physician-patient rapport should be emphasized during medical record collection, which is the only way to find and solve patients' psycho-social problems.
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Key Words： bio-psycho-social model; psycho-social factor; medical record collection; physician-patient rapport
1 社会心理因素与内科疾病的关系
生物医学模式以疾病为中心，医生占主导地位，而忽视病人包括心理、社会在内的多方面需要。在生物医学模式中，病人被看成是没有思想和情感的物体，医患之间不是道德伦理上人与人之间的相互关系，而是机械师与出了故障的机器之间的关系[1]。随着医学的发展，生物医学模式的弊端日益明显，主要表现在以下两个方面：(1)由于医患之间缺乏沟通， 医疗纠纷层出不穷，而大多数的医疗纠纷是源于医生对病人的社会心理因素缺乏了解。(2)人类疾病谱改变，缺乏特效治疗的各种慢性疾病和肿瘤上升为主要病因，以疾病为中心的临床医学很难取得满意疗效。与此同时，以病人为中心的现代预防医学和康复医学蓬勃兴起，各种慢性疾病得到有效的预防和控制。由此人们认识到临床医学必须由以疾病为中心向以病人为中心过渡。
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生物心理社会医学模式以病人为中心，重视社会心理因素在疾病中的作用。在医生努力寻找病人社会心理因素的过程中，医生与病人之间的沟通增加，医患关系得到发展，医疗纠纷亦被最大程度地减少。事实上，社会心理因素与疾病的关系十分密切。
1.1 至少30%躯体疾病的发生与社会心理因素有关。目前已经确认，与社会心理因素关系最密切的4种疾病是冠心病、原发性高血压、支气管哮喘和消化性溃疡。有一个经典的例证：一位青年男性患者患了消化性溃疡，其患病的原因是长期精神紧张、焦虑导致焦虑症，焦虑症的原因是数年夫妻不和，夫妻不和的原因是由于住房紧张。该患者的生物学诊断是消化性溃疡，心理诊断是焦虑症，社会因素是住房紧张和夫妻不和。类似这样的患者，如果单纯应用药物治疗消化性溃疡，不去除其社会心理因素，难免疾病还会复发，足见社会心理因素的重要作用[2]。除上述几种疾病外，目前社会心理因素在内科各系统疾病中的作用均有研究：如免疫系统的各种自身免疫性疾病、内分泌系统的甲状腺功能亢进和肥胖症、呼吸系统与吸烟有关的呼吸道疾病、泌尿系统、肾病、血液系统的高脂血症等。
, http://www.100md.com
1.2 社会心理因素与疾病的治疗效果密切相关。据统计，85% 的内科病人有情绪低落，75%的病人存在社会心理问题[3]。社会心理问题可直接影响疾病的转归：(1)病人缺乏社会医疗保障、经济困难，许多有效的治疗无法开展；(2) 病人长期的焦虑、抑郁可导致机体免疫功能下降、抵抗力减低，从而使疾病恶化。临床上更常见的是社会心理问题使病人不能很好地配合治疗，间接影响治疗效果。以我们见到的一个男性尿毒症血液透析患者为例：对于尿毒症患者而言，控制饮食、坚持药物治疗是血液透析的重要辅助治疗；该患者经济基础较好，血液透析充分，但是长时间观察发现患者的治疗效果并不理想。究其原因发现，该患者非常任性，生活得过且过，同时身边没有亲朋好友的精神支持，因此极不配合治疗。他食欲好，从不控制饮食，饮酒吸烟照旧，一顿早餐吃4个鸡蛋，常规口服药不按时服用。了解到这一情况后，医护人员和病友们多方努力，对病人说服、劝导，病人精神状态好转，较前配合治疗，治疗效果明显改善。
1.3 临床工作中忽视社会心理因素的作用可能导致严重后果。在内科临床中，我们经常可以看到，病人受教育程度、工作性质、经济状况等社会心理因素都会对病人的病情产生影响。有时，结果严重得令人吃惊。笔者曾见到过这样一位急诊患者。患者是一名男性，外地民工，给一个体老板开车跑运输为业，病人以肝硬化、上消化道大出血就诊，既往无肝硬化病史，5年前发现肺结核，此后在基层医院门诊用雷米封和利福平治疗。患者工作极其辛苦，饮食睡眠经常得不到保证，口服抗痨药常是几天的量一次服用，结核病迁延不愈。在这种情况下，长期的不规则用药加上没有监测肝功能，导致了严重的药物性肝损害，直至发生肝硬化、上消化道大出血。病人最终治疗无效死亡。这一病例涉及的问题很多，其中有患者自身的素质问题，也有基层医院医师对患者的社会心理因素认识不足的问题。从医生角度来讲，假如注意了医患之间的沟通，医生教给患者足够的用药知识，此种悲剧应该是可以避免的。
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2 适应新医学模式的要求，拓展内科医师的知识技能
在临床工作中，医生要落实新医学模式，就必须掌握按照新医学模式操作的方法和技能。通过继续医学教育、临床报告、病例讨论等形式，在临床医师中普及生物心理社会医学模式指导下的疾病预防、诊断、治疗以及康复知识和技能。尤为重要的是各学科的学术带头人应该随时关注新医学模式在本学科的最新研究进展，并且能够对已有研究成果进行全面了解并作出综合评价。一方面，学科带头人在落实新医学模式的过程中起着“允许作用”，只有学术带头人首先接受新医学模式，后者才有望在本学科普及；另一方面，学科带头人对于新医学模式要避免形成片面认识，否则会错误引导别人。
3 临床病史的采集应包括社会心理因素的内容
医疗规范化管理要增加有关新医学模式的内容，如住院病例书写。
既然社会心理因素应该得到内科医生的高度重视，那么有关社会心理因素的内容就应该体现在临床病历中。住院病历是临床工作的真实记录，如果病历记录中根本没有社会心理因素的内容，那就不能说临床医生重视了社会心理因素的作用。目前国外的权威教科书已经普遍在“家族史”一栏后补充了“社会心理史”。社会心理史应简明扼要地记录病人重要的相关信息。社会心理史的篇幅可以很简短，但是只言片语间却反映出医生把患者看成“人”，而不是发生故障的机器[4]。社会心理史应包括以下内容：(1)家庭状况：包括家庭成员、 亲朋好友情况和能对患者提供的帮助，此种帮助包括经济上的援助和精神上的支持；(2) 日常生活：包括患者的作息时间、生活习惯等；(3)重要经历：包括婴幼儿期抚养、上学、参军、工作经历、 经济状况、婚姻、休假、退休等情况；(4)宗教信仰：包括与健康、疾病、和治疗有关的各种信息；(5)病人对现在和未来生活的态度。通过采集社会心理史的过程， 医生可以发现患者是否存在明显的社会心理问题，然而半数以上病人的社会心理问题往往不易被发现，这就需要医务人员与患者之间建立良好的关系和沟通。
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4 加强医患之间的相互沟通
加强医患相互沟通是发现和解决患者社会心理问题的重要途径。但长期以来，医患沟通几乎是空白，因此国内目前缺乏如何进行医患沟通的系统论述。借鉴国外经验[5]，现将医患沟通的技巧和基本过程简述如下：(1)问候：与病人握手、 对于病人因候诊而耽误的时间表示歉意、自我介绍、询问病人如何称谓、上次就诊情况等；(2)病人就坐：使病人舒适就坐，问明就诊目的，使病人放松、注意力集中；(3)建立和谐的关系：克服语言、文化和社会地位的障碍，对病人表现出诚实、尊敬、同情、热心、信任和无偏见；(4)询问病情：鼓励、启发病人叙述病史，避免暗示、术语和问题过于复杂，中肯地征求病人意见；(5)医生情感表达：鼓励、支持、安慰病人，体谅病人疾苦；(6)非语言交流：注意态度端正、表情自然、避免给病人留下不好印象；(7)讨论方法：允许病人充分表述，引导病人清楚表述重要的问题，鼓励病人语言简练、避免重复，有技巧地引导病人，小心处理敏感话题，不时作阶段性总结；(8)讨论主题：工作、社会活动、业余爱好、性生活等；(9)生活情况：主要生活经历、人格、家庭、人际关系、不幸遭遇等；(10)病人教育：向病人阐明诊断，提供健康咨询，建议疾病的预防措施等；(11)阐明治疗措施：对处方进行解释，向病人讲明治疗的适应症、副作用，建议传统中医治疗，征得病人同意；(12)建立长期联系：坚持随访；(13)总结：简明扼要的对本次诊疗过程进行总结，征求病人意见，对病人表示感谢；(14)自我评价：病人离开后，对该病历进行总结，进行自我评价，发现自身不足。
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综上所述，社会心理因素在疾病发生、发展和正确诊治关系密切，应当得到内科医生的普遍重视。而内科医生对社会心理因素的重视应当落在实处，体现在病历中。加强医患沟通是发现和解决患者社会心理问题的重要途径。
作者简介：屈会起(1971～)，男，天津人，内分泌学博士研究生，天津医科大学总医院肾科医师。
参考文献：
[1] WERNER A,SCHNEIDER J M. Teaching medical students interactional skills. A research-based course in the doctor-patient relationship[J]. N Engl J Med, 1974, 290(22):1 232-1 237.
[2] LEVENSTEIN S. The very model of a modern etiology: a biopsychosocial view of peptic ulcer[J]. Psychosom Med, 2000, 62(2):176-185.
, 百拇医药
[3] BERAKIS K D, ROTER D, PUTNAM S M. The relationship of the physician's medical interviewing style to patient satisfaction[J]. J Family Practice, 1991, 32(2):175-181.
[4] BATES B. A guide to physical examination and history taking. J.B[M]. Lippincott Company, 1995, 6th Ed: 5.
[5] NOVACK D H. Medical interviewing and interpersonal skills teaching in U.S. medical schools: progress, problems, and promise[J]. JAMA,1993，269(16):2 101-2 105.
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药