现代医学模式与口腔修复设计
作者：余占海 赵玮
单位：余占海(兰州医学院 口腔修复教研室，甘肃 兰州 730000)；赵玮(华西医科大学口腔医学院，四川 成都 610000)
关键词：现代医学模式；口腔修复；设计
医学与哲学000801摘要：现代医学模式要求口腔修复在恢复患者口腔正常生理功能的基础上，还要满足患者心理的需要。口腔修复设计在口腔修复过程中起着至关重要的作用。口腔修复医生必须综合考虑口腔修复设计的各个要素，包括患者因素、医疗机构因素、医务人员因素，并正确处理这些要素之间的关系，才能为患者做出修复体的最佳设计。
中图分类号：R-02 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0001-04
, 百拇医药
Modern Medical Model and Dental Prosthetic Design
YU Zhan-hai
(Teaching Department of Prosthetic Design,Lanzhou Medical College,Lanzhou 730000,China)
ZHAO Wei
(School of Stomatology,Huaxi Medical University Chengdu，610000,China)
Abstract：Modern medical model requires that dental prosthetic design not only recovers the patient's normal oral function,but also satisfies patient's psychological need.Dental prosthetic design plays a vital role in the prosthesis of stomatology.So doctors must consider all the factors of dental prosthetic design,including patient factor,medical organization factor and medical staff factor,and handle the relationships of these factors rightly,which can make the best stomatological prosthetic design.
, 百拇医药
Key Words：modern medical model;oral prosthesis;design
1 口腔修复设计的目的意义
口腔修复设计(Prosthetic Design)是修复医师在现有条件下，为患者提供尽可能满足患者需求的、高质量修复体的纲领和关键。口腔修复设计过程通常由问诊、检查、模型研究、交谈、最佳设计确定几个步骤组成。口腔修复医生应当在了解必要的患者因素基础上，通过详细的问诊、检查、模型研究、交谈，提出最佳设计方案，征询患者同意，确立最佳修复体设计方案。修复设计原则是使义齿在现时条件下，能较好地恢复患者口颌系统功能，并对该系统起到保健作用。为此，就需要对各方面了解的情况，进行研究分析，采取扬长避短的原则，即尽量发挥有利因素的作用，避开不利或破坏性因素的影响。采用什么样的修复体设计来满足患者口腔缺牙的修复，是体现口腔修复医生的标志水平，也是衡量一个口腔科(医院)水平的依据。正确的修复设计能使修复体用人工材料按工程技术的原理、方法设计制作而成并应用于机体，在人体上行使生理功能，满足患者生理、心理的需要，使之成为患者身上的一个人工器官，并融汇社会医学的内容，使患者既恢复身心健康，又对社会环境充满信心，恢复正常的社会生活。要满足以上要求，它就要求口腔修复医生必须掌握医学基础知识、临床各科知识以及口腔专科的基础和临床知识，结合物理、化学、力学、材料和工艺学等学科的知识，并应用美学原理来提高其美学效果，用高科技成果，将工程技术与生命科学融为一体。目前，随着计算机技术的发展，CAD/CAM专家系统的引用，计算机正在影响着修复工作的各个方面，尤其是计算机多媒体技术的发展，它将使修复设计产生一次飞跃。
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临床上，造成修复体制作前设计不严密，进而造成修复体质量差或失败现象的发生，主要是由于医生思想麻痹、不重视、不学习、工作简单、不负责任，对有关信息了解不足，或者是由于医生固执己见，忽视患者的权利选择。患者对治疗结果期望值过高，也容易与现有技术水平形成负差，造成对修复设计产生不满。此外，也可能是由于医院设备条件差，从而导致众多先进的良好修复体设计很少见，使得修复体不符合生物力学原则和机械力学原则。另外患者的不重视，追求近期解决吃饭困难问题，使得各种各类不良修复体层出不穷。修复体制作应严格按照医师的设计方案进行，如果设计不严密，就谈不到获得优质的修复体；但如果设计合理，技师如不按设计制作，也往往会出现较多并发症。由此可见，在临床工作中，为选择正确的最佳修复设计方案，制作和提供完美的高质量修复体，必须处理好医患、医技之间的关系。为实现最佳的修复效果，医技之间要有良好的交流，遇到问题应及时协商，共同探讨解决办法来满足患者的需求。
2 修复设计的要素及其相互关系
, 百拇医药 修复设计的要素主要包括：患者(Patient)、医疗机构(medical organization)和医务人员(medical staff)。口腔修复医生必须综合考虑修复设计的各要素，才能为患者做出修复体的最佳设计。
2.1 患者因素
患者因素涉及诸多方面的内容：(1)患者的一般情况。包括患者的年龄、性别、职业、身体状况、主诉、现病史、既往史和家族史；(2)患者口腔解剖条件。它限制着最终修复的效果。口腔解剖条件差者，对最终修复效果的制约因素会更多；(3)患者可用于治疗的时间。它是良好修复的必要条件。临床修复医师应结合患者就诊时间的允许程度，选择最恰当的修复设计方案，从而既有利于治疗效果，又能方便患者就诊；(4)患者可用于治疗的费用。临床修复治疗方案具有多样性，所需的费用随方案的不同而不同，患者可用于治疗的费用对最佳修复设计会产生影响，当患者可用于治疗的费用比较富余时，对最佳修复设计无疑是有利的；(5)患者对治疗结果的期望值。患者对治疗结果的期望值过高或过低都不利于修复设计。期望值过高，则患者对修复治疗的结果会不满意，期望值过低，会使患者消极配合，甚至放弃治疗；(6)患者的遵医行为。一般来讲有就诊需求，就有诊治设计方案，有诊治设计方案，就有遵医行为。但由于受多种原因的影响，患者往往会出现不遵医或不全遵医的行为，其结果会使最佳修复时机丧失，给再次设计带来很大困难；(7)患者的权利。修复设计的最终决定权是属于患者的。患者有权知道一些基本的医疗信息，如自己的口腔解剖条件、适用于患者的各种诊疗方案及其优缺点、医生的建议、诊治所需时间费用及预期的效果；(8)患者就诊总量。患者就诊总体数量对个体修复质量有着重要影响。当患者就诊总量过大时，势必对临床工作造成很大压力，患者戴牙时间要延长，个体修复质量也会下降；当患者就诊总量过低时，也会影响医疗机构材料设备更新及医务人员的再培养，从而使个体修复质量下降。
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2.2 医疗机构因素
医疗机械要素涉及以下方面：(1)医疗机构所具备的仪器设备条件。这是最佳修复设备的基本条件，它为修复体设计划定了一个基本范围，当修复体设计超过了设备能力时，则无法实现修复体设计；(2)医疗机构所拥有的材料条件。这也是最佳修复设计的基本条件，因为医疗机构服务的对象是一个具有各种不同层次需求的庞大的患者群体，医疗机构的任务就是要逐一满足他们的修复需求。材料条件过高，医疗成本就会增加，使得一部分患者无法承担医疗费用，从而限制了修复体设计；材料条件过差，则会降低修复体的质量，使最佳设计流于形式。可见，医疗机构所具备的主体材料条件应与社会经济条件相适应，以较好地满足各层次群众的修复要求；(3)医疗机构所实行的医疗制度，如工资制度、奖金制度、医疗服务监控制度等。这些制度的完善与否，影响着医疗人员的医疗行为，从而影响修复体最佳设计；(4)医疗机构所能完成的修复体种类。一般来讲，医疗机构所能完成的修复体种类越多，为最佳设计提供了多种可能性，越有利于修复设计。但是，修复体种类越多，也说明各种修复体各有其优缺点，无法相互代替，在修复设计时应根据具体情况而定。
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2.3 医务人员因素
医务人员要素方面主要包括下列内容：(1)医务人员的医德水平。医务人员应遵守各种医德规范，不断学习，提高自己的医德水平，排除工作以外各种不良因素的影响，树立全心全意为患者服务的思想，方能为患者做出真正满足其需求的最佳修复体设计；(2)医务人员的技术水平。这是制约修复体最佳设计的一个重要因素。医务人员应不断钻研技术，提高业务能力，对待每一例病人，都要认真负责，精益求精，当作一个新课题去仔细研究。同时，在设计方案不确定时，应谦虚好学，虚心请教别人，互相商议学习，以共同提高，做出最佳设计；(3)医务人员对修复并发症的认识。多数修复体治疗是在一定的损伤基础上完成的，而且不良的修复体还会给患者带来一系列并发症。对于修复治疗有可能带来的不利影响，医务人员应有足够的认识，在进行修复体设计时应最大可能地避免不利因素的影响甚至并发症的发生。同时，在与患者交流时也应提前说明这些情况，避免日后发生医疗纠纷；(4)医务人员对现有修复体质量标准的心理认证。修复工作带有很强的医务人员个人色彩，尽管修复体质量有标准可依，但具体到每个修复体时则是由具体医务人员来掌握的，这使得医务人员对现有修复体质量标准的心理认证与理想的修复体质量标准间产生偏差。出现问题时应需要鉴别是设计不当还是掌握标准过低；(5)医务人员对修复结果的价值判断。修复结果的价值判断应当包括，修复体类型、时间、费用、修复难度、修复损伤、预计修复质量和预计修复效果等以及各个因素的重要性如何。医务人员应当加强与医务人员及患者间的交流，缩小价值判断与实际之间的差距。
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2.4 修复设计各要素间的关系
在患者、医疗机构、医务人员三大修复设计要素当中，患者是修复体设计的服务对象，也是最终设计的决定者；医疗机构则提供了基本诊疗环境和设备条件保障；医务人员在修复设计中是处于主导地位的。医务人员有责任考虑多方因素，发挥影响力，协调好医患关系。在现有的条件下，提供尽可能满足患者需求的、高质量的修复体，这种设计就是最佳设计。
3 修复设计中的若干辩证关系
临床修复设计是医生根据修复设计三大要素的综合判断而做出的。在具体的修复设计过程，临床医生尚需正确把握好以下一些重要的辩证关系。
3.1 动态性与科学性的统一
修复设计的动态性主要表现在口腔修复疾患是一个发展变化的过程，从牙冠的局部缺损到牙冠的缺失，成为残根；从残根的缺失，成为缺牙；从单个牙的缺失到整个牙列的缺失。与之相适应，修复设计也应具有连续性，不同的发展阶段有不同的设计，不应产生缺项。在一个具有连续性动态性的修复设计体系当中，当一种修复设计遇到困难时，适当调整患者的修复利益，另一种修复设计则可能变得很容易。此外，随着科学技术的进步，修复技术在不断发展，新技术层出不穷，修复设计的观念和具体实践都有一个动态发展变化过程。因此，医务人员应不断学习、适应和掌握新技术条件，使修复设计避免简单、僵化，而应注意灵活、多样，以便更好地满足患者的修复需求。修复设计的科学性则主要表现在修复设计必须符合基本的修复体设计原则，修复体材料性能应符合生物学标准，完成方式对患者组织损伤最小；形态不应妨碍正常组织功能和健康；应具有良好的固位、稳定和抗力性能；发挥良好的功能；在使用寿命期限内不应引起组织损害；要尽可能满足患者的修复需求，并使患者获得最大修复利益。可见，修复设计既有动态性又有科学性。修复设计的科学性是修复设计动态性的基础，它规范了修复设计动态性所应遵循的一些基本原则，动态性应以科学性为依据。修复设计的动态性是修复设计科学性的具体应用，使科学性具有了生命。
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3.2 主体性与客体性的统一
简单看来，医生和患者的关系似乎是单纯的主客体关系。医生是临床认识和行动的主体，他在临床修复设计中起主导作用。但也要看到，由于患者是具有主观能动性的人，他不同于自然界中的一般的客体。在许多情况下，患者能够有意无意地参与医生的修复设计思维。作为认识客体的病人，他对缺牙疾苦及戴牙后的感受和叙述，对修复方式方法及效果预后的设想等等，都可以为医生的设计思维提供素材，对医生修复设计的形成有一定的作用。在临床修复治疗中，患者的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参与治疗自己。医生提出的修复设计治疗方案，需要有病人的合作方能付诸实施。患者的主体性作用，对于医生的修复设计是否正确、修复治疗是否有效，都会有直接的影响。临床上，有些患者由于特殊的经历或固有的认识，对修复体有自己的要求，有可能与医生推荐的修复设计不同，这时，医生应在不违反总的医疗原则和确已向患者讲明各种修复设计利弊的基础上，满足患者的要求。如果忽视了患者的选择权利，固执己见，则有可能无法确定设计方案，或患者对修复设计不满足。当然，我们也不能忽视医生的主导作用。临床上有些医生对患者的要求言听计从，不向患者讲明各种修复设计的利弊，不考虑患者具体情况，患者要怎么做就怎么做，这就失去了修复设计的意义，设计出的修复体可能根本就不适合该患者，给患者带来痛苦，使后续的诊治陷于困境。
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3.3 实用性与艺术性的统一
在口腔医学工作中，科学性和艺术性原则是缺一不可的，二者共同作用下，产生口腔医学工作的实用性。口腔临床医疗，既是一种科学实践，又是一种艺术实践，既所谓：现代口腔医学=科学+艺术(Dentistry=Science+Art)。随着现代社会两个文明的进步，人们越来越注重生活的质量，对美观要求也在与日剧增，广大修复患者不仅追求修复体的实用性，还要求修复体符合个人的审美标准，给人以美的精神享受。这就给临床口腔修复设计提出了更高要求。即要求修复设计既有符合科学性的造型又富有美感的实用性功能，修复体既是符合生物力学原则的科学产品，又是富有形式美规律的医疗产品，具有功能实用性和美观艺术性的双重性质。也就是说修复设计的义齿应当成为实用的造型艺术品，成为患者美观、实用的人工器官。义齿的造型要达到实用程度，则修复设计必须要建立在科学的基础上。科学性表现在义齿设计的各个环节，如以生理、解剖、医学的知识为基础，遵循生物力学原则，不仅考虑应用材料的性能，还要考虑取得固位形、抗力形、预防性扩展，以及尽可能地保存健康的牙体组织等原则，来恢复咀嚼器官的结构完整和生理功能，只有这样才能保证修复设计的实用性。修复设计的艺术性则要求在义齿设计方面，要能体现出一些形式美的法则，坚持功能和形态并重，给患者带来技术美感，以满足患者对物质和精神的全面需要。可见，在临床修复设计中，修复设计的实用性与艺术性是两个重要性质，实用性是艺术性存在的基础和前提，艺术性是实用性的进一步完美和升华。做修复设计时，应综合考虑这方面的因素。
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3.4 暂时性与恒久性的统一
从修复体的使用寿命来看，任何修复体都有被患者停止使用的一天，无论原因是磨损，还是折裂、老化、变色或其它原因，从患者的使用期限来看，一方面，患者在不同的年龄阶段修复要求是不同的，另一方面，随着时间推移，修复体可能与患者的口腔解剖条件的变化不相适应，具有阶段性。随着技术进步和材料方法的更新，原有的修复体可能需要更换。因此，修复设计具有暂时性。从修复设计的理想角度来看，设计的修复体越耐久越好；从诊疗方案来看，修复设计既要照顾到已有的修复设计，也要考虑到将来可能的修复设计，具有连续性；从技术发展的角度来看，修复设计在不断进步，老的修复设计在得到改进，新的修复设计在诞生，这种发展永远不会停止。因此，修复设计具有恒久性。在修复设计中，修复设计的暂时性与恒久性是两个重要性质，恒久性是暂时性存在的基础，暂时性是恒久性的具体体现形式。作修复设计时，应综合考虑这两方面的因素，不可偏废。
3.5 普遍性与特殊性的统一
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从修复设计的原则和基本要求来看，现阶段任何修复体设计的一般原则和要求，都是众多修复医生前辈们的经验积累，是临床口腔修复医生必须学习和掌握的间接经验知识。因为这是临床修复医生进行修复设计时必须具备的理论基础，它具有普遍性的理论指导意义。而修复设计直接经验的获取与积累是把握修复设计共性的知识源泉。修复医生应当在工作中不断探索、钻研、总结，弄懂每一个为什么。只有这样，才能从整体上对修复设计的效果有正确的认识，掌握修复设计的共性。因此，修复设计具有普遍性。从修复设计的具体对象来看，每一个具体的患者的个体要素是千差万别的，不仅每个患者的口腔解剖条件、自身条件不同，而且每个患者的具体修复要求，对修复治疗效果的期望值都是不尽相同的。即使同一类牙列缺损，其牙列缺损形式及修复设计形式也是千差万别、千变万化的。临床修复医生，只有详尽了解患者的个体要素，才能找出个体患者的特点，在经验的基础上做出符合患者实际情况的、更为准确的修复设计，掌握修复设计的个性。因此，修复设计又具有特殊性。修复设计的普遍性与特殊性是相互对立统一的两个重要性质，普遍性寓于特殊性之中，特殊性是普遍性的具体体现形式。临床修复设计时，要熟知一般修复设计的性质，以修复设计的共性为基础，充分了解个体患者的有关特殊情况，结合具体患者的个性，给出准确的修复设计预见，为患者提供正确的指导。
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3.6 病理生理与社会心理的统一
疾病是个人在躯体、社会、心理方面处于不完满的状态，因此，必须从这三个方面去寻找病因，制定治疗方案。由于现代医学的发展要求扩大疾病诊断范围，不仅需要病理解剖学诊断，还要有病因学诊断、病理生理学诊断、病理心理学诊断。寻求一种包括病变部位、病变性质、病因、机能损害情况、病人整体的生物、心理、社会状态等各方面内容的完全而具体的诊断。在疾病治疗上，不能单纯使用物理、化学、生物疗法，必须同时配合以社会、心理治疗，使社会心理治疗与理化、生物疗法有机配合，互相促进，以便提高疗效。临床实践证明，社会、心理、机体三者之间存在着连锁的交互作用，社会状况影响着人的心理状态，心理状态制约着人体的生理功能。既要重视生物因素，又要重视社会心理因素，这是现代临床诊断学和治疗观的发展趋势，也是医学模式转变的客观要求，临床修复设计必须随之发生相应的变革。修复设计必须要在恢复患者缺损部位的形态和功能、矫正畸形、纠正功能紊乱、终止病变发展的基础上，满足患者生理、心理需要，并融汇社会医学的内容，使修复体成为患者身上的一个人工器官，能够长期无害地、和谐地为患者身心健康服务，又使患者对社会环境充满信心，恢复正常的社会生活。
收稿日期：2000-09-08, 百拇医药
单位：余占海(兰州医学院 口腔修复教研室，甘肃 兰州 730000)；赵玮(华西医科大学口腔医学院，四川 成都 610000)
关键词：现代医学模式；口腔修复；设计
医学与哲学000801摘要：现代医学模式要求口腔修复在恢复患者口腔正常生理功能的基础上，还要满足患者心理的需要。口腔修复设计在口腔修复过程中起着至关重要的作用。口腔修复医生必须综合考虑口腔修复设计的各个要素，包括患者因素、医疗机构因素、医务人员因素，并正确处理这些要素之间的关系，才能为患者做出修复体的最佳设计。
中图分类号：R-02 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0001-04
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Modern Medical Model and Dental Prosthetic Design
YU Zhan-hai
(Teaching Department of Prosthetic Design,Lanzhou Medical College,Lanzhou 730000,China)
ZHAO Wei
(School of Stomatology,Huaxi Medical University Chengdu，610000,China)
Abstract：Modern medical model requires that dental prosthetic design not only recovers the patient's normal oral function,but also satisfies patient's psychological need.Dental prosthetic design plays a vital role in the prosthesis of stomatology.So doctors must consider all the factors of dental prosthetic design,including patient factor,medical organization factor and medical staff factor,and handle the relationships of these factors rightly,which can make the best stomatological prosthetic design.
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Key Words：modern medical model;oral prosthesis;design
1 口腔修复设计的目的意义
口腔修复设计(Prosthetic Design)是修复医师在现有条件下，为患者提供尽可能满足患者需求的、高质量修复体的纲领和关键。口腔修复设计过程通常由问诊、检查、模型研究、交谈、最佳设计确定几个步骤组成。口腔修复医生应当在了解必要的患者因素基础上，通过详细的问诊、检查、模型研究、交谈，提出最佳设计方案，征询患者同意，确立最佳修复体设计方案。修复设计原则是使义齿在现时条件下，能较好地恢复患者口颌系统功能，并对该系统起到保健作用。为此，就需要对各方面了解的情况，进行研究分析，采取扬长避短的原则，即尽量发挥有利因素的作用，避开不利或破坏性因素的影响。采用什么样的修复体设计来满足患者口腔缺牙的修复，是体现口腔修复医生的标志水平，也是衡量一个口腔科(医院)水平的依据。正确的修复设计能使修复体用人工材料按工程技术的原理、方法设计制作而成并应用于机体，在人体上行使生理功能，满足患者生理、心理的需要，使之成为患者身上的一个人工器官，并融汇社会医学的内容，使患者既恢复身心健康，又对社会环境充满信心，恢复正常的社会生活。要满足以上要求，它就要求口腔修复医生必须掌握医学基础知识、临床各科知识以及口腔专科的基础和临床知识，结合物理、化学、力学、材料和工艺学等学科的知识，并应用美学原理来提高其美学效果，用高科技成果，将工程技术与生命科学融为一体。目前，随着计算机技术的发展，CAD/CAM专家系统的引用，计算机正在影响着修复工作的各个方面，尤其是计算机多媒体技术的发展，它将使修复设计产生一次飞跃。
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临床上，造成修复体制作前设计不严密，进而造成修复体质量差或失败现象的发生，主要是由于医生思想麻痹、不重视、不学习、工作简单、不负责任，对有关信息了解不足，或者是由于医生固执己见，忽视患者的权利选择。患者对治疗结果期望值过高，也容易与现有技术水平形成负差，造成对修复设计产生不满。此外，也可能是由于医院设备条件差，从而导致众多先进的良好修复体设计很少见，使得修复体不符合生物力学原则和机械力学原则。另外患者的不重视，追求近期解决吃饭困难问题，使得各种各类不良修复体层出不穷。修复体制作应严格按照医师的设计方案进行，如果设计不严密，就谈不到获得优质的修复体；但如果设计合理，技师如不按设计制作，也往往会出现较多并发症。由此可见，在临床工作中，为选择正确的最佳修复设计方案，制作和提供完美的高质量修复体，必须处理好医患、医技之间的关系。为实现最佳的修复效果，医技之间要有良好的交流，遇到问题应及时协商，共同探讨解决办法来满足患者的需求。
2 修复设计的要素及其相互关系
, 百拇医药 修复设计的要素主要包括：患者(Patient)、医疗机构(medical organization)和医务人员(medical staff)。口腔修复医生必须综合考虑修复设计的各要素，才能为患者做出修复体的最佳设计。
2.1 患者因素
患者因素涉及诸多方面的内容：(1)患者的一般情况。包括患者的年龄、性别、职业、身体状况、主诉、现病史、既往史和家族史；(2)患者口腔解剖条件。它限制着最终修复的效果。口腔解剖条件差者，对最终修复效果的制约因素会更多；(3)患者可用于治疗的时间。它是良好修复的必要条件。临床修复医师应结合患者就诊时间的允许程度，选择最恰当的修复设计方案，从而既有利于治疗效果，又能方便患者就诊；(4)患者可用于治疗的费用。临床修复治疗方案具有多样性，所需的费用随方案的不同而不同，患者可用于治疗的费用对最佳修复设计会产生影响，当患者可用于治疗的费用比较富余时，对最佳修复设计无疑是有利的；(5)患者对治疗结果的期望值。患者对治疗结果的期望值过高或过低都不利于修复设计。期望值过高，则患者对修复治疗的结果会不满意，期望值过低，会使患者消极配合，甚至放弃治疗；(6)患者的遵医行为。一般来讲有就诊需求，就有诊治设计方案，有诊治设计方案，就有遵医行为。但由于受多种原因的影响，患者往往会出现不遵医或不全遵医的行为，其结果会使最佳修复时机丧失，给再次设计带来很大困难；(7)患者的权利。修复设计的最终决定权是属于患者的。患者有权知道一些基本的医疗信息，如自己的口腔解剖条件、适用于患者的各种诊疗方案及其优缺点、医生的建议、诊治所需时间费用及预期的效果；(8)患者就诊总量。患者就诊总体数量对个体修复质量有着重要影响。当患者就诊总量过大时，势必对临床工作造成很大压力，患者戴牙时间要延长，个体修复质量也会下降；当患者就诊总量过低时，也会影响医疗机构材料设备更新及医务人员的再培养，从而使个体修复质量下降。
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2.2 医疗机构因素
医疗机械要素涉及以下方面：(1)医疗机构所具备的仪器设备条件。这是最佳修复设备的基本条件，它为修复体设计划定了一个基本范围，当修复体设计超过了设备能力时，则无法实现修复体设计；(2)医疗机构所拥有的材料条件。这也是最佳修复设计的基本条件，因为医疗机构服务的对象是一个具有各种不同层次需求的庞大的患者群体，医疗机构的任务就是要逐一满足他们的修复需求。材料条件过高，医疗成本就会增加，使得一部分患者无法承担医疗费用，从而限制了修复体设计；材料条件过差，则会降低修复体的质量，使最佳设计流于形式。可见，医疗机构所具备的主体材料条件应与社会经济条件相适应，以较好地满足各层次群众的修复要求；(3)医疗机构所实行的医疗制度，如工资制度、奖金制度、医疗服务监控制度等。这些制度的完善与否，影响着医疗人员的医疗行为，从而影响修复体最佳设计；(4)医疗机构所能完成的修复体种类。一般来讲，医疗机构所能完成的修复体种类越多，为最佳设计提供了多种可能性，越有利于修复设计。但是，修复体种类越多，也说明各种修复体各有其优缺点，无法相互代替，在修复设计时应根据具体情况而定。
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2.3 医务人员因素
医务人员要素方面主要包括下列内容：(1)医务人员的医德水平。医务人员应遵守各种医德规范，不断学习，提高自己的医德水平，排除工作以外各种不良因素的影响，树立全心全意为患者服务的思想，方能为患者做出真正满足其需求的最佳修复体设计；(2)医务人员的技术水平。这是制约修复体最佳设计的一个重要因素。医务人员应不断钻研技术，提高业务能力，对待每一例病人，都要认真负责，精益求精，当作一个新课题去仔细研究。同时，在设计方案不确定时，应谦虚好学，虚心请教别人，互相商议学习，以共同提高，做出最佳设计；(3)医务人员对修复并发症的认识。多数修复体治疗是在一定的损伤基础上完成的，而且不良的修复体还会给患者带来一系列并发症。对于修复治疗有可能带来的不利影响，医务人员应有足够的认识，在进行修复体设计时应最大可能地避免不利因素的影响甚至并发症的发生。同时，在与患者交流时也应提前说明这些情况，避免日后发生医疗纠纷；(4)医务人员对现有修复体质量标准的心理认证。修复工作带有很强的医务人员个人色彩，尽管修复体质量有标准可依，但具体到每个修复体时则是由具体医务人员来掌握的，这使得医务人员对现有修复体质量标准的心理认证与理想的修复体质量标准间产生偏差。出现问题时应需要鉴别是设计不当还是掌握标准过低；(5)医务人员对修复结果的价值判断。修复结果的价值判断应当包括，修复体类型、时间、费用、修复难度、修复损伤、预计修复质量和预计修复效果等以及各个因素的重要性如何。医务人员应当加强与医务人员及患者间的交流，缩小价值判断与实际之间的差距。
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2.4 修复设计各要素间的关系
在患者、医疗机构、医务人员三大修复设计要素当中，患者是修复体设计的服务对象，也是最终设计的决定者；医疗机构则提供了基本诊疗环境和设备条件保障；医务人员在修复设计中是处于主导地位的。医务人员有责任考虑多方因素，发挥影响力，协调好医患关系。在现有的条件下，提供尽可能满足患者需求的、高质量的修复体，这种设计就是最佳设计。
3 修复设计中的若干辩证关系
临床修复设计是医生根据修复设计三大要素的综合判断而做出的。在具体的修复设计过程，临床医生尚需正确把握好以下一些重要的辩证关系。
3.1 动态性与科学性的统一
修复设计的动态性主要表现在口腔修复疾患是一个发展变化的过程，从牙冠的局部缺损到牙冠的缺失，成为残根；从残根的缺失，成为缺牙；从单个牙的缺失到整个牙列的缺失。与之相适应，修复设计也应具有连续性，不同的发展阶段有不同的设计，不应产生缺项。在一个具有连续性动态性的修复设计体系当中，当一种修复设计遇到困难时，适当调整患者的修复利益，另一种修复设计则可能变得很容易。此外，随着科学技术的进步，修复技术在不断发展，新技术层出不穷，修复设计的观念和具体实践都有一个动态发展变化过程。因此，医务人员应不断学习、适应和掌握新技术条件，使修复设计避免简单、僵化，而应注意灵活、多样，以便更好地满足患者的修复需求。修复设计的科学性则主要表现在修复设计必须符合基本的修复体设计原则，修复体材料性能应符合生物学标准，完成方式对患者组织损伤最小；形态不应妨碍正常组织功能和健康；应具有良好的固位、稳定和抗力性能；发挥良好的功能；在使用寿命期限内不应引起组织损害；要尽可能满足患者的修复需求，并使患者获得最大修复利益。可见，修复设计既有动态性又有科学性。修复设计的科学性是修复设计动态性的基础，它规范了修复设计动态性所应遵循的一些基本原则，动态性应以科学性为依据。修复设计的动态性是修复设计科学性的具体应用，使科学性具有了生命。
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3.2 主体性与客体性的统一
简单看来，医生和患者的关系似乎是单纯的主客体关系。医生是临床认识和行动的主体，他在临床修复设计中起主导作用。但也要看到，由于患者是具有主观能动性的人，他不同于自然界中的一般的客体。在许多情况下，患者能够有意无意地参与医生的修复设计思维。作为认识客体的病人，他对缺牙疾苦及戴牙后的感受和叙述，对修复方式方法及效果预后的设想等等，都可以为医生的设计思维提供素材，对医生修复设计的形成有一定的作用。在临床修复治疗中，患者的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参与治疗自己。医生提出的修复设计治疗方案，需要有病人的合作方能付诸实施。患者的主体性作用，对于医生的修复设计是否正确、修复治疗是否有效，都会有直接的影响。临床上，有些患者由于特殊的经历或固有的认识，对修复体有自己的要求，有可能与医生推荐的修复设计不同，这时，医生应在不违反总的医疗原则和确已向患者讲明各种修复设计利弊的基础上，满足患者的要求。如果忽视了患者的选择权利，固执己见，则有可能无法确定设计方案，或患者对修复设计不满足。当然，我们也不能忽视医生的主导作用。临床上有些医生对患者的要求言听计从，不向患者讲明各种修复设计的利弊，不考虑患者具体情况，患者要怎么做就怎么做，这就失去了修复设计的意义，设计出的修复体可能根本就不适合该患者，给患者带来痛苦，使后续的诊治陷于困境。
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3.3 实用性与艺术性的统一
在口腔医学工作中，科学性和艺术性原则是缺一不可的，二者共同作用下，产生口腔医学工作的实用性。口腔临床医疗，既是一种科学实践，又是一种艺术实践，既所谓：现代口腔医学=科学+艺术(Dentistry=Science+Art)。随着现代社会两个文明的进步，人们越来越注重生活的质量，对美观要求也在与日剧增，广大修复患者不仅追求修复体的实用性，还要求修复体符合个人的审美标准，给人以美的精神享受。这就给临床口腔修复设计提出了更高要求。即要求修复设计既有符合科学性的造型又富有美感的实用性功能，修复体既是符合生物力学原则的科学产品，又是富有形式美规律的医疗产品，具有功能实用性和美观艺术性的双重性质。也就是说修复设计的义齿应当成为实用的造型艺术品，成为患者美观、实用的人工器官。义齿的造型要达到实用程度，则修复设计必须要建立在科学的基础上。科学性表现在义齿设计的各个环节，如以生理、解剖、医学的知识为基础，遵循生物力学原则，不仅考虑应用材料的性能，还要考虑取得固位形、抗力形、预防性扩展，以及尽可能地保存健康的牙体组织等原则，来恢复咀嚼器官的结构完整和生理功能，只有这样才能保证修复设计的实用性。修复设计的艺术性则要求在义齿设计方面，要能体现出一些形式美的法则，坚持功能和形态并重，给患者带来技术美感，以满足患者对物质和精神的全面需要。可见，在临床修复设计中，修复设计的实用性与艺术性是两个重要性质，实用性是艺术性存在的基础和前提，艺术性是实用性的进一步完美和升华。做修复设计时，应综合考虑这方面的因素。
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3.4 暂时性与恒久性的统一
从修复体的使用寿命来看，任何修复体都有被患者停止使用的一天，无论原因是磨损，还是折裂、老化、变色或其它原因，从患者的使用期限来看，一方面，患者在不同的年龄阶段修复要求是不同的，另一方面，随着时间推移，修复体可能与患者的口腔解剖条件的变化不相适应，具有阶段性。随着技术进步和材料方法的更新，原有的修复体可能需要更换。因此，修复设计具有暂时性。从修复设计的理想角度来看，设计的修复体越耐久越好；从诊疗方案来看，修复设计既要照顾到已有的修复设计，也要考虑到将来可能的修复设计，具有连续性；从技术发展的角度来看，修复设计在不断进步，老的修复设计在得到改进，新的修复设计在诞生，这种发展永远不会停止。因此，修复设计具有恒久性。在修复设计中，修复设计的暂时性与恒久性是两个重要性质，恒久性是暂时性存在的基础，暂时性是恒久性的具体体现形式。作修复设计时，应综合考虑这两方面的因素，不可偏废。
3.5 普遍性与特殊性的统一
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从修复设计的原则和基本要求来看，现阶段任何修复体设计的一般原则和要求，都是众多修复医生前辈们的经验积累，是临床口腔修复医生必须学习和掌握的间接经验知识。因为这是临床修复医生进行修复设计时必须具备的理论基础，它具有普遍性的理论指导意义。而修复设计直接经验的获取与积累是把握修复设计共性的知识源泉。修复医生应当在工作中不断探索、钻研、总结，弄懂每一个为什么。只有这样，才能从整体上对修复设计的效果有正确的认识，掌握修复设计的共性。因此，修复设计具有普遍性。从修复设计的具体对象来看，每一个具体的患者的个体要素是千差万别的，不仅每个患者的口腔解剖条件、自身条件不同，而且每个患者的具体修复要求，对修复治疗效果的期望值都是不尽相同的。即使同一类牙列缺损，其牙列缺损形式及修复设计形式也是千差万别、千变万化的。临床修复医生，只有详尽了解患者的个体要素，才能找出个体患者的特点，在经验的基础上做出符合患者实际情况的、更为准确的修复设计，掌握修复设计的个性。因此，修复设计又具有特殊性。修复设计的普遍性与特殊性是相互对立统一的两个重要性质，普遍性寓于特殊性之中，特殊性是普遍性的具体体现形式。临床修复设计时，要熟知一般修复设计的性质，以修复设计的共性为基础，充分了解个体患者的有关特殊情况，结合具体患者的个性，给出准确的修复设计预见，为患者提供正确的指导。
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3.6 病理生理与社会心理的统一
疾病是个人在躯体、社会、心理方面处于不完满的状态，因此，必须从这三个方面去寻找病因，制定治疗方案。由于现代医学的发展要求扩大疾病诊断范围，不仅需要病理解剖学诊断，还要有病因学诊断、病理生理学诊断、病理心理学诊断。寻求一种包括病变部位、病变性质、病因、机能损害情况、病人整体的生物、心理、社会状态等各方面内容的完全而具体的诊断。在疾病治疗上，不能单纯使用物理、化学、生物疗法，必须同时配合以社会、心理治疗，使社会心理治疗与理化、生物疗法有机配合，互相促进，以便提高疗效。临床实践证明，社会、心理、机体三者之间存在着连锁的交互作用，社会状况影响着人的心理状态，心理状态制约着人体的生理功能。既要重视生物因素，又要重视社会心理因素，这是现代临床诊断学和治疗观的发展趋势，也是医学模式转变的客观要求，临床修复设计必须随之发生相应的变革。修复设计必须要在恢复患者缺损部位的形态和功能、矫正畸形、纠正功能紊乱、终止病变发展的基础上，满足患者生理、心理需要，并融汇社会医学的内容，使修复体成为患者身上的一个人工器官，能够长期无害地、和谐地为患者身心健康服务，又使患者对社会环境充满信心，恢复正常的社会生活。
收稿日期：2000-09-08, 百拇医药