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编号:10259503
论“证”的性质、结构及证研究
http://www.100md.com 《医学与哲学》 2000年第11期
     作者:傅延龄 赵鲲鹏

    单位:北京中医药大学,北京 100029

    关键词:

    医学与哲学001113中图分类号:R2-03 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2000)11-0041-04

    证是中医理论中的一个十分重要的概念。在中医现代研究中,证的研究乃是最为重要的课题之一。不少学者认为,中医的现代化可能会在证实质的研究中得到实现。然而,证是什么?近年来人们对此问题做过不少讨论,见仁见智,或说证是证据,或说证是症候群,或说证是证型,或说证是疾病在阶段上的病机,或说证是疾病时机体在整体层次上的反应状态,或说证是疾病阶段病变在人们认识上的反映。在证实质研究已经经历了相当长时间后的今天,我们对证为何物还没一个统一的认识,这种状况值得深思。笔者在此就证的性质、证的结构以及证研究问题,谈谈自己的看法。
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    1 证的三个主要意义

    在中医论著中,证是一个多义词。如上所述,目前人们关于证的解释存在很大差异。这与其说是因为人们对证这个概念的理解不同,还不如说是人们对证这个词的运用不同。在中医论著中,证具有多个方面的意义。尤其是在近年来人们对证进行深入讨论之后,证的意义不是变得更加清楚了,而是变得前所未有过的复杂。现在即使是中医的饱学之士,他在“证”字面前或许也不能不感到自己的浅薄,因为现在有关“证”字的理论实在深奥。

    不过,从传统的和经典的用法来讲,作为一个中医学专业的特有词汇,证只有如下两个方面简单而明确的意义:

    1)证是症状:证就是疾病的征象,疾病的表现,包括患者自觉的异常感觉和他人(尤其是医生)察觉到的异常征象两方面的疾病表现,这些表现能为望闻问切四诊获取,如发热、恶寒、寒热往来、恶热。这个意义的证有若干同义词,如病候、病象、病能(态)、病形、病状等。证、候、象、态、形、状,其意义都是现象。
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    2)证是症候群:所谓症候群即两个以上症状之组合。一般来讲,症候群主要是指相对固定的症状组合。因为并非任何两个以上的症状都可以称为证,只有当两个以上的症状具有一定的组合规律,而这种规律已经为人观察到了以后,它才可以被称为证。这个意义的证比较接近西医的综合征。

    证的上述两种意义均可见于《伤寒论》。“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”这里前一个“证”指特定形式的脉症组合,即“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等这样一个症候群;后一个“证”是指柴胡证中任何一个症状。此外,“病如桂枝证”、“证象阳旦”、“呕而发热者,柴胡汤证具”,这些“证”都是指特定形式的脉症组合。桂枝汤证、柴胡汤证实际上可以看成是桂枝汤症候群、柴胡汤症候群的简称。无论是症状,还是症候群,都是疾病的外部现象。在古代医籍中,证的意义并不复杂。

    大约到宋代,出现了一个新的字——“症”。“症”字的出现,应该是有些学人为了使“证”成为一个医学术语,乃去其原有偏旁“言”,换成偏旁“病”以表义,这样便形成了“症”。 (中医理论中的不少医用字词都是如此出现的,如劳—痨、淡—痰、风—疯、萎—痿、壅—痈,等)在古代医学文献中,“证”与“症”指的就是疾病的表象,它们可以视为古今字、同义字,可以通用。无论是症状,还是症候群,它们都可以称为证或症。
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    证与病不同。病指的是发生在身体内部的异常变化,症是内在病变的外部表现。举例而言,从中医来讲,热实壅盛于胃肠是病,而由此导致的发热、汗出、不恶寒、反恶热是证。在仲景著作中,“阳明病外证云何”,“病如桂枝证”,“太阳病,其证备”,“其证或未病而预见”,以及“辨××病脉证并治”,这些表述都明确显示出病与证的区别,也说明证是疾病的表现。

    证为病之标,病为证之本;证在外,病在内。然在实际的运用中,二词往往相连运用,这导致了“病证”这样一个复合词的医学术语的出现。病证指的是病变。这也是引起证之新意义出现的原因。

    综上所述,在古代医学文献中的证有三种意义。一词而具三义,容易引起理解上的混乱,故笔者建议可分别用症状、症候群和病证三个不同的术语来表达,其中病证又可以简称为“证”。中医现在所讲的证,如证实质研究的证,辨病与辨证的证,用的就是证的这一意义。本文所论之“证”,也是指此病证而言。

    2 证的性质和结构
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    2.1 证的客观性

    证是客观存在的病变。近年来在有关“证”的讨论中,有人说证是指客观病变在医生认识上的反映,证是医生临床认识活动的产物。也就是说,证形成于医生的头脑,而不是存在于患者的身体。这种观点一出,便使得在中医论著里,客观病变是证,而对证的认识也是证。笔者认为,我们应该强调证是客观的病变,它独立于医者认识而存在,无论医生是否已经认识到它,亦无论医生如何认识它,它都是存在的。一个证,尽管不同的医生对它的认识可能不同,临床辨析(辨证)结果可能互异,然此证毕竟还是此证,它不能因医生的认识不同而变幻不定。中医自古师承授受,有门庭,有流派,医生的水准也可能参差不齐,认识病证的角度和方法都不尽相同,其辨证结果往往有很大分歧。比如同一患者的同一种病变,甲辨为肝热,乙可能辨为肾虚,这是中医临床上甚至在中医科学研究中较为普遍的现象。如果我们说证是医者的认识结果,那么我们是否在说同一种病变可以有不同的证?证随医生而变?我们现在正在大力通过医学实验方法开展证实质研究,唯有证是不依赖医师认识而存在的客观存在,证实质研究才有可能进行。否则,我们如何研究“证”的实质?如果证是医者的认识结果,那么证实质研究就不再以患者和疾病为研究对象,而是以医者为研究对象了;就不再是医学研究,而变成思维研究和对认识过程的研究了。倘若如此,通过实验制作证的动物模型便决不可能。另外,如果证是医者对疾病的认识,那么我们对证实质研究的结果将如何表述?举例而言,同一临床病证,甲医师辨为肝热,乙医师可能辨为肾虚。如果两个研究者分别采用甲医师和乙医师的辨证标准对这样同一种病证的病变实质进行研究,那岂不是要得出 “肝热证与肾虚证之病变实质相同”的结论?所以,我们要坚持证是客观存在的观点,反对把证说成是主观的东西。
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    2.2 证的表象反映性

    证必须通过表象反映出来,也必然通过表象反映出来。从某种意义上讲,没有表象便没有证。这就是中医常说“有病无证,有证无病”的道理。西医通过理化检查发现病变,但有时在患者的身体却没有表象,舌脉和,感觉正常,这就是常说的“有病无证”。病人诉说这样或那样的症状,或医者发现舌、脉、色诊异常,但西医理化检查却没有发现病变,这就是常说的“有证无病”。由此可见,证具有表象反映性。笔者(傅延龄.研究与医学现象学[C].第二届全国仲景学说学术会议论文集,1995.)曾提出中医学的发展要大力加强医学现象研究,大力加强机体病理生理的表象研究,便是基于这一认识。我们要研究表象的描述和表象的检测与计量方法,研究表象发生的机理及表象与表象间的相互关系,研究表象的调控技术等。这些研究将带中医走向深入,将促进中医与现代科学的沟通。

    2.3 证的感觉反映性

    证必须通过表象反映出来,而尤其是通过患者的异常感觉反映出来。以《伤寒论》为例,其中110多方所治疗的110多方证,其绝大多数是通过异常感觉即主观症状反映出来的,如少阳病柴胡证(往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等),麻黄八症(头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘),等。离开患者的感觉,证的诊断是很困难的,有时是不可能的。在某种程度上讲,没有异常感觉便没有证。“身体是它自己的医生。”从现代科学来讲,机体内部存在无数神经内感受器,包括物理感受器和化学感受器,这是人类在漫长的进化过程中形成的,它们时刻监测着身体内部的变化,一旦体内出现异常,这些内感受器即能感受到。为内感受器感受到的异常信号可能反映到大脑皮层而形成症状。
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    2.4 证的整体反应性

    证是整体水平的,是机体在致病因子的作用下出现的整体反应。证不会仅仅是局部的病变。如急性肺部感染的局部病变不能够成为证,干湿罗音、X光下阴影等不能成为证,白细胞增高,痰培养阳性等认识结果不能全面地反映证。这样的病变发生在不同的人将形成不同的证,因为不同的人有不同的整体反应性。中医临床察色切脉、听声写形、视舌问症,正是在考察患者的整体反应性,包括患者的体质。有一种“微观辨证”的提法,如以慢性浅表性胃炎为例,微观辨证通过胃镜下所见改变进行辨证,例如粘膜充血为热,苍白为寒;腺体萎缩为虚,粘膜糜烂为实等。其实,这些病变都是局部的,不是整体的。对局部病变的细致认识有助于辨证,但还是不能反映证的全面,因为证是整体性的。如果忽略了这一点,那就成为了西医的病,而不再是证了。

    2.5 证结构的复合性

    证的此一特性与上述证的整体反应性密切相关。所谓证结构的复合性,即证是多部位病变的组合。如一慢性浅表性胃炎患者,其机体既存在胃粘膜充血、水肿,或苍白、糜烂、炎性细胞浸润、肠上皮化生等病变,同时也存在肠道病变、呼吸系统疾病、口腔溃疡、肝胆病变甚至植物神经功能紊乱等,这些病变的全部或部分构成中医的某一证或某几证。病程越长,越是慢性病,患者年龄越大,证的结构就越是复合的。有不少病例,西医诊断为多种疾病,而中医辨证却是一证,道理就在于此。所以,就结构来讲,证是多因素的,多病位的,多层面的。证并不是一种疾病的阶段上的病变,它往往可能是多种疾病在一个时段上的相互混杂、相互影响的病变。
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    证的复合性是一个证的性质,并不是两个或两个以上证的并存。还有一种证重叠情况,一个证掩盖住另外一个证,一个证是表面的,而另一个证是潜在的或被掩盖的。如《伤寒论》中,阳明腑实证由于误下,损伤机体阳气,导致少阴心肾阳气虚衰,出现少阴寒化证,此时阳明腑实证被少阴寒化证所掩盖,治疗当回阳救逆。在厥愈阳回之后,阳明腑实证必定重现。这就是证重叠。

    证具有整体反应性和在结构上的复合性。目前中医的动物病证模型往往仅仅复制一个部位的病变,又不可能体现整体反应性,所以很难反映人体的证。对动物模型证进行药物治疗,并根据药物作用和治疗结果来认识证的实质,这样的科学研究方法也存在较多的问题。举例而言,同一种胃溃疡动物模型,理中汤、泻心汤、平胃散、小建中汤、锡类散等方对其胃粘膜局部病变都有效,用理中汤治疗者说此模型为中寒证,用泻心汤者说是胃热,用平胃散者言是胃湿,其它或言中虚、或言热毒,皆证据确凿。是耶非耶?问题就出在所有实验只是观察模型的局部病变,而往往没有注意药物对其它部位的影响,没有反映全身状况的评判指标。如果结合全身情况,哪个方剂对局部病变虽有效,但对它处的病变却不适合?哪个方剂既对局部病变有良好效果,对整体状况都很适合?这些情况就都明白了。如此才能获得对一个证的实质的全面而准确的认识。
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    2.6 证的不稳定性

    证不是恒定不变的,病不变而证常变。笔者曾撰文[1]论述证的变化。除了疾病本身的阶段性变化外,证还可能受治疗、饮食、环境、情绪、气候、季节、地域等因素的影响而发生变化,由实到虚,由表到里,先寒后热,前肝后脾,昨上今下等,不断变化。在西医,致病因素一般是不变的,如肺炎双球菌不可能变为痢疾杆菌。而在中医,病因性质是可以变化的,尤其是在外感疾病中,病因性质的变化更是常见。寒邪完全可能化为热气,热邪也完全可能转变为寒邪。举例而言,由外寒伤表所致的伤寒病,其始可能是太阳伤寒表实证,经过发汗可能变为表虚证,误下可能导致太阴虚寒证,过汗可能导致少阴阳虚证,亦可能导致太阳蓄水证,或阳明热实证等。在外感疾病中,证不仅常常变化,而且其变化常常会很快,古人说“走马看伤寒”便是这个意思。证是不稳定的。证的这一性质在临床辨治和实验研究中都要予以特别留意。

    3 关于证实质现代研究
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    3.l 明确证的名实

    目前中医证的名称不规范,比较混乱,这是不争的事实;同证异名、异证同名也是较为常见的现象。如何解决好这样的问题,将是证实质研究的前提。

    3.2 慎重运用“以方测证”方法

    以方测证是《伤寒论》研究中常用的一种方法,也是中医认识病证的常用方法。所谓以方测证,包括两个方面的意思。一是根据药物作用推测疾病的脉症,如桂枝二麻黄一汤的组成有一味石膏,故推测该方所治疗的病证当有烦躁一症。另一个方面是根据方药作用推测病变,如用桂枝甘草汤治愈的病证便是心阳虚弱证,用炙甘草汤治愈的病证便是心脏阴阳两虚证。在现代证实质研究中,这种方法也较常用。冠心病用丹参治疗有效,故论者说其病属瘀;肾炎模型用黄芪治疗有效,故论者说其模型属虚。笔者认为,对这样的推理方法一定要慎用,因为其推理结论可能靠不住,因为无论是从中医而论,还是从西医而论,方药的作用是复杂的,是多样化的。如果用某方或某药治疗某种临床病证或动物模型有效,到底是该方或该药的哪一方面的作用产生的效果?如研究表明,大黄同时具有清热降火、通腑泻实、凉血、活血、解毒等作用,如果某种临床病证或动物模型用大黄治疗有效,那么该证的病机是血热还是血瘀?是胃实还是火盛,抑或是毒壅?截至目前为止,常用心肌缺血动物模型不过几种,而对这些模型有效的方药何止几十种,如何根据这些药物的效果推断动物模型的证实质?依据药物治疗效果进行反向推理,以认识病证实质的方法,至金.成无己《注解伤寒论》开始大量运用,它在后来成为中医认识病证实质的最主要的方法,今天的情况依然如此。笔者认为,中医的许多基础理论的混乱,其实就是导源于此。
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    3.3 慎重采用单一病因、单一病位的动物模型

    如上所述,证之结构往往是多因素、多病位的,故仅仅着眼于由某种单一原因导致的某一局部病变的证模型是很难靠得住的。如前所述,同一种胃溃疡模型用许多不同的方法治疗都有效,如果治疗结果真是没有区别,那我们做实验的结果岂不事与愿违,不仅不能说明证的实质,反倒拿出了一些否认中医辨证论治必要性的实验依据。问题出在哪儿?问题就出在实验者只注意观察胃粘膜局部病变的改善,而没有观察那些治疗方法对可能存在的其它部位病变的作用和影响,没有观察机体的整体反应性。否则,研究者将会发现那些治疗方法在作用特点、作用部位上的许多不同。既然是证研究,就要观察药物对证的影响,而不仅仅是对病的影响。

    3.4 提倡以人体为对象的证研究方法

    如前所述,证不仅是整体水平的,而且具有表象反映性,尤其是具有感觉反映性。社会及心理因素影响着证,影响着证的形成,影响证的表现及证的演变。社会及心理因素对实验动物将会有如何的影响?动物的感觉(症状)如何?所以,中医的证很难在动物复制。我们甚至可以说,动物身体出现证的可能性极小。即使动物之体能够出现证,那也很难为人识得。“子非鱼,安知鱼之乐?”所以,应该提倡更多地以人体为对象进行证的研究。
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    3.5 对证的认识不必客观化和微观化

    既然证具有感觉反映性,而且感觉在证反映性方面具有许多不可取代的优点,如果感觉能够较好地反映证,那我们就没有必要一定要将感觉的东西转变为非感觉的东西。我们所应该重视的是感觉的定性的和定量的测定,明确异常感觉(即症状)的发生机制,把握异常感觉变异的规律,控制异常感觉的影响因素。当然,我们不能满足于现状。在感觉以外,中医要寻找更多的、更精密的指标,以达到更高的辨证水平。中医要善于借鉴微观指标,但不一定要将那些完全能够反映证本质的宏观指标一概转换成微观指标。

    3.6 症状研究是证研究的基础

    证的主要外部表现形式是症状,或者说证主要由症状反映出来。虽然存在没有症状的病变,但是决不存在没有症状的证。所以,症状研究是证研究的基础。要首先认识一个个单一症状的发生机制。当单一症状的发生机制被认识清楚后,由多个症状组合而成的证候群就极容易露出真面目。斯时也,证的实质也就容易把握了。

    作者简介:傅延龄(1959-),男,医学博士,教授,主任医师,医学博士生导师。

    参考文献:

    [1] 傅延龄.论证演变[J].吉林中医药,1988.23.

    收稿日期:2000-08-29, 百拇医药