急性中毒的预见性治疗措施(化学物中毒临床实践札记之一)
作者：任引津
单位：200233 上海市第六人民医院
关键词：
中华劳动卫生职业病杂志/990433 一女性青年，因考大学名落孙山，自感前途茫茫，遂生短见，用针筒抽苯胺数毫升，注入自己股静脉中，因技术不熟练，实际上多注射在皮下组织内。家人发觉送医院急救，检查已形成高铁血红蛋白血症，用美蓝治疗，局部清洗等，病情好转。第2日检出含赫恩氏小体的RBC几乎达100%，当时考虑患者在1～3日内即可发生较严重的溶血，继之而来的将是急性肾功能衰竭,为了避免这一情况，决定在溶血发生前，先予以换血。将情况和家人讲清，要求配合治疗。当时患者一般情况尚良好，饱受此次折磨后，愿服从医生治疗。在周密计划后，给予新鲜血换血疗法。2日后患者虽仍有溶血发生，但程度较轻，尿量维持正常，未发生肾功能衰竭，病情逐渐好转，痊愈出院。
在疾病过程中，预见到病情可能加重的情况将发生，而先予以相应措施，以预防或减轻病情，是急性中毒治疗中很重要的方案，常在以下两种情况下施行：
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1.在长期临床实践中积累经验，掌握了病情发展的规律，对一些极可能发生的病变，先给予各种必要的措施，以防止其发生。例如：(1)刺激性气体中毒，呼吸道粘膜受损较重，尤其是某些毒物可向组织深部腐蚀，故发生呼吸道继发性感染的机率很高，而一旦发生，又可使缺氧更为严重，机体抵抗力下降，造成或加重恶性循环，使治疗十分困难。因此在早期即应采取严格预防感染的各种措施，如对各种器械进行认真的消毒，保持病室中环境清洁等。一般疾病都不主张使用抗生素预防感染，但刺激性气体中毒时呼吸道粘膜受损，为病菌成长创造了良好环境，治疗中使用大量糖皮质激素，且常有大批病员同时抢救，病室中来往人员增多不易控制等因素，因而在抢救时应用广谱抗生素已成为预防继发感染的常规。当然，随着今后各方面情况改善，医院管理加强，这一药物预防感染的常规，可予打破，这将是今后努力的方向。(2)在急性中毒时病人精神上受到严重打击，易发生应激性溃疡，尤其是使用糖皮质激素者，应同时予以H2-受体阻断药，以达到预防效果。(3)氢氟酸灼伤，即使灼伤面不大，常可伴有中毒，主要由于低钙血症所致，故应根据具体情况及时补钙，以防病情变化。(4)对加热的碳酸钡灼伤患者，常因局部处理不当，使毒物经皮吸收，引起中毒。患者当时情况良好，但在1～3小时后突然发生严重心律失常，甚至心跳骤停，这是由于低血钾所致。故对这类病人应对灼伤处彻底清洗，并及时注射硫酸钠，做好血钾测定及进行心电图监护，预防病情发展。(5)急性CO中毒患者如为老年或儿童，昏迷超过6小时以上，原有慢性疾病尤其是高血压、糖尿病等健康欠佳者，则迟发性精神神经症的发生率大为增加。因此，对这类病人可延长高压氧治疗的时间，予以改善脑血流及氧供的药物，以及营养支持，避免恶性刺激，以积极预防迟发性疾病的发生。
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2.根据病程中观察到的某些临床现象，预见病情将在某方面恶化，先给予针对性措施，以阻断其发生或减轻其严重程度。例如：(1)急性有机磷农药中毒在急性病情已好转的恢复期，突然猝死，其死因多因心脏受损，导致严重心律失常，尤其是由发生尖端扭转型心动过速进展为室颤所致。在发生这一严重情况前，心电图检查常有Q-T间期延长的出现。因此在严重急性有机磷中毒病人恢复期，要做好心脏监护，一旦发现Q-T间期延长，可给予保护心肌药物，给予极化液以保持水电解质平衡，并给予钙通道阻滞剂等，以预防心源性猝死的发生。(2)急性有机磷农药中毒所致中间期综合征，已引起广泛重视，这是由于呼吸肌麻痹所致,如未及时抢救,可导致严重后果。中间期综合征开始常有颅神经麻痹表现,如睁眼困难、复视、咀嚼肌无力、吞咽困难等,且可伴有屈颈肌无力，出现头部下垂、肩外展困难等。当出现以上情况，必要时做神经肌电图检查，如预测有呼吸肌麻痹的可能,应继续加强抗中毒的治疗，并做好人工呼吸的准备。如一旦发生呼吸困难或停止，即可及时抢救，以免失误。(3)酚类化学物灼伤皮肤后，必须立即按正规要求清洗皮肤，以预防毒物经皮吸收，而引起以肾脏损伤为主的全身性中毒。这类病人如出现尿量减少、血肌酐有升高趋势等肾脏损伤的早期表现，可及时予以血液净化疗法，以防止急性肾功能衰竭发生，其疗效及预后远较在急性肾功能衰竭已形成再进行抢救为好。(4)当接触较大量五氯酚钠后，如出现38.5 ℃左右发热伴大量出汗及明显乏力等表现，提示已为急性中毒早期，如不及时积极处理，可在1～2小时后，体温突然升高到40 ℃，并迅速陷入昏迷、抽搐，病情危急，死亡率高。如发现上述早期中毒现象，立即予以物理、药物降温，以及其它支持治疗，避免体温突然上升，一般在24小时即可使病情缓解。(5)过去曾见到有些急性四乙基铅中毒早期表现，以极度兴奋、连夜失眠等症状为主。如未予重视仅予以安眠药等治疗，病人可在短期内陷入昏迷，病情危急，要从中吸取深刻教训,做好早期诊断、治疗。后有1例接触四乙基铅量较大而中毒者，就诊时以幻听、幻觉为主，其它症状不明显，一般情况尚良好。分析认为病人年轻，以往身体强壮，故抵抗力较强，但已有精神症状出现，提示病情可向严重方面发展，应采取措施以阻断病情恶化，当即予以高压氧为主的综合治疗，在治疗3日后症状逐渐减轻，1周后基本治愈。(6)上述急性苯胺中毒病例，观察到含赫恩氏小体的RBC较多，预知将发生溶血而先采取措施，也属于这一种方法。以上数例是在病程中观察到某些改变，结合中毒毒物的毒作用，以及临床实践经验，综合分析预测到病情变化，及时采取针对性措施，以取得较好的效果。
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如果对病情改变的早期现象未予重视，未予及时处理，往往导致病变恶化。如：(1)1例粮仓工人，连续用溴甲烷薰仓2日，下班时有头晕、头痛症状，返家乘错车而迷路，当时未加重视，次日去医院诊治，未下明确诊断，仍去上班。数小时后意识模糊，旋即昏迷，送专业医院检查，证实为重度急性溴甲烷中毒，病情垂危。(2)1例急性有机氟裂解气中毒者3日后出现肺水肿，病情进展迅速，经高压氧治疗后，病情有所好转，能和工作人员对话，心情较愉快。又2日后早上查房时，发现病人面带怒容，不理睬医师,护士解释说晨间护理时病人有一要求，未予满足，因此怒气未消；由于当时体检结果以及前1日生化检验数据无明显改变，而未重视这一现象，当时安慰几句。中午后病人意识模糊，呼吸窘迫，迅速陷入昏迷，病情急转直下，虽经积极抢救，仍于2日后死亡。死亡讨论会上分析这日上午病人精神状态的改变，实为病情恶化的先兆现象。(3)1例亚急性有机汞(西力生)中毒的中年妇女，入院当天意识尚清，体检未发现重要体征，其丈夫也因同时中毒住另一病室。第2日早上该妇女告诉医生，其夫昨夜和另一妇女同宿，坚持是亲眼目睹，此事纯属子虚乌有。中午病情加重，意识不清、抽搐、昏迷，最后不治死亡。当时病人所述，实为精神障碍的表现。以上数例病人的精神状态，和一般谵妄的表现不尽相同，表面上看病人能叙述得很清楚，有表情，而实质上是中毒性脑病进展的先兆表现。抢救工作中，从病人精神状态来分析病情改变是十分重要的。
以上数例说明预见性治疗措施的重要意义。要做好这一工作，首先应严密临床观察，及时获得病情变化的先兆现象，并结合中毒品种的毒作用、发病机制等加以分析，判断这一现象的临床意义，再给予针对性措施。如果粗心，忽视了先兆现象，或分析不正确得出错误的判断，则可导致治疗失误，达不到预期疗效。因此，今后要不断深入实践，不断积累经验，勤于思考分析，在抢救时才能运用自如，引导正确的临床思维，又在实践中不断提高。
(收稿：1999-03-02), 百拇医药
单位：200233 上海市第六人民医院
关键词：
中华劳动卫生职业病杂志/990433 一女性青年，因考大学名落孙山，自感前途茫茫，遂生短见，用针筒抽苯胺数毫升，注入自己股静脉中，因技术不熟练，实际上多注射在皮下组织内。家人发觉送医院急救，检查已形成高铁血红蛋白血症，用美蓝治疗，局部清洗等，病情好转。第2日检出含赫恩氏小体的RBC几乎达100%，当时考虑患者在1～3日内即可发生较严重的溶血，继之而来的将是急性肾功能衰竭,为了避免这一情况，决定在溶血发生前，先予以换血。将情况和家人讲清，要求配合治疗。当时患者一般情况尚良好，饱受此次折磨后，愿服从医生治疗。在周密计划后，给予新鲜血换血疗法。2日后患者虽仍有溶血发生，但程度较轻，尿量维持正常，未发生肾功能衰竭，病情逐渐好转，痊愈出院。
在疾病过程中，预见到病情可能加重的情况将发生，而先予以相应措施，以预防或减轻病情，是急性中毒治疗中很重要的方案，常在以下两种情况下施行：
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1.在长期临床实践中积累经验，掌握了病情发展的规律，对一些极可能发生的病变，先给予各种必要的措施，以防止其发生。例如：(1)刺激性气体中毒，呼吸道粘膜受损较重，尤其是某些毒物可向组织深部腐蚀，故发生呼吸道继发性感染的机率很高，而一旦发生，又可使缺氧更为严重，机体抵抗力下降，造成或加重恶性循环，使治疗十分困难。因此在早期即应采取严格预防感染的各种措施，如对各种器械进行认真的消毒，保持病室中环境清洁等。一般疾病都不主张使用抗生素预防感染，但刺激性气体中毒时呼吸道粘膜受损，为病菌成长创造了良好环境，治疗中使用大量糖皮质激素，且常有大批病员同时抢救，病室中来往人员增多不易控制等因素，因而在抢救时应用广谱抗生素已成为预防继发感染的常规。当然，随着今后各方面情况改善，医院管理加强，这一药物预防感染的常规，可予打破，这将是今后努力的方向。(2)在急性中毒时病人精神上受到严重打击，易发生应激性溃疡，尤其是使用糖皮质激素者，应同时予以H2-受体阻断药，以达到预防效果。(3)氢氟酸灼伤，即使灼伤面不大，常可伴有中毒，主要由于低钙血症所致，故应根据具体情况及时补钙，以防病情变化。(4)对加热的碳酸钡灼伤患者，常因局部处理不当，使毒物经皮吸收，引起中毒。患者当时情况良好，但在1～3小时后突然发生严重心律失常，甚至心跳骤停，这是由于低血钾所致。故对这类病人应对灼伤处彻底清洗，并及时注射硫酸钠，做好血钾测定及进行心电图监护，预防病情发展。(5)急性CO中毒患者如为老年或儿童，昏迷超过6小时以上，原有慢性疾病尤其是高血压、糖尿病等健康欠佳者，则迟发性精神神经症的发生率大为增加。因此，对这类病人可延长高压氧治疗的时间，予以改善脑血流及氧供的药物，以及营养支持，避免恶性刺激，以积极预防迟发性疾病的发生。
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2.根据病程中观察到的某些临床现象，预见病情将在某方面恶化，先给予针对性措施，以阻断其发生或减轻其严重程度。例如：(1)急性有机磷农药中毒在急性病情已好转的恢复期，突然猝死，其死因多因心脏受损，导致严重心律失常，尤其是由发生尖端扭转型心动过速进展为室颤所致。在发生这一严重情况前，心电图检查常有Q-T间期延长的出现。因此在严重急性有机磷中毒病人恢复期，要做好心脏监护，一旦发现Q-T间期延长，可给予保护心肌药物，给予极化液以保持水电解质平衡，并给予钙通道阻滞剂等，以预防心源性猝死的发生。(2)急性有机磷农药中毒所致中间期综合征，已引起广泛重视，这是由于呼吸肌麻痹所致,如未及时抢救,可导致严重后果。中间期综合征开始常有颅神经麻痹表现,如睁眼困难、复视、咀嚼肌无力、吞咽困难等,且可伴有屈颈肌无力，出现头部下垂、肩外展困难等。当出现以上情况，必要时做神经肌电图检查，如预测有呼吸肌麻痹的可能,应继续加强抗中毒的治疗，并做好人工呼吸的准备。如一旦发生呼吸困难或停止，即可及时抢救，以免失误。(3)酚类化学物灼伤皮肤后，必须立即按正规要求清洗皮肤，以预防毒物经皮吸收，而引起以肾脏损伤为主的全身性中毒。这类病人如出现尿量减少、血肌酐有升高趋势等肾脏损伤的早期表现，可及时予以血液净化疗法，以防止急性肾功能衰竭发生，其疗效及预后远较在急性肾功能衰竭已形成再进行抢救为好。(4)当接触较大量五氯酚钠后，如出现38.5 ℃左右发热伴大量出汗及明显乏力等表现，提示已为急性中毒早期，如不及时积极处理，可在1～2小时后，体温突然升高到40 ℃，并迅速陷入昏迷、抽搐，病情危急，死亡率高。如发现上述早期中毒现象，立即予以物理、药物降温，以及其它支持治疗，避免体温突然上升，一般在24小时即可使病情缓解。(5)过去曾见到有些急性四乙基铅中毒早期表现，以极度兴奋、连夜失眠等症状为主。如未予重视仅予以安眠药等治疗，病人可在短期内陷入昏迷，病情危急，要从中吸取深刻教训,做好早期诊断、治疗。后有1例接触四乙基铅量较大而中毒者，就诊时以幻听、幻觉为主，其它症状不明显，一般情况尚良好。分析认为病人年轻，以往身体强壮，故抵抗力较强，但已有精神症状出现，提示病情可向严重方面发展，应采取措施以阻断病情恶化，当即予以高压氧为主的综合治疗，在治疗3日后症状逐渐减轻，1周后基本治愈。(6)上述急性苯胺中毒病例，观察到含赫恩氏小体的RBC较多，预知将发生溶血而先采取措施，也属于这一种方法。以上数例是在病程中观察到某些改变，结合中毒毒物的毒作用，以及临床实践经验，综合分析预测到病情变化，及时采取针对性措施，以取得较好的效果。
, http://www.100md.com
如果对病情改变的早期现象未予重视，未予及时处理，往往导致病变恶化。如：(1)1例粮仓工人，连续用溴甲烷薰仓2日，下班时有头晕、头痛症状，返家乘错车而迷路，当时未加重视，次日去医院诊治，未下明确诊断，仍去上班。数小时后意识模糊，旋即昏迷，送专业医院检查，证实为重度急性溴甲烷中毒，病情垂危。(2)1例急性有机氟裂解气中毒者3日后出现肺水肿，病情进展迅速，经高压氧治疗后，病情有所好转，能和工作人员对话，心情较愉快。又2日后早上查房时，发现病人面带怒容，不理睬医师,护士解释说晨间护理时病人有一要求，未予满足，因此怒气未消；由于当时体检结果以及前1日生化检验数据无明显改变，而未重视这一现象，当时安慰几句。中午后病人意识模糊，呼吸窘迫，迅速陷入昏迷，病情急转直下，虽经积极抢救，仍于2日后死亡。死亡讨论会上分析这日上午病人精神状态的改变，实为病情恶化的先兆现象。(3)1例亚急性有机汞(西力生)中毒的中年妇女，入院当天意识尚清，体检未发现重要体征，其丈夫也因同时中毒住另一病室。第2日早上该妇女告诉医生，其夫昨夜和另一妇女同宿，坚持是亲眼目睹，此事纯属子虚乌有。中午病情加重，意识不清、抽搐、昏迷，最后不治死亡。当时病人所述，实为精神障碍的表现。以上数例病人的精神状态，和一般谵妄的表现不尽相同，表面上看病人能叙述得很清楚，有表情，而实质上是中毒性脑病进展的先兆表现。抢救工作中，从病人精神状态来分析病情改变是十分重要的。
以上数例说明预见性治疗措施的重要意义。要做好这一工作，首先应严密临床观察，及时获得病情变化的先兆现象，并结合中毒品种的毒作用、发病机制等加以分析，判断这一现象的临床意义，再给予针对性措施。如果粗心，忽视了先兆现象，或分析不正确得出错误的判断，则可导致治疗失误，达不到预期疗效。因此，今后要不断深入实践，不断积累经验，勤于思考分析，在抢救时才能运用自如，引导正确的临床思维，又在实践中不断提高。
(收稿：1999-03-02), 百拇医药