疾病负担中早死所致生命损失(YLLs)
作者：孙贤理 谢学勤 宋华琴 金水高
单位：孙贤理 谢学勤 宋华琴 北京市卫生防疫站(100013)； 金水高 中国预防医学科学院
关键词：
中国卫生统计990114 传统上通常以发病率或死亡率等指标来评价人群的健康状况，并以此作为制定卫生政策的依据。随着社会的发展，人们逐步意识到健康是一个复杂而又抽象的生物学现象和社会现象，它具有质和量的双重属性。而传统指标仅说明健康状况的某一侧面，不能全面反映疾病对健康的危害程度。为了量化疾病所致的健康生命的全部损失，世界银行在九十年代初开始使用全球疾病负担(GBD)来研究疾病给人群健康带来的损失。疾病负担以DALY(Disablity adjusted life year)为单位进行测量，其含义是疾病从其发生到死亡所损失的全部健康生命年。它包括两部分，一是早死引起的生命损失年YLLs(Years of life lost with premature death)，一部分是残疾引起的生命损失年YLDs(Years of lived with disability)。残疾和早死的共同点是在不同程度上减少了人的健康生命，而人的生命又是以时间(年)来度量 ，因此DALY是以时间为单位综合考虑了残疾和死亡两种健康损失，并赋以社会价值取向的信息，使之更全面合理地表达疾病对人群健康的影响，为社会主要卫生问题的确定提供更科学可靠的依据。本文利用北京市1997年的死因监测资料就DALY中早死引起的生命损失(YLLs)进行了探讨。
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资料与方法
1.资料来源：死亡资料来源于北京市1997年全市的死亡登记报告资料
2.方法：在全球疾病负担中由早死引起的生命损失(YLLs)是根据如下公式计算的：
式中D为年龄a的死亡数，K为年龄权重系数，c为常量，a为死亡年龄，r表示贴现率，β是年龄权重函数中 一个参数，L为年龄a的标准期望寿命。
YLL公式所表达的意思是：在一系列参数和相应年龄的标准期望寿命的修饰下，每个年龄的死亡所发生的实际生命损失。其中年龄别的标准期望寿命是参照日本人群的年龄别期望寿命。
结果与分析
1.不同地区、年龄别的YLLs
, 百拇医药
如表1所示，从年龄组来看，总的YLLs因年龄别死亡率的不同而不同，每千人口的生命损失(YLLs)以年龄段两端的0岁组和60岁及以上组较高，而中间年龄段的YLLs较低；从性别来看，男性每千人口的YLLs高于相应女性，特别是60岁以上，随年龄增长，差距越来越大；从地区间比较看，除0岁组外，各年龄段无论男性还是女性均为郊县每千人口的YLLs高于城区。
表1 1997年北京市城区和郊县人群性别
年龄别每千人口YLLs 年龄组
城 区
郊 县
男
女
合计
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男
女
合计
0～
337.11
357.23
694.34
298.54
232.35
530.89
1～
6.51
4.84
, 百拇医药
11.35
9.11
5.48
14.59
5～
8.21
6.21
14.42
14.23
8.42
22.65
10～
10.84
, http://www.100md.com
7.63
18.47
20.24
9.25
29.49
15～
8.94
4.89
13.83
16.77
8.67
25.44
20～
, http://www.100md.com
7.67
5.89
13.56
17.53
10.72
28.25
25～
11.21
8.32
19.53
28.74
14.12
42.86
, http://www.100md.com
30～
22.12
13.16
35.28
46.41
27.28
73.69
35～
38.25
21.11
59.36
52.61
32.08
, 百拇医药
84.69
40～
83.91
45.77
129.68
109.17
62.86
172.03
45～
101.62
63.34
164.96
152.54
, http://www.100md.com
89.43
241.97
50～
82.76
51.61
134.37
139.56
117.53
257.09
55～
117.96
106.75
224.71
, 百拇医药
174.85
125.91
300.76
60～
291.32
236.42
527.74
378.37
239.92
618.29
65～
474.55
352.29
, 百拇医药
826.84
504.78
358.11
862.89
70～
687.45
491.78
1179.23
675.19
482.08
1157.27
75～
, 百拇医药 741.71
470.02
1211.73
766.74
506.98
1273.72
80～
1180.51
633.38
1813.89
1265.89
806.32
, 百拇医药 2072.21
合计
4212.65
2880.64
7093.29
4671.27
3137.51
7808.78
2.不同死因的YLLs分布构成 把5种主要死因的YLLs百分构成与传统上用死亡构成表示的死因顺位进行比较(表2)，结果显示：按照YLLs比重排序，城区男性的肿瘤由原来死因顺位的第三位上升到第一位，意外伤害由第五上升到第四位；女性肿瘤由原来的第三上升到第二位，仅次于脑血管所占比重。郊县男性意外伤害由原来的第五位上升到第二位。同时结果提示肿瘤和意外伤害对人群生命损失的贡献较传统指标显著增加。
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表2 城区和郊县人群主要死因的YLLs构成(%)
和死亡构成(%)比较 病因
城市
郊县
男
女
男
女
死亡
YLLs
死亡
YLLs
死亡
, 百拇医药
YLLs
死亡
YLLs
脑血管病
24.96
22.55
25.05
23.23
32.32
27.73
32.14
28.59
心脏病
, 百拇医药
21.90
20.26
24.19
20.76
18.27
16.64
20.54
19.08
肿瘤
21.27
22.87
17.72
22.24
, 百拇医药
14.35
16.08
10.77
14.46
呼吸系统
10.73
8.50
12.20
9.84
12.18
8.73
17.28
12.73
, 百拇医药
意外伤害
5.67
9.43
3.55
6.33
10.92
18.80
6.00
11.41
目前，WHO把全死因按其性质大致划分成三大类：第一类死因包括传染性疾病、产科和围产期疾病；第二类包括慢性非传染性疾病；第三类为意外伤害。从表3可以看出，北京城区和郊县均以第二类死因的YLLs所占比重最大，且均随年龄的增加而增大，尤其是60岁以上年龄组。第三类死因位居第二，而第一类死因所占比重最小。表3 不同地区不同年龄组三类疾病每千人口YLLs
, 百拇医药
年龄组
城市
郊县
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
0～
7.11
9.12
2.52
6.49
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6.28
7.72
15～
1.09
31.91
6.07
0.99
35.33
14.97
60～
12.30
691.18
9.55
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7.81
448.63
18.09
合计
3.31
62.59
5.80
2.98
69.56
13.55
讨 论
1.估计YLLs时，对死亡数据的质量要求非常严格，常规死因资料中的漏报、错报、死因不明等情况都会影响YLLs的准确性。因此，在估计一个地区因早死所致的生命损失时，首先应做该地区死因的漏报、错报及死因不明等方面的调查，对当地的死因资料作出合理的修正之后，再进行YLLs估计。本文未做这项工作，这是本文的一个不足之处。以漏报为例，由死因监测系统报告的死亡资料往往存在不同程度的漏报情况，一般来说，农村的漏报率高于城市，漏报的重点人群是婴幼儿及孤寡老人，特别是死亡婴儿存在较高漏报率。这将直接影响到低年龄组死亡对YLLs的贡献。本文未做死亡漏报率调查，对死因资料未做修正，这在一定程度上压低了整个人群，尤其是低年龄组(0～4)的YLLs水平。这可能也是本文中出现的郊县婴儿每千人YLLs低于城市的主要原因。但由于5岁以上人口基数远大于0～4岁组，死亡数亦大，因而相对而言，低年龄组的高漏报率对总人群的YLLs影响不大。
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2.北京市共包括十八个区县，其中十个是城近郊区，八个是郊县。城区的人口数基数远高于郊县，因而死亡的绝对数也高于郊县，因此生命损失的绝对值同样也是城区高于郊县。但是每千人口的YLLs郊县高于城区，这表明北京市的重点卫生问题在于郊县的农村地区。此外，通过不同年龄别每千人口的YLLs估计表明，0岁组和60岁以上组的生命损失量明显高于其他年龄组。这提示老年人和婴幼儿的卫生问题值得关注。
3.不同死因的YLLs估计表明，城区前三位死因是脑血管、肿瘤和心脏病，郊县的前三位死因分别是脑血管疾病、心脏病和意外伤害。1993年世界银行对中国YLLs的估计显示慢性呼吸系统疾病是导致我国农村地区人群生命损失的首位死因，这与本文对北京地区郊县(农村)YLLs的估计不同，这可能是随着经济的发展，大城市周围农村地区的生命及医疗卫生条件得到改善，其疾病谱已发生变化，疾病模式逐步接近城市人群——即向以心脑血管疾病为主的慢性病转化。不同类死因的分析结果也表明，不论城区还是郊县均以第二类死因所占比重最大，揭示慢性病对北京地区人群健康危害较大，这一点与世界银行对中国的估计一致。
, 百拇医药
4.以往对人的健康状况的指标多限于客观测量，在疾病负担的YLLs研究中引入了人的社会健康价值观，通过年龄权重(Age weighing)和贴现率(Discounting rate)使生活在现实社会中的人群的生命价值得到了充分体现。众所周知，处于不同年龄段的人群的生命价值是不一样的，青壮年期身体健康，精力旺盛，能给社会创造巨大的财富。而在年幼或老年期，却需要社会给予物质和精神上的支持。所以，对于社会而言，成年人的健康生命较儿童和老年人更有价值。因此经调整后，青壮年期早亡引起的生命损失比过去指标计算的实际生命损失提高了，相反降低了老人和儿童的实际生命损失。这就是全球疾病负担中采用的年龄权重突出了年龄的社会优势在生命价值中的作用。贴现率反映的实质是个时间偏好的问题，相同的收益现在获得和将来获得是不等价的，对社会而言，健康生命年的现值较未来具有更高的价值。
5.DALY是以人的生命质量和数量以时间为单位的综合测量，它充分考虑了残疾(YLDs)和死亡(YLLs)对人群健康的影响，本文仅从死亡所致生命损失(YLLs)方面分析了北京市城乡的重点卫生问题，因而不是最终结论。
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参考文献
1.Murray CJL.Quantifying the Burden of Disease:the Technical Basis for Disability-Adjusted Life Years.Bulletin of The WHO.1994,72(3):429
2.Murray CJL.Rethinking DALYs.CLJ Murray and Alan D.Lopez.The Global burden of Disease.Harvard University Press.1996:1-98
3.Murray CJL,Alan D.Lopez.CHINA-Demographic Esimates.Global Health Statistics.Harvard University Press.1996：99, 百拇医药
单位：孙贤理 谢学勤 宋华琴 北京市卫生防疫站(100013)； 金水高 中国预防医学科学院
关键词：
中国卫生统计990114 传统上通常以发病率或死亡率等指标来评价人群的健康状况，并以此作为制定卫生政策的依据。随着社会的发展，人们逐步意识到健康是一个复杂而又抽象的生物学现象和社会现象，它具有质和量的双重属性。而传统指标仅说明健康状况的某一侧面，不能全面反映疾病对健康的危害程度。为了量化疾病所致的健康生命的全部损失，世界银行在九十年代初开始使用全球疾病负担(GBD)来研究疾病给人群健康带来的损失。疾病负担以DALY(Disablity adjusted life year)为单位进行测量，其含义是疾病从其发生到死亡所损失的全部健康生命年。它包括两部分，一是早死引起的生命损失年YLLs(Years of life lost with premature death)，一部分是残疾引起的生命损失年YLDs(Years of lived with disability)。残疾和早死的共同点是在不同程度上减少了人的健康生命，而人的生命又是以时间(年)来度量 ，因此DALY是以时间为单位综合考虑了残疾和死亡两种健康损失，并赋以社会价值取向的信息，使之更全面合理地表达疾病对人群健康的影响，为社会主要卫生问题的确定提供更科学可靠的依据。本文利用北京市1997年的死因监测资料就DALY中早死引起的生命损失(YLLs)进行了探讨。
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资料与方法
1.资料来源：死亡资料来源于北京市1997年全市的死亡登记报告资料
2.方法：在全球疾病负担中由早死引起的生命损失(YLLs)是根据如下公式计算的：
式中D为年龄a的死亡数，K为年龄权重系数，c为常量，a为死亡年龄，r表示贴现率，β是年龄权重函数中 一个参数，L为年龄a的标准期望寿命。
YLL公式所表达的意思是：在一系列参数和相应年龄的标准期望寿命的修饰下，每个年龄的死亡所发生的实际生命损失。其中年龄别的标准期望寿命是参照日本人群的年龄别期望寿命。
结果与分析
1.不同地区、年龄别的YLLs
, 百拇医药
如表1所示，从年龄组来看，总的YLLs因年龄别死亡率的不同而不同，每千人口的生命损失(YLLs)以年龄段两端的0岁组和60岁及以上组较高，而中间年龄段的YLLs较低；从性别来看，男性每千人口的YLLs高于相应女性，特别是60岁以上，随年龄增长，差距越来越大；从地区间比较看，除0岁组外，各年龄段无论男性还是女性均为郊县每千人口的YLLs高于城区。
表1 1997年北京市城区和郊县人群性别
年龄别每千人口YLLs 年龄组
城 区
郊 县
男
女
合计
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男
女
合计
0～
337.11
357.23
694.34
298.54
232.35
530.89
1～
6.51
4.84
, 百拇医药
11.35
9.11
5.48
14.59
5～
8.21
6.21
14.42
14.23
8.42
22.65
10～
10.84
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7.63
18.47
20.24
9.25
29.49
15～
8.94
4.89
13.83
16.77
8.67
25.44
20～
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7.67
5.89
13.56
17.53
10.72
28.25
25～
11.21
8.32
19.53
28.74
14.12
42.86
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30～
22.12
13.16
35.28
46.41
27.28
73.69
35～
38.25
21.11
59.36
52.61
32.08
, 百拇医药
84.69
40～
83.91
45.77
129.68
109.17
62.86
172.03
45～
101.62
63.34
164.96
152.54
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89.43
241.97
50～
82.76
51.61
134.37
139.56
117.53
257.09
55～
117.96
106.75
224.71
, 百拇医药
174.85
125.91
300.76
60～
291.32
236.42
527.74
378.37
239.92
618.29
65～
474.55
352.29
, 百拇医药
826.84
504.78
358.11
862.89
70～
687.45
491.78
1179.23
675.19
482.08
1157.27
75～
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470.02
1211.73
766.74
506.98
1273.72
80～
1180.51
633.38
1813.89
1265.89
806.32
, 百拇医药 2072.21
合计
4212.65
2880.64
7093.29
4671.27
3137.51
7808.78
2.不同死因的YLLs分布构成 把5种主要死因的YLLs百分构成与传统上用死亡构成表示的死因顺位进行比较(表2)，结果显示：按照YLLs比重排序，城区男性的肿瘤由原来死因顺位的第三位上升到第一位，意外伤害由第五上升到第四位；女性肿瘤由原来的第三上升到第二位，仅次于脑血管所占比重。郊县男性意外伤害由原来的第五位上升到第二位。同时结果提示肿瘤和意外伤害对人群生命损失的贡献较传统指标显著增加。
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表2 城区和郊县人群主要死因的YLLs构成(%)
和死亡构成(%)比较 病因
城市
郊县
男
女
男
女
死亡
YLLs
死亡
YLLs
死亡
, 百拇医药
YLLs
死亡
YLLs
脑血管病
24.96
22.55
25.05
23.23
32.32
27.73
32.14
28.59
心脏病
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21.90
20.26
24.19
20.76
18.27
16.64
20.54
19.08
肿瘤
21.27
22.87
17.72
22.24
, 百拇医药
14.35
16.08
10.77
14.46
呼吸系统
10.73
8.50
12.20
9.84
12.18
8.73
17.28
12.73
, 百拇医药
意外伤害
5.67
9.43
3.55
6.33
10.92
18.80
6.00
11.41
目前，WHO把全死因按其性质大致划分成三大类：第一类死因包括传染性疾病、产科和围产期疾病；第二类包括慢性非传染性疾病；第三类为意外伤害。从表3可以看出，北京城区和郊县均以第二类死因的YLLs所占比重最大，且均随年龄的增加而增大，尤其是60岁以上年龄组。第三类死因位居第二，而第一类死因所占比重最小。表3 不同地区不同年龄组三类疾病每千人口YLLs
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年龄组
城市
郊县
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
0～
7.11
9.12
2.52
6.49
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6.28
7.72
15～
1.09
31.91
6.07
0.99
35.33
14.97
60～
12.30
691.18
9.55
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7.81
448.63
18.09
合计
3.31
62.59
5.80
2.98
69.56
13.55
讨 论
1.估计YLLs时，对死亡数据的质量要求非常严格，常规死因资料中的漏报、错报、死因不明等情况都会影响YLLs的准确性。因此，在估计一个地区因早死所致的生命损失时，首先应做该地区死因的漏报、错报及死因不明等方面的调查，对当地的死因资料作出合理的修正之后，再进行YLLs估计。本文未做这项工作，这是本文的一个不足之处。以漏报为例，由死因监测系统报告的死亡资料往往存在不同程度的漏报情况，一般来说，农村的漏报率高于城市，漏报的重点人群是婴幼儿及孤寡老人，特别是死亡婴儿存在较高漏报率。这将直接影响到低年龄组死亡对YLLs的贡献。本文未做死亡漏报率调查，对死因资料未做修正，这在一定程度上压低了整个人群，尤其是低年龄组(0～4)的YLLs水平。这可能也是本文中出现的郊县婴儿每千人YLLs低于城市的主要原因。但由于5岁以上人口基数远大于0～4岁组，死亡数亦大，因而相对而言，低年龄组的高漏报率对总人群的YLLs影响不大。
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2.北京市共包括十八个区县，其中十个是城近郊区，八个是郊县。城区的人口数基数远高于郊县，因而死亡的绝对数也高于郊县，因此生命损失的绝对值同样也是城区高于郊县。但是每千人口的YLLs郊县高于城区，这表明北京市的重点卫生问题在于郊县的农村地区。此外，通过不同年龄别每千人口的YLLs估计表明，0岁组和60岁以上组的生命损失量明显高于其他年龄组。这提示老年人和婴幼儿的卫生问题值得关注。
3.不同死因的YLLs估计表明，城区前三位死因是脑血管、肿瘤和心脏病，郊县的前三位死因分别是脑血管疾病、心脏病和意外伤害。1993年世界银行对中国YLLs的估计显示慢性呼吸系统疾病是导致我国农村地区人群生命损失的首位死因，这与本文对北京地区郊县(农村)YLLs的估计不同，这可能是随着经济的发展，大城市周围农村地区的生命及医疗卫生条件得到改善，其疾病谱已发生变化，疾病模式逐步接近城市人群——即向以心脑血管疾病为主的慢性病转化。不同类死因的分析结果也表明，不论城区还是郊县均以第二类死因所占比重最大，揭示慢性病对北京地区人群健康危害较大，这一点与世界银行对中国的估计一致。
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4.以往对人的健康状况的指标多限于客观测量，在疾病负担的YLLs研究中引入了人的社会健康价值观，通过年龄权重(Age weighing)和贴现率(Discounting rate)使生活在现实社会中的人群的生命价值得到了充分体现。众所周知，处于不同年龄段的人群的生命价值是不一样的，青壮年期身体健康，精力旺盛，能给社会创造巨大的财富。而在年幼或老年期，却需要社会给予物质和精神上的支持。所以，对于社会而言，成年人的健康生命较儿童和老年人更有价值。因此经调整后，青壮年期早亡引起的生命损失比过去指标计算的实际生命损失提高了，相反降低了老人和儿童的实际生命损失。这就是全球疾病负担中采用的年龄权重突出了年龄的社会优势在生命价值中的作用。贴现率反映的实质是个时间偏好的问题，相同的收益现在获得和将来获得是不等价的，对社会而言，健康生命年的现值较未来具有更高的价值。
5.DALY是以人的生命质量和数量以时间为单位的综合测量，它充分考虑了残疾(YLDs)和死亡(YLLs)对人群健康的影响，本文仅从死亡所致生命损失(YLLs)方面分析了北京市城乡的重点卫生问题，因而不是最终结论。
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参考文献
1.Murray CJL.Quantifying the Burden of Disease:the Technical Basis for Disability-Adjusted Life Years.Bulletin of The WHO.1994,72(3):429
2.Murray CJL.Rethinking DALYs.CLJ Murray and Alan D.Lopez.The Global burden of Disease.Harvard University Press.1996:1-98
3.Murray CJL,Alan D.Lopez.CHINA-Demographic Esimates.Global Health Statistics.Harvard University Press.1996：99, 百拇医药