建立以诊所为基础的医疗卫生服务体系
作者：吴荣荣
单位：吴荣荣(200011 上海市第二人民医院)
关键词：全科医生；诊所；趋势
中华医院管理杂志990109 摘要 卫生资源的合理分配、全科医学的兴起、全科医生的培养和出现，为诊所的建立奠定了理论和人员基础，以此构成一个以分布广泛、数量众多、服务质量达到较高标准的诊所为基础的，二、三级医院为主体，外加一些经改造的原一级医院为补充的这样一个新颖的、具有相当医疗水准的、整体医疗设施配备较为健全的、分布较为合理的社会医疗卫生服务网络，使任何一位公民都可在尽可能短的时间内及时方便地得到优质的医疗卫生服务和迅速的院前抢救，以满足不同层次的医疗卫生服务的需求。
Establish a clinic-based health care service system
, 百拇医药
Wu Rongrong.
The No.2 Peoples Hospital of Shanghai, Shanghai 200011
Abstract Rational distribution of health resources, rise of general medicine, training and practice of general practitioners have paved the way for the establishment of a new and well distributed community medical and health service network with high-level service and facilities. The network, with the Level Two of Level Three hospitals being its main body and supplemented with some upgraded Level One hospitals, shall be based on a lot of widely distributed clinics whose service quality has reached a certain high level. Under such a system, every citizen can timely and conveniently get high-quality medical and health services and prompt pre-hospital emergency care without any delay. Different needs for health services can be satisfied in different levels.
, 百拇医药
Key Words General practitioners Clinics Trend
诊所制产生的必要性
随着我国社会主义改革事业的深入发展，国民经济的日趋好转，人民生活水平的逐年提高，医学科技知识的广泛普及和人民群众对自身健康的日益重视，对我国现有体制下医疗卫生服务体系的服务水平、诊断、治疗质量都提出了更高的要求。“八五”期间，我国将注重调整卫生事业的结构，逐步调节医疗机构的布局，重点改善基层医疗机构的设施条件；“九五”期间，以提高人民健康水平为中心，我国将优先发展和保证基本卫生服务，逐步满足人民群众多样化的需求，以及政府目前对原有医疗卫生服务政策的修改和已经推出的新的医疗保险制度，都对现有的医疗卫生体系产生重大和深远的影响。再者，随着改革开放政策的实施，上海城市原有的功能发生急剧、重大的改变，大规模的市政建设，人口稠密、生活设施落后的旧城区成片改造，以及市民居住条件的改善，促使人口大规模地向城市原来的边缘地区迁移，城市面积也随之迅速地向四周扩张，原来市中心区域的居住人口密度相对下降，使原在市中心区域多数医院的病人求诊数呈下降趋势，医护人员出现相对过剩的情况，尤其是那些经济来源有限、医疗设备落后、人员素质相对较差的一级医院，情况更为严重。与此相反的是，市中心少数几个大医院因医疗水平高、服务质量好而继续呈现人满为患的状况，但是到这些大医院诊治的疾病多数又是普通病、常见病，这也造成了医疗卫生资源的浪费。同时由于城市人口的老化，疾病谱的改变，新的居住区的配套设施不完善，远离市中心区域，交通不便，候诊麻烦等原因，使许多地区又出现了新的生病就医难的种种问题。这些情况均反映出现行的社会医疗卫生服务体系和社会快速发展以及市民对医疗卫生服务要求逐渐增高呈不相适应的一面，无法满足人民群众对高质量、多层次的医疗卫生服务的需求。同时，二、三级医院现代化建设和大量先进医疗设施的引进和使用，既使医院的诊断、治疗水平、服务质量有了大幅度提高，又使医院面临如何合理提高设备使用率，降低病人过高治疗费用，防止医源性疾病发生的问题。目前大中型医院的诊疗费以及药费的迅猛增长，给个人、集体和国家都造成了巨大的经济压力，也造成了许多不必要的资源浪费和新的医源性疾病的产生。
, 百拇医药
在上述情况下，医疗卫生服务体系既要符合医疗卫生事业本身健康发展的利益，又要满足社会对医疗卫生服务的需求，就必须对现有的医疗卫生服务体系进行改革，以达到全社会所有人都能享有质量达到一定标准的医疗卫生服务的目的，达到合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生服务的质量和效率，有效地控制飞涨的医疗费用的目的。
医疗卫生体制的改革以及一套比较完整的医疗卫生服务体系的建立，要从最基层的、最贴近市民的医疗卫生服务网点的改革、设立开始。参考国外某些已有的社会医疗卫生体系中有益的经验，结合我国的具体情况，象上海这样一座国际性大都市，其社会医疗卫生服务体系中最基本的结构单位应该是诊所，这是因为整个社会医疗卫生服务体系的基础应该建立在分布广泛、覆盖面大、诊疗质量达到一定水准、各项服务比较周全、完善，方便病人就诊的医疗网点上，而诊所恰恰是具备了这些特点的最小医疗单位。同时，由于90%左右就诊者的疾病是常见病、多发病，大多数病人如果在就近的诊所得到治疗，各大、中型医院就可以向主要从事科研教育、急危重症和疑难杂症的诊断、治疗，提高特色专科的诊疗质量以及全面提高住院病人的责任制护理和治疗水平方向发展，这样既可以满足人民群众对不同层次的卫生服务的需求，又可以发挥医疗卫生服务体系的整体功能，使整个医疗卫生体系的服务质量上一个新台阶，产生一个质的飞跃，达到改革的目的。
, http://www.100md.com
诊所的基本组成和设立
诊所的工作人员主要由全科医生、专科医生或专家、护士组成。
1.全科医生制：全科医生制是保证诊所诊疗质量、服务水平达到一定标准的基础。诊所是最基层的医疗卫生服务网点，面临的疾病种类多而复杂，因此，需要一大批有各科临床经验的全科医生来充任。诊所制下对全科医生的基本要求是：完成医科大学规定的全部课程，取得学士学位，毕业后在二级甲等以上医院各个主要临床科室和门诊工作过几年，具有一定临床经验，掌握临床综合技能，能独立地诊治患有不同种类疾病的门诊病人，并经过一定的全科医学知识培训，然后到诊所工作，确保诊所的诊疗水平至少达到二级甲等医院各普通专科门诊的水平，使我市的初级医疗卫生服务质量一跃而上一个新台阶，彻底改变过去那种越是基层的医疗网点，诊疗水平、服务质量越是低下的局面，使社会上人人都能获得与社会经济发展相适应的基本卫生保健服务，提高人民的健康水平。
2.专科医生或专家巡诊制：全科医生制缩小了最基层医疗卫生服务网点的规模，扩大了服务对象和范围，使其诊疗质量能够达到二级甲等医院的门诊水平，提高了整个社会医疗卫生服务的水平，满足了社会对一般医疗卫生服务的需求。但是，在解决了常见病、多发病看病难的同时，遇到一些专科方面的疑难杂症等问题时，全科医生往往会显得心有余而力不足，因此，本着以病人为中心的服务宗旨，可以由二级甲等以上医院派出专科医生或专家定期或不定期地轮流到各个诊所上班，以此来弥补全科医生制下诊所对一些疑难杂症诊治水平不高的缺陷，提高整个诊所的服务质量。同时，诊所可以根据情况预先为病人做好联系预约工作，方便病人就诊，避免恶性疾病的误诊和漏诊。
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3.诊所的建立：诊所的布点和建立应以方便病人就诊为目的。①地点应根据各个区的区域大小，人口密度分布和人口组成进行诊所的布点。②规模应根据诊所所在地周围的人口密度，配备适量的全科医生、护士等工作人员，总人数不超过10人。③工作人员选派应由所在区的二级甲等以上医院派出。④诊所内环境应整洁、宽敞、明亮、安静、舒适。⑤医疗设施应根据需要，合理添置必须的、具有普及性、有效性和费用较为低廉的医疗设施。同时，在可能的情况下，设置一个打针、输液室，方便病人就近输液。
诊所应承担的任务
诊所应完成所辖区域内居民日常疾病的诊治工作，开展多项目的医疗卫生服务，在此基础上积极参与社区的卫生服务，进行疾病预防、医疗保健、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童、老年人和残疾人保健等工作，使诊所纳入社区卫生服务体系。
建立诊所的优点
医学科学的全面发展为全科医学的兴起，也为诊所制的建立奠定了理论和人员基础，为最基层的医疗服务网点提供了严格的服务质量控制标准。全科医生保证了诊所具有良好的诊疗质量和服务水平，专科医生或专家定期或不定期的巡诊，进一步提高了诊所的服务质量。在此基础之上可以构成一个以诊所为基础的，二、三级医院为主体，外加一些经改造的原一级医院为补充的这样一个新颖的具有相当医疗水准的，设施配备较为健全的，分布较为广泛合理的、整体连贯的、方便群众的社会医疗卫生服务网络，做到优化结构、有计划地分流医务人员，发挥各级医疗单位的整体功能，面向社会，着眼于常见病、多发病的防治，使任何一位公民都可在尽可能短的时间内及时方便地得到优质的医疗服务和迅速的院前抢救，有效地解决看病难的问题，彻底改变了过去那种越是基层的医疗单位其医疗质量、服务水平越是低下的状况，使诊所制成为基层医疗卫生服务的最佳模式。同时，由于诊所所配备的医护人员素质高和实行的专家或专科医生巡诊制，使诊所的服务质量和范围得以保证和扩大；由于诊所的投入和支出等各项费用较少，使各种服务收费比较适合于现阶段社会发展和生产力水平，适合于大多数人的经济承受能力。诊所的医生还可以根据病人的具体情况，以所派出医院的各种诊断、治疗仪器、设备，较为完善的住院治疗条件为依托，以病人为中心，为病人进行各种化验、X线检查，负责会诊、转诊，联系安排住院治疗，甚至预约手术等等，使各种检查、诊疗设备齐全的二、三级医院的服务范围和内容得以扩大，设备的使用率得以合理地提高，现有的医疗卫生资源得以充分、均匀地利用，取得良好的社会和经济效益，对2000年实现人人享有初级卫生保健服务起到不可估量的作用。再者，在医疗保险范围从目前的急症、住院扩大至医院门诊病人以后，在各个诊所就诊的病人其费用可纳入相应的医疗保险范围内。
综上所述，诊所制的建立既可符合医疗卫生事业本身健康发展的利益，又可满足社会上绝大多数人对医疗卫生服务多方面、多层次的需求，成为合理地调整病人和医务人员流向的有效手段和方法，纠正医疗卫生资源不足和浪费并存的现象，有效地控制飞涨的医疗费用，体现了医疗卫生服务中所倡导的最优化诊疗原则。同时，以诊所制为基础的医疗卫生服务体系的建立顺应了社会发展的必然趋势，可以使人民普遍享有高质量的医疗服务，全面受益于现代医学科学发展的成果。这一切使诊所的产生成为一种必然趋势。
(收稿：1997-12-18 修回：1998-05-05), http://www.100md.com
单位：吴荣荣(200011 上海市第二人民医院)
关键词：全科医生；诊所；趋势
中华医院管理杂志990109 摘要 卫生资源的合理分配、全科医学的兴起、全科医生的培养和出现，为诊所的建立奠定了理论和人员基础，以此构成一个以分布广泛、数量众多、服务质量达到较高标准的诊所为基础的，二、三级医院为主体，外加一些经改造的原一级医院为补充的这样一个新颖的、具有相当医疗水准的、整体医疗设施配备较为健全的、分布较为合理的社会医疗卫生服务网络，使任何一位公民都可在尽可能短的时间内及时方便地得到优质的医疗卫生服务和迅速的院前抢救，以满足不同层次的医疗卫生服务的需求。
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The No.2 Peoples Hospital of Shanghai, Shanghai 200011
Abstract Rational distribution of health resources, rise of general medicine, training and practice of general practitioners have paved the way for the establishment of a new and well distributed community medical and health service network with high-level service and facilities. The network, with the Level Two of Level Three hospitals being its main body and supplemented with some upgraded Level One hospitals, shall be based on a lot of widely distributed clinics whose service quality has reached a certain high level. Under such a system, every citizen can timely and conveniently get high-quality medical and health services and prompt pre-hospital emergency care without any delay. Different needs for health services can be satisfied in different levels.
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诊所制产生的必要性
随着我国社会主义改革事业的深入发展，国民经济的日趋好转，人民生活水平的逐年提高，医学科技知识的广泛普及和人民群众对自身健康的日益重视，对我国现有体制下医疗卫生服务体系的服务水平、诊断、治疗质量都提出了更高的要求。“八五”期间，我国将注重调整卫生事业的结构，逐步调节医疗机构的布局，重点改善基层医疗机构的设施条件；“九五”期间，以提高人民健康水平为中心，我国将优先发展和保证基本卫生服务，逐步满足人民群众多样化的需求，以及政府目前对原有医疗卫生服务政策的修改和已经推出的新的医疗保险制度，都对现有的医疗卫生体系产生重大和深远的影响。再者，随着改革开放政策的实施，上海城市原有的功能发生急剧、重大的改变，大规模的市政建设，人口稠密、生活设施落后的旧城区成片改造，以及市民居住条件的改善，促使人口大规模地向城市原来的边缘地区迁移，城市面积也随之迅速地向四周扩张，原来市中心区域的居住人口密度相对下降，使原在市中心区域多数医院的病人求诊数呈下降趋势，医护人员出现相对过剩的情况，尤其是那些经济来源有限、医疗设备落后、人员素质相对较差的一级医院，情况更为严重。与此相反的是，市中心少数几个大医院因医疗水平高、服务质量好而继续呈现人满为患的状况，但是到这些大医院诊治的疾病多数又是普通病、常见病，这也造成了医疗卫生资源的浪费。同时由于城市人口的老化，疾病谱的改变，新的居住区的配套设施不完善，远离市中心区域，交通不便，候诊麻烦等原因，使许多地区又出现了新的生病就医难的种种问题。这些情况均反映出现行的社会医疗卫生服务体系和社会快速发展以及市民对医疗卫生服务要求逐渐增高呈不相适应的一面，无法满足人民群众对高质量、多层次的医疗卫生服务的需求。同时，二、三级医院现代化建设和大量先进医疗设施的引进和使用，既使医院的诊断、治疗水平、服务质量有了大幅度提高，又使医院面临如何合理提高设备使用率，降低病人过高治疗费用，防止医源性疾病发生的问题。目前大中型医院的诊疗费以及药费的迅猛增长，给个人、集体和国家都造成了巨大的经济压力，也造成了许多不必要的资源浪费和新的医源性疾病的产生。
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在上述情况下，医疗卫生服务体系既要符合医疗卫生事业本身健康发展的利益，又要满足社会对医疗卫生服务的需求，就必须对现有的医疗卫生服务体系进行改革，以达到全社会所有人都能享有质量达到一定标准的医疗卫生服务的目的，达到合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生服务的质量和效率，有效地控制飞涨的医疗费用的目的。
医疗卫生体制的改革以及一套比较完整的医疗卫生服务体系的建立，要从最基层的、最贴近市民的医疗卫生服务网点的改革、设立开始。参考国外某些已有的社会医疗卫生体系中有益的经验，结合我国的具体情况，象上海这样一座国际性大都市，其社会医疗卫生服务体系中最基本的结构单位应该是诊所，这是因为整个社会医疗卫生服务体系的基础应该建立在分布广泛、覆盖面大、诊疗质量达到一定水准、各项服务比较周全、完善，方便病人就诊的医疗网点上，而诊所恰恰是具备了这些特点的最小医疗单位。同时，由于90%左右就诊者的疾病是常见病、多发病，大多数病人如果在就近的诊所得到治疗，各大、中型医院就可以向主要从事科研教育、急危重症和疑难杂症的诊断、治疗，提高特色专科的诊疗质量以及全面提高住院病人的责任制护理和治疗水平方向发展，这样既可以满足人民群众对不同层次的卫生服务的需求，又可以发挥医疗卫生服务体系的整体功能，使整个医疗卫生体系的服务质量上一个新台阶，产生一个质的飞跃，达到改革的目的。
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诊所的基本组成和设立
诊所的工作人员主要由全科医生、专科医生或专家、护士组成。
1.全科医生制：全科医生制是保证诊所诊疗质量、服务水平达到一定标准的基础。诊所是最基层的医疗卫生服务网点，面临的疾病种类多而复杂，因此，需要一大批有各科临床经验的全科医生来充任。诊所制下对全科医生的基本要求是：完成医科大学规定的全部课程，取得学士学位，毕业后在二级甲等以上医院各个主要临床科室和门诊工作过几年，具有一定临床经验，掌握临床综合技能，能独立地诊治患有不同种类疾病的门诊病人，并经过一定的全科医学知识培训，然后到诊所工作，确保诊所的诊疗水平至少达到二级甲等医院各普通专科门诊的水平，使我市的初级医疗卫生服务质量一跃而上一个新台阶，彻底改变过去那种越是基层的医疗网点，诊疗水平、服务质量越是低下的局面，使社会上人人都能获得与社会经济发展相适应的基本卫生保健服务，提高人民的健康水平。
2.专科医生或专家巡诊制：全科医生制缩小了最基层医疗卫生服务网点的规模，扩大了服务对象和范围，使其诊疗质量能够达到二级甲等医院的门诊水平，提高了整个社会医疗卫生服务的水平，满足了社会对一般医疗卫生服务的需求。但是，在解决了常见病、多发病看病难的同时，遇到一些专科方面的疑难杂症等问题时，全科医生往往会显得心有余而力不足，因此，本着以病人为中心的服务宗旨，可以由二级甲等以上医院派出专科医生或专家定期或不定期地轮流到各个诊所上班，以此来弥补全科医生制下诊所对一些疑难杂症诊治水平不高的缺陷，提高整个诊所的服务质量。同时，诊所可以根据情况预先为病人做好联系预约工作，方便病人就诊，避免恶性疾病的误诊和漏诊。
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3.诊所的建立：诊所的布点和建立应以方便病人就诊为目的。①地点应根据各个区的区域大小，人口密度分布和人口组成进行诊所的布点。②规模应根据诊所所在地周围的人口密度，配备适量的全科医生、护士等工作人员，总人数不超过10人。③工作人员选派应由所在区的二级甲等以上医院派出。④诊所内环境应整洁、宽敞、明亮、安静、舒适。⑤医疗设施应根据需要，合理添置必须的、具有普及性、有效性和费用较为低廉的医疗设施。同时，在可能的情况下，设置一个打针、输液室，方便病人就近输液。
诊所应承担的任务
诊所应完成所辖区域内居民日常疾病的诊治工作，开展多项目的医疗卫生服务，在此基础上积极参与社区的卫生服务，进行疾病预防、医疗保健、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童、老年人和残疾人保健等工作，使诊所纳入社区卫生服务体系。
建立诊所的优点
医学科学的全面发展为全科医学的兴起，也为诊所制的建立奠定了理论和人员基础，为最基层的医疗服务网点提供了严格的服务质量控制标准。全科医生保证了诊所具有良好的诊疗质量和服务水平，专科医生或专家定期或不定期的巡诊，进一步提高了诊所的服务质量。在此基础之上可以构成一个以诊所为基础的，二、三级医院为主体，外加一些经改造的原一级医院为补充的这样一个新颖的具有相当医疗水准的，设施配备较为健全的，分布较为广泛合理的、整体连贯的、方便群众的社会医疗卫生服务网络，做到优化结构、有计划地分流医务人员，发挥各级医疗单位的整体功能，面向社会，着眼于常见病、多发病的防治，使任何一位公民都可在尽可能短的时间内及时方便地得到优质的医疗服务和迅速的院前抢救，有效地解决看病难的问题，彻底改变了过去那种越是基层的医疗单位其医疗质量、服务水平越是低下的状况，使诊所制成为基层医疗卫生服务的最佳模式。同时，由于诊所所配备的医护人员素质高和实行的专家或专科医生巡诊制，使诊所的服务质量和范围得以保证和扩大；由于诊所的投入和支出等各项费用较少，使各种服务收费比较适合于现阶段社会发展和生产力水平，适合于大多数人的经济承受能力。诊所的医生还可以根据病人的具体情况，以所派出医院的各种诊断、治疗仪器、设备，较为完善的住院治疗条件为依托，以病人为中心，为病人进行各种化验、X线检查，负责会诊、转诊，联系安排住院治疗，甚至预约手术等等，使各种检查、诊疗设备齐全的二、三级医院的服务范围和内容得以扩大，设备的使用率得以合理地提高，现有的医疗卫生资源得以充分、均匀地利用，取得良好的社会和经济效益，对2000年实现人人享有初级卫生保健服务起到不可估量的作用。再者，在医疗保险范围从目前的急症、住院扩大至医院门诊病人以后，在各个诊所就诊的病人其费用可纳入相应的医疗保险范围内。
综上所述，诊所制的建立既可符合医疗卫生事业本身健康发展的利益，又可满足社会上绝大多数人对医疗卫生服务多方面、多层次的需求，成为合理地调整病人和医务人员流向的有效手段和方法，纠正医疗卫生资源不足和浪费并存的现象，有效地控制飞涨的医疗费用，体现了医疗卫生服务中所倡导的最优化诊疗原则。同时，以诊所制为基础的医疗卫生服务体系的建立顺应了社会发展的必然趋势，可以使人民普遍享有高质量的医疗服务，全面受益于现代医学科学发展的成果。这一切使诊所的产生成为一种必然趋势。
(收稿：1997-12-18 修回：1998-05-05), http://www.100md.com