远程医学发展策略的探讨
作者：朱士俊 朱晓伟 Yadin David
单位：朱士俊(100853 北京，解放军总医院)；朱晓伟(美国休斯顿 贝勒医学院)；Yadin David(Texas Children's Hospital/Baylor College of Medicine)
关键词：
中华医院管理杂志990604 有人预言，在即将到来的21世纪，不掌握远程医学技术的大型综合性医院将会象恐龙一样逐渐被淘汰，直至消失。提出这种预言的理由是，随着远程通讯和计算机技术的进步和发展，今后两地医院之间的会诊和转诊将主要通过远程医学联络来进行。这个预言并不为过，应该引起大型综合性医院决策人士的重视。
一、远程医学的定义及分类
1995年，Grigsby等给远程医学下的定义是利用远程通讯技术和信息技术向一定距离以外的病人提供医疗服务。Preston于1992年给远程医学的定义是利用远程通讯技术，以双向传送资料、声音、图像的方式，从事医疗活动。资料传送包括病历、心电图、脑电图等；声音传送包括心音、呼吸音等；图像传送包括X线片、CT片、超声图像等。
, http://www.100md.com
根据上述定义，远程医学的运载形式可以是书信、普通电话、数字电话(DIGITAL TELEPHONE)、传真、录音、录像、电台、卫星、电子邮件(E-MAIL)、文件传送(FTP)、网际网络(INTERNET)、集成服务数位网络(ISDN)、T1数字传送、T3数字传送、非同步传送模式网络(ATM)等。
按信息传送时间，远程医学可以分为同步真时和储存传送两类；按信息传送的距离，远程医学可以分为科室和科室之间、医院和医院之间、城市和乡村之间或者城市和城市以及国家和国家之间等。
按应用领域分类，远程医学技术能应用于医院管理、医学教学、远程诊断(TELE-DIAGNOSIS)，也可用于远程医疗咨询(TELE-CONSULTATION)、医疗随访(MEDICAL FOLLOW-UP)、急诊医疗咨询、慢性病管理、家庭医疗、精神病管理、狱医管理、远程治疗、病人教育和预防医学等。
, 百拇医药
从临床应用情况来看，目前，比较成熟也比较常用的学科有远程影像诊断学、远程病理学、远程心脏病学、远程皮肤学、远程骨科学和远程精神病学等。
二、远程医学的优越性和局限性
(一)远程医学的优越性：远程医学在方便病人，减少费用，提高医疗质量，提高工作效率，加强信息交流，加强卫生统计，乃至促进卫生体制改革等方面都有积极的意义。
(二)远程医学的局限性：①医生和病人对新的诊疗技术和新的医患关系的适应和接受能力，直接关系到远程医学技术的应用和推广。②诊断过程中的安全性、病历资料的保密性和对病人隐私权的保护将很大程度上决定着病人对远程医学的接受程度。另外，通讯条件、投资能力、器械设备来源等在一定程度上限制了其应用和升级。
三、远程医学设备配置和通讯技术
(一)设备配置：远程医学的常用仪器设备大致可以分成4类，见表1。
, http://www.100md.com
表1 远程医疗常用仪器设备配置及相关情况 设备名称
基本器材
通讯条件
功 能
用 途
声频图形
系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)
普通电话联线
不同步传送静止图像和同步对话
是最初级的远程会诊方式之一，能处理皮肤科、病理科、骨科和清晰度要求不高的影像诊断科病例
, 百拇医药
个人计算
机系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)
ISDN
同步传送资料声音图像面对面交流
是最基本的远程教学和远程会诊方式之一，能处理皮肤科、病理科、心脏病科、骨科和清晰度要求不高的影像诊断科病例，能用作远程教学
基本工作
室系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)及基本外周输入装置
ISDN，T1
, 百拇医药
同步传送资料声音图像面对面交流
是高级的远程教学和远程会诊方式，能处理皮肤科、病理科、心脏病科、骨科和清晰度要求比较高的影像诊断科病例，能用作远程教学
高级工作
室系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)，及多种外周输入装置
纤维光缆，卫星，T1，T3，ATM
同步传送资料声音图像面对面交流
是最高级的远程教学和远程会诊方式，能处理皮肤科、病理科、心脏病科、骨科和清晰度要求很高的影像诊断科病例，能作精确的远程诊断
, http://www.100md.com
外周输入装置作为工作室系统的组成部分，可以分为普通类和特殊类两种。普通类包括：平面扫描器、X线片扫描器、电子布告板、连带眼底镜、喉镜、耳道镜、内窥镜、关节镜等的摄像机及调节器、电子听诊器、手提式摄像机等。特殊类包括：附带图像转换装置的心电图机、脑电图机，心电图、脑电图传送仪，病理显微镜摄像机，遥控病理显微镜，皮肤摄像机等。
(二)通讯技术：远程医学的常用通讯技术大致有6类，见表2。表2 远程医学常用通讯技术及相关情况 类型
投资
费用
带宽
距离影响
用 途
普通
, 百拇医药
电话
低
低
低
有
点-点联系
能传送声音/低速度资料
数字
电话
低
低-中
中
无
, http://www.100md.com 点-点联系
能传送声音/图像/资料
微波
传送
中
低
低-中
有
点-点联系
能传送声音/图像/资料
卫星
传送
高
, 百拇医药
中-高
中-高
无
点-点联系
能传送声音/图像/资料
高频
电缆
低-中
低
中-高
有
点-点联系
能传送声音/图像/资料
, 百拇医药
纤维
光缆
高
中
高
有
点-点联系
能传送声音/图像/资料
除上述6种外，还有如电子邮件(E-mail)、录音邮件(Voice Mail)、网际网络(Internet)、文件传送(FTP)、光盘(CD-ROM)等非同步通讯技术，均具有经济、不受时差影响等优点。
四、远程医学发展策略
在建设远程医学项目时，一个很容易犯的错误就是把注意力过分地集中在技术、设备和通讯等环节上，而忽略了项目的整体设计和效益，而这种错误的代价往往是非常昂贵。为避免错误，仅就其发展策略进行探讨。
, 百拇医药
(一)分析需求，确定相应的项目形式及规模。医院内部远程医学联网的主要作用是加快院内信息流动，提高工作效率，提高医疗质量。如手术室和病理科之间的连线将允许手术医生在手术室直接观察远在病理科的病理切片；又如影像诊断科和临床科室之间的连线将允许临床医生不离开办公室就能在显示器上复习有关影像资料；再如临床科室和重症监护病房之间的连线将允许临床医生护士更加及时掌握病情变化，避免医疗疏忽。医院间远程医学联网可以分为两类，同级医院间连线的作用是远程咨询(MEDICALCONSULTATON)，以及远程教学、交流分享医学信息等。上下级医院之间连线的作用主要在于远程诊断(TELE-DIAGNOSIS)、远程治疗(TELE-HEALTHCARE)、远程随访(TELE-FOLLOW-UP)、远程教学、医学继续教育、病人教育等。
因此，在设计项目的形式和规模时，应周全地分析自己和对方的实际需求。应该考虑：①对方开展远程医学的历史和经验。②对方的通讯条件和设备配置是否和自己的兼容。③在选择下级医院连线时，要摸清当地的人口特征、专科医生/人口比例、疾病谱等。④在选择同级，上级医院连线时，要摸清对方的专科特色、主要研究领域、学术水平、学术活动安排等。
, http://www.100md.com
(二)技术“杂交”，合理配置仪器设备。尽管远程医学的常用仪器设备有相对固定的配置方式，实际应用中仪器设备的配置方式并不是固定不变的，合理的技术“杂交”往往能引导出更为经济实效的远程医疗教学途径。例如，普通对话(比如医生和医生、医生和病人之间的对话)可以通过普通廉价的电视线来传送，也可以通过高速昂贵的T1或T3等线路来传送。在对话效果可以保障的前提下，只要选择普通电话线来实现普通对话就可以了。同样，心脏杂音也可以通过普通电话线、ISDN、T1、T3等不同的通讯途径来传送，但要获得足以作出临床诊断的传送效果，至少要连接3条ISDN线或1/4条T1线，而普通电话线则不足以达到满意的效果。
文字图像资料的传送也是如此，一份病历只要用E-MAIL或普通传真机，通过普通电话线就能传送；一份超声图像则需要用高清晰度扫描机处理，通过ISDN线传送；而一份CT图像则最好能用6条ISDN线或1/2条T1线传送。另外随着网际网络(INTERNET)技术的进步，其传送各类信息的能力也越来越强。
, 百拇医药
由此可见，同一种文字、声音、图像资料可以通过许多种不同的方式来传送，不同的传送方式其传送效果会有很大差别，操作费用也大不一样。适当的技术“杂交”不仅能使各类仪器设备物尽其用，而且能在不降低信息传送质量的情况下，减少浪费，降低操作费用。
(三)合理设计，制定高效的运作程序。一个成功的远程医学中心必须首先要有一整套设计合理、操作简便的运作程序来保障。发展远程医学值得重视的问题有8个方面：
1.病人必须通过边远医疗单位的医务人员联系会诊日程，不宜直接和会诊中心联系。
2.会诊日程应由会诊中心统筹安排，申请会诊的边远医疗单位不宜直接和会诊单位的专科联系。
3.边远医疗单位的医务人员应先将会诊资料处理后，再向会诊中心提出申请。
4.病历资料应尽量格式化，其优点是：①保证递交的病历资料完整，以免因病历不全而反复补充；②为病历资料数据库处理作准备。
, 百拇医药
5.文字资料应尽量电子化，其优点：①避免重复输入，减少输入错误；②减少纸张作业，提高工作效率；③为资料数据库处理作准备。
6.图像资料应尽量数字化，其优点：①避免反复扫描，减少图像信号衰减；②减少图像处理费用和图像传送费用。
7.专科会诊应尽量在会诊中心进行，仪器设备由专职人员操作，提高准确度和效率。
8.会诊中心的登记程序和病历资料库应和医院的登记程序和病历资料库有相应的界面，以维持全院病历资料的完整性和统一性。
(四)及时总结，逐步建立有关规章制度及法律法规。除了需要一套高效的运作程序作支持外，远程医学更需要有相关的规章制度及法律法规作保障。首先要制定合理的收费标准。其次要制定措施，保护病人隐私和病历资料的保密性。第三，要健全法律法规，防事故差错。
, 百拇医药
参考资料：
① J.Preston,《The Telemedicine Handbook》,1993;
② J.Grigsby,《Telemedicine》,1997;
③ M.Moore,《Elements of Success in Telemedicine Projects》,1995;
④ J.Mitchell,《An lntegrated Approach to Telemedicine》,1997;
⑤ Y.B.David《ls lnternational Telemedicine Different from Domestic?》,1998Conference Telemedicine:Opportunities for Rural America,October 1998：14-16.
(收稿：1998-12-11), 百拇医药
单位：朱士俊(100853 北京，解放军总医院)；朱晓伟(美国休斯顿 贝勒医学院)；Yadin David(Texas Children's Hospital/Baylor College of Medicine)
关键词：
中华医院管理杂志990604 有人预言，在即将到来的21世纪，不掌握远程医学技术的大型综合性医院将会象恐龙一样逐渐被淘汰，直至消失。提出这种预言的理由是，随着远程通讯和计算机技术的进步和发展，今后两地医院之间的会诊和转诊将主要通过远程医学联络来进行。这个预言并不为过，应该引起大型综合性医院决策人士的重视。
一、远程医学的定义及分类
1995年，Grigsby等给远程医学下的定义是利用远程通讯技术和信息技术向一定距离以外的病人提供医疗服务。Preston于1992年给远程医学的定义是利用远程通讯技术，以双向传送资料、声音、图像的方式，从事医疗活动。资料传送包括病历、心电图、脑电图等；声音传送包括心音、呼吸音等；图像传送包括X线片、CT片、超声图像等。
, http://www.100md.com
根据上述定义，远程医学的运载形式可以是书信、普通电话、数字电话(DIGITAL TELEPHONE)、传真、录音、录像、电台、卫星、电子邮件(E-MAIL)、文件传送(FTP)、网际网络(INTERNET)、集成服务数位网络(ISDN)、T1数字传送、T3数字传送、非同步传送模式网络(ATM)等。
按信息传送时间，远程医学可以分为同步真时和储存传送两类；按信息传送的距离，远程医学可以分为科室和科室之间、医院和医院之间、城市和乡村之间或者城市和城市以及国家和国家之间等。
按应用领域分类，远程医学技术能应用于医院管理、医学教学、远程诊断(TELE-DIAGNOSIS)，也可用于远程医疗咨询(TELE-CONSULTATION)、医疗随访(MEDICAL FOLLOW-UP)、急诊医疗咨询、慢性病管理、家庭医疗、精神病管理、狱医管理、远程治疗、病人教育和预防医学等。
, 百拇医药
从临床应用情况来看，目前，比较成熟也比较常用的学科有远程影像诊断学、远程病理学、远程心脏病学、远程皮肤学、远程骨科学和远程精神病学等。
二、远程医学的优越性和局限性
(一)远程医学的优越性：远程医学在方便病人，减少费用，提高医疗质量，提高工作效率，加强信息交流，加强卫生统计，乃至促进卫生体制改革等方面都有积极的意义。
(二)远程医学的局限性：①医生和病人对新的诊疗技术和新的医患关系的适应和接受能力，直接关系到远程医学技术的应用和推广。②诊断过程中的安全性、病历资料的保密性和对病人隐私权的保护将很大程度上决定着病人对远程医学的接受程度。另外，通讯条件、投资能力、器械设备来源等在一定程度上限制了其应用和升级。
三、远程医学设备配置和通讯技术
(一)设备配置：远程医学的常用仪器设备大致可以分成4类，见表1。
, http://www.100md.com
表1 远程医疗常用仪器设备配置及相关情况 设备名称
基本器材
通讯条件
功 能
用 途
声频图形
系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)
普通电话联线
不同步传送静止图像和同步对话
是最初级的远程会诊方式之一，能处理皮肤科、病理科、骨科和清晰度要求不高的影像诊断科病例
, 百拇医药
个人计算
机系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)
ISDN
同步传送资料声音图像面对面交流
是最基本的远程教学和远程会诊方式之一，能处理皮肤科、病理科、心脏病科、骨科和清晰度要求不高的影像诊断科病例，能用作远程教学
基本工作
室系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)及基本外周输入装置
ISDN，T1
, 百拇医药
同步传送资料声音图像面对面交流
是高级的远程教学和远程会诊方式，能处理皮肤科、病理科、心脏病科、骨科和清晰度要求比较高的影像诊断科病例，能用作远程教学
高级工作
室系统
解码-组码器，显示器，摄像机，话筒，扩音器，操作台(盘)，及多种外周输入装置
纤维光缆，卫星，T1，T3，ATM
同步传送资料声音图像面对面交流
是最高级的远程教学和远程会诊方式，能处理皮肤科、病理科、心脏病科、骨科和清晰度要求很高的影像诊断科病例，能作精确的远程诊断
, http://www.100md.com
外周输入装置作为工作室系统的组成部分，可以分为普通类和特殊类两种。普通类包括：平面扫描器、X线片扫描器、电子布告板、连带眼底镜、喉镜、耳道镜、内窥镜、关节镜等的摄像机及调节器、电子听诊器、手提式摄像机等。特殊类包括：附带图像转换装置的心电图机、脑电图机，心电图、脑电图传送仪，病理显微镜摄像机，遥控病理显微镜，皮肤摄像机等。
(二)通讯技术：远程医学的常用通讯技术大致有6类，见表2。表2 远程医学常用通讯技术及相关情况 类型
投资
费用
带宽
距离影响
用 途
普通
, 百拇医药
电话
低
低
低
有
点-点联系
能传送声音/低速度资料
数字
电话
低
低-中
中
无
, http://www.100md.com 点-点联系
能传送声音/图像/资料
微波
传送
中
低
低-中
有
点-点联系
能传送声音/图像/资料
卫星
传送
高
, 百拇医药
中-高
中-高
无
点-点联系
能传送声音/图像/资料
高频
电缆
低-中
低
中-高
有
点-点联系
能传送声音/图像/资料
, 百拇医药
纤维
光缆
高
中
高
有
点-点联系
能传送声音/图像/资料
除上述6种外，还有如电子邮件(E-mail)、录音邮件(Voice Mail)、网际网络(Internet)、文件传送(FTP)、光盘(CD-ROM)等非同步通讯技术，均具有经济、不受时差影响等优点。
四、远程医学发展策略
在建设远程医学项目时，一个很容易犯的错误就是把注意力过分地集中在技术、设备和通讯等环节上，而忽略了项目的整体设计和效益，而这种错误的代价往往是非常昂贵。为避免错误，仅就其发展策略进行探讨。
, 百拇医药
(一)分析需求，确定相应的项目形式及规模。医院内部远程医学联网的主要作用是加快院内信息流动，提高工作效率，提高医疗质量。如手术室和病理科之间的连线将允许手术医生在手术室直接观察远在病理科的病理切片；又如影像诊断科和临床科室之间的连线将允许临床医生不离开办公室就能在显示器上复习有关影像资料；再如临床科室和重症监护病房之间的连线将允许临床医生护士更加及时掌握病情变化，避免医疗疏忽。医院间远程医学联网可以分为两类，同级医院间连线的作用是远程咨询(MEDICALCONSULTATON)，以及远程教学、交流分享医学信息等。上下级医院之间连线的作用主要在于远程诊断(TELE-DIAGNOSIS)、远程治疗(TELE-HEALTHCARE)、远程随访(TELE-FOLLOW-UP)、远程教学、医学继续教育、病人教育等。
因此，在设计项目的形式和规模时，应周全地分析自己和对方的实际需求。应该考虑：①对方开展远程医学的历史和经验。②对方的通讯条件和设备配置是否和自己的兼容。③在选择下级医院连线时，要摸清当地的人口特征、专科医生/人口比例、疾病谱等。④在选择同级，上级医院连线时，要摸清对方的专科特色、主要研究领域、学术水平、学术活动安排等。
, http://www.100md.com
(二)技术“杂交”，合理配置仪器设备。尽管远程医学的常用仪器设备有相对固定的配置方式，实际应用中仪器设备的配置方式并不是固定不变的，合理的技术“杂交”往往能引导出更为经济实效的远程医疗教学途径。例如，普通对话(比如医生和医生、医生和病人之间的对话)可以通过普通廉价的电视线来传送，也可以通过高速昂贵的T1或T3等线路来传送。在对话效果可以保障的前提下，只要选择普通电话线来实现普通对话就可以了。同样，心脏杂音也可以通过普通电话线、ISDN、T1、T3等不同的通讯途径来传送，但要获得足以作出临床诊断的传送效果，至少要连接3条ISDN线或1/4条T1线，而普通电话线则不足以达到满意的效果。
文字图像资料的传送也是如此，一份病历只要用E-MAIL或普通传真机，通过普通电话线就能传送；一份超声图像则需要用高清晰度扫描机处理，通过ISDN线传送；而一份CT图像则最好能用6条ISDN线或1/2条T1线传送。另外随着网际网络(INTERNET)技术的进步，其传送各类信息的能力也越来越强。
, 百拇医药
由此可见，同一种文字、声音、图像资料可以通过许多种不同的方式来传送，不同的传送方式其传送效果会有很大差别，操作费用也大不一样。适当的技术“杂交”不仅能使各类仪器设备物尽其用，而且能在不降低信息传送质量的情况下，减少浪费，降低操作费用。
(三)合理设计，制定高效的运作程序。一个成功的远程医学中心必须首先要有一整套设计合理、操作简便的运作程序来保障。发展远程医学值得重视的问题有8个方面：
1.病人必须通过边远医疗单位的医务人员联系会诊日程，不宜直接和会诊中心联系。
2.会诊日程应由会诊中心统筹安排，申请会诊的边远医疗单位不宜直接和会诊单位的专科联系。
3.边远医疗单位的医务人员应先将会诊资料处理后，再向会诊中心提出申请。
4.病历资料应尽量格式化，其优点是：①保证递交的病历资料完整，以免因病历不全而反复补充；②为病历资料数据库处理作准备。
, 百拇医药
5.文字资料应尽量电子化，其优点：①避免重复输入，减少输入错误；②减少纸张作业，提高工作效率；③为资料数据库处理作准备。
6.图像资料应尽量数字化，其优点：①避免反复扫描，减少图像信号衰减；②减少图像处理费用和图像传送费用。
7.专科会诊应尽量在会诊中心进行，仪器设备由专职人员操作，提高准确度和效率。
8.会诊中心的登记程序和病历资料库应和医院的登记程序和病历资料库有相应的界面，以维持全院病历资料的完整性和统一性。
(四)及时总结，逐步建立有关规章制度及法律法规。除了需要一套高效的运作程序作支持外，远程医学更需要有相关的规章制度及法律法规作保障。首先要制定合理的收费标准。其次要制定措施，保护病人隐私和病历资料的保密性。第三，要健全法律法规，防事故差错。
, 百拇医药
参考资料：
① J.Preston,《The Telemedicine Handbook》,1993;
② J.Grigsby,《Telemedicine》,1997;
③ M.Moore,《Elements of Success in Telemedicine Projects》,1995;
④ J.Mitchell,《An lntegrated Approach to Telemedicine》,1997;
⑤ Y.B.David《ls lnternational Telemedicine Different from Domestic?》,1998Conference Telemedicine:Opportunities for Rural America,October 1998：14-16.
(收稿：1998-12-11), 百拇医药