社区脆弱人群保健工作的难点和政策保障
作者：吴延风 信亚东 李鹏翔 郝模 罗力 姜晓鹏 章滨云 沈涛 周杏元 贺国平 戈荣
单位：200032 上海医科大学(吴延风、信亚东、李鹏翔、郝模、罗力、姜晓鹏、章滨云)；上海南市区卫生局(沈涛、周杏元、贺国平、戈荣)
关键词：
中华医院管理杂志990807 目前，一级医疗机构，而街道医院、地段医院、乡镇卫生院的工作范畴，在不同程度上已然参与了脆弱人群健康维护体系的初步建立，对其基本内涵也有明确认识。但基于体制、机制和法制等条件的欠缺，这些工作较适宜社区卫生服务标准而言，远没有落实到位。因而，开展社区脆弱人群保健服务工作的关键，在于如何创造条件使功能确实到位。
另外，据各方研究表明，老年人是耗用医疗费用最多的群体[1]，但传统的生物医学模式花费巨大而见效不著，且往往忽视老年人的心理健康需要[2]。临终患者可能长期为疾病所折磨，极需周到细致的看护，这也是医道伦理的需要。精神病的发生往往为社会、心理、遗传等多种因素综合作用的结果。因此，在现代社会竞争日益激烈、带来精神应激和压力不断加剧的条件下，精神健康的促进和精神疾病的防范成为主要任务。现代健康概念强调健全的身心状态和社会适应能力，所谓“残疾”并不仅指人体物理机能的残缺，更应包括所谓“社会康复”以恢复“残疾者”参与社会活动的能力[3]。为了解决这个问题，我们课题组开展了社区脆弱人群保健专题研究。
, 百拇医药
一、社区脆弱人群保健的界定与脆弱人群的特征
对于脆弱人群，尚无明确界定。在此，我们的概念在突出其丧失常人具有的健康保护能力的特点，并通过社区参与与预防实现其健康的恢复。因此，我们总结这一概念为：指在社区范畴内，面对老年人、精神病人、残疾人、疾病后造成生理、心理功能损害者等人群，针对他们在不同程度上丧失自我健康维护能力这一特点，利用多种手段，提供体现社区参与、注重疾病预防、病后功能重建的服务。
脆弱人群的特征：①如不积极加以预防，而是单纯采取疾病后治疗手段，极易形成社会、家庭以及个人的沉重负担；②自我健康维护能力差，需要他人关照；③因为自身或社会方面的压力，而逃避社会参与。
二、社区脆弱人群保健服务现状
(一)服务情况：
1.城乡一级医院对老年保健需求调查：在所调查的185所一级医院中，有96所开展了针对老年人健康检查保健慢病工作的居民调查，其中城市街道(地段)医院有48所、农村乡镇卫生院48所。其中半数左右是针对60岁以上老年人的见表1。
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表1 城乡一级医院对不同年岁组开展保健需求调查比较 分组
(城市)/(开展(所)构成(%))
(农村)/(开展(所)构成(%))
80岁以上
7
14.6
6
12.5
70岁以上
17
35.4
19
, 百拇医药
39.6
60岁以上
24
50.0
23
47.9
※年岁分组相互间无关联
2.城乡一级医院开展精神卫生普查：一级医院基本上都纳入了三级精神卫生防护网，其中城市的占96.3%，乡镇占96.7%。大多数一经医院开展过本地区精神卫生普查城市为76.4%，乡镇为87.1%。
(二)主要服务方式和评价：
1.老年保健服务：目前，75.7%一级医院采取的老年保健形式主要是“为来医院的社区老年人提供保健服务”这一传统医疗模式医疗。在此基础上，56.2%的部分医院能做好宣传工作，使社区居民了解医院提供的各项老年保健项目，能进一步主动到离医院较远的居民点为老年人提供保健服务占41.6%。在健康调查的基础上，全面了解居民健康现状，明确社区老年人保健需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜的市区一级医院占71.4%、乡镇的占20.9%。由此看出，目前一级医院对老年保健工作的积极主动性尚有欠缺，形式单调，尤其是在农村。
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2.精神卫生服务：目前，一级医院仍以“在医院为社区精神病患者提供服务”这一形式为主，其中市区为87.5%、乡镇为78.3%；能做好宣传工作，使社区居民了解医院提供的各项精神卫生服务项目的市区一级医院为64.3%、乡镇为65.1%，一半左右的一级医院能主动到离医院较远的居民点提供精神卫生服务。而“在健康调查的基础上，全面了解社区精神卫生状况，明确其需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜”的比例较低，其中市区为46.4%，乡镇为25.6%。
3.康复服务：总结目前采取的康复服务的形式，“为来医院的社区居民提供康复服务”这一方式为主，市区为75.0%、乡镇为59.7%；其次为“做好宣传工作，使社区居民了解医院提供的各项康复服务”市区为60.7%，乡镇为34.9%；再次为“主动到离医院较远的居民点开展康复服务”，市区为42.9%、乡镇为17.1%；而“在健康调查的基础上，全面了解居民健康现状，明确社区居民的康复需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜”的仅占少数，市区为30.4%、乡镇为4.7%。
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4.资源投入情况：目前，缺乏脆弱人群保健的专项经费，调查的一级医院开展有关服务时都处于亏损境地。
目前，多数一级医院尚无脆弱人群保健的固定人员，因此，有必要按人年折算现有脆弱人群保健工作人力投入情况，以反映真实需要。据1997年一年的折算，调查的一级医院社区脆弱人群保健中老年保健工作平均投入约5.8人，市区为10.0人、乡镇为3.8人；精神卫生1.6人，市区为2.0人、乡镇为1.4人；康复服务市区为4.5人、乡镇为3.5人。老年病床平均开设29张，市区为41.8张、乡镇为17.5张。
三、社区脆弱人群保健中存在的难题
(一)保障体系有待完善：现有的社会保障体系覆盖范围有限，一些针对脆弱人群的服务项目尚未纳入。因此，病人的照顾主要限于家庭内部，缺乏必要的指导。92.9%市区一级医院认同这一结论、乡镇为97.7%。
, 百拇医药 (二)部门协调不利：目前，尚未形成政府统一规划下，对卫生、民政、医保、财政、物价、街道等部门的协调机制。各方由于利益驱动，都趋向于有利可图的项目，往往忽视经济收益差而社会效益高的项目，96.4%市区一级医院认同这一结论、乡镇为91.3%。
(三)缺乏配套措施：对脆弱人群的服务内容、收费范围尚未明确；技术指导、经费保障等配套措施也有待完善。目前，一级医院多以完成上级任务为主，难以主动拓展服务范围。98.2%市区一级医院认同这一结论、乡镇为94.4%。
(四)服务方式局限：目前，对脆弱人群的服务，主要限于与医疗相关的散在服务，形不成系统、主动的服务体系。92.9%市区一级医院认同这一结论、乡镇为95.3%。
四、社区脆弱人群保健完善展开需要的配套政策
(一)健全相应保健制度：98.2%的市区一级医院和97.6%乡镇一级医院认为应健全针对脆弱人群的补充保险和社会救助制度。拓展投资渠道，形成脆弱人群保健的社会系统工程。
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(二)配套相关政策：
1.为达到理想社区脆弱人群保健服务目的，需要开设老年病床3.8张/千人口，市区为4.6张、乡镇为3.3张。
2.在社区脆弱人群保健服务功能中增添适宜的服务项目收费标准，以补偿常规经费缺口。
(三)部门加强协调：政府协调各方探索针对脆弱人群的社区卫生服务组织类型、服务模式、技术队伍和监控激励机制，将其列入街道(乡镇)、公安等部门的工作考核范围。94.4%的市区一级医院认同这一政策、乡镇为89.4%。
(四)建立系统完善的居民健康档案：逐步建立系统完善的居民健康档案，充分了解和掌握社区居民的健康情况，在此基础上确定脆弱人群及其需求情况，以利于进一步开展相应服务。对此结论，市区认同为98.1%、乡镇为95.9%。
(五)促进居民的健康意识：建立方便于民、主动服务的制度，使健康宣教工作多样化、灵活化，以促进居民的健康意识；同时及时向社区脆弱人群提供有关信息，促进健康恢复与自我保健。97.9%的市区一级医院赞同、乡镇为95.4%。
(六)关键条件：列于前3位的分别是第一点、第二点、第三点。
参考文献
1 顾杏元，龚幼龙.社会医学.上海：上海医科大学出版社，1990：121-123.
2 卫生部.中国2000年预防保健战略目标制订研究.北京：中国科学技术出版社，1991：130.
3 顾学箕.中国医学百科全书*预防医学.上海：上海科技出版社，1991：31.
收稿：1999-02-26, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学(吴延风、信亚东、李鹏翔、郝模、罗力、姜晓鹏、章滨云)；上海南市区卫生局(沈涛、周杏元、贺国平、戈荣)
关键词：
中华医院管理杂志990807 目前，一级医疗机构，而街道医院、地段医院、乡镇卫生院的工作范畴，在不同程度上已然参与了脆弱人群健康维护体系的初步建立，对其基本内涵也有明确认识。但基于体制、机制和法制等条件的欠缺，这些工作较适宜社区卫生服务标准而言，远没有落实到位。因而，开展社区脆弱人群保健服务工作的关键，在于如何创造条件使功能确实到位。
另外，据各方研究表明，老年人是耗用医疗费用最多的群体[1]，但传统的生物医学模式花费巨大而见效不著，且往往忽视老年人的心理健康需要[2]。临终患者可能长期为疾病所折磨，极需周到细致的看护，这也是医道伦理的需要。精神病的发生往往为社会、心理、遗传等多种因素综合作用的结果。因此，在现代社会竞争日益激烈、带来精神应激和压力不断加剧的条件下，精神健康的促进和精神疾病的防范成为主要任务。现代健康概念强调健全的身心状态和社会适应能力，所谓“残疾”并不仅指人体物理机能的残缺，更应包括所谓“社会康复”以恢复“残疾者”参与社会活动的能力[3]。为了解决这个问题，我们课题组开展了社区脆弱人群保健专题研究。
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一、社区脆弱人群保健的界定与脆弱人群的特征
对于脆弱人群，尚无明确界定。在此，我们的概念在突出其丧失常人具有的健康保护能力的特点，并通过社区参与与预防实现其健康的恢复。因此，我们总结这一概念为：指在社区范畴内，面对老年人、精神病人、残疾人、疾病后造成生理、心理功能损害者等人群，针对他们在不同程度上丧失自我健康维护能力这一特点，利用多种手段，提供体现社区参与、注重疾病预防、病后功能重建的服务。
脆弱人群的特征：①如不积极加以预防，而是单纯采取疾病后治疗手段，极易形成社会、家庭以及个人的沉重负担；②自我健康维护能力差，需要他人关照；③因为自身或社会方面的压力，而逃避社会参与。
二、社区脆弱人群保健服务现状
(一)服务情况：
1.城乡一级医院对老年保健需求调查：在所调查的185所一级医院中，有96所开展了针对老年人健康检查保健慢病工作的居民调查，其中城市街道(地段)医院有48所、农村乡镇卫生院48所。其中半数左右是针对60岁以上老年人的见表1。
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表1 城乡一级医院对不同年岁组开展保健需求调查比较 分组
(城市)/(开展(所)构成(%))
(农村)/(开展(所)构成(%))
80岁以上
7
14.6
6
12.5
70岁以上
17
35.4
19
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39.6
60岁以上
24
50.0
23
47.9
※年岁分组相互间无关联
2.城乡一级医院开展精神卫生普查：一级医院基本上都纳入了三级精神卫生防护网，其中城市的占96.3%，乡镇占96.7%。大多数一经医院开展过本地区精神卫生普查城市为76.4%，乡镇为87.1%。
(二)主要服务方式和评价：
1.老年保健服务：目前，75.7%一级医院采取的老年保健形式主要是“为来医院的社区老年人提供保健服务”这一传统医疗模式医疗。在此基础上，56.2%的部分医院能做好宣传工作，使社区居民了解医院提供的各项老年保健项目，能进一步主动到离医院较远的居民点为老年人提供保健服务占41.6%。在健康调查的基础上，全面了解居民健康现状，明确社区老年人保健需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜的市区一级医院占71.4%、乡镇的占20.9%。由此看出，目前一级医院对老年保健工作的积极主动性尚有欠缺，形式单调，尤其是在农村。
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2.精神卫生服务：目前，一级医院仍以“在医院为社区精神病患者提供服务”这一形式为主，其中市区为87.5%、乡镇为78.3%；能做好宣传工作，使社区居民了解医院提供的各项精神卫生服务项目的市区一级医院为64.3%、乡镇为65.1%，一半左右的一级医院能主动到离医院较远的居民点提供精神卫生服务。而“在健康调查的基础上，全面了解社区精神卫生状况，明确其需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜”的比例较低，其中市区为46.4%，乡镇为25.6%。
3.康复服务：总结目前采取的康复服务的形式，“为来医院的社区居民提供康复服务”这一方式为主，市区为75.0%、乡镇为59.7%；其次为“做好宣传工作，使社区居民了解医院提供的各项康复服务”市区为60.7%，乡镇为34.9%；再次为“主动到离医院较远的居民点开展康复服务”，市区为42.9%、乡镇为17.1%；而“在健康调查的基础上，全面了解居民健康现状，明确社区居民的康复需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜”的仅占少数，市区为30.4%、乡镇为4.7%。
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4.资源投入情况：目前，缺乏脆弱人群保健的专项经费，调查的一级医院开展有关服务时都处于亏损境地。
目前，多数一级医院尚无脆弱人群保健的固定人员，因此，有必要按人年折算现有脆弱人群保健工作人力投入情况，以反映真实需要。据1997年一年的折算，调查的一级医院社区脆弱人群保健中老年保健工作平均投入约5.8人，市区为10.0人、乡镇为3.8人；精神卫生1.6人，市区为2.0人、乡镇为1.4人；康复服务市区为4.5人、乡镇为3.5人。老年病床平均开设29张，市区为41.8张、乡镇为17.5张。
三、社区脆弱人群保健中存在的难题
(一)保障体系有待完善：现有的社会保障体系覆盖范围有限，一些针对脆弱人群的服务项目尚未纳入。因此，病人的照顾主要限于家庭内部，缺乏必要的指导。92.9%市区一级医院认同这一结论、乡镇为97.7%。
, 百拇医药 (二)部门协调不利：目前，尚未形成政府统一规划下，对卫生、民政、医保、财政、物价、街道等部门的协调机制。各方由于利益驱动，都趋向于有利可图的项目，往往忽视经济收益差而社会效益高的项目，96.4%市区一级医院认同这一结论、乡镇为91.3%。
(三)缺乏配套措施：对脆弱人群的服务内容、收费范围尚未明确；技术指导、经费保障等配套措施也有待完善。目前，一级医院多以完成上级任务为主，难以主动拓展服务范围。98.2%市区一级医院认同这一结论、乡镇为94.4%。
(四)服务方式局限：目前，对脆弱人群的服务，主要限于与医疗相关的散在服务，形不成系统、主动的服务体系。92.9%市区一级医院认同这一结论、乡镇为95.3%。
四、社区脆弱人群保健完善展开需要的配套政策
(一)健全相应保健制度：98.2%的市区一级医院和97.6%乡镇一级医院认为应健全针对脆弱人群的补充保险和社会救助制度。拓展投资渠道，形成脆弱人群保健的社会系统工程。
, 百拇医药
(二)配套相关政策：
1.为达到理想社区脆弱人群保健服务目的，需要开设老年病床3.8张/千人口，市区为4.6张、乡镇为3.3张。
2.在社区脆弱人群保健服务功能中增添适宜的服务项目收费标准，以补偿常规经费缺口。
(三)部门加强协调：政府协调各方探索针对脆弱人群的社区卫生服务组织类型、服务模式、技术队伍和监控激励机制，将其列入街道(乡镇)、公安等部门的工作考核范围。94.4%的市区一级医院认同这一政策、乡镇为89.4%。
(四)建立系统完善的居民健康档案：逐步建立系统完善的居民健康档案，充分了解和掌握社区居民的健康情况，在此基础上确定脆弱人群及其需求情况，以利于进一步开展相应服务。对此结论，市区认同为98.1%、乡镇为95.9%。
(五)促进居民的健康意识：建立方便于民、主动服务的制度，使健康宣教工作多样化、灵活化，以促进居民的健康意识；同时及时向社区脆弱人群提供有关信息，促进健康恢复与自我保健。97.9%的市区一级医院赞同、乡镇为95.4%。
(六)关键条件：列于前3位的分别是第一点、第二点、第三点。
参考文献
1 顾杏元，龚幼龙.社会医学.上海：上海医科大学出版社，1990：121-123.
2 卫生部.中国2000年预防保健战略目标制订研究.北京：中国科学技术出版社，1991：130.
3 顾学箕.中国医学百科全书*预防医学.上海：上海科技出版社，1991：31.
收稿：1999-02-26, 百拇医药