社区慢性病防治工作的难点和政策保障
作者：贺国平 周杏元 沈涛 戈荣 郝模 罗力 姜晓鹏 章滨云 吴延风 信亚东 李鹏翔
单位：贺国平、周杏元、沈涛、戈荣 200011 上海南市区卫生局；郝模、罗力、姜晓鹏、章滨云、吴延风、信亚东、李鹏翔 上海医科大学
关键词：
中华医院管理杂志990804 随着人口构成的变化、社会经济发展和居民生活方式的转变，慢性非传染性疾病已成为成人早残和早亡的主要原因。进入90年代以来，位居我国人口死因顺位前4位的一直为心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、意外损伤及中毒。我国的疾病谱与人口死亡顺位也越来越接近发达工业国家。
慢性非传染性疾病因为其病因复杂和病程缓慢，在过去尚未得到充分的重视，尤其是在长期侧重传染病和地方病控制工作的前提下。加之医患双方保守的医疗观念，一级预防往往流于形式。近年来，虽然慢性非传染性疾病的防治工作业已引起各方广泛关注，但尚不能认为我国已形成系统有效的慢病防治理论、技术措施和相应体制模式[1，2]。发达工业国家几十年的慢病研究和控制经验表明，单纯临床治疗往往徒劳无益，而最重要的在于一级预防，即通过对疾病因子的准确把握和有效的人群干预措施来实现。这迫切需要能融一级预防与初级保健功能于一体的组织机构，因此，由社区卫生服务组织来承担这一功能是最佳选择。
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考察目前一级医疗机构(街道医院、地段医院、乡镇卫生院)工作范畴，在不同程度上已然对慢病防治服务功能有所覆盖，对其基本内涵也有明确认识。但基于体制、机制和法制等条件的欠缺，这些工作较适宜社区卫生服务标准而言，远没有落实到位。因而，开展社区慢病防治服务工作的关键，在于如何创造条件使功能确实到位。
一、社区慢性病防治概念界定
“社区慢病防治”我们认为应侧重于切实实现居民个人参与和一级预防。即“在充分了解社区居民健康状况的基础上，运用健康档案、健康普查、健康教育、常规治疗等手段，改变人群的行为，进行慢性病预防和早期治疗，降低慢性非传染性疾病的发病率，提高社区人群的健康水平”[3]。对此98.9%的一级医院院长对此表示赞同。
二、社区慢性病防治工作现状
1.本底调查情况：在所调查的185所一级医院中，有62.7%开展了针对慢病工作的居民健康调查，其中城市街道(地段)医院为67.9%，农村乡镇卫生院为60.5%。一级医院开展的慢病病种的调查，位居前4位的病种为：①心脑血管疾病，有50.4%的一级医院进行了调查；②肿瘤，21.8%一级医院做了调查；③呼吸系统疾病，16.8%的一级医院进行了调查；④糖尿病，12.3%的一级医院进行了调查。
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2.慢性病防治服务方式及运转状况评价：被调查一级医院中，在慢病防治工作中采取最多的形式为“为来医院的慢性病人提供医疗及健康教育服务”，本区一级医院开展的有96.4%、乡镇为85.3%；其次为“做好宣传工作，让社区居民了解医院提供的各项慢性病服务项目”，本区一级医院开展的有83.9%、乡镇为67.4%；“在离医院较远的居民点开展慢性病防治服务”，本区一级医院开展的有78.6%、乡镇为25.6%；“在健康调查的基础上，全面了解居民健康现状，明确社区居民慢性病需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜”，本区一级医院开展的有69.6%、乡镇为21.7%。虽然总体来说城市一级医院服务主动性远高于农村，但多数一级医院在慢病防治中沿袭了医疗工作的传统方式，仅有1/3能根据居民慢性病需求，主动提供相应服务。同时，50.0%的一级医院院长认为目前慢病防治服务处于尚能维持的状况；其次，27.4%的认为难以为继；只有6.0%的认为运转良好。可见一级医院在慢病防治服务中缺乏主动性不无原因。
3.财力和人力投入状况：因为目前缺乏慢病防治的专项经费，接受调查的185家一级医院1997年全年慢病防治的收支全部处于亏损境地。目前多数一级医院尚无慢病防治的固定人员，往往是有任务齐上阵。因此有必要按人年折算现有慢病工作人力投入情况，以反应真实需要。据1997年的折算，全市社区慢性病防治工作平均投入约3.7人，其中市区4.5人、乡镇为3.4人。
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三、社区慢性病防治中存在的难题
1.群众健康意识有待提高：社区居民健康投资意识虽然逐步增加，但却花费大量金钱购买所谓“补品”。而缺乏对疾病防治的科学认识。因而慢病防治活动的社区接受程度不高，甚至容易产生误解，发生将上门服务的医务人员赶走的情况。这一问题，有90.2%的一级医院院长予以赞同(89.3%，90.6%)。
2.日常经费难以保证：因为补偿经费机制未解决，一级医院缺乏慢性病防治的常规经费。因此，其慢性病防治日常工作难以长期持续开展。对此，97.8%的一级医院院长予以赞同(96.4%，98.4%)。
3.缺乏系统支持：慢性病的监测、登记、上报和统计网络系统远未到位。因此，一级医院在慢病防治方面的职能不能准确定位，工作亦缺乏长远规划。一级医院对社区内慢性疾病的动态变化难以充分掌握，更不要说在此基础上主动开展慢病防治的有关服务。对此，有90.1%的一级医院院长予以赞同(89.1%，90.6%)。
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4.缺乏防治对策：目前，对某些慢性病的发病规律、发病趋势，以及慢性病的控制对策与措施尚缺乏深入了解，导致社区在防治中缺乏更有效的操作手段。对此，有85.6%的一级医院院长予以赞同(83.6%，86.5%)。
5.组织协调不力：慢性病防治组织系统中的有关部门，如街委会、公安、流动人口管理办公室和一级医院之间缺乏有效协调；对此，有80.2%的一级医院院长予以赞同(80.4%，80.2%)。
6.健康教育形式单一：目前有关部门对健康教育的指导局限于突击检查，所谓的健康教育多限于街头墙报和患者就诊时的简单解释。这种一过性、被动的宣传方式难以受到居民欢迎。对此，有97.3%的一级医院院长予以赞同(100%，96.0%)。
7.慢病工作存在惰性：一级医院未能主动开展慢病高危人群的筛检工作。部分一级医院虽然进行了相关筛检工作，但多属于完成上级布置任务，多在形式上作文章，尚不能认为已充分掌握社区居民慢病发病状况，高危人群的防治工作也就存在困难。对此，有84.0%的一级医院院长予以赞同(83.6%，84.1%)。
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8.人员素质有限：一级医院的慢病防治人员学历结构以中专为主，慢性病防保人员相关知识不足，难以有效开展工作。对此，有78.3%的一级医院院长予以赞同(85.5%，75.2%)。
9.关键问题：一级医院院长认为在以上问题关键程度列于前三位的分别是经费、健康意识和组织体系。
四、社区慢性病防治完善展开需要的政策保障
1.加大投入：明确慢病防治的费用筹集来源和相应的投入额度，例如政府投入和政府投入中向防保倾斜的力度、相应服务的收费和设置部分附加税(如烟草危害健康附加税)等，尤其是确定一级医院的投入比例并确保其到位。对此，有92.1%的一级医院院长予以赞同(94.2%，91.2%)。同时，建议：①为达到对常见慢性病及时有效防治的社区卫生服务目的，需要的人力投入为4.5人/万人口，经费投入为每年8.1万元/万人口。②居民的健康投资意识加强的前提下，在社区慢性病防治功能中增添适宜的服务项目收费标准，以补偿常规经费缺口。如：上门诊视服务、健康宣教和建档等。
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2.组织协调：明确公安部门、上级技术指导和管理部门、街道(乡镇)里(村)委3方在社区卫生中相应的管理责任，将其列入上述3方的工作考核范围(96.3%，95.2%)。
3.建立健全制度体制：在明确慢病防治功能和内容的基础上，建立并完善慢病防治的组织和监控激励机制，从制度、体制上加以保证(96.4%，97.6%)。
4.人员培训：落实社区慢病防治的技术队伍并按照其功能和内容进行知识培训。建立灵活、多样的培训方式，形成有效、可行的培训制度(98.1%，100%)。
5.建立慢病的监测体系和信息统计系统：慢病的流行趋势和防治技术，都是社区慢病防治的重要基础。建立慢病的监测体系和信息统计系统，使上级技术指导部门可及时进行反馈(98.2%，96.8%)。
6.建立系统完善的健康档案：充分掌握社区居民的动态健康状况。针对影响本社区居民的主要慢性病，逐步开展对高危人群的定期随访(100.0%，95.2%)。
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7.加强健康促进：借用现代媒体，探索健康教育的有效手段，切实促进居民的健康意识(98.2%，97.6%)。
8.关键条件：是第一点、第二点、第三点。
参考文献
1 世界银行.中国卫生模式转变中的长远问题和对策.北京：中国财政经济出版社，1994：3.
2 世界银行.1993年世界发展报告.北京：中国财政经济出版社，1993：8-11.
3 彭瑞聪，高良文.中国卫生事业管理学.长春市：吉林科学技术出版社，1988：212-213.
收稿：1999-02-26, 百拇医药
单位：贺国平、周杏元、沈涛、戈荣 200011 上海南市区卫生局；郝模、罗力、姜晓鹏、章滨云、吴延风、信亚东、李鹏翔 上海医科大学
关键词：
中华医院管理杂志990804 随着人口构成的变化、社会经济发展和居民生活方式的转变，慢性非传染性疾病已成为成人早残和早亡的主要原因。进入90年代以来，位居我国人口死因顺位前4位的一直为心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、意外损伤及中毒。我国的疾病谱与人口死亡顺位也越来越接近发达工业国家。
慢性非传染性疾病因为其病因复杂和病程缓慢，在过去尚未得到充分的重视，尤其是在长期侧重传染病和地方病控制工作的前提下。加之医患双方保守的医疗观念，一级预防往往流于形式。近年来，虽然慢性非传染性疾病的防治工作业已引起各方广泛关注，但尚不能认为我国已形成系统有效的慢病防治理论、技术措施和相应体制模式[1，2]。发达工业国家几十年的慢病研究和控制经验表明，单纯临床治疗往往徒劳无益，而最重要的在于一级预防，即通过对疾病因子的准确把握和有效的人群干预措施来实现。这迫切需要能融一级预防与初级保健功能于一体的组织机构，因此，由社区卫生服务组织来承担这一功能是最佳选择。
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考察目前一级医疗机构(街道医院、地段医院、乡镇卫生院)工作范畴，在不同程度上已然对慢病防治服务功能有所覆盖，对其基本内涵也有明确认识。但基于体制、机制和法制等条件的欠缺，这些工作较适宜社区卫生服务标准而言，远没有落实到位。因而，开展社区慢病防治服务工作的关键，在于如何创造条件使功能确实到位。
一、社区慢性病防治概念界定
“社区慢病防治”我们认为应侧重于切实实现居民个人参与和一级预防。即“在充分了解社区居民健康状况的基础上，运用健康档案、健康普查、健康教育、常规治疗等手段，改变人群的行为，进行慢性病预防和早期治疗，降低慢性非传染性疾病的发病率，提高社区人群的健康水平”[3]。对此98.9%的一级医院院长对此表示赞同。
二、社区慢性病防治工作现状
1.本底调查情况：在所调查的185所一级医院中，有62.7%开展了针对慢病工作的居民健康调查，其中城市街道(地段)医院为67.9%，农村乡镇卫生院为60.5%。一级医院开展的慢病病种的调查，位居前4位的病种为：①心脑血管疾病，有50.4%的一级医院进行了调查；②肿瘤，21.8%一级医院做了调查；③呼吸系统疾病，16.8%的一级医院进行了调查；④糖尿病，12.3%的一级医院进行了调查。
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2.慢性病防治服务方式及运转状况评价：被调查一级医院中，在慢病防治工作中采取最多的形式为“为来医院的慢性病人提供医疗及健康教育服务”，本区一级医院开展的有96.4%、乡镇为85.3%；其次为“做好宣传工作，让社区居民了解医院提供的各项慢性病服务项目”，本区一级医院开展的有83.9%、乡镇为67.4%；“在离医院较远的居民点开展慢性病防治服务”，本区一级医院开展的有78.6%、乡镇为25.6%；“在健康调查的基础上，全面了解居民健康现状，明确社区居民慢性病需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜”，本区一级医院开展的有69.6%、乡镇为21.7%。虽然总体来说城市一级医院服务主动性远高于农村，但多数一级医院在慢病防治中沿袭了医疗工作的传统方式，仅有1/3能根据居民慢性病需求，主动提供相应服务。同时，50.0%的一级医院院长认为目前慢病防治服务处于尚能维持的状况；其次，27.4%的认为难以为继；只有6.0%的认为运转良好。可见一级医院在慢病防治服务中缺乏主动性不无原因。
3.财力和人力投入状况：因为目前缺乏慢病防治的专项经费，接受调查的185家一级医院1997年全年慢病防治的收支全部处于亏损境地。目前多数一级医院尚无慢病防治的固定人员，往往是有任务齐上阵。因此有必要按人年折算现有慢病工作人力投入情况，以反应真实需要。据1997年的折算，全市社区慢性病防治工作平均投入约3.7人，其中市区4.5人、乡镇为3.4人。
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三、社区慢性病防治中存在的难题
1.群众健康意识有待提高：社区居民健康投资意识虽然逐步增加，但却花费大量金钱购买所谓“补品”。而缺乏对疾病防治的科学认识。因而慢病防治活动的社区接受程度不高，甚至容易产生误解，发生将上门服务的医务人员赶走的情况。这一问题，有90.2%的一级医院院长予以赞同(89.3%，90.6%)。
2.日常经费难以保证：因为补偿经费机制未解决，一级医院缺乏慢性病防治的常规经费。因此，其慢性病防治日常工作难以长期持续开展。对此，97.8%的一级医院院长予以赞同(96.4%，98.4%)。
3.缺乏系统支持：慢性病的监测、登记、上报和统计网络系统远未到位。因此，一级医院在慢病防治方面的职能不能准确定位，工作亦缺乏长远规划。一级医院对社区内慢性疾病的动态变化难以充分掌握，更不要说在此基础上主动开展慢病防治的有关服务。对此，有90.1%的一级医院院长予以赞同(89.1%，90.6%)。
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4.缺乏防治对策：目前，对某些慢性病的发病规律、发病趋势，以及慢性病的控制对策与措施尚缺乏深入了解，导致社区在防治中缺乏更有效的操作手段。对此，有85.6%的一级医院院长予以赞同(83.6%，86.5%)。
5.组织协调不力：慢性病防治组织系统中的有关部门，如街委会、公安、流动人口管理办公室和一级医院之间缺乏有效协调；对此，有80.2%的一级医院院长予以赞同(80.4%，80.2%)。
6.健康教育形式单一：目前有关部门对健康教育的指导局限于突击检查，所谓的健康教育多限于街头墙报和患者就诊时的简单解释。这种一过性、被动的宣传方式难以受到居民欢迎。对此，有97.3%的一级医院院长予以赞同(100%，96.0%)。
7.慢病工作存在惰性：一级医院未能主动开展慢病高危人群的筛检工作。部分一级医院虽然进行了相关筛检工作，但多属于完成上级布置任务，多在形式上作文章，尚不能认为已充分掌握社区居民慢病发病状况，高危人群的防治工作也就存在困难。对此，有84.0%的一级医院院长予以赞同(83.6%，84.1%)。
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8.人员素质有限：一级医院的慢病防治人员学历结构以中专为主，慢性病防保人员相关知识不足，难以有效开展工作。对此，有78.3%的一级医院院长予以赞同(85.5%，75.2%)。
9.关键问题：一级医院院长认为在以上问题关键程度列于前三位的分别是经费、健康意识和组织体系。
四、社区慢性病防治完善展开需要的政策保障
1.加大投入：明确慢病防治的费用筹集来源和相应的投入额度，例如政府投入和政府投入中向防保倾斜的力度、相应服务的收费和设置部分附加税(如烟草危害健康附加税)等，尤其是确定一级医院的投入比例并确保其到位。对此，有92.1%的一级医院院长予以赞同(94.2%，91.2%)。同时，建议：①为达到对常见慢性病及时有效防治的社区卫生服务目的，需要的人力投入为4.5人/万人口，经费投入为每年8.1万元/万人口。②居民的健康投资意识加强的前提下，在社区慢性病防治功能中增添适宜的服务项目收费标准，以补偿常规经费缺口。如：上门诊视服务、健康宣教和建档等。
, http://www.100md.com
2.组织协调：明确公安部门、上级技术指导和管理部门、街道(乡镇)里(村)委3方在社区卫生中相应的管理责任，将其列入上述3方的工作考核范围(96.3%，95.2%)。
3.建立健全制度体制：在明确慢病防治功能和内容的基础上，建立并完善慢病防治的组织和监控激励机制，从制度、体制上加以保证(96.4%，97.6%)。
4.人员培训：落实社区慢病防治的技术队伍并按照其功能和内容进行知识培训。建立灵活、多样的培训方式，形成有效、可行的培训制度(98.1%，100%)。
5.建立慢病的监测体系和信息统计系统：慢病的流行趋势和防治技术，都是社区慢病防治的重要基础。建立慢病的监测体系和信息统计系统，使上级技术指导部门可及时进行反馈(98.2%，96.8%)。
6.建立系统完善的健康档案：充分掌握社区居民的动态健康状况。针对影响本社区居民的主要慢性病，逐步开展对高危人群的定期随访(100.0%，95.2%)。
, http://www.100md.com
7.加强健康促进：借用现代媒体，探索健康教育的有效手段，切实促进居民的健康意识(98.2%，97.6%)。
8.关键条件：是第一点、第二点、第三点。
参考文献
1 世界银行.中国卫生模式转变中的长远问题和对策.北京：中国财政经济出版社，1994：3.
2 世界银行.1993年世界发展报告.北京：中国财政经济出版社，1993：8-11.
3 彭瑞聪，高良文.中国卫生事业管理学.长春市：吉林科学技术出版社，1988：212-213.
收稿：1999-02-26, 百拇医药