社区卫生服务的系列研究概述
作者：郝模 罗力 姜晓鹏 章滨云 吴延风 信亚东 李鹏翔 周杏元 贺国平 沈涛 戈荣
单位：郝模、罗力、姜晓鹏、辛滨云、吴延风、信亚东、李鹏翔 200032 上海医科大学；周杏元、贺国平、沈涛、戈荣 上海南市区卫生局
关键词：社区卫生服务；研究；政策保障
中华医院管理杂志990802 摘 要 目的 为了了解搞好社区卫生服务的难点，使社区服务的功能到位。方法 运用系统工程的原理，通过对社区卫生服务提供表的调查。结果 明确了社区卫生服务的7项功能，社区卫生服务的难点与影响程度，功能到位的前提条件与优先顺序及政策保障，以及社区卫生服务的现状和功能不到位的原因。结论 社区卫生服务中因补偿差异导致被动应付，只要解决投入和如何投入等问题，社区卫生服务功能是可以到位的。
A synopsis of a series of studies on community health services
, http://www.100md.com
Hao Mo,Luo Li,Jiang Xiaopeng,et al.
Shanghai Medical University,Shanghai 200032
Abstract Objective To find out the difficulties in better deli vering community health services so as to give full play to the functions of com munity services.Methods The principle of systems engineering was e mployed by providing investigations on community health services in the form of tables.Result Seven functions of community health services,the diffi culties involved and their effect,the preconditions,priorities,and safeguard thr ough policy for giving full play to the functions,and the causes for failing to do so and the status quo have been identified.Conclusion Compensatio n differences in community health services have led to passive perfunctoriness. Once problems like input are solved,full play can be given to the functions of c ommunity health services.
, 百拇医药
Key Words Community health services Study Safeguard through policy
本课题组为了完善社区卫生服务，使社区卫生服务功能确实落实到位，运用系统工程的原理，在明了国内外社区卫生服务基本状况基础上，通过对潜在社区卫生服务提供者进行了调研，现将研究的意义、结果和所需政策保障等进行报道。
一、研究意义
20世纪末，人类健康正面临诸多因素的严峻挑战。各种自然及人为灾害和意外伤害事故正严重威胁人类生命与健康，慢性非传染性疾病已成为首要危险等。而预防保健和基层卫生服务被忽视等现象为主要表现的“医疗危机”[1]正在对人类健康造成越来越严重的负面影响。然而在现有的医疗卫生资源紧缺的情况下，由于医疗费用的自付比例和就医经济负担的差异，医疗市场正步入一种怪圈：本该承担简单医疗服务的一级医院(包括地段医院和乡镇卫生院等)，门诊和住院病人流量下降[2]。另一方面，以复杂疑难病证诊治为服务定位的大中型医院，忙于应付简单疾病的诊疗服务[3]。
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国际[4，5]国内相关研究均表明：社区卫生服务在提供方便、快捷、价廉的医疗服务上具备无可比拟的优势；是减少区域内卫生资源浪费，确保提供低成本、经济有效的慢病干预措施的最佳途径[6]；通过社区卫生服务的开展，能有效满足因人口老龄化不断加剧所引发的老年医疗服务需求的急剧增长；通过社区卫生服务的开展，也能真正建立和不断完善区域人群健康信息系统。
目前，构建社区卫生服务中心，以满足社区居民的医疗卫生服务的需求，已成为城市医疗卫生事业发展的一种必然趋势。探讨和研究如何合理而有效利用现有卫生资源，尤其是充分利用街道医院和地段医院的现有资源，通过扩展和完善其功能，将之改建成社区医疗服务中心以满足人们日益增长的卫生保健需求，具有重要的现实意义。对此，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网格。”
本课题组认为，完善社区卫生服务的关键，是如何使社区卫生服务功能能确实落实到位，而这些功能之所以在目前尚未到位，必有其深层次的原因。只有了解提供社区卫生服务存在的主要障碍和难点，明了社区卫生服务功能落实到位所需的条件和政策环境，才能拟订符国国情和实情的完善社区卫生服务政策方案。因此，本课题组确定了下列项目总体研究思路：运用系统工程原理，在明了国内外社区卫生服务基本状况基础上，通过对潜在社区卫生服务提供者(一级医疗机构)的调研，首先界定社区卫生服务和相应功能；其次，论证被界定的各项社区卫生服务功能，在现状中被重视和提供的程度；第三，论证社区卫生服务提供者在承担和落实这些功能过程中，面临的难点和难点的影响程度；第四，论证使界定的社区卫生服务功能落实到位所需的前提条件，及其条件的优先顺序。在此基础上，明确为了完善社区卫生服务，在体制和机制上所需的改革政策和可能的突破口，以研制相应的改革方案。
, 百拇医药
本研究承国家教委跨世纪人才基金资助，调查在华东某地进行，研究以当地的一级医院作为调查对象，分层随机抽取了该地60%以上的市区地段医院和郊区乡镇卫生院，得市区街道(地段)医院56所(62%)，郊区乡镇卫生院129所(70%)。调查内容包括一级医院的基本状况、医疗和各项防保服务的人力、物力与财力情况，院长对社区卫生服务功能界定等诸项研究思路所包含内容的接受与认可程度等。资料收集方法以现场访谈、二级资料提取和意向调查表收集为主。本文后括号内的数字是一级医院院长认可和支持的百分率。
二、研究结果
(一)社区卫生服务的基本概念和功能定位：
1.社区的定义和接受程度：是由一定数量的人群组成的，具有共同的地理环境，共同的文化背景与生活方式，共同的利益与需求的区域共同体(92.7%)。
2.社区卫生服务的定义和接受程度：在政府的统一领域规划协调下，卫生部门作为服务提供者，与相关部门协调配合，以居民个体为中心，家庭为单位，社区为范畴，开展公平面对社区内所有居民和企业、学校等团体的，技术上可行的，物质上地理上可及的，经费上可持续的，内容上集医疗、预防、保健、康复、健康教育与卫生监督管理于一体的服务(96.1%)。
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3.社区卫生服务7项功能的定义和接受程度：
(1)社区医疗服务功能是指从方便社区内群众角度出发，在充分掌握社区内群众基本健康状况和需求的基础上，针对常见病、多发病和已明确诊断疾病，灵活运用候诊、出诊、转诊、会诊、定期访视、部分住院等医疗手段，以提供便捷、有效、适宜价格的医疗服务项目(97.8%)。
(2)社区慢性病防治是指在充分了解社区居民健康状况的基础上，运用健康档案，健康普查，健康教育，常规治疗等手段，改变人群的行为，进行慢性病预防和早期治疗，降低疾病的发病率，提高社区人群的健康水平(98.9%)。
(3)社区传染病防治是指在社区范围内，以预防为宗旨，通过免疫接种、卫生宣教、促进社区卫生环境改善、疾病治疗等手段，控制传染病的发生、发展。社区免疫预防是通过疫苗接种，提高人群免疫水平的一种特异性的预防措施(98.9%)。
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(4)社区妇幼保健服务是指根据妇女与儿童的生理特点，针对危害妇女与儿童健康的主要疾病和影响因素，采取防治及保健措施，促进妇女儿童的身心健康。社区计划生育技术指导是指通过生殖健康知识的传播，提高已婚育龄夫妇的节育知识水平，切实掌握落实节育措施，真正做到计划生育，以有效控制人口数量，提高人口质量(99.5%)。
(5)社区脆弱人群保健指在社区范畴内，面对老年人、精神病人、残疾人、疾病后造成生理、心理功能损害者等人群，针对他们在不同程度上丧失自我健康维护能力这一特点，利用多种手段，提供体现社区参与、注重疾病预防、病后功能重建的服务(96.6%)。
(6)社区卫生监督管理主要是指基层医院开展预防性卫生监督业务，对于社区内公共场所，如学校、工厂、工地等日常卫生工作，按照国家卫生法令、条例和标准进行监督和管理，具体包括社区企业劳卫检查、社区环卫检查、学校及托幼儿园卫生、工地卫生、食品卫生检查等(96.1%)。
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(7)社区卫生信息管理主要是指，从方便群众角度出发，基层卫生服务机构对社区居民的健康状况和社区卫生服务运作情况，进行收集、整理、核实、储存、分析、输送和反馈。并借助于这些信息有效指导医院的管理工作，同时为社区居民提供信息宣教、咨询服务(94.9%)。
(二)一级医院对完成社区卫生服务7项功能的态度差异：从街道医院和乡镇卫生院院长的意向调查中可见，院长们对社区卫生服务有明确的认识，对社区卫生服务的诸项功能和功能定位也有极高的认同。事实上，上述7项社区卫生服务功能也一直是目前基层一级医院工作中的内容(街道医院开展率为94.5%，而乡镇卫生院的比率为85.7%)，问题是鉴于种种的条件限制，这些功能在基层医院得到的重视程度不同。因此，这些功能落实到位的程度也各不相同。如果按基层医院对社区卫生服务各项功能的现实重视程度，即在工作中能否主动拓展服务内容的程度进行排序的话，可形成如下顺序：①社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治；②社区慢性病防治；③社区妇幼保健服务；④社区传染病防治；⑤社区公共卫生监督；⑥社区卫生信息管理；⑦社区脆弱人群保健。
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从基层医院对上述7项社区卫生服务功能的态度分析结果中，可以大致了解功能之所以不能到位的可能潜因。各功能所能得到的经济补偿程度，决定了一级医院在开展这7项功能的态度差异。例如，目前“社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治”功能，为其它各项功能的经费主要补充来源，如无医疗功能支撑，其它功能难以做好。对此项功能，医院会主动拓展其服务内容。而其它功能往往是指令性任务，在不同程度上存在多做多亏或多做不赚的现象，因而往往是上级要求做多少下面就完成多少(96.1%)。虽然社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治功能，因为是一级医院经济补偿的主要来源，事关医院的生存，医院主动拓展服务内容是不足为奇的。但是，由于医疗收费价格制定上的不合理，致使某些医疗服务项目价格偏低，对于这些服务项目，医院也不会给以太多关注，医院对医疗功能的注重，同样也是依据对医院收入的贡献程度，有选择地展开。因此，认为医院能够主动拓展医疗诊治功能的医院院长比例为73.7%。
社区慢性病防治。除一些专项工作外，大多数社区慢病防治工作非上级指令性任务，且收益不高。故大多数一级医院开展的慢病防治工作多以满足上级要求为主，能够主动拓展服务内容的医院仅占26.1%。随着城市老龄化现象的日趋严重，城市居民对于慢性病防治的需求愈来愈高，城市医院也已逐渐意识到慢性病防治的重要性，与之相伴，慢性病的防治也开始慢慢受到重视。目前，50%的街道(地段)医院在慢性病防治工作中能够主动拓展服务内容，较之乡镇卫生院的15.9%，可明显看出城乡之间的差别。
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社区妇幼保健服务中心的服务项目，利润大的主要在妇幼保健院及妇产科医院开展；而一级医院目前开展的妇幼保健项目，诸如孕产妇产后访视等，多为妇幼保健院下派任务，利润无几，但工作繁杂，绝大部分一级医院(73.9%)均表示是以完成任务的心态去开展此类工作。
社区传染病防治，为上级指令性任务。83%的一级医院都以完成上级要求的任务为主。有利的计划外免疫接种，其经济上主要的收益也为各级防疫站所控制，因此，无论街道(地段)医院，还是乡镇卫生院，能够主动拓展服务内容的一级医院寥寥无几。
社区公共卫生监督管理，经费主要来源于上级卫生防疫站的拨款，服务项目不能由一级医院决定。因此，83.7%的一级医院认为这方面的工作主要是以满足上级要求为主。
社区卫生信息管理中，城乡差别亦较明显。街道(地段)医院中31.9%能主动拓展信息工作内容，包括社区居民的健康普查、疾病专题调查以及卫生宣教等；而乡镇卫生院中仅有7.7%能做到这一点。
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随着社会经济的不断发展，人们对老年保健、精神卫生等愈来愈关注，社会投入也愈来愈大，提示社区脆弱人群保健将会是社区卫生保健创收的又一热点。因而，各一级医院中，社区脆弱人群保健呈现出与社区慢病防治相类同的现象。即城区一级医院已经开始注重脆弱人群保健问题，而郊县一级医院则相对滞后。表现为：23.4%的街道(地段)医院已能主动拓展脆弱人群保健服务内容；而乡镇卫生院中的相应比例仅为7.8%。
(三)社区卫生服务的前提条件和配套政策：
1.明确投入渠道尤其是投入标准。除医疗外，社区卫生服务的其它职能内容主要属于公共产品和准公共产品的范畴，属政府或社会的职责，明确投入渠道尤其是投入标准(社区卫生服务机构)是政府的当务之急。在卫生事业费投入总额确定之余，卫生事业费逐年按比例从二三级医院向社区卫生服务中心分流，医院差额补助逐渐向防保等社区卫生服务等功能倾斜。目前，上海市政府明确，到2000年对防保等社区卫生服务职能的投入，将达8万元/万人口的标准，这一决定体现了政府的重视，对社区卫生服务的开展和功能落实将产生巨大影响，但是如果按照界定的社区卫生服务功能均要落实到位的话，则尚难说投入已够；另外，如从长远和可持续发展角度来看，如何随社会经济发展而调整投入额，也是应该注意的问题。再者，如何保证该投入能确实投入到肩负社区卫生服务责任的基层医院，也是值得注意的问题。
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2.增设典型的社区卫生服务收费项目，确定收费标准。这一点是在政府协调下物价和卫生部门的共同职责。
3.促使病人在三级和一级医院的流向有序化。可通过以下措施完成：拉开各级医院相同服务项目的收费标准，尤其是简单疾病诊治项目，建议差距为2.5∶1，增加大中医院就医疗服务的个人自付比例(一级、三级分别为17%、32%)，增加患者在单位挂钩医院和居住地社区卫生服务中心就医的选择性。这主要是增加医疗费用支付单位和个人的费用意识，通过经济杠杆规范病人流向，使得大医院能注重对疑难病症诊治和科研，而将60%～70%的简单疾病诊治的任务留在社区卫生服务中心。
4.明确社区各部门在发展社区卫生服务的职责和分工。将其列入上述3方的工作考核范围，以求得各方在管理上相互协调配合。
5.明确社区卫生服务的目标、功能内容、管理、监控和奖惩机制。如目前已经成熟的计划免疫工作一样。这样就形成了社区卫生服务功能落实的前提条件和环境氛围。在此基础上，因地制宜，探索不同的服务模式方有现实意义。
, 百拇医药
注：本文工作受国家教委95年度“跨世纪优秀人才培养计划”基金资助
参考文献
1 宋松超，王耀平，张建功.社区初级保健的基础工程——建立有序的社区医疗保健服务体系.中国初级卫生保健，1997，10：3.
2 梁鸿.构建新型社区医疗服务中心.中国初级卫生保健，1998，2：34.
3 彭佩云.彭佩云同志在全国社区卫生服务工作现场研讨会上的讲话.中国农村卫生事业管理，1998，1：3.
4 WHO.Integration of Health Care Delivery.Report of a WHO Study Group.Ge neva,World Health Organization,1996：(WHO Technical Report Services,No891)22.
5 世界银行.中国卫生模式转变中的长远问题和对策，北京：中国财政经济出版社，1994：62.
6 任苒.区域卫生规划与社区卫生服务的关联性.中国卫生政策，1998，1：10.
收稿：1999-02-26, 百拇医药
单位：郝模、罗力、姜晓鹏、辛滨云、吴延风、信亚东、李鹏翔 200032 上海医科大学；周杏元、贺国平、沈涛、戈荣 上海南市区卫生局
关键词：社区卫生服务；研究；政策保障
中华医院管理杂志990802 摘 要 目的 为了了解搞好社区卫生服务的难点，使社区服务的功能到位。方法 运用系统工程的原理，通过对社区卫生服务提供表的调查。结果 明确了社区卫生服务的7项功能，社区卫生服务的难点与影响程度，功能到位的前提条件与优先顺序及政策保障，以及社区卫生服务的现状和功能不到位的原因。结论 社区卫生服务中因补偿差异导致被动应付，只要解决投入和如何投入等问题，社区卫生服务功能是可以到位的。
A synopsis of a series of studies on community health services
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Hao Mo,Luo Li,Jiang Xiaopeng,et al.
Shanghai Medical University,Shanghai 200032
Abstract Objective To find out the difficulties in better deli vering community health services so as to give full play to the functions of com munity services.Methods The principle of systems engineering was e mployed by providing investigations on community health services in the form of tables.Result Seven functions of community health services,the diffi culties involved and their effect,the preconditions,priorities,and safeguard thr ough policy for giving full play to the functions,and the causes for failing to do so and the status quo have been identified.Conclusion Compensatio n differences in community health services have led to passive perfunctoriness. Once problems like input are solved,full play can be given to the functions of c ommunity health services.
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Key Words Community health services Study Safeguard through policy
本课题组为了完善社区卫生服务，使社区卫生服务功能确实落实到位，运用系统工程的原理，在明了国内外社区卫生服务基本状况基础上，通过对潜在社区卫生服务提供者进行了调研，现将研究的意义、结果和所需政策保障等进行报道。
一、研究意义
20世纪末，人类健康正面临诸多因素的严峻挑战。各种自然及人为灾害和意外伤害事故正严重威胁人类生命与健康，慢性非传染性疾病已成为首要危险等。而预防保健和基层卫生服务被忽视等现象为主要表现的“医疗危机”[1]正在对人类健康造成越来越严重的负面影响。然而在现有的医疗卫生资源紧缺的情况下，由于医疗费用的自付比例和就医经济负担的差异，医疗市场正步入一种怪圈：本该承担简单医疗服务的一级医院(包括地段医院和乡镇卫生院等)，门诊和住院病人流量下降[2]。另一方面，以复杂疑难病证诊治为服务定位的大中型医院，忙于应付简单疾病的诊疗服务[3]。
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国际[4，5]国内相关研究均表明：社区卫生服务在提供方便、快捷、价廉的医疗服务上具备无可比拟的优势；是减少区域内卫生资源浪费，确保提供低成本、经济有效的慢病干预措施的最佳途径[6]；通过社区卫生服务的开展，能有效满足因人口老龄化不断加剧所引发的老年医疗服务需求的急剧增长；通过社区卫生服务的开展，也能真正建立和不断完善区域人群健康信息系统。
目前，构建社区卫生服务中心，以满足社区居民的医疗卫生服务的需求，已成为城市医疗卫生事业发展的一种必然趋势。探讨和研究如何合理而有效利用现有卫生资源，尤其是充分利用街道医院和地段医院的现有资源，通过扩展和完善其功能，将之改建成社区医疗服务中心以满足人们日益增长的卫生保健需求，具有重要的现实意义。对此，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网格。”
本课题组认为，完善社区卫生服务的关键，是如何使社区卫生服务功能能确实落实到位，而这些功能之所以在目前尚未到位，必有其深层次的原因。只有了解提供社区卫生服务存在的主要障碍和难点，明了社区卫生服务功能落实到位所需的条件和政策环境，才能拟订符国国情和实情的完善社区卫生服务政策方案。因此，本课题组确定了下列项目总体研究思路：运用系统工程原理，在明了国内外社区卫生服务基本状况基础上，通过对潜在社区卫生服务提供者(一级医疗机构)的调研，首先界定社区卫生服务和相应功能；其次，论证被界定的各项社区卫生服务功能，在现状中被重视和提供的程度；第三，论证社区卫生服务提供者在承担和落实这些功能过程中，面临的难点和难点的影响程度；第四，论证使界定的社区卫生服务功能落实到位所需的前提条件，及其条件的优先顺序。在此基础上，明确为了完善社区卫生服务，在体制和机制上所需的改革政策和可能的突破口，以研制相应的改革方案。
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本研究承国家教委跨世纪人才基金资助，调查在华东某地进行，研究以当地的一级医院作为调查对象，分层随机抽取了该地60%以上的市区地段医院和郊区乡镇卫生院，得市区街道(地段)医院56所(62%)，郊区乡镇卫生院129所(70%)。调查内容包括一级医院的基本状况、医疗和各项防保服务的人力、物力与财力情况，院长对社区卫生服务功能界定等诸项研究思路所包含内容的接受与认可程度等。资料收集方法以现场访谈、二级资料提取和意向调查表收集为主。本文后括号内的数字是一级医院院长认可和支持的百分率。
二、研究结果
(一)社区卫生服务的基本概念和功能定位：
1.社区的定义和接受程度：是由一定数量的人群组成的，具有共同的地理环境，共同的文化背景与生活方式，共同的利益与需求的区域共同体(92.7%)。
2.社区卫生服务的定义和接受程度：在政府的统一领域规划协调下，卫生部门作为服务提供者，与相关部门协调配合，以居民个体为中心，家庭为单位，社区为范畴，开展公平面对社区内所有居民和企业、学校等团体的，技术上可行的，物质上地理上可及的，经费上可持续的，内容上集医疗、预防、保健、康复、健康教育与卫生监督管理于一体的服务(96.1%)。
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3.社区卫生服务7项功能的定义和接受程度：
(1)社区医疗服务功能是指从方便社区内群众角度出发，在充分掌握社区内群众基本健康状况和需求的基础上，针对常见病、多发病和已明确诊断疾病，灵活运用候诊、出诊、转诊、会诊、定期访视、部分住院等医疗手段，以提供便捷、有效、适宜价格的医疗服务项目(97.8%)。
(2)社区慢性病防治是指在充分了解社区居民健康状况的基础上，运用健康档案，健康普查，健康教育，常规治疗等手段，改变人群的行为，进行慢性病预防和早期治疗，降低疾病的发病率，提高社区人群的健康水平(98.9%)。
(3)社区传染病防治是指在社区范围内，以预防为宗旨，通过免疫接种、卫生宣教、促进社区卫生环境改善、疾病治疗等手段，控制传染病的发生、发展。社区免疫预防是通过疫苗接种，提高人群免疫水平的一种特异性的预防措施(98.9%)。
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(4)社区妇幼保健服务是指根据妇女与儿童的生理特点，针对危害妇女与儿童健康的主要疾病和影响因素，采取防治及保健措施，促进妇女儿童的身心健康。社区计划生育技术指导是指通过生殖健康知识的传播，提高已婚育龄夫妇的节育知识水平，切实掌握落实节育措施，真正做到计划生育，以有效控制人口数量，提高人口质量(99.5%)。
(5)社区脆弱人群保健指在社区范畴内，面对老年人、精神病人、残疾人、疾病后造成生理、心理功能损害者等人群，针对他们在不同程度上丧失自我健康维护能力这一特点，利用多种手段，提供体现社区参与、注重疾病预防、病后功能重建的服务(96.6%)。
(6)社区卫生监督管理主要是指基层医院开展预防性卫生监督业务，对于社区内公共场所，如学校、工厂、工地等日常卫生工作，按照国家卫生法令、条例和标准进行监督和管理，具体包括社区企业劳卫检查、社区环卫检查、学校及托幼儿园卫生、工地卫生、食品卫生检查等(96.1%)。
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(7)社区卫生信息管理主要是指，从方便群众角度出发，基层卫生服务机构对社区居民的健康状况和社区卫生服务运作情况，进行收集、整理、核实、储存、分析、输送和反馈。并借助于这些信息有效指导医院的管理工作，同时为社区居民提供信息宣教、咨询服务(94.9%)。
(二)一级医院对完成社区卫生服务7项功能的态度差异：从街道医院和乡镇卫生院院长的意向调查中可见，院长们对社区卫生服务有明确的认识，对社区卫生服务的诸项功能和功能定位也有极高的认同。事实上，上述7项社区卫生服务功能也一直是目前基层一级医院工作中的内容(街道医院开展率为94.5%，而乡镇卫生院的比率为85.7%)，问题是鉴于种种的条件限制，这些功能在基层医院得到的重视程度不同。因此，这些功能落实到位的程度也各不相同。如果按基层医院对社区卫生服务各项功能的现实重视程度，即在工作中能否主动拓展服务内容的程度进行排序的话，可形成如下顺序：①社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治；②社区慢性病防治；③社区妇幼保健服务；④社区传染病防治；⑤社区公共卫生监督；⑥社区卫生信息管理；⑦社区脆弱人群保健。
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从基层医院对上述7项社区卫生服务功能的态度分析结果中，可以大致了解功能之所以不能到位的可能潜因。各功能所能得到的经济补偿程度，决定了一级医院在开展这7项功能的态度差异。例如，目前“社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治”功能，为其它各项功能的经费主要补充来源，如无医疗功能支撑，其它功能难以做好。对此项功能，医院会主动拓展其服务内容。而其它功能往往是指令性任务，在不同程度上存在多做多亏或多做不赚的现象，因而往往是上级要求做多少下面就完成多少(96.1%)。虽然社区常见病、多发病和诊断明确疾病的诊治功能，因为是一级医院经济补偿的主要来源，事关医院的生存，医院主动拓展服务内容是不足为奇的。但是，由于医疗收费价格制定上的不合理，致使某些医疗服务项目价格偏低，对于这些服务项目，医院也不会给以太多关注，医院对医疗功能的注重，同样也是依据对医院收入的贡献程度，有选择地展开。因此，认为医院能够主动拓展医疗诊治功能的医院院长比例为73.7%。
社区慢性病防治。除一些专项工作外，大多数社区慢病防治工作非上级指令性任务，且收益不高。故大多数一级医院开展的慢病防治工作多以满足上级要求为主，能够主动拓展服务内容的医院仅占26.1%。随着城市老龄化现象的日趋严重，城市居民对于慢性病防治的需求愈来愈高，城市医院也已逐渐意识到慢性病防治的重要性，与之相伴，慢性病的防治也开始慢慢受到重视。目前，50%的街道(地段)医院在慢性病防治工作中能够主动拓展服务内容，较之乡镇卫生院的15.9%，可明显看出城乡之间的差别。
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社区妇幼保健服务中心的服务项目，利润大的主要在妇幼保健院及妇产科医院开展；而一级医院目前开展的妇幼保健项目，诸如孕产妇产后访视等，多为妇幼保健院下派任务，利润无几，但工作繁杂，绝大部分一级医院(73.9%)均表示是以完成任务的心态去开展此类工作。
社区传染病防治，为上级指令性任务。83%的一级医院都以完成上级要求的任务为主。有利的计划外免疫接种，其经济上主要的收益也为各级防疫站所控制，因此，无论街道(地段)医院，还是乡镇卫生院，能够主动拓展服务内容的一级医院寥寥无几。
社区公共卫生监督管理，经费主要来源于上级卫生防疫站的拨款，服务项目不能由一级医院决定。因此，83.7%的一级医院认为这方面的工作主要是以满足上级要求为主。
社区卫生信息管理中，城乡差别亦较明显。街道(地段)医院中31.9%能主动拓展信息工作内容，包括社区居民的健康普查、疾病专题调查以及卫生宣教等；而乡镇卫生院中仅有7.7%能做到这一点。
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随着社会经济的不断发展，人们对老年保健、精神卫生等愈来愈关注，社会投入也愈来愈大，提示社区脆弱人群保健将会是社区卫生保健创收的又一热点。因而，各一级医院中，社区脆弱人群保健呈现出与社区慢病防治相类同的现象。即城区一级医院已经开始注重脆弱人群保健问题，而郊县一级医院则相对滞后。表现为：23.4%的街道(地段)医院已能主动拓展脆弱人群保健服务内容；而乡镇卫生院中的相应比例仅为7.8%。
(三)社区卫生服务的前提条件和配套政策：
1.明确投入渠道尤其是投入标准。除医疗外，社区卫生服务的其它职能内容主要属于公共产品和准公共产品的范畴，属政府或社会的职责，明确投入渠道尤其是投入标准(社区卫生服务机构)是政府的当务之急。在卫生事业费投入总额确定之余，卫生事业费逐年按比例从二三级医院向社区卫生服务中心分流，医院差额补助逐渐向防保等社区卫生服务等功能倾斜。目前，上海市政府明确，到2000年对防保等社区卫生服务职能的投入，将达8万元/万人口的标准，这一决定体现了政府的重视，对社区卫生服务的开展和功能落实将产生巨大影响，但是如果按照界定的社区卫生服务功能均要落实到位的话，则尚难说投入已够；另外，如从长远和可持续发展角度来看，如何随社会经济发展而调整投入额，也是应该注意的问题。再者，如何保证该投入能确实投入到肩负社区卫生服务责任的基层医院，也是值得注意的问题。
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2.增设典型的社区卫生服务收费项目，确定收费标准。这一点是在政府协调下物价和卫生部门的共同职责。
3.促使病人在三级和一级医院的流向有序化。可通过以下措施完成：拉开各级医院相同服务项目的收费标准，尤其是简单疾病诊治项目，建议差距为2.5∶1，增加大中医院就医疗服务的个人自付比例(一级、三级分别为17%、32%)，增加患者在单位挂钩医院和居住地社区卫生服务中心就医的选择性。这主要是增加医疗费用支付单位和个人的费用意识，通过经济杠杆规范病人流向，使得大医院能注重对疑难病症诊治和科研，而将60%～70%的简单疾病诊治的任务留在社区卫生服务中心。
4.明确社区各部门在发展社区卫生服务的职责和分工。将其列入上述3方的工作考核范围，以求得各方在管理上相互协调配合。
5.明确社区卫生服务的目标、功能内容、管理、监控和奖惩机制。如目前已经成熟的计划免疫工作一样。这样就形成了社区卫生服务功能落实的前提条件和环境氛围。在此基础上，因地制宜，探索不同的服务模式方有现实意义。
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注：本文工作受国家教委95年度“跨世纪优秀人才培养计划”基金资助
参考文献
1 宋松超，王耀平，张建功.社区初级保健的基础工程——建立有序的社区医疗保健服务体系.中国初级卫生保健，1997，10：3.
2 梁鸿.构建新型社区医疗服务中心.中国初级卫生保健，1998，2：34.
3 彭佩云.彭佩云同志在全国社区卫生服务工作现场研讨会上的讲话.中国农村卫生事业管理，1998，1：3.
4 WHO.Integration of Health Care Delivery.Report of a WHO Study Group.Ge neva,World Health Organization,1996：(WHO Technical Report Services,No891)22.
5 世界银行.中国卫生模式转变中的长远问题和对策，北京：中国财政经济出版社，1994：62.
6 任苒.区域卫生规划与社区卫生服务的关联性.中国卫生政策，1998，1：10.
收稿：1999-02-26, 百拇医药