深化教学改革 提高医学生临床能力
作者：王晋豫 苏元林 杨洪波
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院
关键词：医学教育；教学；临床
中华医院管理杂志991103 摘要 为了全面提高医学生的临床实践能力，我院从转变教育观念入手，不断深化教学改革，明确提出临床基本能力的具体内容，在此基础上改革教学内容，搞活教学方法，调整考核侧重点，强化了医学生临床能力的培养。
Enhancing medical students'clinical abilities through deepening educational reforms
Wang Jinyu,Su Yuanlin,Yang Hongbo.
Nanfang Hospital affiliated with the First Military Medical University,Guangzhou 510515
, http://www.100md.com
Abstract In order to enhance medical students' clinical abilities in an all-round way,our hospital, starting with changing educational concepts,has persisted in deepening educational reforms and clearly defined the specifics of basic clinical capability. On the basis of this,the hospital has strengthened the cultivation of medical students' clinical ability through reforming medical courses,teaching methods and ways of assessment.
Key Words Medical education Teaching,clinical
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为了全面提高医学生临床能力，我院紧紧围绕七年制高等医学教育的目标，密切结合医院实际，从转变教育观念入手，在教学内容、教学方法、考核制度等方面进行了改革，收到较好效果。
一、转变观念、明确目标
国家教委明确提出：七年制高等医学教育的培养目标定位于临床医学硕士专业学位，标准是培养具有良好的思想品质和职业道德，较广泛的人文、社会科学知识，较坚实的医学基础理论，较强的临床分析和思维能力，较熟练的专业实践技能和较扎实的解决临床实际问题能力的临床医师。我们紧紧围绕临床实践能力这一目标，从复杂而广泛的临床工作中认定，那些在临床工作中最常用、最基本、最具代表性和迁移力的临床活动，就是临床基本能力。具体而言，就是问病、查体、书写医疗文书、接待处置病人、手术基本操作和表述(口头、文字)能力。
二、改革课程，优化重组
以前的教学体制及课程安排以“老三段”为主，一方面，教学内容滞后，技能培养缺乏；另一方面，学科教学时数不足与教学内容重复并存。这些问题制约着医学生临床能力的提高，所以，改革课程结构、精简授课内容已势在必行。
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1.设立临床实验技能课：针对临床基本操作教学中出现的盲目性、随意性及缺乏理论指导等弊端，我院外科教研室首先提出：打破科室间界限，设立临床实验技能课，通过新设课程使学员对临床诊治工作中较常应用的基础性和普遍性的诊疗操作技能获得一定的理论认识和规范的操作训练，训练内容包括基本护理、常见穿刺技术、手术基本操作等，以操作训练为主，从整体上提高学员的专业技术素质。外科教研室为此专门编写了一部教材。
2.压缩课程：囿于旧医学模式的约束，传统教学模式课程多、学时长、教员、学员的压力都很大。要突出授课重点，培养学员自学能力，变被动接受为主动吸收，就必须精简压缩教学内容，做到重点病重点讲。例如呼吸系统疾病，课程安排上共有31个疾病，但概括而言就是3类病：炎症、肿瘤和自身免疫疾病。改革后重点讲10个典型疾病，其余自学，教员做归纳性总结，比起全系统疾病逐一讲解效果更好。
3.联合共讲：以前课程板块设置存在一个明显的问题，即一种疾病出现在两个或多个学科，而每个学科都将其列入教学内容。例如肿瘤，内科讲，外科也讲，从病理、生理、临床表现、诊断等都一模一样，所不同仅在于内科保守治疗，外科手术治疗。同样，先天性心脏病同时出现在内、外、儿科学。我们组织各教研室彼此协调，分工授课，重复病种由一个教研室主讲，涵盖各科治疗方法，易讲、易学，知识连贯，节省课时。
, 百拇医药
改革之后，内、外科教研室各压缩45学时和58学时，压缩学时分别是原来学时的31.0%和33.7%。压缩的学时主要用于增加见习学时，讲、习学时比由原来的1.86∶1和3.5∶1，调整到1∶1。
三、搞活教法，突出能力
教学方法是实现教学目标、提高教育质量的重要因素，也是我们所奉行的教育思想、教育观念的体现。陈旧的不科学的教学思想观念不革除，在教学方法改革方面要获得大范围进展是不可能的。长期以来盛行“灌输式”、“填鸭式”教学方法，临床教学忽视实践能力培养，这种教育手段已不能适应现代医学教育的需要。近年来我院以临床技能、临床思维能力培养为重点，在七年制教学中进行了一系列教学方法的改革，并取得了一定效果。
1.课堂教学紧密结合临床
(1)以临床问题为中心教学：在激发学员兴趣方面，内科教研室提出以临床问题为中心教学，使学员主动参与教学过程，改灌输注入式教学法为启发引导式教学法。在教案上，教员要提出启发式教学的具体方案，提前将思考内容交给学员，每课核心内容都适时展开提问、讨论，教员再作总结性发言。学员在带着疑问听课，带着兴趣思考，不仅对所讲内容加深了印象，加深了理解，而且锻炼了学员的临床思维能力。
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(2)采用CAI课件教学法：影像教研室及专科教研室针对其专业特色，采用计算机辅助教育(Cenput Aided Instruc,CAI)课件教学法，利用数字化数据的互动功能，即人机对话、交互作用等功能，使学员可以针对自己的要求获取相应的知识并对学习效果作出评价。CAI课件的应用，得到了学员的一致好评，抽象难懂的原理不再是教学中的难题了。
(3)开展病例先导授课：在临床理论教学中如何把枯燥的书本知识传授给学生，能使有关诊治的抽象概念让学生充分理解，最生动活泼的教学形式莫过于让学生先看到真实的病人和病情。为此外科教研室为七年制学生开展了病例先导上课活动。以往也曾有教师带病人去课堂讲课，但由于环境、条件的限制，此法较难普遍采用。为此，我们修建了设在病房大楼内的专用教室及与其连通的病例示教室，并配置了检诊、换药设备。教学制度规定，任课教师应结合上课内容事先选好相关典型病人，在讲课的前几分钟向学生展示病种突出的临床表现和特点，示教后再按计划讲课。
(4)早期接触临床：为使学员的理论知识能更好地与临床实际结合，医院各教研室近些年在学时内普遍扩增了见习时间及床边教学机会，如内科教研室在每一系统教学结束后要求学生写一份完整大病历，外科教研室在见习后期要求学员开医嘱，开处方，锻炼学员分析问题解决问题的能力，改变过去见习以听为主的局面，增加学员的参与意识与动手机会。
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由于在七年制课堂教学中创造了生动的教学组织形式，尽最大可能营造了必要的硬件条件，明显提高了七年制授课的直观性和生动性，受到教师和学生的普遍欢迎并收到良好的教学效果。七年制(93年级)课堂教学质量评估和原五年制(91年级)相比差异有显著性。
2.临床带教突出能力培养
(1)实行预知见习：以往带教病种的选择和病例使用存在随意性，如查房时有些病人是临时选用的，教师对病情并不熟悉，学生事先更是一无所知。见习改革后，按照规定，见习前要求带教教师结合讲课内容准备好典型病例3～5个，并将病种和有关操作内容填预知见习单上，发到学员队。这样让教师带教前有充分准备，也让学生见习前能针对性地看书学习，有所准备，改变见习的“双盲”局面，提高见习的规范性和带教效果。外科学七年制(93年级)和五年制(91年级)学员见习教学评价结果显示：七年制比五年制教学见习效果好。
(2)优化实习方案：在国家教委尚未制定大纲的情况下，我院组织各教研室遴选77名专家教授成立导师组，编写了七年制大纲。新大纲体现了学科进展和学科间融合，体现了技能素质培养的教学目标。实习内容覆盖面广，突出重点，例如以往五年制没有脑外科实习，而颅脑外伤又是急诊常见病，我院给轮转急诊科学员配备一部寻呼机，有急诊时通知学员跟踪实习，既能掌握更多知识，又节约了宝贵时间。另外我院还组织开展预实习，下临床之前一周模拟病房操作，从问病、查体、写病历，到开化验单、看心电图、X线片结果等临床基本功进行强化训练，大大缩短了学员从课堂到临床的“断乳期”，尽快进入实习医师角色。
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(3)开展目标实习：为加大实习教学任务的检测和管理力度，我们研究建立了实习教学目标制，开展了5、5、3、3、3、24的目标实习活动。即在每个3级学科的实习期间，科室和带教教师要保证每名学生完成5份以上大病历，完成5项以上基本操作，带教教师每周必须做到平均3次以上教学查房，科主任每月必须做到平均3次教学查房，每轮学生在大外科必须安排听到3次以上的学术讲座，所有实习生必须坚持24小时值班制。量化的实习目标对师生双方都产生了明显的约束力，经严格检测达标率为93.7%。
(4)掌握正确的临床思维方法：七年制培养目标重在素质教育。各科大查房正是对临床医生获取信息能力、分析综合能力、辩析能力、口头表述、文字处理能力及心理承受力的综合性素质训练。通过组织严密完整的查房活动，使学员通过对临床资料的分析争论，摸索正确的诊断思路，在教员的引导下，形成自己的诊断及治疗方案，提高临床工作能力，锻炼临床思维。在实习后期，我们还让学员在主治医师的指导下独立分管3～5张床位，使学员逐渐摆脱依赖心理，锻炼独立处理疾病的能力，提高学员的临床综合素质。
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四、调整考核侧重点，注重能力评价
临床实习阶段是学员充分发挥主观能动作用，对临床技能进行全面训练的最佳时期，同时也是学生容易放松自我要求，教学上难于管理的薄弱阶段，加之过去的考核以理论为主，技能成绩比例较小，使学员感到毕业前只要好好复习理论，就可以顺利通过毕业考试。这种重理论、轻实践的导向，使学员在实习中忽视了临床技能训练。
近年来我们对实习学员进行两轮出科临床实践考试，一次毕业临床实践考试，逐步形成和强化了学员重视临床、教员严格带教的新风气。我们将原有导师组组成内、外、专考核组，编制形成一套涵盖有关学科专业知识的题库，分组对学生进行面试。面试内容包括学生表述能力、临床思维能力及10%专业英语口试。面试可以更客观地评价学员的应变能力、表达能力、与人沟通的技巧等各方面情况，有利于人才选拔，也为学员日后的论文答辩奠定基础。
在一系列的教学改革过程中，我们坚持做到围绕一个目标，即提高教学质量与效益；突出一个重点，即以素质教育为重点；抓好3项改革：课程改革、教法改革与考核改革，在教员和学员当中都获得较好反响。
(收稿：1999-02-12), http://www.100md.com
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院
关键词：医学教育；教学；临床
中华医院管理杂志991103 摘要 为了全面提高医学生的临床实践能力，我院从转变教育观念入手，不断深化教学改革，明确提出临床基本能力的具体内容，在此基础上改革教学内容，搞活教学方法，调整考核侧重点，强化了医学生临床能力的培养。
Enhancing medical students'clinical abilities through deepening educational reforms
Wang Jinyu,Su Yuanlin,Yang Hongbo.
Nanfang Hospital affiliated with the First Military Medical University,Guangzhou 510515
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Abstract In order to enhance medical students' clinical abilities in an all-round way,our hospital, starting with changing educational concepts,has persisted in deepening educational reforms and clearly defined the specifics of basic clinical capability. On the basis of this,the hospital has strengthened the cultivation of medical students' clinical ability through reforming medical courses,teaching methods and ways of assessment.
Key Words Medical education Teaching,clinical
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为了全面提高医学生临床能力，我院紧紧围绕七年制高等医学教育的目标，密切结合医院实际，从转变教育观念入手，在教学内容、教学方法、考核制度等方面进行了改革，收到较好效果。
一、转变观念、明确目标
国家教委明确提出：七年制高等医学教育的培养目标定位于临床医学硕士专业学位，标准是培养具有良好的思想品质和职业道德，较广泛的人文、社会科学知识，较坚实的医学基础理论，较强的临床分析和思维能力，较熟练的专业实践技能和较扎实的解决临床实际问题能力的临床医师。我们紧紧围绕临床实践能力这一目标，从复杂而广泛的临床工作中认定，那些在临床工作中最常用、最基本、最具代表性和迁移力的临床活动，就是临床基本能力。具体而言，就是问病、查体、书写医疗文书、接待处置病人、手术基本操作和表述(口头、文字)能力。
二、改革课程，优化重组
以前的教学体制及课程安排以“老三段”为主，一方面，教学内容滞后，技能培养缺乏；另一方面，学科教学时数不足与教学内容重复并存。这些问题制约着医学生临床能力的提高，所以，改革课程结构、精简授课内容已势在必行。
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1.设立临床实验技能课：针对临床基本操作教学中出现的盲目性、随意性及缺乏理论指导等弊端，我院外科教研室首先提出：打破科室间界限，设立临床实验技能课，通过新设课程使学员对临床诊治工作中较常应用的基础性和普遍性的诊疗操作技能获得一定的理论认识和规范的操作训练，训练内容包括基本护理、常见穿刺技术、手术基本操作等，以操作训练为主，从整体上提高学员的专业技术素质。外科教研室为此专门编写了一部教材。
2.压缩课程：囿于旧医学模式的约束，传统教学模式课程多、学时长、教员、学员的压力都很大。要突出授课重点，培养学员自学能力，变被动接受为主动吸收，就必须精简压缩教学内容，做到重点病重点讲。例如呼吸系统疾病，课程安排上共有31个疾病，但概括而言就是3类病：炎症、肿瘤和自身免疫疾病。改革后重点讲10个典型疾病，其余自学，教员做归纳性总结，比起全系统疾病逐一讲解效果更好。
3.联合共讲：以前课程板块设置存在一个明显的问题，即一种疾病出现在两个或多个学科，而每个学科都将其列入教学内容。例如肿瘤，内科讲，外科也讲，从病理、生理、临床表现、诊断等都一模一样，所不同仅在于内科保守治疗，外科手术治疗。同样，先天性心脏病同时出现在内、外、儿科学。我们组织各教研室彼此协调，分工授课，重复病种由一个教研室主讲，涵盖各科治疗方法，易讲、易学，知识连贯，节省课时。
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改革之后，内、外科教研室各压缩45学时和58学时，压缩学时分别是原来学时的31.0%和33.7%。压缩的学时主要用于增加见习学时，讲、习学时比由原来的1.86∶1和3.5∶1，调整到1∶1。
三、搞活教法，突出能力
教学方法是实现教学目标、提高教育质量的重要因素，也是我们所奉行的教育思想、教育观念的体现。陈旧的不科学的教学思想观念不革除，在教学方法改革方面要获得大范围进展是不可能的。长期以来盛行“灌输式”、“填鸭式”教学方法，临床教学忽视实践能力培养，这种教育手段已不能适应现代医学教育的需要。近年来我院以临床技能、临床思维能力培养为重点，在七年制教学中进行了一系列教学方法的改革，并取得了一定效果。
1.课堂教学紧密结合临床
(1)以临床问题为中心教学：在激发学员兴趣方面，内科教研室提出以临床问题为中心教学，使学员主动参与教学过程，改灌输注入式教学法为启发引导式教学法。在教案上，教员要提出启发式教学的具体方案，提前将思考内容交给学员，每课核心内容都适时展开提问、讨论，教员再作总结性发言。学员在带着疑问听课，带着兴趣思考，不仅对所讲内容加深了印象，加深了理解，而且锻炼了学员的临床思维能力。
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(2)采用CAI课件教学法：影像教研室及专科教研室针对其专业特色，采用计算机辅助教育(Cenput Aided Instruc,CAI)课件教学法，利用数字化数据的互动功能，即人机对话、交互作用等功能，使学员可以针对自己的要求获取相应的知识并对学习效果作出评价。CAI课件的应用，得到了学员的一致好评，抽象难懂的原理不再是教学中的难题了。
(3)开展病例先导授课：在临床理论教学中如何把枯燥的书本知识传授给学生，能使有关诊治的抽象概念让学生充分理解，最生动活泼的教学形式莫过于让学生先看到真实的病人和病情。为此外科教研室为七年制学生开展了病例先导上课活动。以往也曾有教师带病人去课堂讲课，但由于环境、条件的限制，此法较难普遍采用。为此，我们修建了设在病房大楼内的专用教室及与其连通的病例示教室，并配置了检诊、换药设备。教学制度规定，任课教师应结合上课内容事先选好相关典型病人，在讲课的前几分钟向学生展示病种突出的临床表现和特点，示教后再按计划讲课。
(4)早期接触临床：为使学员的理论知识能更好地与临床实际结合，医院各教研室近些年在学时内普遍扩增了见习时间及床边教学机会，如内科教研室在每一系统教学结束后要求学生写一份完整大病历，外科教研室在见习后期要求学员开医嘱，开处方，锻炼学员分析问题解决问题的能力，改变过去见习以听为主的局面，增加学员的参与意识与动手机会。
, 百拇医药
由于在七年制课堂教学中创造了生动的教学组织形式，尽最大可能营造了必要的硬件条件，明显提高了七年制授课的直观性和生动性，受到教师和学生的普遍欢迎并收到良好的教学效果。七年制(93年级)课堂教学质量评估和原五年制(91年级)相比差异有显著性。
2.临床带教突出能力培养
(1)实行预知见习：以往带教病种的选择和病例使用存在随意性，如查房时有些病人是临时选用的，教师对病情并不熟悉，学生事先更是一无所知。见习改革后，按照规定，见习前要求带教教师结合讲课内容准备好典型病例3～5个，并将病种和有关操作内容填预知见习单上，发到学员队。这样让教师带教前有充分准备，也让学生见习前能针对性地看书学习，有所准备，改变见习的“双盲”局面，提高见习的规范性和带教效果。外科学七年制(93年级)和五年制(91年级)学员见习教学评价结果显示：七年制比五年制教学见习效果好。
(2)优化实习方案：在国家教委尚未制定大纲的情况下，我院组织各教研室遴选77名专家教授成立导师组，编写了七年制大纲。新大纲体现了学科进展和学科间融合，体现了技能素质培养的教学目标。实习内容覆盖面广，突出重点，例如以往五年制没有脑外科实习，而颅脑外伤又是急诊常见病，我院给轮转急诊科学员配备一部寻呼机，有急诊时通知学员跟踪实习，既能掌握更多知识，又节约了宝贵时间。另外我院还组织开展预实习，下临床之前一周模拟病房操作，从问病、查体、写病历，到开化验单、看心电图、X线片结果等临床基本功进行强化训练，大大缩短了学员从课堂到临床的“断乳期”，尽快进入实习医师角色。
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(3)开展目标实习：为加大实习教学任务的检测和管理力度，我们研究建立了实习教学目标制，开展了5、5、3、3、3、24的目标实习活动。即在每个3级学科的实习期间，科室和带教教师要保证每名学生完成5份以上大病历，完成5项以上基本操作，带教教师每周必须做到平均3次以上教学查房，科主任每月必须做到平均3次教学查房，每轮学生在大外科必须安排听到3次以上的学术讲座，所有实习生必须坚持24小时值班制。量化的实习目标对师生双方都产生了明显的约束力，经严格检测达标率为93.7%。
(4)掌握正确的临床思维方法：七年制培养目标重在素质教育。各科大查房正是对临床医生获取信息能力、分析综合能力、辩析能力、口头表述、文字处理能力及心理承受力的综合性素质训练。通过组织严密完整的查房活动，使学员通过对临床资料的分析争论，摸索正确的诊断思路，在教员的引导下，形成自己的诊断及治疗方案，提高临床工作能力，锻炼临床思维。在实习后期，我们还让学员在主治医师的指导下独立分管3～5张床位，使学员逐渐摆脱依赖心理，锻炼独立处理疾病的能力，提高学员的临床综合素质。
, 百拇医药
四、调整考核侧重点，注重能力评价
临床实习阶段是学员充分发挥主观能动作用，对临床技能进行全面训练的最佳时期，同时也是学生容易放松自我要求，教学上难于管理的薄弱阶段，加之过去的考核以理论为主，技能成绩比例较小，使学员感到毕业前只要好好复习理论，就可以顺利通过毕业考试。这种重理论、轻实践的导向，使学员在实习中忽视了临床技能训练。
近年来我们对实习学员进行两轮出科临床实践考试，一次毕业临床实践考试，逐步形成和强化了学员重视临床、教员严格带教的新风气。我们将原有导师组组成内、外、专考核组，编制形成一套涵盖有关学科专业知识的题库，分组对学生进行面试。面试内容包括学生表述能力、临床思维能力及10%专业英语口试。面试可以更客观地评价学员的应变能力、表达能力、与人沟通的技巧等各方面情况，有利于人才选拔，也为学员日后的论文答辩奠定基础。
在一系列的教学改革过程中，我们坚持做到围绕一个目标，即提高教学质量与效益；突出一个重点，即以素质教育为重点；抓好3项改革：课程改革、教法改革与考核改革，在教员和学员当中都获得较好反响。
(收稿：1999-02-12), http://www.100md.com