按专科特点设计住院评估表
作者：孙艳平 常雁军 张永琴 赵京霞
单位：710032 西安，第四军医大学西京医院护理部
关键词：
中华医院管理杂志991114 推行整体护理以来，护理表格记录已成为临床护理工作的一项必须内容。在各种表格中，住院评估表是护士观察病情、反映病人基本状态的直接资料。刚开始，我们全院使用同一种表格，结果是大而繁杂，专科疾病特点观察不细，不能直接反映病情，有一定的局限性，而许多工作又是重复性的，增加了护士工作量。因此，我们在实践中对住院评估表按专科疾病特点进行了重新设计。
一、专科住院评估表设计原则与特点
1.与护士每天工作内容有关，病情观察有记录，尽量避免重复劳动。
2.突出护士临床观察专科疾病的主要内容与表现，能及时准确地反映病人的基本状态和需要。
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3.突出实用性和可操作性，选择项目以a、b、c、d……为代号，无选择项目均为空白，无须打钩，能直观反映病情。
4.与PIO记录相结合，对比较典型的临床症状，要写PIO记录，采取有效措施。
二、住院评估表的内容与格式
住院评估表基本内容为各专科疾病的主要临床特点，将有关临床表现及反应程度作为选择项目，以a、b、c、d……符号表示。以普通外科为例：将生命体征、消化系统、呼吸系统、伤口、引流管、饮食、排泄、情绪、睡眠、自理等作为表格的竖项，其中除生命体征中体温、脉搏常规记录外，呼吸、血压的测量均注明“必要时”；消化系统中将病情观察的主要内容腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音强、弱、无、未排气，腹痛为阵痛还是持续痛……作为选择项；而呼吸系统中将各种症状由过去的有无，改成轻、重，咳痰以a—稀、b—粘、c—泡沫、d—脓性、e—血性示之，护士按照评估结果直接选择出某一项就能清楚地说明问题，操作性强。又如引流管一项，将胃管、胆管、腹腔管、胰腺管及其它作为竖项，每项再分为色、量、性状，在“量”一项中将正常范围以上的量又分为3个“毫升”等级(相当于少量、中量、大量)供选择，再配合颜色的选项，可以很直观地反映出引流液的变化。另外，根据护理级别的随时变动，我们将护理级别也按危、重、一级、二级、三级编成选项，供选择，以便护士及时了解病情，根据护理等级进行评估，做好记录。总之，住院评估表的内容要突出专科疾病观察特点，内容既要具体，又便于护士操作，还要能直观地反映病情。
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三、住院评估表临床应用效果评价
1.操作内容评价：包括平常工作中的病情观察和出入量记录等项内容，避免了重复工作。
2.书写时间评价：只记录选项代号(a、b、c、d……)既直观又明确阐述病情，减少书写时间。
3.护士掌握执行情况评价：易掌握，责任护士、辅助护士均会做，能及时按护理等级进行评估。
4.病人反映效果评价：按照表格内容去做，比过去观察病情更具体、更详细，且有连贯性，与病人接触机会多，交流多，为病人解决问题也多。病人对护士认真负责的态度感到满意，护患关系得以加强。
四、体会
住院评估表是对病人在住院期间的一些现存的、潜在的护理问题的真实记载。从理论上讲，护士必须每天每班去评估病人，以掌握病人的病情，达到系统化的整体护理。但是，由于我国受传统医疗体系的影响，病人住院时间较长，有的病人病情比较轻，例如择期手术的病人，某些恢复期的病人等，这些人病情相对稳定，护理问题较少或较固定，因此不需要每班都对每个病人进行评估，可以视病人病情决定评估次数。我们初步规定为一级护理病人1～3天评估一次；二、三级护理的病人3～5天评估一次；危重病人班班评估，并随时写PIO记录。因为护理工作是实践性很强的工作，其最主要的功能在于为病人解决实际问题和给予支持。实施整体护理，有多种表格需要填写，大量的文字记录占用了护士的工作时间，消耗护士的精力。当前，在部分护士人员中还存在着服务意识不强，为病人解决护理问题的能力较差，基础护理和生活护理不到位，注重文字记录而不注重病人的实际需要和护理效果。所以，表格的设计需要简化。开展整体护理的目的是为了让病人得到更多的、有效的护理，各种表格的记录是将我们护士的工作从软指标转向硬指标。表格的设计原则要尽量减少护士的书写时间，能直观的反映病人的整体情况，要突出护理工作的特点，不能过多地注重书写，流于形式，让护士有更多的时间用于改进临床护理工作，真正体现以病人为中心。
(收稿：1999-05-11), http://www.100md.com
单位：710032 西安，第四军医大学西京医院护理部
关键词：
中华医院管理杂志991114 推行整体护理以来，护理表格记录已成为临床护理工作的一项必须内容。在各种表格中，住院评估表是护士观察病情、反映病人基本状态的直接资料。刚开始，我们全院使用同一种表格，结果是大而繁杂，专科疾病特点观察不细，不能直接反映病情，有一定的局限性，而许多工作又是重复性的，增加了护士工作量。因此，我们在实践中对住院评估表按专科疾病特点进行了重新设计。
一、专科住院评估表设计原则与特点
1.与护士每天工作内容有关，病情观察有记录，尽量避免重复劳动。
2.突出护士临床观察专科疾病的主要内容与表现，能及时准确地反映病人的基本状态和需要。
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3.突出实用性和可操作性，选择项目以a、b、c、d……为代号，无选择项目均为空白，无须打钩，能直观反映病情。
4.与PIO记录相结合，对比较典型的临床症状，要写PIO记录，采取有效措施。
二、住院评估表的内容与格式
住院评估表基本内容为各专科疾病的主要临床特点，将有关临床表现及反应程度作为选择项目，以a、b、c、d……符号表示。以普通外科为例：将生命体征、消化系统、呼吸系统、伤口、引流管、饮食、排泄、情绪、睡眠、自理等作为表格的竖项，其中除生命体征中体温、脉搏常规记录外，呼吸、血压的测量均注明“必要时”；消化系统中将病情观察的主要内容腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音强、弱、无、未排气，腹痛为阵痛还是持续痛……作为选择项；而呼吸系统中将各种症状由过去的有无，改成轻、重，咳痰以a—稀、b—粘、c—泡沫、d—脓性、e—血性示之，护士按照评估结果直接选择出某一项就能清楚地说明问题，操作性强。又如引流管一项，将胃管、胆管、腹腔管、胰腺管及其它作为竖项，每项再分为色、量、性状，在“量”一项中将正常范围以上的量又分为3个“毫升”等级(相当于少量、中量、大量)供选择，再配合颜色的选项，可以很直观地反映出引流液的变化。另外，根据护理级别的随时变动，我们将护理级别也按危、重、一级、二级、三级编成选项，供选择，以便护士及时了解病情，根据护理等级进行评估，做好记录。总之，住院评估表的内容要突出专科疾病观察特点，内容既要具体，又便于护士操作，还要能直观地反映病情。
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三、住院评估表临床应用效果评价
1.操作内容评价：包括平常工作中的病情观察和出入量记录等项内容，避免了重复工作。
2.书写时间评价：只记录选项代号(a、b、c、d……)既直观又明确阐述病情，减少书写时间。
3.护士掌握执行情况评价：易掌握，责任护士、辅助护士均会做，能及时按护理等级进行评估。
4.病人反映效果评价：按照表格内容去做，比过去观察病情更具体、更详细，且有连贯性，与病人接触机会多，交流多，为病人解决问题也多。病人对护士认真负责的态度感到满意，护患关系得以加强。
四、体会
住院评估表是对病人在住院期间的一些现存的、潜在的护理问题的真实记载。从理论上讲，护士必须每天每班去评估病人，以掌握病人的病情，达到系统化的整体护理。但是，由于我国受传统医疗体系的影响，病人住院时间较长，有的病人病情比较轻，例如择期手术的病人，某些恢复期的病人等，这些人病情相对稳定，护理问题较少或较固定，因此不需要每班都对每个病人进行评估，可以视病人病情决定评估次数。我们初步规定为一级护理病人1～3天评估一次；二、三级护理的病人3～5天评估一次；危重病人班班评估，并随时写PIO记录。因为护理工作是实践性很强的工作，其最主要的功能在于为病人解决实际问题和给予支持。实施整体护理，有多种表格需要填写，大量的文字记录占用了护士的工作时间，消耗护士的精力。当前，在部分护士人员中还存在着服务意识不强，为病人解决护理问题的能力较差，基础护理和生活护理不到位，注重文字记录而不注重病人的实际需要和护理效果。所以，表格的设计需要简化。开展整体护理的目的是为了让病人得到更多的、有效的护理，各种表格的记录是将我们护士的工作从软指标转向硬指标。表格的设计原则要尽量减少护士的书写时间，能直观的反映病人的整体情况，要突出护理工作的特点，不能过多地注重书写，流于形式，让护士有更多的时间用于改进临床护理工作，真正体现以病人为中心。
(收稿：1999-05-11), http://www.100md.com