高血压的社区综合防治
作者：李立明
单位：李立明 北京医科大学公共卫生学院流行病学教研室
关键词：高血压；综合防治；社区
中国慢性病预防与控制990532 郭
李立明
中图分类号 R544.101 文献标识码 A
文章编号 1004-6194(1999)05-0239-03
20世纪上半叶，在许多工业化国家，随着疾病结构的变化，出现了心血管病的大流行，到了中叶，心血管病死亡已占总死因的一半。1949年美国心肺血研究所(NHLBI)组织进行了Framingham心脏研究，成为最早的慢性病流行病学研究之一。1961年，它报道了6年随访结果，清楚地确立了冠心病危险因子的概念，明确了高血压和高胆固醇血症是心血管病大流行的两大原因〔1〕。此外，几个不同人群的大的前瞻性心血管病研究也阐明了与心血管病危险升高有关的几个重要的个体特性，它们包括高血压、吸烟、高血清胆固醇、肥胖、缺乏体育锻炼和A型行为等。高血压既作为心血管病的危险因素又作为心血管疾病之一，受到了高度的重视和广泛的研究，并成为人们防治心血管病的中心环节。
, 百拇医药
1958年，WHO心血管病和高血压专家委员会通过阐述高血压的制定标准和说明标准的测量方法，奠定了高血压的国际流行病学研究基础。1961年，另一个WHO专家委员会在血压检查和原发性高血压阶段的分类、术语和方法学上作了进一步的详细说明，希望通过提高知识，减少预防原发性高血压过程中存在的无效测量〔2〕。60～70年代对高血压的控制侧重于对重点人群进行药物或非药物、单因素或多因素的干预试验，如高血压检出和随访计划(HDFP)〔3〕、多危险因素干预试验(MRFIT)〔4〕、Johnshopkins病人高血压教育研究〔5〕、美国退伍军人轻型高血压药物治疗试验等，这些研究结果表明，通过对重点人群的筛检、登记和一定的药物治疗，心血管病死亡率和平均血压水平均出现明显下降。如高血压检出和随访计划(HDFP)，经过5年的干预，干预组超过2/3的参与者继续接受药物治疗，50%多的人血压水平在正常血压范围，舒张压达到或低于HDFP的目标；5年全死因死亡率干预组与对照组相比下降了17%(6.4%与7.7%，P<0.01)，脑卒中发病率下降了34%(1.9%与2.9%)，脑血管病死亡率下降了44.5%(1.06‰与1.91‰)，舒张压在90～104mmHg的亚人群中下降了32%(5.9%与7.7%，P<0.01)。多危险因素干预试验(MRFIT)中，与对照组相比，干预组的收缩压和舒张压分别下降5.3mmHg和3.1mmHg。这些都毫无疑问地证明了抗高血压药物的作用。但同期资料表明在任何人群，大量高血压病人中只有一小部分得到了适当的抗高血压治疗。事实上，50%的高血压患者不知道他们有高血压，在知晓者中，有一半未服任何抗高血压药物，只有小数量高血压患者在有效的治疗并安全地降低了血压。因此，在社区水平高血压的检出和正确治疗作为心血管病预防的主要挑战出现了。WHO心血管计划提出了社区控制的概念，由高血压做先导。1972年，WHO高血压社区控制协作研究在世界不同地区的6个国家(古巴、芬兰、法国、意大利、蒙古和葡萄牙)开始。计划的主要目的是评估是否在社区开展控制高血压的干预活动可导致人群血压水平的下降，提高对高血压病人的控制，减少与高血压有关疾病的发病率和死亡率。高血压的控制计划因国家不同而设计不同，干预策略不同，主要包括建立高血压门诊、高血压登记、卫生保健人员和整个社区的健康教育等。结果在30～59岁人中，在干预社区，收缩压和舒张压男性分别下降了3mmHg和2mmHg，女性分别下降了6mmHg和3.5mmHg，整个人群的高血压患者平均血压水平下降了2倍。这一研究也主要限于长期的大样本药物治疗〔6〕。高血压诊断和治疗的增加，使高血压研究对象知晓率和治疗率的百分比在这一时期明显提高，同时冠心病和脑卒中的死亡率明显下降。但药物治疗也有其局限性〔7〕。通过提供治疗，高血压患者的比例未被明显控制，血压-心血管病危险的联系仍然存在并发展，甚至在传统的正常血压范围的个体，由于未被控制而发生并发症；进一步，由于高血压仅能被控制而不能治愈，治疗常是终身的，因此费用之大和治疗之长期性是显见的，这对轻度高血压患者的影响更大。
, 百拇医药
1978年，第三个WHO专家委员会对早期的方法学进行了扩展，建议继续研究原发性高血压的病因以发展新的一级预防和非药物治疗的方法。WHO对这一时期的工作进行了总结，指出：高血压的早期诊断和治疗是重要的，但部分地，反映了高血压人群的负担。高血压的一级预防是高血压治疗的自然扩展。同时应该认识到，高血压的控制是一个复杂的、多元的过程，高血压的控制包括高血压的一级预防、早期检出和适当的治疗。高血压一级预防包括在社区水平减少肥胖、限酒和限盐、增加体育锻炼。高血压的管理包括提高诊断、对所有心血管病危险的评估以及药物和非药物治疗。这些目的既需要在人群水平通过改变生活方式，使用交叉合作、多学科方法，也需要参与者有一个高水平的诊断、非药物和药物治疗。70～80年代，在美国和欧洲开始了许多预防心血管病危险因素和降低心血管病发病率及死亡率的社区试验，高血压的控制也侧重于整个社区人群的干预。如芬兰的TheNorthKarelia计划〔8〕、以色列CHAD计划〔9〕、美国Kentuckey高血压控制计划〔10〕、Minnesota心脏卫生计划(MHHP)〔11〕、Pawtucket心脏卫生计划(PHHP)〔12〕、Stanford五城市计划(FCP)〔13〕、德国心血管病预防研究(GCP)〔14〕等，其中心目的是证实和发展为降低心血管病的公共卫生负担而进行的干预的效果。1971年在以色列西耶鲁撒冷进行的控制多心血管病危险因素的社区高血压、动脉硬化和糖尿病综合征计划(CHAD)，把社区计划与初级卫生保健结合起来，通过家庭医生和护士，有针对性地指导社区内居民采取合适的饮食结构，改变不良的生活方式，经过5年干预，除去在对照社区所观察到的下降外，CHAD计划所引起的高血压患病率净下降20%，吸烟下降11%，超重下降13%，在平均收缩压、舒张压和体重的净减少也非常显著。结果表明，CHAD计划所产生的危险因素变化与CHAD参与者近期的高血压防治相一致。这些人关心饮食，多次被劝告戒烟或减重，增加了对心血管病危险因素重要性的认识。1972年在芬兰TheNorthKarelia实施的TheNorthKarelia计划，其中心任务是通过社区干预改变整个TheNorthKarelia人群的危险因素现状。由于该计划的目标是从社区公共卫生的需求中演变而来，干预的策略是在相关的理论指导下设计的，而且项目的领导人及其下属把他们自身真正地融入到社区及人群中，在那里他们根据现有条件和情况开发并调整计划的措施，因此，计划得到了成功的实施。在合理评估其经验后，ThtNorthKarelia方案作为全芬兰的“试点”和“示范”方案，在全国推广，并为世界各国所借鉴。经过20年的干预，TheNorthKarelia男性收缩压下降4.8%(7.1mmHg)，舒张压下降8.1%(7.4mmHg)，女性收缩压下降11.3%(17.3mmHg)，舒张压下降13.9%(13.9mmHg)；20年来TheNorthKarelia舒张压超过95mmHg者从男女两性均为40%降至男性18%，女性11%；高血压患病率男性从1972年的44%下降到1992年30%，女性从49%下降到22%；35～64岁男性心血管病死亡率20年间下降了50.1%，女性下降了63.5%。
, 百拇医药
1979年在美国开始的Kentuckey高血压控制计划，是在高血压和心血管病高死亡率的Kentuckey农村地区进行的5年社区为基础的高血压控制教育计划。在社区内开展广泛的健康教育、人群筛检及对高血压患者进行登记和管理，通过社区机构的参与和努力，人群收缩压和舒张压净下降3.8mmHg和7.6mmHg，表明在人口稀少的农村地区，现有的资源可以被成功地用来开展社区范围内减少高血压和心血管病危险的教育计划。80年代期间，美国心肺血研究所(NHLBI)进行了三个大的社区为基础的证实研究(FCP、MHHP和PHHP)，目的是在近100万人群中评价综合的社区范围的减少心血管病危险的健康教育效果。每个计划目的在于个人和社会的改变，用社会学理论、社会网络传播理论和社会市场学理论来指导干预，尽管理论基础是一致的，在理论的运用上又有所不同。经过5～8年的多危险因素干预后，FCP干预社区平均净下降血压4%，吸烟13%，血清胆固醇浓度2%，总死亡率危险得分15%，冠心病死亡率危险得分16%；与对照城市相比，PHHP在血压和血清胆固醇浓度上有小而明显的下降；由于对照城市受健康促进增加和危险因素减少趋势的影响，MHHP计划的所有效果在大小、期间和水平上都不明显。
, 百拇医药
不同方式的社区为基础的干预计划，不同程度地可减少心血管病危险因素的流行，不明显结论的出现与不同形式干预的地位、方式、人群可接受的程度、社区生存的文化和社会环境的影响等有关，正如我们已经知道不改变人们生活的社区，要改变个体的行为很难一样，我们也正在懂得它的社会环境没有改变，要改变整个社区的行为也将很难，这对新形势下的公共卫生实践和公共策略具有重要的意义。每一个国家应根据其实际的需要和资源来发展自己的规划，国家高血压控制规划的主要目标是通过在全体人群中采取适当的行为模式预防高血压；通过社区内的高血压患者的确诊和管理预防高血压的并发症。尽可能的，这个规划应建立在综合的心血管病规划或作为非传染病控制规划的一部分。
作者单位：郭 大连市卫生防疫站(116021)
参考文献
1 余果膺.世纪之交的心脏病学.“九五”心血管病研究展望.第100期
, 百拇医药
2 Cyarfas I. Lessons from worldwide experience with hypertension co ntrol.J Hum Hypertens, 1996,10(Suppl I)∶S21
3 Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year fin dings of the hypertension detection and follow-up program, I:reduction in morta l ity of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA,1979, 242∶2562
4 Multiple Risk Factor Intervention Trail Research Group. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results. JAMA, 1982,248∶1465
, 百拇医药
5 Morisky D,Levine D, Gerrn L, et al. Five-year blood pressure con trol and mortality following health education for hypertensive patients. Am J Pu blic Health,1983,73∶153
6 Ambrosio GB,Strasser T, Dowd JE, et al. Effects of interventions on community awareness and treatment of hypertension: results of a WHO study. Bu lletin the WHO,1988,66(1)∶107
7 Gyarfas I. Control of hypertension in the population strategies i n affluent and developing countries. Hypertension,1996,18∶387
, http://www.100md.com
8 Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, et al. The Northe karelia Proj ect: 20 yearresults and experiences. Helsinki University Printing House.1995
9 Abramson IH, Gofin R, Hopp C, et al.Evaluation of a community pro gram for the control of cardiovascular risk factors: The CHAD program in Jerusalem.Isr J Med Sci,1981,17∶201
10 Kotchen JM, Mckean HE, Jackson-Thayer S, et al.Impact of a rura l high blood pressure control program on hypertension control and cardiovascular disease mort ality. JAMA, 1986,255∶2177
, 百拇医药
11 Luepker RV, Murray DM, Jacobs DR, et al.Community education for cardiovascul ar disease prevention:risk factor changes in the Minnesota Heart Health Program. Am J Public Health,1994,84∶1383
12 Carleton RA, Lasater TM, Assaf AR, et al. The Pawtucket Heart He alth Program :community changes in cardiovascular risk factors and projected disease risk.Am J Public Health, 1995,85∶777
13 Fortmann SP, Winkleby MA, Flora JA, et al. Effect of long-term community health education an blood pressure and hypertension control:The Stanfo rd five-city program. Am J Epidemiol,1990,132∶629
14 Hoffmeister H, Mensink GBM, Stolzenberg H, et al.Reduction of co ronary heart disease risk factors in the German cardiovascular prevention study.Prev Med, 19 96,25∶135
(收稿：1998-10-19 修回：1998-12-04), http://www.100md.com
单位：李立明 北京医科大学公共卫生学院流行病学教研室
关键词：高血压；综合防治；社区
中国慢性病预防与控制990532 郭
李立明中图分类号 R544.101 文献标识码 A
文章编号 1004-6194(1999)05-0239-03
20世纪上半叶，在许多工业化国家，随着疾病结构的变化，出现了心血管病的大流行，到了中叶，心血管病死亡已占总死因的一半。1949年美国心肺血研究所(NHLBI)组织进行了Framingham心脏研究，成为最早的慢性病流行病学研究之一。1961年，它报道了6年随访结果，清楚地确立了冠心病危险因子的概念，明确了高血压和高胆固醇血症是心血管病大流行的两大原因〔1〕。此外，几个不同人群的大的前瞻性心血管病研究也阐明了与心血管病危险升高有关的几个重要的个体特性，它们包括高血压、吸烟、高血清胆固醇、肥胖、缺乏体育锻炼和A型行为等。高血压既作为心血管病的危险因素又作为心血管疾病之一，受到了高度的重视和广泛的研究，并成为人们防治心血管病的中心环节。
, 百拇医药
1958年，WHO心血管病和高血压专家委员会通过阐述高血压的制定标准和说明标准的测量方法，奠定了高血压的国际流行病学研究基础。1961年，另一个WHO专家委员会在血压检查和原发性高血压阶段的分类、术语和方法学上作了进一步的详细说明，希望通过提高知识，减少预防原发性高血压过程中存在的无效测量〔2〕。60～70年代对高血压的控制侧重于对重点人群进行药物或非药物、单因素或多因素的干预试验，如高血压检出和随访计划(HDFP)〔3〕、多危险因素干预试验(MRFIT)〔4〕、Johnshopkins病人高血压教育研究〔5〕、美国退伍军人轻型高血压药物治疗试验等，这些研究结果表明，通过对重点人群的筛检、登记和一定的药物治疗，心血管病死亡率和平均血压水平均出现明显下降。如高血压检出和随访计划(HDFP)，经过5年的干预，干预组超过2/3的参与者继续接受药物治疗，50%多的人血压水平在正常血压范围，舒张压达到或低于HDFP的目标；5年全死因死亡率干预组与对照组相比下降了17%(6.4%与7.7%，P<0.01)，脑卒中发病率下降了34%(1.9%与2.9%)，脑血管病死亡率下降了44.5%(1.06‰与1.91‰)，舒张压在90～104mmHg的亚人群中下降了32%(5.9%与7.7%，P<0.01)。多危险因素干预试验(MRFIT)中，与对照组相比，干预组的收缩压和舒张压分别下降5.3mmHg和3.1mmHg。这些都毫无疑问地证明了抗高血压药物的作用。但同期资料表明在任何人群，大量高血压病人中只有一小部分得到了适当的抗高血压治疗。事实上，50%的高血压患者不知道他们有高血压，在知晓者中，有一半未服任何抗高血压药物，只有小数量高血压患者在有效的治疗并安全地降低了血压。因此，在社区水平高血压的检出和正确治疗作为心血管病预防的主要挑战出现了。WHO心血管计划提出了社区控制的概念，由高血压做先导。1972年，WHO高血压社区控制协作研究在世界不同地区的6个国家(古巴、芬兰、法国、意大利、蒙古和葡萄牙)开始。计划的主要目的是评估是否在社区开展控制高血压的干预活动可导致人群血压水平的下降，提高对高血压病人的控制，减少与高血压有关疾病的发病率和死亡率。高血压的控制计划因国家不同而设计不同，干预策略不同，主要包括建立高血压门诊、高血压登记、卫生保健人员和整个社区的健康教育等。结果在30～59岁人中，在干预社区，收缩压和舒张压男性分别下降了3mmHg和2mmHg，女性分别下降了6mmHg和3.5mmHg，整个人群的高血压患者平均血压水平下降了2倍。这一研究也主要限于长期的大样本药物治疗〔6〕。高血压诊断和治疗的增加，使高血压研究对象知晓率和治疗率的百分比在这一时期明显提高，同时冠心病和脑卒中的死亡率明显下降。但药物治疗也有其局限性〔7〕。通过提供治疗，高血压患者的比例未被明显控制，血压-心血管病危险的联系仍然存在并发展，甚至在传统的正常血压范围的个体，由于未被控制而发生并发症；进一步，由于高血压仅能被控制而不能治愈，治疗常是终身的，因此费用之大和治疗之长期性是显见的，这对轻度高血压患者的影响更大。
, 百拇医药
1978年，第三个WHO专家委员会对早期的方法学进行了扩展，建议继续研究原发性高血压的病因以发展新的一级预防和非药物治疗的方法。WHO对这一时期的工作进行了总结，指出：高血压的早期诊断和治疗是重要的，但部分地，反映了高血压人群的负担。高血压的一级预防是高血压治疗的自然扩展。同时应该认识到，高血压的控制是一个复杂的、多元的过程，高血压的控制包括高血压的一级预防、早期检出和适当的治疗。高血压一级预防包括在社区水平减少肥胖、限酒和限盐、增加体育锻炼。高血压的管理包括提高诊断、对所有心血管病危险的评估以及药物和非药物治疗。这些目的既需要在人群水平通过改变生活方式，使用交叉合作、多学科方法，也需要参与者有一个高水平的诊断、非药物和药物治疗。70～80年代，在美国和欧洲开始了许多预防心血管病危险因素和降低心血管病发病率及死亡率的社区试验，高血压的控制也侧重于整个社区人群的干预。如芬兰的TheNorthKarelia计划〔8〕、以色列CHAD计划〔9〕、美国Kentuckey高血压控制计划〔10〕、Minnesota心脏卫生计划(MHHP)〔11〕、Pawtucket心脏卫生计划(PHHP)〔12〕、Stanford五城市计划(FCP)〔13〕、德国心血管病预防研究(GCP)〔14〕等，其中心目的是证实和发展为降低心血管病的公共卫生负担而进行的干预的效果。1971年在以色列西耶鲁撒冷进行的控制多心血管病危险因素的社区高血压、动脉硬化和糖尿病综合征计划(CHAD)，把社区计划与初级卫生保健结合起来，通过家庭医生和护士，有针对性地指导社区内居民采取合适的饮食结构，改变不良的生活方式，经过5年干预，除去在对照社区所观察到的下降外，CHAD计划所引起的高血压患病率净下降20%，吸烟下降11%，超重下降13%，在平均收缩压、舒张压和体重的净减少也非常显著。结果表明，CHAD计划所产生的危险因素变化与CHAD参与者近期的高血压防治相一致。这些人关心饮食，多次被劝告戒烟或减重，增加了对心血管病危险因素重要性的认识。1972年在芬兰TheNorthKarelia实施的TheNorthKarelia计划，其中心任务是通过社区干预改变整个TheNorthKarelia人群的危险因素现状。由于该计划的目标是从社区公共卫生的需求中演变而来，干预的策略是在相关的理论指导下设计的，而且项目的领导人及其下属把他们自身真正地融入到社区及人群中，在那里他们根据现有条件和情况开发并调整计划的措施，因此，计划得到了成功的实施。在合理评估其经验后，ThtNorthKarelia方案作为全芬兰的“试点”和“示范”方案，在全国推广，并为世界各国所借鉴。经过20年的干预，TheNorthKarelia男性收缩压下降4.8%(7.1mmHg)，舒张压下降8.1%(7.4mmHg)，女性收缩压下降11.3%(17.3mmHg)，舒张压下降13.9%(13.9mmHg)；20年来TheNorthKarelia舒张压超过95mmHg者从男女两性均为40%降至男性18%，女性11%；高血压患病率男性从1972年的44%下降到1992年30%，女性从49%下降到22%；35～64岁男性心血管病死亡率20年间下降了50.1%，女性下降了63.5%。
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1979年在美国开始的Kentuckey高血压控制计划，是在高血压和心血管病高死亡率的Kentuckey农村地区进行的5年社区为基础的高血压控制教育计划。在社区内开展广泛的健康教育、人群筛检及对高血压患者进行登记和管理，通过社区机构的参与和努力，人群收缩压和舒张压净下降3.8mmHg和7.6mmHg，表明在人口稀少的农村地区，现有的资源可以被成功地用来开展社区范围内减少高血压和心血管病危险的教育计划。80年代期间，美国心肺血研究所(NHLBI)进行了三个大的社区为基础的证实研究(FCP、MHHP和PHHP)，目的是在近100万人群中评价综合的社区范围的减少心血管病危险的健康教育效果。每个计划目的在于个人和社会的改变，用社会学理论、社会网络传播理论和社会市场学理论来指导干预，尽管理论基础是一致的，在理论的运用上又有所不同。经过5～8年的多危险因素干预后，FCP干预社区平均净下降血压4%，吸烟13%，血清胆固醇浓度2%，总死亡率危险得分15%，冠心病死亡率危险得分16%；与对照城市相比，PHHP在血压和血清胆固醇浓度上有小而明显的下降；由于对照城市受健康促进增加和危险因素减少趋势的影响，MHHP计划的所有效果在大小、期间和水平上都不明显。
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不同方式的社区为基础的干预计划，不同程度地可减少心血管病危险因素的流行，不明显结论的出现与不同形式干预的地位、方式、人群可接受的程度、社区生存的文化和社会环境的影响等有关，正如我们已经知道不改变人们生活的社区，要改变个体的行为很难一样，我们也正在懂得它的社会环境没有改变，要改变整个社区的行为也将很难，这对新形势下的公共卫生实践和公共策略具有重要的意义。每一个国家应根据其实际的需要和资源来发展自己的规划，国家高血压控制规划的主要目标是通过在全体人群中采取适当的行为模式预防高血压；通过社区内的高血压患者的确诊和管理预防高血压的并发症。尽可能的，这个规划应建立在综合的心血管病规划或作为非传染病控制规划的一部分。
作者单位：郭
大连市卫生防疫站(116021)参考文献
1 余果膺.世纪之交的心脏病学.“九五”心血管病研究展望.第100期
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2 Cyarfas I. Lessons from worldwide experience with hypertension co ntrol.J Hum Hypertens, 1996,10(Suppl I)∶S21
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7 Gyarfas I. Control of hypertension in the population strategies i n affluent and developing countries. Hypertension,1996,18∶387
, http://www.100md.com
8 Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, et al. The Northe karelia Proj ect: 20 yearresults and experiences. Helsinki University Printing House.1995
9 Abramson IH, Gofin R, Hopp C, et al.Evaluation of a community pro gram for the control of cardiovascular risk factors: The CHAD program in Jerusalem.Isr J Med Sci,1981,17∶201
10 Kotchen JM, Mckean HE, Jackson-Thayer S, et al.Impact of a rura l high blood pressure control program on hypertension control and cardiovascular disease mort ality. JAMA, 1986,255∶2177
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12 Carleton RA, Lasater TM, Assaf AR, et al. The Pawtucket Heart He alth Program :community changes in cardiovascular risk factors and projected disease risk.Am J Public Health, 1995,85∶777
13 Fortmann SP, Winkleby MA, Flora JA, et al. Effect of long-term community health education an blood pressure and hypertension control:The Stanfo rd five-city program. Am J Epidemiol,1990,132∶629
14 Hoffmeister H, Mensink GBM, Stolzenberg H, et al.Reduction of co ronary heart disease risk factors in the German cardiovascular prevention study.Prev Med, 19 96,25∶135
(收稿：1998-10-19 修回：1998-12-04), http://www.100md.com