应用免疫抑制剂过程中并发肺结核35例临床分析
作者：李爱民 管霞 王豫皖
单位：李爱民(郑州铁路局中心医院 450052)；管霞(郑州铁路局中心医院 450052)；王豫皖(河南太康县成人中等专科学校)
关键词：免疫损害；宿主；结核，肺
摘 要摘 要：目的 对35例免疫抑制剂应用过程中并发肺结核的临床特点、诊断和治疗进行探讨。方法 35例均来自临床，长期或间断应用免疫抑制剂，免疫抑制剂使用距发病时间2～24个月。临床症状及X线表现均不典型。诊断采用细菌学及病理学手段。35例均规则抗痨治疗。结果 35例疗程结束时痰菌阴转率达85.7%(24/28)，X线胸片复查明显吸收48.5%(16/33)，吸收30.3%(10/33)，停药后随访1年无复发，2例在停药半年后死于原发疾病。结论 免疫损害宿主并发肺结核，只要规则抗痨，疗程至少一年，均能取得显著疗效。在抗痨中根据原发病病情，适当加用免疫抑制剂，不影响抗痨的疗效。
, 百拇医药
Clinical analysis on 35 cases with pulmonary tuberculosis complicated in applying immunosuppressant
LI Aimin GUAN Xia WANG Yuwan
(Zhengzhou Center Hospital of the Bureau of Railway 450052)
Abstract：Objective To delve into the clinical characteristics,diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis complicated in applying immunosuppressant on 35 cases.Methods These 35 cases are all clinical patients,applying immunosuppressant for a long period or discontinuously after 2～24 months when the patients are pathogenic.Clinical symptoms and X-ray haven't given obvious show.Diagnosis uses the means of pathology and bacteriology.The 35 cases are all regularly antiphthisic.Results When the courses of treatments of the 35 cases finished,the rate of sputumbacteria transfering into negative reached 85.7%(24/28),chest examination by X-ray showed that 48.5%(16/33)were absolutely absorbed and 30.3%(10/33)were partly absorbed.After withdrawal,in the follow-up survey,there were no cases of recurrence in one year and 2 cases of dying of primary diseases after 6 months.Conclusion Immunocompromised host complicated by pulmonary tuberculosis can be made tangible therapeutic effectiveness if using regular antiphthisic with at least one year course of treatment.In accordance with the state of the primary disease,immunosuppressant can be applied appropriately and that will not influence the antiphthisic effectiveness.
, 百拇医药
Key Words：Immunocompromise Host Tuberculosis,pulmonary▲
免疫损害宿主(以下简称ICH)多系免疫抑制剂应用过程中引起的损害，易并发肺结核，其临床过程复杂，诊断治疗棘手，病死率高。1984年1月～1995年12月我科共收治ICH并发肺结核35例，占同期住院肺结核病例1.4%(35/2 570)，本文就临床特点，诊断和治疗进行分析。
材料与方法
一、病例来源 本组病例来自本科及本院内科、外科，经本科会诊的住院患者，少数病例由外院转来。选例标准：经病原学和病理学证实的结核病；结核病发生在免疫抑制剂应用过程中；免疫抑制剂应用在3个月以上。治愈标准：痰结核菌阴转6个月以上，X线胸片病灶明显吸收，观察一年无复发者。
二、一般情况及诊断 35例ICH的基础疾病：①恶性肿瘤7例。肺、胃腺癌各2例，肠腺癌、左上腭鳞癌、左股部肉瘤各1例。②结缔组织病28例。风湿或类风湿性关节炎26例，皮肌炎2例。③免疫抑制剂的应用：7例恶性肿瘤患者采用VCR(长春新碱)、CTX(环磷酰胺)、联合5-Fu(5-氟脲密啶)、DDP(顺铂)、CBP(卡铂)、ADM(阿霉素)等间断抗癌治疗，疗程2～12月。28例结缔组织病患者长期或间断激素治疗25例，强的松7.5mg～60mg/日，平均治疗4.4年。雷公藤及其它抗风湿药治疗3例，平均疗程1.8年。④免疫抑制剂应用距结核病发病时间2～3年，肿瘤患者平均9个月，结缔组织病患者平均2.6年。
, 百拇医药
ICH并发肺结核的诊断：①痰涂片结核菌阳性率80.0%(28/35)，每例查痰菌3～6次，至少阳性2次。②胸膜活检3例，颈淋巴结活检2例，病理所见为干酪样坏死及肉芽肿组织，部分郎罕氏细胞和淋巴细胞，③纤支镜刷检阳性2例为血行播散型肺结核。
三、症状及体征 本组病例既往有肺结核病史者4例，均已治愈多年。并发肺结核时，起病缓慢，症状多不典型，以发热为主20例，其中高热5例；咳嗽、咳痰、气喘11例，伴咯血5例，胸痛2例；无症状2例。肺部闻干湿性罗音17例。基础疾病中关节僵硬变形、活动受限15例，关节肿痛8例。
四、并发肺结核类型及X线表现
1.血行播散型肺结核4例(11.4%)。2例呈分布均匀，密度一致，边缘模糊，直径2～3mm粟粒阴影，其中1例急性期并发左侧胸腔积液。另2例则显示分布不均、大小不一，部分融合成片，边缘模糊，部分呈致密阴影，其中有蜂窝状改变。病程中2例经规则抗痨治疗后，病灶吸收好转，另2例病灶继续恶化，痰涂片结核菌阳性。
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2.浸润型肺结核26例(74.3%)。按部位分：两上肺叶5例，尖后段5例，尖前段2例，共12例。单侧肺上叶11例(左4，右7)，中叶病变3例。病灶性质：合并空洞8例(左上6，右上2)。浸润型病灶中13例呈云絮状影，边缘模糊。4例表现浓密阴影，4例呈密度不均的斑片状影。病程中，并发同侧胸腔积液3例(左、右各1例)，对侧1例。支气管播散3例。
3.右侧胸腔积液3例(8.6%)，其中1例形成包裹性脓胸，均经胸膜活检证实。
结 果
1.ICH并发肺结核后均进行规则化疗，初治疗程9～12月，复治疗程平均19.5月。痰涂阳28例中，痰菌阴转率85.7%(24/28)。X线胸片复查(不包括血播型结核2例)，病灶明显吸收2/3以上者48.5%(16/33)，吸收1/3以上者30.3%，(10/33)恶化21.2%(7/33)。
, 百拇医药 2.ICH基础疾病恶性肿瘤者20.0%(7/35)，5年内死亡4例。结缔组织病者死亡2例，总病死率17.1%(6/35)。
3.对82.9%的病例停药后随访1年，仅2例在停药半年后死于原发疾病。
讨 论
1.免疫损害宿主因基础疾病的治疗，大量或长期使用激素及抗肿瘤药物，导致机体细胞免疫功能抑制，易并发结核病。本文35例均在治疗原发病的过程中发生肺结核。免疫抑制剂使用距发病时间2～24月不等，与文献报道相似[1]。ICH并发肺结核起病缓慢，早期呼吸道症状多不典型。X线胸片表现，血播型无三个一致的特征，浸润病灶大部分呈均匀云絮状影，缺少一般成人肺结核的多形性“X线特征”[2]，且系不同疾病的双重疾病于一身，容易误诊。无论肿瘤或结缔组织病并发肺部疾患均应采取各种手段，早诊断，早治疗，是关系到疾病预后的关键。
, 百拇医药
2.ICH并发肺结核后治疗难度较大，抗肿瘤药物和抗痨药物对肝、肾功能均有损害，在抗痨治疗方面应采用(INH、EMB/SM、RFP/DL473、PZA)联合治疗的方法，疗程1年，疗效较好。文献报告ICH并发肺结核“按常规1年”疗程是切实可行的[3]。并发于ICH的复治肺结核治疗，应根据药敏和有无其他脏器损害制定化疗方案，或以既往未使用的抗痨药配伍新一代喹诺酮类药物治疗，该药抗菌活性与抗痨药物有协同作用[4，5]，但疗程较长，本文6例复治平均疗程19.5个月，疗效显著。
在抗痨过程中是否加用免疫抑制剂药物，应根据病情而具体掌握，对基础病的相对稳定期以抗痨为主，对风湿病处于活动期者，在有效抗痨的基础上加用激素，同样取得显著疗效。反之，在长期应用免疫抑制剂治疗基础疾病时，能否加用部分抗痨药预防结核病的发生，有待进一步探讨。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]张素贞,孙洪涛,苏楠.免疫抑制剂应用过程中并发肺结核10例报告.中国防痨杂志,1996,(18)3:118-119.
[2]何礼贤,瞿介明,胡杰,等.免疫抑制病人并发肺结核的X线特点.中国防痨杂志,1991,(13)3:111-112.
[3]瞿介明,何礼贤,李锡莹,等.肾移植术后并发肺结核的诊断及预防刍议.中国痨杂志,1994,(16)1:26-27.
[4]周晓春,何国钧.氧氟沙星联合治疗治多种耐药肺结核72例报告.中国防痨杂志,1996(增刊):1-2.
[5]黄曼华,罗树成,潘四珍,等.抗痨并用氧氟沙星治疗复治菌阳肺结核.新医学,1996,27(3):136-137.
收稿日期：1998-05-18
修改日期：1998-11-30, 百拇医药
单位：李爱民(郑州铁路局中心医院 450052)；管霞(郑州铁路局中心医院 450052)；王豫皖(河南太康县成人中等专科学校)
关键词：免疫损害；宿主；结核，肺
摘 要摘 要：目的 对35例免疫抑制剂应用过程中并发肺结核的临床特点、诊断和治疗进行探讨。方法 35例均来自临床，长期或间断应用免疫抑制剂，免疫抑制剂使用距发病时间2～24个月。临床症状及X线表现均不典型。诊断采用细菌学及病理学手段。35例均规则抗痨治疗。结果 35例疗程结束时痰菌阴转率达85.7%(24/28)，X线胸片复查明显吸收48.5%(16/33)，吸收30.3%(10/33)，停药后随访1年无复发，2例在停药半年后死于原发疾病。结论 免疫损害宿主并发肺结核，只要规则抗痨，疗程至少一年，均能取得显著疗效。在抗痨中根据原发病病情，适当加用免疫抑制剂，不影响抗痨的疗效。
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Clinical analysis on 35 cases with pulmonary tuberculosis complicated in applying immunosuppressant
LI Aimin GUAN Xia WANG Yuwan
(Zhengzhou Center Hospital of the Bureau of Railway 450052)
Abstract：Objective To delve into the clinical characteristics,diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis complicated in applying immunosuppressant on 35 cases.Methods These 35 cases are all clinical patients,applying immunosuppressant for a long period or discontinuously after 2～24 months when the patients are pathogenic.Clinical symptoms and X-ray haven't given obvious show.Diagnosis uses the means of pathology and bacteriology.The 35 cases are all regularly antiphthisic.Results When the courses of treatments of the 35 cases finished,the rate of sputumbacteria transfering into negative reached 85.7%(24/28),chest examination by X-ray showed that 48.5%(16/33)were absolutely absorbed and 30.3%(10/33)were partly absorbed.After withdrawal,in the follow-up survey,there were no cases of recurrence in one year and 2 cases of dying of primary diseases after 6 months.Conclusion Immunocompromised host complicated by pulmonary tuberculosis can be made tangible therapeutic effectiveness if using regular antiphthisic with at least one year course of treatment.In accordance with the state of the primary disease,immunosuppressant can be applied appropriately and that will not influence the antiphthisic effectiveness.
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Key Words：Immunocompromise Host Tuberculosis,pulmonary▲
免疫损害宿主(以下简称ICH)多系免疫抑制剂应用过程中引起的损害，易并发肺结核，其临床过程复杂，诊断治疗棘手，病死率高。1984年1月～1995年12月我科共收治ICH并发肺结核35例，占同期住院肺结核病例1.4%(35/2 570)，本文就临床特点，诊断和治疗进行分析。
材料与方法
一、病例来源 本组病例来自本科及本院内科、外科，经本科会诊的住院患者，少数病例由外院转来。选例标准：经病原学和病理学证实的结核病；结核病发生在免疫抑制剂应用过程中；免疫抑制剂应用在3个月以上。治愈标准：痰结核菌阴转6个月以上，X线胸片病灶明显吸收，观察一年无复发者。
二、一般情况及诊断 35例ICH的基础疾病：①恶性肿瘤7例。肺、胃腺癌各2例，肠腺癌、左上腭鳞癌、左股部肉瘤各1例。②结缔组织病28例。风湿或类风湿性关节炎26例，皮肌炎2例。③免疫抑制剂的应用：7例恶性肿瘤患者采用VCR(长春新碱)、CTX(环磷酰胺)、联合5-Fu(5-氟脲密啶)、DDP(顺铂)、CBP(卡铂)、ADM(阿霉素)等间断抗癌治疗，疗程2～12月。28例结缔组织病患者长期或间断激素治疗25例，强的松7.5mg～60mg/日，平均治疗4.4年。雷公藤及其它抗风湿药治疗3例，平均疗程1.8年。④免疫抑制剂应用距结核病发病时间2～3年，肿瘤患者平均9个月，结缔组织病患者平均2.6年。
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ICH并发肺结核的诊断：①痰涂片结核菌阳性率80.0%(28/35)，每例查痰菌3～6次，至少阳性2次。②胸膜活检3例，颈淋巴结活检2例，病理所见为干酪样坏死及肉芽肿组织，部分郎罕氏细胞和淋巴细胞，③纤支镜刷检阳性2例为血行播散型肺结核。
三、症状及体征 本组病例既往有肺结核病史者4例，均已治愈多年。并发肺结核时，起病缓慢，症状多不典型，以发热为主20例，其中高热5例；咳嗽、咳痰、气喘11例，伴咯血5例，胸痛2例；无症状2例。肺部闻干湿性罗音17例。基础疾病中关节僵硬变形、活动受限15例，关节肿痛8例。
四、并发肺结核类型及X线表现
1.血行播散型肺结核4例(11.4%)。2例呈分布均匀，密度一致，边缘模糊，直径2～3mm粟粒阴影，其中1例急性期并发左侧胸腔积液。另2例则显示分布不均、大小不一，部分融合成片，边缘模糊，部分呈致密阴影，其中有蜂窝状改变。病程中2例经规则抗痨治疗后，病灶吸收好转，另2例病灶继续恶化，痰涂片结核菌阳性。
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2.浸润型肺结核26例(74.3%)。按部位分：两上肺叶5例，尖后段5例，尖前段2例，共12例。单侧肺上叶11例(左4，右7)，中叶病变3例。病灶性质：合并空洞8例(左上6，右上2)。浸润型病灶中13例呈云絮状影，边缘模糊。4例表现浓密阴影，4例呈密度不均的斑片状影。病程中，并发同侧胸腔积液3例(左、右各1例)，对侧1例。支气管播散3例。
3.右侧胸腔积液3例(8.6%)，其中1例形成包裹性脓胸，均经胸膜活检证实。
结 果
1.ICH并发肺结核后均进行规则化疗，初治疗程9～12月，复治疗程平均19.5月。痰涂阳28例中，痰菌阴转率85.7%(24/28)。X线胸片复查(不包括血播型结核2例)，病灶明显吸收2/3以上者48.5%(16/33)，吸收1/3以上者30.3%，(10/33)恶化21.2%(7/33)。
, 百拇医药 2.ICH基础疾病恶性肿瘤者20.0%(7/35)，5年内死亡4例。结缔组织病者死亡2例，总病死率17.1%(6/35)。
3.对82.9%的病例停药后随访1年，仅2例在停药半年后死于原发疾病。
讨 论
1.免疫损害宿主因基础疾病的治疗，大量或长期使用激素及抗肿瘤药物，导致机体细胞免疫功能抑制，易并发结核病。本文35例均在治疗原发病的过程中发生肺结核。免疫抑制剂使用距发病时间2～24月不等，与文献报道相似[1]。ICH并发肺结核起病缓慢，早期呼吸道症状多不典型。X线胸片表现，血播型无三个一致的特征，浸润病灶大部分呈均匀云絮状影，缺少一般成人肺结核的多形性“X线特征”[2]，且系不同疾病的双重疾病于一身，容易误诊。无论肿瘤或结缔组织病并发肺部疾患均应采取各种手段，早诊断，早治疗，是关系到疾病预后的关键。
, 百拇医药
2.ICH并发肺结核后治疗难度较大，抗肿瘤药物和抗痨药物对肝、肾功能均有损害，在抗痨治疗方面应采用(INH、EMB/SM、RFP/DL473、PZA)联合治疗的方法，疗程1年，疗效较好。文献报告ICH并发肺结核“按常规1年”疗程是切实可行的[3]。并发于ICH的复治肺结核治疗，应根据药敏和有无其他脏器损害制定化疗方案，或以既往未使用的抗痨药配伍新一代喹诺酮类药物治疗，该药抗菌活性与抗痨药物有协同作用[4，5]，但疗程较长，本文6例复治平均疗程19.5个月，疗效显著。
在抗痨过程中是否加用免疫抑制剂药物，应根据病情而具体掌握，对基础病的相对稳定期以抗痨为主，对风湿病处于活动期者，在有效抗痨的基础上加用激素，同样取得显著疗效。反之，在长期应用免疫抑制剂治疗基础疾病时，能否加用部分抗痨药预防结核病的发生，有待进一步探讨。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]张素贞,孙洪涛,苏楠.免疫抑制剂应用过程中并发肺结核10例报告.中国防痨杂志,1996,(18)3:118-119.
[2]何礼贤,瞿介明,胡杰,等.免疫抑制病人并发肺结核的X线特点.中国防痨杂志,1991,(13)3:111-112.
[3]瞿介明,何礼贤,李锡莹,等.肾移植术后并发肺结核的诊断及预防刍议.中国痨杂志,1994,(16)1:26-27.
[4]周晓春,何国钧.氧氟沙星联合治疗治多种耐药肺结核72例报告.中国防痨杂志,1996(增刊):1-2.
[5]黄曼华,罗树成,潘四珍,等.抗痨并用氧氟沙星治疗复治菌阳肺结核.新医学,1996,27(3):136-137.
收稿日期：1998-05-18
修改日期：1998-11-30, 百拇医药