医学文献临床应用指南
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单位：
关键词：
药物流行病学杂志000219
Ⅶ 怎样应用临床决策分析方面的文献
决策分析是一种定量权衡各种备选方案的利弊， 选择最佳方案和措施的分析方法。医务人员要在各种不确定的情况下作出临床决策， 医学文献中真实可靠的研究证据常能降低这些不确定性的程度。决策分析可以显示和比较各种备选方案的预期结果， 充分展现所有的决策要素， 便于共同讨论和修正。有时， 决策分析不能直接解决你所面临的临床问题， 但它能帮助我们理解和探究这些决策。
“临床决策分析”是针对医生诊疗工作中所面临决策的分析。这种决策分析可以为病人的诊疗决策提供信息， 也可以在宏观的(社会或国家)医疗卫生政策的决策过程中应用， 但它主要用来协助我们制定临床策略(clinical policy,如常规治疗策略)。
, 百拇医药
1 研究结果真实有效吗?
1.1 包含了所有重要的方案和结局吗?
这个问题是指分析模型的构造是否符合临床决策的情况。大多数临床决策分析以决策树状模式为基础开展分析， 并通过决策图显现决策树的结构。审阅决策图有助于了解决策模型， 并判定该模型是否符合临床面临的问题和是否足以保证结果的真实有效。图1是一个简单的决策图， 方框是决策点， 圆圈表示机会点， 三角代表事件、 结果或结局点。
图1 模式决策图
下面的两个问题将更加充分地说明决策模型的构造对结果真实有效性的影响。
1.1.1 对现实中所有的方案都进行了比较吗?
, 百拇医药
决策分析文章应说明对那些方案进行比较， 并详细介绍这些方案的细节， 以便读者区分和实际应用。如果文中包含了所有你认为重要的方案， 那么这样的安排可以令人满意。在决策分析中， 一个方案是指一系列相互关联的措施和决定的集合。
1.1.2 考虑了所有有关的临床结局吗?
决策分析模型应包含疾病或措施引起的对病人来说重要的事件、 结果或结局。一般来说，这不仅包括生存时间， 还涉及生命质量。通过审查文章拟定的事件或结局， 可以了解决策模型基于的观点。同样， 通过不同方案的相关事件或结局的比较， 可以揭示决策分析模型中拟定的折扣。大多数临床困惑之所以使我们处于两难境地是由于在潜在的效益和风险之间包含着折扣。例如， 在认定腹主动脉瘤的最佳处理方案时， 我们必须权衡切除术与病人在腹主动脉自然破裂之前因其他原因死亡而使切除术成为不必要的可能性。由于实施决策分析的价值所在， 亦即临床决策的难度所在，在决策分析中必须权衡备选方案的一项或多项这类折扣。如果文中妥善处理了这类折扣问题，那么模型的构造就能令人满意。
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1.2 检索、 选择和综合证据得到概率的过程清晰恰当吗?
如同其它集成研究一样， 临床决策分析通过清晰无偏倚的方式检索和选择文献， 再按照可重复的原则评价各个研究的真实有效性、 作用尺度和一致性。可采用本系列文章介绍的标准评价有关研究的质量。获得这些数据后， 必须将其转化为定量的参数——事件或结局发生的拟然比或概率。概率值的范围为0～1(不可能发生至绝对肯定发生)。每个机会点的分支对应于一对概率值， 它们的和等于1。
一般来说， 临床研究得到的数据能够直接转化概率， 但有时临床研究的数据得经过数次转换才能得到概率。文章应该介绍所利用的数据及将这些数据转换为概率的过程。
1.3 通过可信的数据得到效用值所采用的方法清晰恰当吗?
效用值是指各种结局对决策者的价值的测定值。直接测量这类价值的方法有数种， 那种最好尚存在争议。不同的测量方法采用不同的尺度， 但通用的效用尺度范围是0～1[最坏的结局(通常为死亡)到最佳的健康状况]。无论采用什么测量方法， 作者应介绍测量值的来源。对于单个病人来说， 最可信的或许也是唯一的测量值来自对该病人的直接测量。对于建立诊疗政策的研究来说， 可信的测量值可来源于： 对大量的有关疾病患者进行直接测量；有关病人生命质量测量的公开发表的研究文献；代表普通人群的大样本的测量。无论被测量者是谁， 他必须了解被测量的结局。被测量者对结局的了解越多， 所测结局效用值的量化就越可信。
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1.4 考虑了证据不确定性的潜在影响吗?
临床决策分析中的许多不确定因素来源于文献中缺乏真实有效的证据。即使存在有关文献， 这些发表的证据也常常不精确， 重要指标估计值的可信区间太宽。系统地考查证据或数据不确定性的方法称为“灵敏度分析”(sensitivity analysis)——考查预期临床结局的风险、 效益和价值估计值的不同或变化对临床方案或措施择抉的影响。灵敏度求解的问题是决策分析的结论是不是受到事件发生的拟然比(概率)或事件的价值(效用值)的估计值的不确定性的影响。一次只考查一个估计值变化的影响称“单变量”灵敏度分析， 同时考察二三个估计值变化的影响称为“多变量”灵敏度分析。我们可以查阅分析表格， 了解包含那些变量， 每个变量的取值是多少， 及取值的变化是否改变临床方案或措施的择抉。如考查了所有具有临床意义的变量， 灵敏度分析就可令人满意。
一般来说， 所有结局发生的概率都需采用灵敏度分析进行验证。每个变量或结局发生概率被考察的范围取决于它的来源。如果估计值来源于大型高质量的随机试验， 且可信区间较窄， 则考查的范围可以较窄。研究方法的真实有效性越差， 估计值的精度越差， 则考查的范围越宽。
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对效用值也须进行灵敏度分析。如果大多数病人或普通公众代表之间的估价非常相似， 则效用值的考查范围可以较窄。如果受测人员的数目少， 且来源单一， 或估计值差异较大， 则需考查的范围应该较宽。
2 结果的含义
2.1 在基线分析中， 方案可使病人获得医疗效果吗?结果是巧合吗?
对两个方案进行决策分析时， 存在着三种结果： 甲方案优于乙方案， 乙方案优于甲方案， 或两方案等价(被称为巧合、 侥幸或碰运气的事)。比较的方案越多， 存在的结果越多， 但总的结果不外乎某一方案为“优”， 或两种或更多的方案等价。“基线”或“背景”是指被分析者确信近似于实际情况的一批概率数值。
人们通过决策树比较各个方案总的效应预期(称为“预期效用”)， 进而选择预期效用值最高的方案。关于这一原则是否存在合情合理的例外情况， 仍有争议。为了计算预期效用， 我们从决策树的最右端的分支开始， 将概率值乘以其效用值， 再将每个机会点上的分支的乘积相加。从右向左重复这一“回折”过程， 直至计算出每个方案的预期效用值。作者需妥善选择预期效用的测量工具， 以适应具体的临床问题。
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了解决策分析结果的产生过程后， 我们必须确定方案间的差异是否具有临床意义。首先， 我们应该认识到这种差异是平均差异而不是每个人的差异。其次， 在理解生命预期(life expectancy)——许多决策分析表示结果的指标——时， 我们必须牢记， 生命预期的增加在方案实施时就开始体现或体现于整个过程中。关于生命预期增加多少才具有意义， 仍是一个有争议的问题。最近的一些研究建议， 生命预期或质量调整生命预期(quality-adjusted life expestancy)增加2个月以上就可认为具有意义， 而增加几天只是巧合。
2.2 证据的力度如何?
临床决策分析中采用的概率值大多来源于已发表文献的估计值。虽然它们是现有的最佳证据， 但很可能存在着潜在的误差。避免误差的最好办法是在全面客观地考查所有有关研究文献的基础之上， 以质量可靠方法科学的研究文献为依据得出概率的估计值。分析者应该说明对这些原始研究文献的评价标准和程序。
, 百拇医药
如同其他集成研究一样， 临床决策研究结果的总体信度取决其依据的原始研究的可信程度。比较理想的情况是决策树的每一个机会点上的每一个事件出现的概率都来自方法科学原始研究和集成研究的精确估计， 但是这种情况很少。即使对于有些不精确的或模棱两可的数据， 只要其中大部分数据来源于高质量的研究， 通过分析， 说明它们的局限性， 及进行灵敏度分析， 同样可以进行高质量的决策分析。依据高质量原始研究进行概率值估计的比例越小， 即决策分析的证据越不足， 研究结果的参考价值也就越小。
2.3 论据的不确定性会改变分析结果吗?
对于任何临床变量或不确定因素， 如发生出血的概率或病人对避免卒中的评判， 分析者都可以计算出一个值或阈值： 若高于它， 则甲方案为优；低于它， 则乙方案为优。进行多因素灵敏度分析时， 分析者可以通过不确定因素的两维图——将阈值标示在线段上——来界定各方案优劣的区域。通过这样的图或表， 可以充分展现决策分析的临床意义。
, 百拇医药
如果决策分析的结果因为某一临床变量在合理的范围中的不同选值而发生(性质)改变，我们称之为结果对该变量“敏感”。反之，称为“稳定”。可想而知， 结果越稳定， 越有理由相信推荐的方案确实优异。如果结果属碰巧(的范围)， 且灵敏度分析坚定地证明其结果为“中性”， 则可认为对比的方案等值。
3 分析结果有助于具体病人的诊疗吗?
3.1 概率的估计值符合具体病人的临床情况吗?
对于以个例为对象的决策分析来说， 如果详细介绍了病例的临床情况， 我们就很容易判定某一具体病人与被分析病例情况的符合程度。以群体病人为分析对象的决策分析应介绍样本病人的详细临床情况。如果某一具体病人符合分析文章介绍的情况， 则该病人适合于应用决策分析推荐的方案。
如果概率的估计值来源于一项或多项严格的临床试验， 且某一具体病人的情况类似于这些试验的受试病人， 则可以相信这些概率值符合该病人的情况。如果作者没有介绍样本病人的情况， 我们可以查阅分析文章的有关参考文献， 考查我们的病人是否符合它的纳入标准。
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如果决策分析的对象与你的病人的情况不同， 则需考查决策分析的灵敏度分析。一般来说， 灵敏度分析中应该详细介绍临床变量所采用的数据， 使我们能够确定某一具体病人的那些方面符合决策分析纳入对象的条件， 及该病人实施推荐方案后的预期净效果。如果仍然无法确定， 则需考虑你的病人与纳入对象在各方面的差别是否大到使你不能接受决策分析的结果。如果不是这样， 则可以谨慎地采用决策分析推荐的方案。
3.2 决策分析的效用值反映了病人对结局的价值判断吗?
由于结局价值的效用测量强烈地影响着方案的择抉， 我们必须考虑某一病人的价值评判与决策分析采用的是否类似。对于以个例病人为对象的决策分析， 效用值通常来源于对该病人的直接测量， 但其并不一定符合我们的病人的价值判断。通过病人群体或普通大众测得的效用值范围可能很宽， 使人们无法确定应该采用的效用值。如果遇到这种情况， 我们可以通过单因素和多因素灵敏度分析， 采用宽范围的效用估计值， 来考查我们病人的价值判断值对决策结论的影响。
如果你打算采用分析文章选用的测量方法或工具来测量你的病人对有关结局的价值判断，你必须熟悉这些测量方法或工具。如果你没有时间或没有兴趣自己进行测量，则可以通过询问病人，以非定量的方式了解病人的一些看法。例如，某些病人可能坚决反对定期监测，而另一些病人可能并不在意。
[Richardson WS, 等. JAMA， 1995， 273：1292,1610 (英文)
李 玲 傅 鹰 摘译 蒋彦章 校译], 百拇医药
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药物流行病学杂志000219
Ⅶ 怎样应用临床决策分析方面的文献
决策分析是一种定量权衡各种备选方案的利弊， 选择最佳方案和措施的分析方法。医务人员要在各种不确定的情况下作出临床决策， 医学文献中真实可靠的研究证据常能降低这些不确定性的程度。决策分析可以显示和比较各种备选方案的预期结果， 充分展现所有的决策要素， 便于共同讨论和修正。有时， 决策分析不能直接解决你所面临的临床问题， 但它能帮助我们理解和探究这些决策。
“临床决策分析”是针对医生诊疗工作中所面临决策的分析。这种决策分析可以为病人的诊疗决策提供信息， 也可以在宏观的(社会或国家)医疗卫生政策的决策过程中应用， 但它主要用来协助我们制定临床策略(clinical policy,如常规治疗策略)。
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1 研究结果真实有效吗?
1.1 包含了所有重要的方案和结局吗?
这个问题是指分析模型的构造是否符合临床决策的情况。大多数临床决策分析以决策树状模式为基础开展分析， 并通过决策图显现决策树的结构。审阅决策图有助于了解决策模型， 并判定该模型是否符合临床面临的问题和是否足以保证结果的真实有效。图1是一个简单的决策图， 方框是决策点， 圆圈表示机会点， 三角代表事件、 结果或结局点。
图1 模式决策图
下面的两个问题将更加充分地说明决策模型的构造对结果真实有效性的影响。
1.1.1 对现实中所有的方案都进行了比较吗?
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决策分析文章应说明对那些方案进行比较， 并详细介绍这些方案的细节， 以便读者区分和实际应用。如果文中包含了所有你认为重要的方案， 那么这样的安排可以令人满意。在决策分析中， 一个方案是指一系列相互关联的措施和决定的集合。
1.1.2 考虑了所有有关的临床结局吗?
决策分析模型应包含疾病或措施引起的对病人来说重要的事件、 结果或结局。一般来说，这不仅包括生存时间， 还涉及生命质量。通过审查文章拟定的事件或结局， 可以了解决策模型基于的观点。同样， 通过不同方案的相关事件或结局的比较， 可以揭示决策分析模型中拟定的折扣。大多数临床困惑之所以使我们处于两难境地是由于在潜在的效益和风险之间包含着折扣。例如， 在认定腹主动脉瘤的最佳处理方案时， 我们必须权衡切除术与病人在腹主动脉自然破裂之前因其他原因死亡而使切除术成为不必要的可能性。由于实施决策分析的价值所在， 亦即临床决策的难度所在，在决策分析中必须权衡备选方案的一项或多项这类折扣。如果文中妥善处理了这类折扣问题，那么模型的构造就能令人满意。
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1.2 检索、 选择和综合证据得到概率的过程清晰恰当吗?
如同其它集成研究一样， 临床决策分析通过清晰无偏倚的方式检索和选择文献， 再按照可重复的原则评价各个研究的真实有效性、 作用尺度和一致性。可采用本系列文章介绍的标准评价有关研究的质量。获得这些数据后， 必须将其转化为定量的参数——事件或结局发生的拟然比或概率。概率值的范围为0～1(不可能发生至绝对肯定发生)。每个机会点的分支对应于一对概率值， 它们的和等于1。
一般来说， 临床研究得到的数据能够直接转化概率， 但有时临床研究的数据得经过数次转换才能得到概率。文章应该介绍所利用的数据及将这些数据转换为概率的过程。
1.3 通过可信的数据得到效用值所采用的方法清晰恰当吗?
效用值是指各种结局对决策者的价值的测定值。直接测量这类价值的方法有数种， 那种最好尚存在争议。不同的测量方法采用不同的尺度， 但通用的效用尺度范围是0～1[最坏的结局(通常为死亡)到最佳的健康状况]。无论采用什么测量方法， 作者应介绍测量值的来源。对于单个病人来说， 最可信的或许也是唯一的测量值来自对该病人的直接测量。对于建立诊疗政策的研究来说， 可信的测量值可来源于： 对大量的有关疾病患者进行直接测量；有关病人生命质量测量的公开发表的研究文献；代表普通人群的大样本的测量。无论被测量者是谁， 他必须了解被测量的结局。被测量者对结局的了解越多， 所测结局效用值的量化就越可信。
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1.4 考虑了证据不确定性的潜在影响吗?
临床决策分析中的许多不确定因素来源于文献中缺乏真实有效的证据。即使存在有关文献， 这些发表的证据也常常不精确， 重要指标估计值的可信区间太宽。系统地考查证据或数据不确定性的方法称为“灵敏度分析”(sensitivity analysis)——考查预期临床结局的风险、 效益和价值估计值的不同或变化对临床方案或措施择抉的影响。灵敏度求解的问题是决策分析的结论是不是受到事件发生的拟然比(概率)或事件的价值(效用值)的估计值的不确定性的影响。一次只考查一个估计值变化的影响称“单变量”灵敏度分析， 同时考察二三个估计值变化的影响称为“多变量”灵敏度分析。我们可以查阅分析表格， 了解包含那些变量， 每个变量的取值是多少， 及取值的变化是否改变临床方案或措施的择抉。如考查了所有具有临床意义的变量， 灵敏度分析就可令人满意。
一般来说， 所有结局发生的概率都需采用灵敏度分析进行验证。每个变量或结局发生概率被考察的范围取决于它的来源。如果估计值来源于大型高质量的随机试验， 且可信区间较窄， 则考查的范围可以较窄。研究方法的真实有效性越差， 估计值的精度越差， 则考查的范围越宽。
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对效用值也须进行灵敏度分析。如果大多数病人或普通公众代表之间的估价非常相似， 则效用值的考查范围可以较窄。如果受测人员的数目少， 且来源单一， 或估计值差异较大， 则需考查的范围应该较宽。
2 结果的含义
2.1 在基线分析中， 方案可使病人获得医疗效果吗?结果是巧合吗?
对两个方案进行决策分析时， 存在着三种结果： 甲方案优于乙方案， 乙方案优于甲方案， 或两方案等价(被称为巧合、 侥幸或碰运气的事)。比较的方案越多， 存在的结果越多， 但总的结果不外乎某一方案为“优”， 或两种或更多的方案等价。“基线”或“背景”是指被分析者确信近似于实际情况的一批概率数值。
人们通过决策树比较各个方案总的效应预期(称为“预期效用”)， 进而选择预期效用值最高的方案。关于这一原则是否存在合情合理的例外情况， 仍有争议。为了计算预期效用， 我们从决策树的最右端的分支开始， 将概率值乘以其效用值， 再将每个机会点上的分支的乘积相加。从右向左重复这一“回折”过程， 直至计算出每个方案的预期效用值。作者需妥善选择预期效用的测量工具， 以适应具体的临床问题。
, http://www.100md.com
了解决策分析结果的产生过程后， 我们必须确定方案间的差异是否具有临床意义。首先， 我们应该认识到这种差异是平均差异而不是每个人的差异。其次， 在理解生命预期(life expectancy)——许多决策分析表示结果的指标——时， 我们必须牢记， 生命预期的增加在方案实施时就开始体现或体现于整个过程中。关于生命预期增加多少才具有意义， 仍是一个有争议的问题。最近的一些研究建议， 生命预期或质量调整生命预期(quality-adjusted life expestancy)增加2个月以上就可认为具有意义， 而增加几天只是巧合。
2.2 证据的力度如何?
临床决策分析中采用的概率值大多来源于已发表文献的估计值。虽然它们是现有的最佳证据， 但很可能存在着潜在的误差。避免误差的最好办法是在全面客观地考查所有有关研究文献的基础之上， 以质量可靠方法科学的研究文献为依据得出概率的估计值。分析者应该说明对这些原始研究文献的评价标准和程序。
, 百拇医药
如同其他集成研究一样， 临床决策研究结果的总体信度取决其依据的原始研究的可信程度。比较理想的情况是决策树的每一个机会点上的每一个事件出现的概率都来自方法科学原始研究和集成研究的精确估计， 但是这种情况很少。即使对于有些不精确的或模棱两可的数据， 只要其中大部分数据来源于高质量的研究， 通过分析， 说明它们的局限性， 及进行灵敏度分析， 同样可以进行高质量的决策分析。依据高质量原始研究进行概率值估计的比例越小， 即决策分析的证据越不足， 研究结果的参考价值也就越小。
2.3 论据的不确定性会改变分析结果吗?
对于任何临床变量或不确定因素， 如发生出血的概率或病人对避免卒中的评判， 分析者都可以计算出一个值或阈值： 若高于它， 则甲方案为优；低于它， 则乙方案为优。进行多因素灵敏度分析时， 分析者可以通过不确定因素的两维图——将阈值标示在线段上——来界定各方案优劣的区域。通过这样的图或表， 可以充分展现决策分析的临床意义。
, 百拇医药
如果决策分析的结果因为某一临床变量在合理的范围中的不同选值而发生(性质)改变，我们称之为结果对该变量“敏感”。反之，称为“稳定”。可想而知， 结果越稳定， 越有理由相信推荐的方案确实优异。如果结果属碰巧(的范围)， 且灵敏度分析坚定地证明其结果为“中性”， 则可认为对比的方案等值。
3 分析结果有助于具体病人的诊疗吗?
3.1 概率的估计值符合具体病人的临床情况吗?
对于以个例为对象的决策分析来说， 如果详细介绍了病例的临床情况， 我们就很容易判定某一具体病人与被分析病例情况的符合程度。以群体病人为分析对象的决策分析应介绍样本病人的详细临床情况。如果某一具体病人符合分析文章介绍的情况， 则该病人适合于应用决策分析推荐的方案。
如果概率的估计值来源于一项或多项严格的临床试验， 且某一具体病人的情况类似于这些试验的受试病人， 则可以相信这些概率值符合该病人的情况。如果作者没有介绍样本病人的情况， 我们可以查阅分析文章的有关参考文献， 考查我们的病人是否符合它的纳入标准。
, http://www.100md.com
如果决策分析的对象与你的病人的情况不同， 则需考查决策分析的灵敏度分析。一般来说， 灵敏度分析中应该详细介绍临床变量所采用的数据， 使我们能够确定某一具体病人的那些方面符合决策分析纳入对象的条件， 及该病人实施推荐方案后的预期净效果。如果仍然无法确定， 则需考虑你的病人与纳入对象在各方面的差别是否大到使你不能接受决策分析的结果。如果不是这样， 则可以谨慎地采用决策分析推荐的方案。
3.2 决策分析的效用值反映了病人对结局的价值判断吗?
由于结局价值的效用测量强烈地影响着方案的择抉， 我们必须考虑某一病人的价值评判与决策分析采用的是否类似。对于以个例病人为对象的决策分析， 效用值通常来源于对该病人的直接测量， 但其并不一定符合我们的病人的价值判断。通过病人群体或普通大众测得的效用值范围可能很宽， 使人们无法确定应该采用的效用值。如果遇到这种情况， 我们可以通过单因素和多因素灵敏度分析， 采用宽范围的效用估计值， 来考查我们病人的价值判断值对决策结论的影响。
如果你打算采用分析文章选用的测量方法或工具来测量你的病人对有关结局的价值判断，你必须熟悉这些测量方法或工具。如果你没有时间或没有兴趣自己进行测量，则可以通过询问病人，以非定量的方式了解病人的一些看法。例如，某些病人可能坚决反对定期监测，而另一些病人可能并不在意。
[Richardson WS, 等. JAMA， 1995， 273：1292,1610 (英文)
李 玲 傅 鹰 摘译 蒋彦章 校译], 百拇医药