胰腺损伤的诊断与治疗
作者：毛义明
单位：毛义明(解放军第四○八医院，河北 秦皇岛 066001)
关键词：胰腺损伤；诊断；治疗
海军医学杂志000322 [中图分类号] R657.5 [文献标识码] A
[文章编号] 1009-0754(2000)03-0243-02
胰腺位置深，其损伤并不常见，发病率占腹部外伤的1%～3%。胰腺损伤常同 时伴有多脏器损伤，诊治难度大，并发症发生率可高达40%，病死率约为20%。我院自1980年 ～1998年收治的腹部损伤病例经手术证实为胰腺损伤者共12例，均经手术治愈。现报告如下 。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组12例中男10例，女2例，年龄17～58岁，平均36岁 。损伤原因：车祸5例，钝器物击伤6例，刀剌伤1例。12例中胰腺挫裂伤7例，胰体尾断裂伤 3例，胰颈部横断伤1例，胰头挫伤1例；合并其它内脏损伤22例次，其中肝破裂7例，脾破裂 2例，十二指肠损伤3例，胃及结肠破裂各1例，肾损伤1例，膈肌破裂1例，腹膜后血肿6例； 合并两处以上脏器伤9例，8例有创伤失血性休克。
1.2 手术方式 本组患者均经手术治疗，其中胰腺清创修补8例，胰尾 切除3例，胰近端关闭+胰远端空肠Roux-Y吻合术1例，其它脏器损伤作相应处理。所有患者 均行胰周及腹腔多根橡皮管引流。
2 结 果
术后并发切口感染4例，胰瘘1例，十二指肠瘘1例。胰瘘经非手术治疗36 d后自行闭合，十 二指肠瘘术后27 d闭合。
3 讨 论
, 百拇医药
胰腺损伤后的症状及体征早期不典型，因此早期诊断十分困难。本组仅5例术前考虑有胰腺 损伤。有1例胰颈部完全横断，曾经某医院诊断为上腹部软组织挫伤，并予以对症治疗，后 因腹痛进行性加重于伤后20 h再次就诊，以腹腔内脏器损伤而剖腹探查才确诊。究其主要原 因是：(1)胰腺位置深，给人一种虚假的安全感。(2)胰腺损伤后的出血，胰液常局限于腹 膜后，症状出现较晚。(3)胰腺损伤常合并其它脏器损伤，而其症状被掩盖。
根据我们实践体会，以下几点有助于胰腺损伤的早期诊断：(1)对上腹部撞击伤病人 应详 细询问病史。注意外伤机制，应高度怀疑胰腺损伤之可能。(2)密切观察腹部体征。胰腺损 伤早期缺乏典型体征，动态观察尤为重要，当上腹部出现局限性腹膜剌激征并进行性加重时 ，应怀疑有胰腺损伤。(3)反复多次诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗及穿剌液淀粉酶测定。腹腔 穿剌液淀粉酶增高对胰腺损伤的诊断有很重要的参考价值。(4)早期经B超、CT及X线腹部平 片检查。B超可见胰腺肿大及腹膜后血肿，但B超诊断易受肠腔液干扰，在这方面CT优于B超 ，腹部X线检查可见腹膜后气体影像。(5)腹膜炎体征明显者早期手术探查。大多数情况下剖 腹探查仍是诊断胰腺损伤的重要手段，但术中应注意，胰腺损伤常伴有多个邻近脏器损伤， 病情危重，处理难度大，术中涉及抢救、探查、诊断与手术方式选择等诸多问题，因此，要 求术者对其复杂性应有足够的估计和认识。我们认为手术应遵循以下原则，首先控制危及生 命的大出血。探查中若发现有皂化斑、上腹膜后血肿、十二指肠旁有胆汁染色、肠系膜根部 十二指肠周围、小网膜囊血肿，均应切开胃结肠韧带探查胰腺，并用Kocher切口显露胰头和 十二指肠，然后显露胰体尾。脾损伤应常规探查胰尾。手术探查确定胰腺损伤后，必须明确 三点，即损伤部位、程度及有无主胰管损伤，据此为合理选择手术方式提供依据。
, 百拇医药
胰腺损伤的检查和处理应与抗休克同时进行，术前应保证呼吸道通畅，建立通畅的静脉输液 通道，补充血容量，维持内环境稳定，术中首先控制出血，其次是阻止胃肠内容物外溢，最 后检查和处理胰腺损伤。
1990年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤的分级方法规定：1级损伤为较小的血肿或 表浅裂伤；2级为较大的血肿或较深的裂伤，但均无胰管损伤；3级为远侧胰腺横断伤或伴有 胰管损伤的裂伤；4级为近侧胰腺横断伤或累及壶腹部的裂伤；5级为胰头损伤。这种分级 与术中处理有关，1、2级损伤者可行清创单纯修补后引流。发生在肠系膜血管左侧的胰腺体 尾挫裂伴主胰管断裂者，行远端胰体尾切除，胰近端关闭或胰空肠Roux-Y吻合；发生于肠 系膜血管右侧的胰体挫伤伴主胰管断裂者，行胰近端关闭，胰远端空肠Roux-Y吻合。胰头 挫伤合并十二指肠破裂者为胰腺损伤中最严重的一种，处理十分棘手，我们认为采用胰头 十二指肠修补加十二指肠憩室化处理较好，此种方法尤其适应于基层医院和重度复合伤病人 。对于胰十二指肠切除术，由于手术创伤大，危重病人常难以承受，行此种手术死亡率高达 43%～60%，令人生畏，但对胰头十二指肠严重损伤者，胰十二指肠切除是唯一抢救病人生命 的手段。胰腺损伤术后各种严重并发症大多与胰液外渗及腹腔继发感染有关，因此，术中应 彻底冲洗腹腔，充分有效的腹腔及胰周围引流是预防胰腺分泌液积聚，减少并发症的重要措 施。腹腔引流宜选用双导管负压吸引，放置时间15 d。使用施他宁(有条件的病人可考虑)5 -Fu或善得定等抑制胰液分泌的药物，对预防胰瘘的发生有一定作用。此外，营养支持、选 用有效的抗生素、维持水电解质及酸碱平衡等治疗都是有益的。
(收稿：1999-09-06), 百拇医药
单位：毛义明(解放军第四○八医院，河北 秦皇岛 066001)
关键词：胰腺损伤；诊断；治疗
海军医学杂志000322 [中图分类号] R657.5 [文献标识码] A
[文章编号] 1009-0754(2000)03-0243-02
胰腺位置深，其损伤并不常见，发病率占腹部外伤的1%～3%。胰腺损伤常同 时伴有多脏器损伤，诊治难度大，并发症发生率可高达40%，病死率约为20%。我院自1980年 ～1998年收治的腹部损伤病例经手术证实为胰腺损伤者共12例，均经手术治愈。现报告如下 。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组12例中男10例，女2例，年龄17～58岁，平均36岁 。损伤原因：车祸5例，钝器物击伤6例，刀剌伤1例。12例中胰腺挫裂伤7例，胰体尾断裂伤 3例，胰颈部横断伤1例，胰头挫伤1例；合并其它内脏损伤22例次，其中肝破裂7例，脾破裂 2例，十二指肠损伤3例，胃及结肠破裂各1例，肾损伤1例，膈肌破裂1例，腹膜后血肿6例； 合并两处以上脏器伤9例，8例有创伤失血性休克。
1.2 手术方式 本组患者均经手术治疗，其中胰腺清创修补8例，胰尾 切除3例，胰近端关闭+胰远端空肠Roux-Y吻合术1例，其它脏器损伤作相应处理。所有患者 均行胰周及腹腔多根橡皮管引流。
2 结 果
术后并发切口感染4例，胰瘘1例，十二指肠瘘1例。胰瘘经非手术治疗36 d后自行闭合，十 二指肠瘘术后27 d闭合。
3 讨 论
, 百拇医药
胰腺损伤后的症状及体征早期不典型，因此早期诊断十分困难。本组仅5例术前考虑有胰腺 损伤。有1例胰颈部完全横断，曾经某医院诊断为上腹部软组织挫伤，并予以对症治疗，后 因腹痛进行性加重于伤后20 h再次就诊，以腹腔内脏器损伤而剖腹探查才确诊。究其主要原 因是：(1)胰腺位置深，给人一种虚假的安全感。(2)胰腺损伤后的出血，胰液常局限于腹 膜后，症状出现较晚。(3)胰腺损伤常合并其它脏器损伤，而其症状被掩盖。
根据我们实践体会，以下几点有助于胰腺损伤的早期诊断：(1)对上腹部撞击伤病人 应详 细询问病史。注意外伤机制，应高度怀疑胰腺损伤之可能。(2)密切观察腹部体征。胰腺损 伤早期缺乏典型体征，动态观察尤为重要，当上腹部出现局限性腹膜剌激征并进行性加重时 ，应怀疑有胰腺损伤。(3)反复多次诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗及穿剌液淀粉酶测定。腹腔 穿剌液淀粉酶增高对胰腺损伤的诊断有很重要的参考价值。(4)早期经B超、CT及X线腹部平 片检查。B超可见胰腺肿大及腹膜后血肿，但B超诊断易受肠腔液干扰，在这方面CT优于B超 ，腹部X线检查可见腹膜后气体影像。(5)腹膜炎体征明显者早期手术探查。大多数情况下剖 腹探查仍是诊断胰腺损伤的重要手段，但术中应注意，胰腺损伤常伴有多个邻近脏器损伤， 病情危重，处理难度大，术中涉及抢救、探查、诊断与手术方式选择等诸多问题，因此，要 求术者对其复杂性应有足够的估计和认识。我们认为手术应遵循以下原则，首先控制危及生 命的大出血。探查中若发现有皂化斑、上腹膜后血肿、十二指肠旁有胆汁染色、肠系膜根部 十二指肠周围、小网膜囊血肿，均应切开胃结肠韧带探查胰腺，并用Kocher切口显露胰头和 十二指肠，然后显露胰体尾。脾损伤应常规探查胰尾。手术探查确定胰腺损伤后，必须明确 三点，即损伤部位、程度及有无主胰管损伤，据此为合理选择手术方式提供依据。
, 百拇医药
胰腺损伤的检查和处理应与抗休克同时进行，术前应保证呼吸道通畅，建立通畅的静脉输液 通道，补充血容量，维持内环境稳定，术中首先控制出血，其次是阻止胃肠内容物外溢，最 后检查和处理胰腺损伤。
1990年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤的分级方法规定：1级损伤为较小的血肿或 表浅裂伤；2级为较大的血肿或较深的裂伤，但均无胰管损伤；3级为远侧胰腺横断伤或伴有 胰管损伤的裂伤；4级为近侧胰腺横断伤或累及壶腹部的裂伤；5级为胰头损伤。这种分级 与术中处理有关，1、2级损伤者可行清创单纯修补后引流。发生在肠系膜血管左侧的胰腺体 尾挫裂伴主胰管断裂者，行远端胰体尾切除，胰近端关闭或胰空肠Roux-Y吻合；发生于肠 系膜血管右侧的胰体挫伤伴主胰管断裂者，行胰近端关闭，胰远端空肠Roux-Y吻合。胰头 挫伤合并十二指肠破裂者为胰腺损伤中最严重的一种，处理十分棘手，我们认为采用胰头 十二指肠修补加十二指肠憩室化处理较好，此种方法尤其适应于基层医院和重度复合伤病人 。对于胰十二指肠切除术，由于手术创伤大，危重病人常难以承受，行此种手术死亡率高达 43%～60%，令人生畏，但对胰头十二指肠严重损伤者，胰十二指肠切除是唯一抢救病人生命 的手段。胰腺损伤术后各种严重并发症大多与胰液外渗及腹腔继发感染有关，因此，术中应 彻底冲洗腹腔，充分有效的腹腔及胰周围引流是预防胰腺分泌液积聚，减少并发症的重要措 施。腹腔引流宜选用双导管负压吸引，放置时间15 d。使用施他宁(有条件的病人可考虑)5 -Fu或善得定等抑制胰液分泌的药物，对预防胰瘘的发生有一定作用。此外，营养支持、选 用有效的抗生素、维持水电解质及酸碱平衡等治疗都是有益的。
(收稿：1999-09-06), 百拇医药