六轴系统法诊断左前分支阻滞的阳性率及合并右束支阻滞对其影响
作者：聂绍平 乐汉娥 陈海燕 胡立群 顾 晔 胡章荣
单位：同济医科大学附属普爱医院心内科 武汉430033
关键词：六轴系统；分支阻滞；左束支；心电图；阳性率
数理医药学杂志990222
摘要 探讨了新的六轴系统法(HSA)诊断左前分支阻滞(ADB)的阳性率及合并右束支阻滞对其影响，结果表明，采用HSA诊断ADB具有阳性率高、可信度高、不受电轴影响等优点，ADB合并RBBB较常见，但RBBB不影响ADB诊断的阳性率。
自1970年Rosenbaum引入“半支阻滞”(Hemiblock)的概念以来，左前分支阻滞(ADB)的诊断长期依赖额面QRS电轴、肢体导联的初始向量及QRS波形，诊断标准不尽统一[1]。1985年世界卫生组织/国际心脏病学会与联合会(WHO/ISFC)提出了ADB的诊断建议[2,3]，然而ADB的诊断标准一直存在较大争议。同时，ADB合并RBBB时使诊断进一步复杂[4]。新近Constant J 应用六轴系统法原理，根据ADB是位于额面-60°～-90°的终末传导障碍的概念提出一种简化的ADB判断方法，即六轴系统法(HSA)，仅根据肢体导联I、aVF及aVR 的终末向量即可作出ADB的诊断，而勿需依赖电轴的大小[1]。本文在额面电轴+30°～-90°之间分别应用HSA及WHO/ISFC标准诊断 ADB以评价HSA诊断ADB的阳性率及合并RBBB对其影响。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 120例住院病人符合以下条件：①额面QRS电轴介于+30°与-90°之间；②除外显性预激综合征、下壁及侧壁心肌梗塞；③除外室性心律如室性心动过速等；④无年龄、心率与基础疾病的限制。
1.2 左前分支阻滞的诊断标准
1.2.1 WHO/ISFC左前分支阻滞诊断标准[2,3] ①额面QRS电轴左偏-45°～-90°；②aVL呈qR型；③aVL之R波峰时间≥45ms；④QRS时限<0.12秒。若以上②～④均符合，仅电轴为-30°～-45°，则诊断为可能ADB或不全性ADB，亦归入ADB诊断。
1.2.2 六轴系统法(HSA)[1] ①aVF 终末波负向(S波)；②aVR终末波正向(R或R');③I导无S波。符合以上标准无论电轴大小均判为ADB。合并完全或不完全性RBBB时I导可有S波，若QRS时限≥0.12秒，亦归入ADB诊断。
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1.3 分组与观察方法 按入选标准抽取内科住院病人资料并依电轴水平分别归入A、B、C三组：0°≤A<+30°，-30°≤B<0°，-90°≤C<-30°，直到每组均满足40例为止，共计120例。同时记录性别、年龄、原发疾病、是否合并完全或不完全RBBB等。分别依据WHO/ISFC及HSA的ADB诊断标准判断每组的ADB及合并的RBBB，比较两法诊断ADB的阳性率，了解使用HSA诊断ADB时合并RBBB对诊断阳性率的影响。
1.4 统计学处理 计量资料用χ±s表示，率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 本组120例年龄62.58±13.28(29～88)岁，A、B、C三组年龄分别为59.28±12.45(36～85)岁、65.60±12.72(34～88)岁、62.50±14.97(29～82)岁。三组性别构成(男/女)分别为22/18、18/22、22/18。合并器质性心脏病分别占57.5%(23/40)、62.5%(25/40)和65.0%(26/40)(P均>0.05)。合并RBBB三组分别占2.5%(1/40)、7.5%(3/40)和30.0%(12/40)，A、B两组间无明显差异(P>0.05),B与C、A与C间差异显著(P<0.01和P<0.001) (见表1)。
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表1 根据电轴分组后的临床资料
A组(n=40)
B组(n=40)
C组(n=40)
电轴范围
0°≤A<+30°
-30°≤B<0°
-90°≤C<-30°
平均电轴
11.0±6.5
12.9±8.7
48.5±15.0
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器质性心脏病
23(57.5)
25(62.5)
26(65.0)
右束支阻滞
1(2.5)
3(7.5)
12(30.0)*△
注：括号内为百分数；*与A组相比较,P<0.001;△与B组相比较,P<0.01
2.2 六轴系统法与WHO/ISFC标准诊断ADB的阳性率 采用WHO/ISFC标准，A、B、C三组ADB的阳性率分别为0、0、70.0%(28/40)。而采用HSA三组分别为15.0%(6/40)、30.0%(12/40)和75.0%(30/40)，A与B组间阳性率无显著差异(P>0.05),而C组阳性率明显高于A、B两组(P均<0.001)。与WHO/ISFC在A、B两组的阳性率0相比，HSA在A、B两组均有较高的阳性率(P<0.05和P<0.001)。在WHO/ISFC要求的电轴范围内即C组内，HSA与WHO/ISFC的ADB诊断阳性率分别为75.0%(30/40)和70.0%(28/40),两率间无显著差异(P>0.05)。运用HSA和WHO/ISFC在三组的总阳性率分别为40.0%(48/120)和23.3%(28/120),HSA明显高于WHO/ISFC标准(P<0.001)(见表2)。
, 百拇医药
表2 六轴系统法与WHO/ISFC标准诊断ADB的阳性率
A组
B组
C组
总阳性率
HSA
6/40(15.0)
12/40(30.0)\+*
30/40(75.0)\+\{△**\}
48/120(40.0)
WHO/ISFC
, http://www.100md.com 0
0
28/40(70.0)
28/120(23.3)
P值
<0.05
<0.001
>0.05
<0.001
注：括号内为百分数；*与A组相比较,P >0.05;△ 与A组相比较,P<0.001;**与A组相比较,P<0.001
2.3 RBBB对六轴系统法诊断ADB的影响 采用HSA诊断ADB，将A、B、C三组内ADB阳性者分别称为A+、B+、C+组，ADB阴性者为A-、B-、C-组。A+、B+、C+三组合并RBBB分别为0、1/12和12/30，A、B两组及A、C两组间无差异，而C组高于B组(P<0.05)。A+(0)与A-(1/34)、B+(1/12)与B-(2/28)间无显著差异(P>0.05)；而C+(12/30)与C-(0)间及ADB阳性的三组合计(13/48)与ADB阴性的三组合计(3/72)间合并RBBB的比率差异十分明显(P均<0.001)(见表3)。
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表3 合并RBBB对HSA诊断ADB影响
ADB
非ADB
A+组
B+组
C+组
合计
A-组
B-组
C-组
合计
, 百拇医药
例数
6
12
30
48
34
28
10
72
器质性心脏病
4
9
18
31
, 百拇医药
19
16
8
43
右束支阻滞
0
1
12*△
13**
1
2
0
3
, 百拇医药
注：*与B+组相比较，P<0.05;△与C-组相比较，P<0.001;**与非ADB合计相比较，P<0.001
3 讨论
3.1 ADB的终末向量与额面QRS电轴 传统ADB的诊断多要求额面QRS电轴小于-30°或小于-45°[2,3]。事实上，在ADB由于QRS向量的终末1/2或1/3向量转向上方时，QRS电轴也不同程度的转向上方，而阻滞后的电轴取决于阻滞发生前的电轴水平。轻度的电轴左偏(0°～+30°)可称为左向电轴(Leftward axis),可见于肥胖、胸廓粗短及左室肥大等，但部分仍可因ADB引起。Constant[1]认为，此时aVF主波将正向，但只要 aVF有s波，aVR有终末R波，I导无S波，也应诊断为ADB，可称之为轻度ADB。本文左向电轴的A组中ADB占15.0%(6/40)。
, http://www.100md.com 电轴介于0～-30°可称为电轴左偏，此时aVF主波负向，有相当一部分为ADB。本文B组中ADB占30%(12/40)。由于电轴仍未达到小于-30°的标准，也称之为轻度ADB。可以看出，由于传统标准对电轴的限制，使电轴+30～-30°成为ADB诊断的“盲区”。而A、B两组中却有15.0%与30.0%的ADB，WHO/ISFC在电轴+30～-30°范围内的漏诊率达22.5%(18/80)。值得引起高度重视。
只要理解了阻滞的双重意义，就不难理解轻度阻滞的概念。在心电图学里，阻滞可以是真正的传导中断或者是传导的延缓。传导延缓可以产生与真正解剖学中断相同的心电图图形，而不同程度的传导延缓可以产生不同程度的ADB[1,4]。
3.2 HSA对ADB诊断的阳性率 由于传统标准对电轴的严格要求导致A、B两组ADB的诊断阳性率0。 而HSA在A、B两组分别有15.0%及30.0%的阳性率。另外，HSA与WHO/ISFC诊断ADB的总阳性率分别为40.0%(48/120)和23.3%(28/120),HSA明显高于WHO/ISFC。若以HSA为标准，WHO/ISFC在三组内的总漏诊率达16.7%(20/120)。由于在C组两者阳性率并无差异(75.0%与70.0%,P>0.05),因而漏诊主要发生在WHO/ISFC的电轴“盲区”即A、B两组，同时说明除外电轴因素HSA与WHO/ISFC诊断符合率极高。然而失去了电轴的限制，又势必导致C组假阳性增多，由此不难看出传统标准的缺点。
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采用HSA诊断ADB，A、B两组阳性率无差异，而C组明显高于A、B两组(P均<0.001)。说明电轴越偏上，ADB的阳性率越高。
3.3 ADB与右束支阻滞 RBBB伴电轴左偏者同时存在右束支与左前分支的阻滞，即双支阻滞[4]。然而由于I导有S波而与HSA相抵触，但此时I导多较宽而导致QRS时限≥0.12秒[1]。本文三组之间A、B两组合并RBBB无差异(P>0.05),而C组明显高于A、B两组(P<0.001和P<0.01)。在ADB阳性的A、B、C三组间，C组高于B组(P<0.05)。说明电轴越偏上，RBBB越多见。 另一方面，ADB阳性三组合计明显高于ADB阴性三组合计(P<0.001),而A+与A-、B+与B-之间无差别，C+却明显高于C-(P<0.001)，说明ADB与RBBB容易并存，而且RBBB合并的ADB往往在-30°～-90°的电轴范围内，即往往不是合并所谓轻度ADB，这无疑具有重要的临床意义。
, 百拇医药
由于C组合并RBBB较多，而合并RBBB打破了I导无S波的限制，因而运用HSA在C组是否会导致ADB的阳性率异常增高必然引起关注。然而事实上在C组即WHO/ISFC的电轴范围内，HSA与WHO/ISFC的阳性率分别为75.0%和70.0%,两者并无显著差异(P>0.05)。说明合并RBBB时采用HSA诊断ADB依然较可靠。Rosenbaum认为，RBBB时ADB可削弱I和aVL导联的S波，随着ADB的程度加重，I和aVL导联的S波逐渐变小直至完全消失。另外，单纯ADB导致QRS时间增宽一般不足0.02秒，若ADB时QRS间期大于0.10或0.11秒提示存在其他因素如严重左室肥大、心肌梗塞或纤维化导致的局灶性阻滞或RBBB等[4]。因而Constant[1]将QRS间期≥0.12秒作为ADB合并RBBB时的限制不无道理。RBBB时诊断ADB仍须进一步研究。
另外，考虑下、侧壁心肌梗塞、显性预激综合征等对终末向量的影响，本文未入选上述患者。然而，合并下、侧壁心肌梗塞、显性预激综合征等时的ADB诊断仍需进一步研究。
, 百拇医药
本文资料表明，与传统方法相比，运用HSA诊断ADB具有阳性率更高、可靠性高、不依赖电轴水平、能诊断左前分支的传导延缓(轻度ADB)等优点。ADB合并RBBB较为常见，但合并RBBB对ADB的诊断无明显影响。
参考文献
1 Constant J. A Simplified method of Recognizing Anterior Divisional Blocks (Hemiblocks): A Hexaxial System Approach. Cardiology,1997,88:127.
2 杨钧国，李治安主编.现代心电图学.第一版.北京:科学出版社,1997,695～700.
3 Willems JL,Robles de Medina EO,Bernard R,et al. Criteria for intraventricular conduction disturbance and pre-excitation. World Health Organization/International Society and Federation for Cardiology Task Force Ad Hoc. J Am Coll Cardiol,1985,5(6):1261.
4 Rosenbaum MB,Yesuron J, Lazzari JO, et al. Left Anterior Hemiblock Obscuring the Diagnosis of Right Bundle Branch Block. Circulation, 1973, 48:298.
5 Gooch AS, Crow RS. Labile Variation of Intraventricular Conduction Unrelated to Rate Changes.Circulation,1968,38:480.
收稿日期：1998-12-08, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属普爱医院心内科 武汉430033
关键词：六轴系统；分支阻滞；左束支；心电图；阳性率
数理医药学杂志990222
摘要 探讨了新的六轴系统法(HSA)诊断左前分支阻滞(ADB)的阳性率及合并右束支阻滞对其影响，结果表明，采用HSA诊断ADB具有阳性率高、可信度高、不受电轴影响等优点，ADB合并RBBB较常见，但RBBB不影响ADB诊断的阳性率。
自1970年Rosenbaum引入“半支阻滞”(Hemiblock)的概念以来，左前分支阻滞(ADB)的诊断长期依赖额面QRS电轴、肢体导联的初始向量及QRS波形，诊断标准不尽统一[1]。1985年世界卫生组织/国际心脏病学会与联合会(WHO/ISFC)提出了ADB的诊断建议[2,3]，然而ADB的诊断标准一直存在较大争议。同时，ADB合并RBBB时使诊断进一步复杂[4]。新近Constant J 应用六轴系统法原理，根据ADB是位于额面-60°～-90°的终末传导障碍的概念提出一种简化的ADB判断方法，即六轴系统法(HSA)，仅根据肢体导联I、aVF及aVR 的终末向量即可作出ADB的诊断，而勿需依赖电轴的大小[1]。本文在额面电轴+30°～-90°之间分别应用HSA及WHO/ISFC标准诊断 ADB以评价HSA诊断ADB的阳性率及合并RBBB对其影响。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 120例住院病人符合以下条件：①额面QRS电轴介于+30°与-90°之间；②除外显性预激综合征、下壁及侧壁心肌梗塞；③除外室性心律如室性心动过速等；④无年龄、心率与基础疾病的限制。
1.2 左前分支阻滞的诊断标准
1.2.1 WHO/ISFC左前分支阻滞诊断标准[2,3] ①额面QRS电轴左偏-45°～-90°；②aVL呈qR型；③aVL之R波峰时间≥45ms；④QRS时限<0.12秒。若以上②～④均符合，仅电轴为-30°～-45°，则诊断为可能ADB或不全性ADB，亦归入ADB诊断。
1.2.2 六轴系统法(HSA)[1] ①aVF 终末波负向(S波)；②aVR终末波正向(R或R');③I导无S波。符合以上标准无论电轴大小均判为ADB。合并完全或不完全性RBBB时I导可有S波，若QRS时限≥0.12秒，亦归入ADB诊断。
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1.3 分组与观察方法 按入选标准抽取内科住院病人资料并依电轴水平分别归入A、B、C三组：0°≤A<+30°，-30°≤B<0°，-90°≤C<-30°，直到每组均满足40例为止，共计120例。同时记录性别、年龄、原发疾病、是否合并完全或不完全RBBB等。分别依据WHO/ISFC及HSA的ADB诊断标准判断每组的ADB及合并的RBBB，比较两法诊断ADB的阳性率，了解使用HSA诊断ADB时合并RBBB对诊断阳性率的影响。
1.4 统计学处理 计量资料用χ±s表示，率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 本组120例年龄62.58±13.28(29～88)岁，A、B、C三组年龄分别为59.28±12.45(36～85)岁、65.60±12.72(34～88)岁、62.50±14.97(29～82)岁。三组性别构成(男/女)分别为22/18、18/22、22/18。合并器质性心脏病分别占57.5%(23/40)、62.5%(25/40)和65.0%(26/40)(P均>0.05)。合并RBBB三组分别占2.5%(1/40)、7.5%(3/40)和30.0%(12/40)，A、B两组间无明显差异(P>0.05),B与C、A与C间差异显著(P<0.01和P<0.001) (见表1)。
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表1 根据电轴分组后的临床资料
A组(n=40)
B组(n=40)
C组(n=40)
电轴范围
0°≤A<+30°
-30°≤B<0°
-90°≤C<-30°
平均电轴
11.0±6.5
12.9±8.7
48.5±15.0
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器质性心脏病
23(57.5)
25(62.5)
26(65.0)
右束支阻滞
1(2.5)
3(7.5)
12(30.0)*△
注：括号内为百分数；*与A组相比较,P<0.001;△与B组相比较,P<0.01
2.2 六轴系统法与WHO/ISFC标准诊断ADB的阳性率 采用WHO/ISFC标准，A、B、C三组ADB的阳性率分别为0、0、70.0%(28/40)。而采用HSA三组分别为15.0%(6/40)、30.0%(12/40)和75.0%(30/40)，A与B组间阳性率无显著差异(P>0.05),而C组阳性率明显高于A、B两组(P均<0.001)。与WHO/ISFC在A、B两组的阳性率0相比，HSA在A、B两组均有较高的阳性率(P<0.05和P<0.001)。在WHO/ISFC要求的电轴范围内即C组内，HSA与WHO/ISFC的ADB诊断阳性率分别为75.0%(30/40)和70.0%(28/40),两率间无显著差异(P>0.05)。运用HSA和WHO/ISFC在三组的总阳性率分别为40.0%(48/120)和23.3%(28/120),HSA明显高于WHO/ISFC标准(P<0.001)(见表2)。
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表2 六轴系统法与WHO/ISFC标准诊断ADB的阳性率
A组
B组
C组
总阳性率
HSA
6/40(15.0)
12/40(30.0)\+*
30/40(75.0)\+\{△**\}
48/120(40.0)
WHO/ISFC
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0
28/40(70.0)
28/120(23.3)
P值
<0.05
<0.001
>0.05
<0.001
注：括号内为百分数；*与A组相比较,P >0.05;△ 与A组相比较,P<0.001;**与A组相比较,P<0.001
2.3 RBBB对六轴系统法诊断ADB的影响 采用HSA诊断ADB，将A、B、C三组内ADB阳性者分别称为A+、B+、C+组，ADB阴性者为A-、B-、C-组。A+、B+、C+三组合并RBBB分别为0、1/12和12/30，A、B两组及A、C两组间无差异，而C组高于B组(P<0.05)。A+(0)与A-(1/34)、B+(1/12)与B-(2/28)间无显著差异(P>0.05)；而C+(12/30)与C-(0)间及ADB阳性的三组合计(13/48)与ADB阴性的三组合计(3/72)间合并RBBB的比率差异十分明显(P均<0.001)(见表3)。
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表3 合并RBBB对HSA诊断ADB影响
ADB
非ADB
A+组
B+组
C+组
合计
A-组
B-组
C-组
合计
, 百拇医药
例数
6
12
30
48
34
28
10
72
器质性心脏病
4
9
18
31
, 百拇医药
19
16
8
43
右束支阻滞
0
1
12*△
13**
1
2
0
3
, 百拇医药
注：*与B+组相比较，P<0.05;△与C-组相比较，P<0.001;**与非ADB合计相比较，P<0.001
3 讨论
3.1 ADB的终末向量与额面QRS电轴 传统ADB的诊断多要求额面QRS电轴小于-30°或小于-45°[2,3]。事实上，在ADB由于QRS向量的终末1/2或1/3向量转向上方时，QRS电轴也不同程度的转向上方，而阻滞后的电轴取决于阻滞发生前的电轴水平。轻度的电轴左偏(0°～+30°)可称为左向电轴(Leftward axis),可见于肥胖、胸廓粗短及左室肥大等，但部分仍可因ADB引起。Constant[1]认为，此时aVF主波将正向，但只要 aVF有s波，aVR有终末R波，I导无S波，也应诊断为ADB，可称之为轻度ADB。本文左向电轴的A组中ADB占15.0%(6/40)。
, http://www.100md.com 电轴介于0～-30°可称为电轴左偏，此时aVF主波负向，有相当一部分为ADB。本文B组中ADB占30%(12/40)。由于电轴仍未达到小于-30°的标准，也称之为轻度ADB。可以看出，由于传统标准对电轴的限制，使电轴+30～-30°成为ADB诊断的“盲区”。而A、B两组中却有15.0%与30.0%的ADB，WHO/ISFC在电轴+30～-30°范围内的漏诊率达22.5%(18/80)。值得引起高度重视。
只要理解了阻滞的双重意义，就不难理解轻度阻滞的概念。在心电图学里，阻滞可以是真正的传导中断或者是传导的延缓。传导延缓可以产生与真正解剖学中断相同的心电图图形，而不同程度的传导延缓可以产生不同程度的ADB[1,4]。
3.2 HSA对ADB诊断的阳性率 由于传统标准对电轴的严格要求导致A、B两组ADB的诊断阳性率0。 而HSA在A、B两组分别有15.0%及30.0%的阳性率。另外，HSA与WHO/ISFC诊断ADB的总阳性率分别为40.0%(48/120)和23.3%(28/120),HSA明显高于WHO/ISFC。若以HSA为标准，WHO/ISFC在三组内的总漏诊率达16.7%(20/120)。由于在C组两者阳性率并无差异(75.0%与70.0%,P>0.05),因而漏诊主要发生在WHO/ISFC的电轴“盲区”即A、B两组，同时说明除外电轴因素HSA与WHO/ISFC诊断符合率极高。然而失去了电轴的限制，又势必导致C组假阳性增多，由此不难看出传统标准的缺点。
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采用HSA诊断ADB，A、B两组阳性率无差异，而C组明显高于A、B两组(P均<0.001)。说明电轴越偏上，ADB的阳性率越高。
3.3 ADB与右束支阻滞 RBBB伴电轴左偏者同时存在右束支与左前分支的阻滞，即双支阻滞[4]。然而由于I导有S波而与HSA相抵触，但此时I导多较宽而导致QRS时限≥0.12秒[1]。本文三组之间A、B两组合并RBBB无差异(P>0.05),而C组明显高于A、B两组(P<0.001和P<0.01)。在ADB阳性的A、B、C三组间，C组高于B组(P<0.05)。说明电轴越偏上，RBBB越多见。 另一方面，ADB阳性三组合计明显高于ADB阴性三组合计(P<0.001),而A+与A-、B+与B-之间无差别，C+却明显高于C-(P<0.001)，说明ADB与RBBB容易并存，而且RBBB合并的ADB往往在-30°～-90°的电轴范围内，即往往不是合并所谓轻度ADB，这无疑具有重要的临床意义。
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由于C组合并RBBB较多，而合并RBBB打破了I导无S波的限制，因而运用HSA在C组是否会导致ADB的阳性率异常增高必然引起关注。然而事实上在C组即WHO/ISFC的电轴范围内，HSA与WHO/ISFC的阳性率分别为75.0%和70.0%,两者并无显著差异(P>0.05)。说明合并RBBB时采用HSA诊断ADB依然较可靠。Rosenbaum认为，RBBB时ADB可削弱I和aVL导联的S波，随着ADB的程度加重，I和aVL导联的S波逐渐变小直至完全消失。另外，单纯ADB导致QRS时间增宽一般不足0.02秒，若ADB时QRS间期大于0.10或0.11秒提示存在其他因素如严重左室肥大、心肌梗塞或纤维化导致的局灶性阻滞或RBBB等[4]。因而Constant[1]将QRS间期≥0.12秒作为ADB合并RBBB时的限制不无道理。RBBB时诊断ADB仍须进一步研究。
另外，考虑下、侧壁心肌梗塞、显性预激综合征等对终末向量的影响，本文未入选上述患者。然而，合并下、侧壁心肌梗塞、显性预激综合征等时的ADB诊断仍需进一步研究。
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本文资料表明，与传统方法相比，运用HSA诊断ADB具有阳性率更高、可靠性高、不依赖电轴水平、能诊断左前分支的传导延缓(轻度ADB)等优点。ADB合并RBBB较为常见，但合并RBBB对ADB的诊断无明显影响。
参考文献
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2 杨钧国，李治安主编.现代心电图学.第一版.北京:科学出版社,1997,695～700.
3 Willems JL,Robles de Medina EO,Bernard R,et al. Criteria for intraventricular conduction disturbance and pre-excitation. World Health Organization/International Society and Federation for Cardiology Task Force Ad Hoc. J Am Coll Cardiol,1985,5(6):1261.
4 Rosenbaum MB,Yesuron J, Lazzari JO, et al. Left Anterior Hemiblock Obscuring the Diagnosis of Right Bundle Branch Block. Circulation, 1973, 48:298.
5 Gooch AS, Crow RS. Labile Variation of Intraventricular Conduction Unrelated to Rate Changes.Circulation,1968,38:480.
收稿日期：1998-12-08, http://www.100md.com