自1944年以来堪萨斯肾母细胞瘤病人的生存率及其消长趋势
作者：王进 Zhou JS 赵国龙
单位：王进(河南职工医学院 郑州450052)；Zhou JS(河南职工医学院 郑州450052)；赵国龙(河南医科大学医学科学研究所)
关键词：Cox模型；线性趋势；预后；生存率
数理医药学杂志000519
摘 要： 分析了自1944年以来堪萨斯肾母细胞瘤115例的生存率及消长趋势。先作频数分布和诊断年份划分，然后用Cox步降回归筛选预后变量，就具有一定预后特征的危险亚组进行生存率检验和趋势检验。结果表明，5年生存率在不同诊断年份差别明显(χ2(3)=31.648,P<0.001)，有上升趋势(χ2(1)=31.026,P<0.001)。由此可见，早诊断、早治疗是改善预后的重要措施。
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中图分类号： R 737.11 文献标识码： A 文章编号：1004-4337(2000)05-0417-03
肾母细胞瘤是儿童最常见的恶性肿瘤之一，全世界15岁以下儿童的发病率约为1/10,000[1]。德国医师Wilms于1899年首次报告此病，因此多数作者称之为Wilms瘤。
由世界各地报道来看，这种疾病的疗效在过去几十年有明显改善，但关于其生存率消长趋势的看法尚不一致。在英国，据Stiller和Bunch[2]报告，这种疾病的5年生存率已由1971年的0.580上升到1985年的0.790(P<0.001)；然而在纽约，据Green等[3]报告，4年无复发生存率的改进尚无证据(P=0.99)。有的报告从字面上看生存率是上升了，但未给出趋势检验统计量，故不能就其消长趋势得出结论。例如，Adami等[4]报告，瑞典自1960年至1984年5年生存率由0.355上升到0.771；de-Nully-Brown等[5]报告，丹麦自1960至1980年5年生存率由0.190上升到0.810，但均未给出检验统计量。
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至于国内文献，迄今尚未见到关于这种消长趋势的报道。
为确切描述肾母细胞瘤病人生存率的消长趋势，本文由堪萨斯大学癌症病例数据库提取自1944至1983年这种疾病的临床资料进行一次系统分析。
1 病例与方法
这是癌症生存研究协作组(包括河南医科大学、河南省职工医学院和堪萨斯大学医疗中心)的部分工作。按双边合同，由堪萨斯大学癌症病例数据库提取自1944至1983年登记的肾母细胞瘤，计115例。形态学编码[6]为89603，部位编码为189.0。
由于年代久远，这些病人的生化和免疫学检验记录已无法用于生存研究。多数病例组织学分化不明，级(grade)未被考虑。可供分析的资料除诊断后观测时间和结局外，还有性别、诊断时年龄、种族、期(stage)和诊断年份。期的定义近年通过TNM，但该数据库以往用Holmes法[7]:0期：限于原位表面；Ⅰ期：限于器官或原组织；Ⅱ期：播散至原器官周围区域或局部淋巴结；Ⅲ期：播散至远离原发部位的区域。这里将前者转换为后者，统一按后者进行分析。
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资料分析首先旨在这些变量的频数分布和诊断年份划分。这用到百分比、平均数±标准差等常用方法。接着是利用Cox模型[8]步降回归对这些变量进行筛选。最后，就具有一定预后特征的危险亚组进行非参数生存率估计和多点生存率比较。这用到Kaplan-Meier法[9]和同源生存率方差估计值[10]，多样本生存率检验[11]和广义线笥趋势检验[12]。前两步基于统计软件包BMDP[13]。鉴于这种分析需要所有病人的完整变量集，按Rosenman等[14]建议，以整个系列的平均数取代缺失数据，后一步则借助本组生存分析程序。
2 结果
在这115例肾母细胞瘤病人中，男62例，女53例，性别比1.17∶1。最小0岁，最大18岁，平均3.65±3.48岁。白种人103例，黑种人9例，其它3例。最短生存期0年，最长42.5年。不足五年者48例，大于等于5年者67例。截止1993年底，死亡41例，失访54例，其余20例还活着。
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这些病例资料被输入Cox模型[8]，就性别、诊断时年龄、种族、期、诊断年份等变量进行筛选。经步降回归，终模型中包括诊断时年龄(Z(Wald)=2.292,P=0.033)，期(Z=2.049,P=0.041)，诊断年份(Z=-6.257,P=0)。
按诊断年份分为4个队列：1944～1953,1954～1963,1964～1973,1974～1983，以便比较。各队列早中晚期生存率以及队列半数生存期[15]列入表1。图1显示，前3个队列生存曲线在诊断后0～5年下降较快，而在5年后趋于平缓。这类似Pearl和Miner[16]生存曲线第Ⅳ型。海洋无脊椎动物如牡虫 历和多数植物倾向于显示这型生存曲线：出生后短期内死亡率很高，而存活者有较长的寿命。本例与此相似，许多病人死于诊断后5年内，但活过5年者有一个较长的生存期。
因此，进一步分析以5年生存率为代表，如表2所示。各队列例数列入第(2)栏，5年生存率列入第(3)栏，同源有效样本量和生存率分子[12]列入(6)、(4)栏，两者之差列入第(5)栏，生存率标准误列入第(7)栏，生存率95%的置信限列入第(8)栏。为便于比较，一律未用校正。改良置信限[17]列入第(9)栏。置信限下限有的小于零，而改良置信限没有。这4个队列5年生存率差别具有统计学显著性(χ2(3)=31.648,P<0.001)。趋势检验统计量为χ2(1)=31.026(P<0.001)。这表明从第1到第4队列5年生存率有上升趋势。
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表1 堪萨斯大学医疗中心自1944年以来不同时期肾母细胞瘤病人的生存率和队列半数生存期 诊断年份
下一年生存率
队列半数生存期
(年)
1～
2～
3～
4～
5～
10～
15～
20～
, 百拇医药
30～
40
1944～1953
0.400
0.267
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
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0.83
1954～1963
0.636
0.546
0.546
0.455
0.455
0.455
0.455
0.455
0.455
-
3.50
, 百拇医药
1964～1973
0.800
0.600
0.600
0.566
0.566
0.566
0.566
0.566
-
-
-
1974～1983
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0.966
0.915
0.898
0.864
0.864
0.832
0.832
-
-
-
-
表2 堪萨斯大学医疗中心自1944年以来不同时期肾母细胞瘤病人的5年生存率及其95%的置信限 诊断年份
, 百拇医药
例数
5年
生存率
生存率
分子
(6)-(4)
同源有效
样本量
生存率
标准误
95%的置信限
95%的改良置信限
下限
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上限
下限
上限
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
1944～1953
, 百拇医药
15
0.133
2
13
15
0.088
-0.039
0.305
0.022
0.346
1954～1963
11
0.455
, 百拇医药
5
6
11
0.15
0.16
0.749
0.167
0.707
1964～1973
30
0.566
16
12.284
, 百拇医药
28.284
0.093
0.383
0.748
0.366
0.724
1974～1983
59
0.864
49
7.739
56.739
0.046
, 百拇医药
0.774
0.953
0.743
0.93
合 计
115
0.649
72
39.023
111.023
0.045
0.56
0.737
, 百拇医药
0.552
0.729
注：χ2(3)=31.64772，χ2(1)=31.02612
图1 堪萨斯大学医疗中心自1944年以来不同时期肾母细胞瘤病人的生存曲线
3 讨论
在堪萨斯大学癌症病例数据库自1944年以来登记的儿童恶性肿瘤病例中，肾母细胞瘤居于白血病、中枢神经系统肿瘤、何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤、神经母细胞瘤之后，为第6位。上述分析表明诊断时年龄较小者，预后较好；诊断时属早期病人者，预后较好；越是近年诊断的病人，预后越好。这种疾病的生存曲线接近Pearl和Miner第Ⅲ型，早年诊断的病人尤其如此。自1944年以来，这种疾病的预后在不断改进，最长生存期达42.54年。这说明：①早诊断、早治疗是获得较好预后的重要措施；②诊断后头5年是决定预后的关键时期，由于这一时期死亡人数较多，而活过5年者多有较长的生存；③诊疗技术的改进，癌症登记随访制度的完善，特别是癌症病人终生关怀体系的建立，是近年来这种疾病预后改善的重要因素。
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迄今这种疾病5年生存率的较高记录有丹麦1980年的0.810[5]、英国1985年的0.790[2]、瑞典1984年的0.771和南非1996年的0.760[18]。而本文中1974～1983队列的这一指标为0.864，高于丹麦的记录。关于5年生存率消长趋势的证据，本文的时间跨度1944～1983远远大于Stiller和Bunch报告的1971～1985[2]，因而其结论也更为有力。本文关于预后因素的描述与Delahunt等[19]的报告大体一致。
肾母细胞瘤在上海1959～1988年诊断的770例小儿恶性实体肿瘤中位居第一，达165例，占21.47%[20]。其2年生存率0.970接近堪萨期第4队列的0.915；而5年生存率0.680与堪萨斯第4队列的0.864相距甚远。据刘予等[21]报告，经规律化疗的病人2年生存率为0.829，侯英等[22]的为0.803，就更低一些。胡国清等[23]随访时间较长，得5年生存率0.611和10年生存率0.560，均低于第4队列的相应指标。关于预后因素，除章菊明等[24]认为年龄无明显影响外，其余作者的描述与本研究基本一致。
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参 考 文 献
1，Breslow N et al. Epidemiology of Wilms tumor. Med Pediatr Oncol 1993,21(3):172～181.
2，Stiller CA, Bunch KJ. Trends in survival for childhood cancer in Britain diagnosed 1971～1985. Br J Cancer 1990,62(5):806～815.
3，Green DM et al. Treatment outcomes in patients less than 2 years of age with small, stage I, favorable-histology Wilms tumors: a report from the National Wilms Tumor Study. J Clin Oncol 1993,11(1):91～95.
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4，Adami HO et al. Trends in childhood and adolescent cancer survival in Sweden 1960 through 1984. Acta Oncol 1992,31(1):1～10.
5，de-Nully-Brown P et al. Trends in survival after childhood cancer in Denmark, 1943～1987: a population-based study. Acta Paediatr 1995,84(3):316～324.
6，WHO. International Classification of Diseases for Oncology. Geneva: World Health Organization, 1976.
7，Holmes FF. Aging and Cancer. Berlin: Springer-Verlag 1983,71.
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8，Cox DR. Regression models and life-tables (with discussion). J R Stat Soc Series B 1972,34:187～200.
9，Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. Journal of the American Statistical Association, 1958,53:457～481.
10，Zhao G. The homogenetic estimate for the variance of survival rate. Statistics in Medicine 1996,15(1):51～60.
11，赵国龙，杜诗军.多样本生存率检验.中国卫生统计，1994，11(6)：11～13.
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12，赵国龙， Boysen CD. 生存率估计的非参数法研究进展.中国卫生统计，1998，15(1)：55～58.
13，Dixon WJ et al. BMDP Statistical Software Manual. Berkeley: University of California Press, 1990,769～806.
14，Rosenman RH et al. Multivariate prediction of coronary heart disease during 8.5 year follow-up in the western collaborative group study. Am J Cardiol 1976,37:903～910.
15，赵国龙等.两样本队列半数生存期检验.反射和检基统计量.数理统计与管理，1992，11(2)：28～43.
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16，Pearl R, Miner JR. Experimental studies on the duration of life, 14: comparative mortality. Quart Rev Biol 1935,10:60～79.
17，赵国龙，王曙炎.改良生存率置信限及其临床应用.中国卫生统计，1995，12(6)：23～26.
18，Wessels G, Hesseling PB. Outcome of children treated for cancer in the Republic of Namibia. Med Pediatr Oncol 1996,27(3):160～164.
19，Delahunt B et al. Wilms Tumour in New Zealand 1960～1986. Br J Urol 1992,70(6):663～668.
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20，金百祥，高解春.770例小儿恶性实体肿瘤的发病与预后.临床儿科杂志，1991，9(2)：115～117.
21，刘予等.304例肾母细胞瘤的组织结构与预后的分析.中华泌尿外科杂志，1993，14(2)：91～93.
22，侯英等.小儿肾母细胞瘤132例报告.中国医科大学学报，1995，24(6)：640～641.
23，胡国清等.肾母细胞瘤综合治疗36例远期疗效.中华放射肿瘤学杂志，1995，4(4)：251～253.
24，章菊明等.影响肾母细胞瘤预后因素的探讨：附42例随访报告.中华小儿外科杂志，1991，12(3)：166～167.
收稿日期：2000-03-21, 百拇医药
单位：王进(河南职工医学院 郑州450052)；Zhou JS(河南职工医学院 郑州450052)；赵国龙(河南医科大学医学科学研究所)
关键词：Cox模型；线性趋势；预后；生存率
数理医药学杂志000519
摘 要： 分析了自1944年以来堪萨斯肾母细胞瘤115例的生存率及消长趋势。先作频数分布和诊断年份划分，然后用Cox步降回归筛选预后变量，就具有一定预后特征的危险亚组进行生存率检验和趋势检验。结果表明，5年生存率在不同诊断年份差别明显(χ2(3)=31.648,P<0.001)，有上升趋势(χ2(1)=31.026,P<0.001)。由此可见，早诊断、早治疗是改善预后的重要措施。
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中图分类号： R 737.11 文献标识码： A 文章编号：1004-4337(2000)05-0417-03
肾母细胞瘤是儿童最常见的恶性肿瘤之一，全世界15岁以下儿童的发病率约为1/10,000[1]。德国医师Wilms于1899年首次报告此病，因此多数作者称之为Wilms瘤。
由世界各地报道来看，这种疾病的疗效在过去几十年有明显改善，但关于其生存率消长趋势的看法尚不一致。在英国，据Stiller和Bunch[2]报告，这种疾病的5年生存率已由1971年的0.580上升到1985年的0.790(P<0.001)；然而在纽约，据Green等[3]报告，4年无复发生存率的改进尚无证据(P=0.99)。有的报告从字面上看生存率是上升了，但未给出趋势检验统计量，故不能就其消长趋势得出结论。例如，Adami等[4]报告，瑞典自1960年至1984年5年生存率由0.355上升到0.771；de-Nully-Brown等[5]报告，丹麦自1960至1980年5年生存率由0.190上升到0.810，但均未给出检验统计量。
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至于国内文献，迄今尚未见到关于这种消长趋势的报道。
为确切描述肾母细胞瘤病人生存率的消长趋势，本文由堪萨斯大学癌症病例数据库提取自1944至1983年这种疾病的临床资料进行一次系统分析。
1 病例与方法
这是癌症生存研究协作组(包括河南医科大学、河南省职工医学院和堪萨斯大学医疗中心)的部分工作。按双边合同，由堪萨斯大学癌症病例数据库提取自1944至1983年登记的肾母细胞瘤，计115例。形态学编码[6]为89603，部位编码为189.0。
由于年代久远，这些病人的生化和免疫学检验记录已无法用于生存研究。多数病例组织学分化不明，级(grade)未被考虑。可供分析的资料除诊断后观测时间和结局外，还有性别、诊断时年龄、种族、期(stage)和诊断年份。期的定义近年通过TNM，但该数据库以往用Holmes法[7]:0期：限于原位表面；Ⅰ期：限于器官或原组织；Ⅱ期：播散至原器官周围区域或局部淋巴结；Ⅲ期：播散至远离原发部位的区域。这里将前者转换为后者，统一按后者进行分析。
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资料分析首先旨在这些变量的频数分布和诊断年份划分。这用到百分比、平均数±标准差等常用方法。接着是利用Cox模型[8]步降回归对这些变量进行筛选。最后，就具有一定预后特征的危险亚组进行非参数生存率估计和多点生存率比较。这用到Kaplan-Meier法[9]和同源生存率方差估计值[10]，多样本生存率检验[11]和广义线笥趋势检验[12]。前两步基于统计软件包BMDP[13]。鉴于这种分析需要所有病人的完整变量集，按Rosenman等[14]建议，以整个系列的平均数取代缺失数据，后一步则借助本组生存分析程序。
2 结果
在这115例肾母细胞瘤病人中，男62例，女53例，性别比1.17∶1。最小0岁，最大18岁，平均3.65±3.48岁。白种人103例，黑种人9例，其它3例。最短生存期0年，最长42.5年。不足五年者48例，大于等于5年者67例。截止1993年底，死亡41例，失访54例，其余20例还活着。
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这些病例资料被输入Cox模型[8]，就性别、诊断时年龄、种族、期、诊断年份等变量进行筛选。经步降回归，终模型中包括诊断时年龄(Z(Wald)=2.292,P=0.033)，期(Z=2.049,P=0.041)，诊断年份(Z=-6.257,P=0)。
按诊断年份分为4个队列：1944～1953,1954～1963,1964～1973,1974～1983，以便比较。各队列早中晚期生存率以及队列半数生存期[15]列入表1。图1显示，前3个队列生存曲线在诊断后0～5年下降较快，而在5年后趋于平缓。这类似Pearl和Miner[16]生存曲线第Ⅳ型。海洋无脊椎动物如牡虫 历和多数植物倾向于显示这型生存曲线：出生后短期内死亡率很高，而存活者有较长的寿命。本例与此相似，许多病人死于诊断后5年内，但活过5年者有一个较长的生存期。
因此，进一步分析以5年生存率为代表，如表2所示。各队列例数列入第(2)栏，5年生存率列入第(3)栏，同源有效样本量和生存率分子[12]列入(6)、(4)栏，两者之差列入第(5)栏，生存率标准误列入第(7)栏，生存率95%的置信限列入第(8)栏。为便于比较，一律未用校正。改良置信限[17]列入第(9)栏。置信限下限有的小于零，而改良置信限没有。这4个队列5年生存率差别具有统计学显著性(χ2(3)=31.648,P<0.001)。趋势检验统计量为χ2(1)=31.026(P<0.001)。这表明从第1到第4队列5年生存率有上升趋势。
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表1 堪萨斯大学医疗中心自1944年以来不同时期肾母细胞瘤病人的生存率和队列半数生存期 诊断年份
下一年生存率
队列半数生存期
(年)
1～
2～
3～
4～
5～
10～
15～
20～
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30～
40
1944～1953
0.400
0.267
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
0.133
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0.83
1954～1963
0.636
0.546
0.546
0.455
0.455
0.455
0.455
0.455
0.455
-
3.50
, 百拇医药
1964～1973
0.800
0.600
0.600
0.566
0.566
0.566
0.566
0.566
-
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1974～1983
, http://www.100md.com
0.966
0.915
0.898
0.864
0.864
0.832
0.832
-
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表2 堪萨斯大学医疗中心自1944年以来不同时期肾母细胞瘤病人的5年生存率及其95%的置信限 诊断年份
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例数
5年
生存率
生存率
分子
(6)-(4)
同源有效
样本量
生存率
标准误
95%的置信限
95%的改良置信限
下限
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上限
下限
上限
(1)
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(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
1944～1953
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15
0.133
2
13
15
0.088
-0.039
0.305
0.022
0.346
1954～1963
11
0.455
, 百拇医药
5
6
11
0.15
0.16
0.749
0.167
0.707
1964～1973
30
0.566
16
12.284
, 百拇医药
28.284
0.093
0.383
0.748
0.366
0.724
1974～1983
59
0.864
49
7.739
56.739
0.046
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0.774
0.953
0.743
0.93
合 计
115
0.649
72
39.023
111.023
0.045
0.56
0.737
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0.552
0.729
注：χ2(3)=31.64772，χ2(1)=31.02612
图1 堪萨斯大学医疗中心自1944年以来不同时期肾母细胞瘤病人的生存曲线
3 讨论
在堪萨斯大学癌症病例数据库自1944年以来登记的儿童恶性肿瘤病例中，肾母细胞瘤居于白血病、中枢神经系统肿瘤、何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤、神经母细胞瘤之后，为第6位。上述分析表明诊断时年龄较小者，预后较好；诊断时属早期病人者，预后较好；越是近年诊断的病人，预后越好。这种疾病的生存曲线接近Pearl和Miner第Ⅲ型，早年诊断的病人尤其如此。自1944年以来，这种疾病的预后在不断改进，最长生存期达42.54年。这说明：①早诊断、早治疗是获得较好预后的重要措施；②诊断后头5年是决定预后的关键时期，由于这一时期死亡人数较多，而活过5年者多有较长的生存；③诊疗技术的改进，癌症登记随访制度的完善，特别是癌症病人终生关怀体系的建立，是近年来这种疾病预后改善的重要因素。
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迄今这种疾病5年生存率的较高记录有丹麦1980年的0.810[5]、英国1985年的0.790[2]、瑞典1984年的0.771和南非1996年的0.760[18]。而本文中1974～1983队列的这一指标为0.864，高于丹麦的记录。关于5年生存率消长趋势的证据，本文的时间跨度1944～1983远远大于Stiller和Bunch报告的1971～1985[2]，因而其结论也更为有力。本文关于预后因素的描述与Delahunt等[19]的报告大体一致。
肾母细胞瘤在上海1959～1988年诊断的770例小儿恶性实体肿瘤中位居第一，达165例，占21.47%[20]。其2年生存率0.970接近堪萨期第4队列的0.915；而5年生存率0.680与堪萨斯第4队列的0.864相距甚远。据刘予等[21]报告，经规律化疗的病人2年生存率为0.829，侯英等[22]的为0.803，就更低一些。胡国清等[23]随访时间较长，得5年生存率0.611和10年生存率0.560，均低于第4队列的相应指标。关于预后因素，除章菊明等[24]认为年龄无明显影响外，其余作者的描述与本研究基本一致。
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参 考 文 献
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收稿日期：2000-03-21, 百拇医药