加锁髓内钉治疗股骨转子周围骨折45例
作者：刘志祥 王焕荣 刘仕乐 胡伯红
单位：花都市人民医院创伤外科(510800)
关键词：内固定；加锁髓内钉；股骨转子；骨折
广东医学990219 【摘要】 目的 探讨加锁髓内钉治疗股骨转子周围骨折的疗效。方法 加锁髓内钉治疗股骨转子下骨折13例，转子间骨折32例，其中稳定型22例，非稳定型10例，共47侧髋。结果 平均术后第9 d下床，第6周开始负重行走，40例得到随访5～18个月，39例存活，34例骨折愈合，髋关节功能恢复良好。术后无并发股骨干骨折，无下肢短缩和髋内翻畸形发生。结论 加锁髓内钉治疗股骨转子周围骨折手术操作简单，创伤小，出血少，固定可靠，术后可早期功能锻炼和负重行走，有效地降低术后并发症及死亡率，值得推广应用。
股骨转子周围骨折是老年人的多发病，伴随着人口的老龄化，其发病率呈明显增加。采取的内固定方法不同，术后的效果也不同。我院在应用鹅头钉、AO角钢板的基础上，从1995年11月～1997年5月应用加锁髓内钉治疗股骨转子周围骨折45例(47髋)，取得满意疗效，现总结报道如下。
, http://www.100md.com
1 临床材料
1.1 一般资料 本组45例，男26例，女19例；年龄53～94岁；左侧29例，右侧18例。其中股骨转子下骨折13例，转子间骨折32例，按EVANS氏分型：稳定型骨折22例，非稳定型10例；致伤原因：跌伤34例，车祸11例。
1.2 手术器械 全部采用钟志龙改良，无锡市医疗器械厂生产的加锁髓内钉和工具，包括髓内钉棒，长18 cm，顶端最大直径1.5 cm，末端直径1 cm，远段有三条线的纵槽坑；加压螺钉长8.5～9.5 cm；钉棒交角130～135°；远端锁钉一枚；E型定位器。
1.3 手术方式 手术在连续硬膜外麻醉下进行，患侧臀部垫高30°，平股骨大转子作纵切口，切口近段朝前呈半弧形切开，长约12～15 cm，对股骨转子间稳定型骨折，牵引、手法复位达到对线可不做过多剥离；对不稳定型骨折和转子下骨折直视下整复骨折端，或加用钢丝环扎固定后，于大转子顶点稍内、后侧凿出骨窗，扩大大转子部髓腔内径达1.6 cm，股骨中上段骨髓腔内径达1.1～1.2 cm，然后用手推入髓内钉棒，并露出棒顶四方型孔，套上E型定位器，使钉棒轻度外旋12～15°，即用定位器上第一根不动套管靠在股骨近段骨皮质上，用导针插进套管钻出凹迹，改用弯凿或颅骨钻扩大骨孔，开道器套着导针插入到股骨头下并使成骨道，拨出开道器，徐徐拧入预选之加压螺钉；重新套上定位器，于标记处作1～2 cm切口，旋动第二根套管靠在股骨中段骨皮质上，确定远端锁钉位置后，拧入横锁螺钉。
, 百拇医药
1.4 术后处理 对稳定型骨折病人，积极鼓励在床上开始做患侧髋、膝关节的主动屈、伸活动，3～5 d扶拐离床不负重行走，不稳定型骨折及转子下骨折离床活动时间则延至术后2周开始，8周后完全负重。平均术后第9天下床，第6周开始负重行走。
2 结果
2.1 近期疗效 无死亡病例，术后刀口均Ⅰ期愈合。术中并发加压螺钉切出股骨头2例，远端锁钉插错4例，无并发股骨干骨折，术后无褥疮发生，平均住院18.5 d。发生加压螺钉松动、脱出2例。
2.2 随访 40例得到随访，随访时间5～18个月，39例存活，1例于手术后6个月死于脑卒中。34例骨折已完全愈合，愈合时间3～7个月，平均为3.5个月。28例髋关节功能恢复满意，行走无不适；4例恢复良好，下蹲时患髋有轻度疼痛感；1例因螺钉切出股骨头，行走时仍有疼痛感；2例加压螺钉脱出者，1例屈髋活动部分受限，1例失访。全组无股骨干骨折发生，无下肢短缩或髋内翻畸形发生。
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3 讨论
加锁髓内钉是根据生物力学原理和国人股骨近端的解剖特点将国外Gamma钉改良而成。它有以下特点：①包括了股骨头、颈部的固定，可将股骨头承受的各种应力以最佳方式分解和传递；②固定器在髓内，使力臂内移而缩短，弯矩减小，作用在骨折端的折弯力相对减少；③允许股骨头、颈下沉，使骨折部嵌插，局部的加压作用更为直接，增加了稳定性，促进愈合；④加压螺钉和远端锁钉组成的交锁，能有效地对抗短缩和旋转移位，确保术后能早期负重。因此手术时，对股骨转子间粉碎骨折，经牵引、复位达到对线即可，不需顾及骨折块的形态，强求解剖复位，从而减少剥离的范围，缩短手术的时间。本组不稳定型转子间骨折和转子下骨折23例，术后均无下肢短缩或髋内翻等畸形愈合的发生，愈合时间平均3.5个月，明显优于其它内固定。Bridle等对用加压滑动鹅头钉和Gamma钉治疗的100例股骨转子周围骨折病例进行比较后，亦认为：Gamma钉固定坚强，术后并发症少，是良好的固定方法[1]。但对骨折面呈螺旋形，骨折线较长的粗隆下骨折，如仍选用加锁髓内钉，则因髓内钉棒的长度不足、力臂短，固定不够可靠。此类病例宜选用长臂AO角钢板固定。同时，在部分病例的X片上我们发现：远端锁钉周围可见骨痂生长，髓内钉棒末端的髓腔壁有形成隧道的痕迹。这也提醒我们：加锁髓内钉的远端可能是应力较集中处。因此在术中扩髓和安装远端锁钉时应予注意，避免反复操作，过多削弱该处骨干的强度，防止由此引起的股骨干骨折等并发症。
, 百拇医药
与其它钉—板结构的内固定手术相比，该钉的手术具有切口小、组织剥离少、失血亦少等优点，适合年龄较大、体质差、并存病多，对手术耐受力低的患者；减轻手术创伤对机体的打击，减少感染和并存病加重的机会，有利于患者的康复。因术中剥离范围小，术后疼痛较轻，而固定较稳固，患者早期即能开始功能锻炼，明显减少卧床的时间。本组中1例94岁的患者，手术仅用了50 min，术后积极治疗，康复出院，现仍健在，能自主活动。
本组中发生加压螺钉切出股骨头及螺钉脱出各2例，主要与螺钉选择不当、进钉点错误及开道器反复开道有关。应注意以下几点：①进钉点要选在大粗隆下正外侧，在依靠定位器定点的同时以大粗隆下后侧的小骨崤为标志，约离小骨崤2 cm处为佳。②进钉点确定后，以向下充分扩大骨皮质为主，避免在拧入加压螺钉时，下方皮质成为支点，将髓内钉棒向上带动致螺钉切出股骨头。③在骨折复位时，向下充分牵引骨折远端也很重要。术后，当发现有加压螺钉切出或脱出时，应积极予以纠正，并推迟负重活动的时间。否则，在恢复期里，都会对髋关节的功能造成一定的影响。本组发生远端锁钉插错4例，分析原因主要是手术时因体位限制，暴露不够充分，定位器仅部分插入髓内钉棒上的侧孔，即行钻孔、锁钉，使定位套管与钉棒上的锁孔之间发生偏差；此外，没有充分旋动定位器上第二根套管，使之贴近股骨，钻孔时钻头发生摆动也是一个原因。术后当发现锁钉未完成交锁时，稳定性骨折影响不大；如为不稳定性骨折，应嘱患者推迟下床负重的时间。
, 百拇医药
有报道认为术中发生股骨干骨折是该种手术的主要并发症[2]。本组中无发生，主要是注意：①对股骨中上段髓腔的扩髓应较充分，扩髓的直径要达到比主钉直径超出1 mm，但也不能无限制，而减弱股骨干的强度；②髓内钉棒应是以手法充分插入，不可用锤击入髓腔。高龄患者因骨质疏松，其髓腔已较宽大，插入时不感困难，但也要注意其的骨皮质已较薄，要避免有过大的弯矩，造成应力过于集中于皮质骨上。③当旋转髓内钉棒来调整加压螺钉导针的进针方向时，应先将钉棒部分拔出，再完成旋转，不可在钉棒完全插入了髓腔的情况下，勉强扭转，否则，极易发生股骨干的骨折。
4 参考文献
1 Bridle SH, Patel AD, et al, Fixation of intertro chanteric fractures of the femur: a randomised prospective compsrison of the Gamma nail and dynamic hip serew. J Bone Surg(Br), 1991,73:330
2 张保中，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17：237, http://www.100md.com
单位：花都市人民医院创伤外科(510800)
关键词：内固定；加锁髓内钉；股骨转子；骨折
广东医学990219 【摘要】 目的 探讨加锁髓内钉治疗股骨转子周围骨折的疗效。方法 加锁髓内钉治疗股骨转子下骨折13例，转子间骨折32例，其中稳定型22例，非稳定型10例，共47侧髋。结果 平均术后第9 d下床，第6周开始负重行走，40例得到随访5～18个月，39例存活，34例骨折愈合，髋关节功能恢复良好。术后无并发股骨干骨折，无下肢短缩和髋内翻畸形发生。结论 加锁髓内钉治疗股骨转子周围骨折手术操作简单，创伤小，出血少，固定可靠，术后可早期功能锻炼和负重行走，有效地降低术后并发症及死亡率，值得推广应用。
股骨转子周围骨折是老年人的多发病，伴随着人口的老龄化，其发病率呈明显增加。采取的内固定方法不同，术后的效果也不同。我院在应用鹅头钉、AO角钢板的基础上，从1995年11月～1997年5月应用加锁髓内钉治疗股骨转子周围骨折45例(47髋)，取得满意疗效，现总结报道如下。
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1 临床材料
1.1 一般资料 本组45例，男26例，女19例；年龄53～94岁；左侧29例，右侧18例。其中股骨转子下骨折13例，转子间骨折32例，按EVANS氏分型：稳定型骨折22例，非稳定型10例；致伤原因：跌伤34例，车祸11例。
1.2 手术器械 全部采用钟志龙改良，无锡市医疗器械厂生产的加锁髓内钉和工具，包括髓内钉棒，长18 cm，顶端最大直径1.5 cm，末端直径1 cm，远段有三条线的纵槽坑；加压螺钉长8.5～9.5 cm；钉棒交角130～135°；远端锁钉一枚；E型定位器。
1.3 手术方式 手术在连续硬膜外麻醉下进行，患侧臀部垫高30°，平股骨大转子作纵切口，切口近段朝前呈半弧形切开，长约12～15 cm，对股骨转子间稳定型骨折，牵引、手法复位达到对线可不做过多剥离；对不稳定型骨折和转子下骨折直视下整复骨折端，或加用钢丝环扎固定后，于大转子顶点稍内、后侧凿出骨窗，扩大大转子部髓腔内径达1.6 cm，股骨中上段骨髓腔内径达1.1～1.2 cm，然后用手推入髓内钉棒，并露出棒顶四方型孔，套上E型定位器，使钉棒轻度外旋12～15°，即用定位器上第一根不动套管靠在股骨近段骨皮质上，用导针插进套管钻出凹迹，改用弯凿或颅骨钻扩大骨孔，开道器套着导针插入到股骨头下并使成骨道，拨出开道器，徐徐拧入预选之加压螺钉；重新套上定位器，于标记处作1～2 cm切口，旋动第二根套管靠在股骨中段骨皮质上，确定远端锁钉位置后，拧入横锁螺钉。
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1.4 术后处理 对稳定型骨折病人，积极鼓励在床上开始做患侧髋、膝关节的主动屈、伸活动，3～5 d扶拐离床不负重行走，不稳定型骨折及转子下骨折离床活动时间则延至术后2周开始，8周后完全负重。平均术后第9天下床，第6周开始负重行走。
2 结果
2.1 近期疗效 无死亡病例，术后刀口均Ⅰ期愈合。术中并发加压螺钉切出股骨头2例，远端锁钉插错4例，无并发股骨干骨折，术后无褥疮发生，平均住院18.5 d。发生加压螺钉松动、脱出2例。
2.2 随访 40例得到随访，随访时间5～18个月，39例存活，1例于手术后6个月死于脑卒中。34例骨折已完全愈合，愈合时间3～7个月，平均为3.5个月。28例髋关节功能恢复满意，行走无不适；4例恢复良好，下蹲时患髋有轻度疼痛感；1例因螺钉切出股骨头，行走时仍有疼痛感；2例加压螺钉脱出者，1例屈髋活动部分受限，1例失访。全组无股骨干骨折发生，无下肢短缩或髋内翻畸形发生。
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3 讨论
加锁髓内钉是根据生物力学原理和国人股骨近端的解剖特点将国外Gamma钉改良而成。它有以下特点：①包括了股骨头、颈部的固定，可将股骨头承受的各种应力以最佳方式分解和传递；②固定器在髓内，使力臂内移而缩短，弯矩减小，作用在骨折端的折弯力相对减少；③允许股骨头、颈下沉，使骨折部嵌插，局部的加压作用更为直接，增加了稳定性，促进愈合；④加压螺钉和远端锁钉组成的交锁，能有效地对抗短缩和旋转移位，确保术后能早期负重。因此手术时，对股骨转子间粉碎骨折，经牵引、复位达到对线即可，不需顾及骨折块的形态，强求解剖复位，从而减少剥离的范围，缩短手术的时间。本组不稳定型转子间骨折和转子下骨折23例，术后均无下肢短缩或髋内翻等畸形愈合的发生，愈合时间平均3.5个月，明显优于其它内固定。Bridle等对用加压滑动鹅头钉和Gamma钉治疗的100例股骨转子周围骨折病例进行比较后，亦认为：Gamma钉固定坚强，术后并发症少，是良好的固定方法[1]。但对骨折面呈螺旋形，骨折线较长的粗隆下骨折，如仍选用加锁髓内钉，则因髓内钉棒的长度不足、力臂短，固定不够可靠。此类病例宜选用长臂AO角钢板固定。同时，在部分病例的X片上我们发现：远端锁钉周围可见骨痂生长，髓内钉棒末端的髓腔壁有形成隧道的痕迹。这也提醒我们：加锁髓内钉的远端可能是应力较集中处。因此在术中扩髓和安装远端锁钉时应予注意，避免反复操作，过多削弱该处骨干的强度，防止由此引起的股骨干骨折等并发症。
, 百拇医药
与其它钉—板结构的内固定手术相比，该钉的手术具有切口小、组织剥离少、失血亦少等优点，适合年龄较大、体质差、并存病多，对手术耐受力低的患者；减轻手术创伤对机体的打击，减少感染和并存病加重的机会，有利于患者的康复。因术中剥离范围小，术后疼痛较轻，而固定较稳固，患者早期即能开始功能锻炼，明显减少卧床的时间。本组中1例94岁的患者，手术仅用了50 min，术后积极治疗，康复出院，现仍健在，能自主活动。
本组中发生加压螺钉切出股骨头及螺钉脱出各2例，主要与螺钉选择不当、进钉点错误及开道器反复开道有关。应注意以下几点：①进钉点要选在大粗隆下正外侧，在依靠定位器定点的同时以大粗隆下后侧的小骨崤为标志，约离小骨崤2 cm处为佳。②进钉点确定后，以向下充分扩大骨皮质为主，避免在拧入加压螺钉时，下方皮质成为支点，将髓内钉棒向上带动致螺钉切出股骨头。③在骨折复位时，向下充分牵引骨折远端也很重要。术后，当发现有加压螺钉切出或脱出时，应积极予以纠正，并推迟负重活动的时间。否则，在恢复期里，都会对髋关节的功能造成一定的影响。本组发生远端锁钉插错4例，分析原因主要是手术时因体位限制，暴露不够充分，定位器仅部分插入髓内钉棒上的侧孔，即行钻孔、锁钉，使定位套管与钉棒上的锁孔之间发生偏差；此外，没有充分旋动定位器上第二根套管，使之贴近股骨，钻孔时钻头发生摆动也是一个原因。术后当发现锁钉未完成交锁时，稳定性骨折影响不大；如为不稳定性骨折，应嘱患者推迟下床负重的时间。
, 百拇医药
有报道认为术中发生股骨干骨折是该种手术的主要并发症[2]。本组中无发生，主要是注意：①对股骨中上段髓腔的扩髓应较充分，扩髓的直径要达到比主钉直径超出1 mm，但也不能无限制，而减弱股骨干的强度；②髓内钉棒应是以手法充分插入，不可用锤击入髓腔。高龄患者因骨质疏松，其髓腔已较宽大，插入时不感困难，但也要注意其的骨皮质已较薄，要避免有过大的弯矩，造成应力过于集中于皮质骨上。③当旋转髓内钉棒来调整加压螺钉导针的进针方向时，应先将钉棒部分拔出，再完成旋转，不可在钉棒完全插入了髓腔的情况下，勉强扭转，否则，极易发生股骨干的骨折。
4 参考文献
1 Bridle SH, Patel AD, et al, Fixation of intertro chanteric fractures of the femur: a randomised prospective compsrison of the Gamma nail and dynamic hip serew. J Bone Surg(Br), 1991,73:330
2 张保中，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17：237, http://www.100md.com