移植肾动脉破裂出血的观察与护理
作者：刘 贞
单位：中国人民解放军济南军区总医院泌尿外科，济南 250031
关键词：
护理学杂志980429 我院1978年9月至1997年5月共行肾移植537例次，4例发生移植肾动脉破裂出血，经严密观察、及时抢救，挽救了患者的生命，现报告如下。
1 病例报告
例1，男，27岁。1978年9月因慢性肾炎尿毒症行同种异体尸肾移植术。手术顺利，术后尿量多，1周内肌酐降至正常水平，服用硫唑嘌呤100 mg/d，强的松80 mg/d抗排斥治疗。1个月后强的松剂量降至60 mg/d，因肌酐上升未再减量。1978年11月7日，患者突感移植肾区胀痛，局部迅速隆起，血压降至10/0 kPa，紧急加压输血，并迅速行手术探查，见移植肾动脉破裂喷血。因止血困难而切除移植肾。术后病理报告：移植肾排斥反应，周围发现霉菌孢子。术后恢复血液透析，1984年成功地接受了第2次肾移植术。
, http://www.100md.com
例2，男，25岁。1993年10月行第1次肾移植，因慢性排斥反应切除移植肾。1995年10月31日再次行左髂窝肾移植术，术后因排斥反应，应用激素冲击3个疗程，放疗1个疗程。术后尿量3 310 ml/24 h，术后23 d突发自切口引流管内大量出血，患者无明显自觉症状，2 min内出血达1 500 ml，色鲜红，当时血压为0，立即给予压迫止血，备血、建立静脉通道、加压输血400 ml。立即行手术探查，见移植肾动脉吻合处裂开，喷血，移植肾软、色暗，行移植肾切除。1996年8月2日行第3次肾移植并获成功。
例3，女，43岁。1997年4月16日行右髂窝肾移植术，因超级排斥反应，术中切除移植肾。1997年4月24日第2次肾移植，术后第2 d尿少，经激素冲击、OKT3、OKT4治疗，尿量在2 500ml/d以上，肌酐200 μmol/L，术后第25 d大便后排血尿、血块约600 ml，血压降至12/8 kPa，输血400 ml，血压回升，尿量2 000ml/d。经处理5 d后，患者诉肾区有肿胀感，测血压21/13 kPa，移植肾区明显增大，判断有内出血，立即报告医生，并建立静脉通道、备血、局部砂袋加压止血，5 min后血压8/0 kPa，患者表现有休克症状。给予多巴胺40 mg静推，并将120 mg多巴胺加入250 ml液体中静滴，加速加压输血400 ml，血压升至12/10 kPa，即行手术探查，见髂内动脉与肾动脉吻合处喷射状出血，移植肾软，即结扎动脉，切除移植肾，清除血块2 000 ml，后转入透析，等待肾移植。
, 百拇医药
例4，男，36岁。1994年5月行肾移植术，1996年12月移植肾失功，切除移植肾。1997年5月25日行第2次肾移植术，手术顺利，肌酐降至正常。1997年6月12日晚突然移植肾区疼痛、肿胀，血压降至9/5 kPa，给予局部加压，快速输血400 ml后血压升至12/7 kPa。当时考虑为肾破裂，再输血800 ml，血压仍不稳定，无尿。行探查术，见移植肾周大量积血块约1 200 ml，肾动脉与髂内动脉吻合口裂开，吻合口肾动脉端缝线脱落，髂内动脉及肾动脉内均有血栓完全阻塞管腔；移植肾质软、苍白。即切除移植肾，行透析治疗。
2 观察与护理
2.1 出血的观察与护理：移植肾动脉破裂出血时，患者自觉症状不明显，但血压很快下降。例2患者因有引流管，大量出血时患者无自觉症状，无疼痛、肿胀感。例3患者开始只有明显肿胀感，疼痛不明显，精神状态好，血压21/13 kPa。这就要求护士观察病情应仔细，认真与移植肾破裂相鉴别，移植肾破裂时，患者腹痛剧烈，难以忍受，血压下降不明显，局部压迫止血有效；而肾动脉破裂出血时症状不明显，但几分钟后血压很快降至0，往往来不及抢救。因此，对患者的引流管道应重点观察，对患者的主诉应给予重视，认真分析，并加强局部观察。
, 百拇医药
2.2 重点观察排斥反应：肾动脉破裂出血的患者均发生于肾移植术严重排斥反应后。患者由于慢性排斥或超级排斥行第2次肾移植，再次移植后仍发生多次急性排斥，排斥反应后，移植肾局部有轻度破裂出血，引起肾周积液或感染，使血管吻合处浸泡在积液中，导致吻合口愈合不良而发生破裂出血。另外，由于排斥反应，应用大量的激素冲击及放疗，使局部组织愈合差，诱发血管破裂出血。因此，对术后恢复不良的患者，特别是有过移植肾局部出血的患者，应密切观察，防止肾动脉吻合口破裂引起大出血。
2.3 移植肾区触诊：护士应对移植肾的大小、肾周在体表的界限有所了解。例3患者主要根据移植肾界限增大判断为内出血。术后笔者经常触诊检查患者移植肾的大小，于第7 d时发现移植肾增大了1倍，虽然当时患者血压、精神状态好，但根据局部表现判定有大出血，立即通知医生并做好抢救工作。
2.4 抢救措施：发现有肾动脉破裂出血时，应迅速建立静脉通道，并用砂袋压迫止血，备好充足的血量，加压输血。建立两条静脉通道，选择大血管，一条为输血管道，另一条予升压药物。开始患者的静脉充盈良好，穿刺成功率高，由于大量出血，患者有休克表现，加之尿毒症患者长期高血压，血管变硬，呈条索状，穿刺很难成功，因此，首先建立静脉通道。应足量备血，一般备1 200～1 500 ml，保证手术用血。本组4例患者均在30 min内加压输血400 ml，即行手术探查止血，抢救成活。
(1997-08-27 收稿), 百拇医药
单位：中国人民解放军济南军区总医院泌尿外科，济南 250031
关键词：
护理学杂志980429 我院1978年9月至1997年5月共行肾移植537例次，4例发生移植肾动脉破裂出血，经严密观察、及时抢救，挽救了患者的生命，现报告如下。
1 病例报告
例1，男，27岁。1978年9月因慢性肾炎尿毒症行同种异体尸肾移植术。手术顺利，术后尿量多，1周内肌酐降至正常水平，服用硫唑嘌呤100 mg/d，强的松80 mg/d抗排斥治疗。1个月后强的松剂量降至60 mg/d，因肌酐上升未再减量。1978年11月7日，患者突感移植肾区胀痛，局部迅速隆起，血压降至10/0 kPa，紧急加压输血，并迅速行手术探查，见移植肾动脉破裂喷血。因止血困难而切除移植肾。术后病理报告：移植肾排斥反应，周围发现霉菌孢子。术后恢复血液透析，1984年成功地接受了第2次肾移植术。
, http://www.100md.com
例2，男，25岁。1993年10月行第1次肾移植，因慢性排斥反应切除移植肾。1995年10月31日再次行左髂窝肾移植术，术后因排斥反应，应用激素冲击3个疗程，放疗1个疗程。术后尿量3 310 ml/24 h，术后23 d突发自切口引流管内大量出血，患者无明显自觉症状，2 min内出血达1 500 ml，色鲜红，当时血压为0，立即给予压迫止血，备血、建立静脉通道、加压输血400 ml。立即行手术探查，见移植肾动脉吻合处裂开，喷血，移植肾软、色暗，行移植肾切除。1996年8月2日行第3次肾移植并获成功。
例3，女，43岁。1997年4月16日行右髂窝肾移植术，因超级排斥反应，术中切除移植肾。1997年4月24日第2次肾移植，术后第2 d尿少，经激素冲击、OKT3、OKT4治疗，尿量在2 500ml/d以上，肌酐200 μmol/L，术后第25 d大便后排血尿、血块约600 ml，血压降至12/8 kPa，输血400 ml，血压回升，尿量2 000ml/d。经处理5 d后，患者诉肾区有肿胀感，测血压21/13 kPa，移植肾区明显增大，判断有内出血，立即报告医生，并建立静脉通道、备血、局部砂袋加压止血，5 min后血压8/0 kPa，患者表现有休克症状。给予多巴胺40 mg静推，并将120 mg多巴胺加入250 ml液体中静滴，加速加压输血400 ml，血压升至12/10 kPa，即行手术探查，见髂内动脉与肾动脉吻合处喷射状出血，移植肾软，即结扎动脉，切除移植肾，清除血块2 000 ml，后转入透析，等待肾移植。
, 百拇医药
例4，男，36岁。1994年5月行肾移植术，1996年12月移植肾失功，切除移植肾。1997年5月25日行第2次肾移植术，手术顺利，肌酐降至正常。1997年6月12日晚突然移植肾区疼痛、肿胀，血压降至9/5 kPa，给予局部加压，快速输血400 ml后血压升至12/7 kPa。当时考虑为肾破裂，再输血800 ml，血压仍不稳定，无尿。行探查术，见移植肾周大量积血块约1 200 ml，肾动脉与髂内动脉吻合口裂开，吻合口肾动脉端缝线脱落，髂内动脉及肾动脉内均有血栓完全阻塞管腔；移植肾质软、苍白。即切除移植肾，行透析治疗。
2 观察与护理
2.1 出血的观察与护理：移植肾动脉破裂出血时，患者自觉症状不明显，但血压很快下降。例2患者因有引流管，大量出血时患者无自觉症状，无疼痛、肿胀感。例3患者开始只有明显肿胀感，疼痛不明显，精神状态好，血压21/13 kPa。这就要求护士观察病情应仔细，认真与移植肾破裂相鉴别，移植肾破裂时，患者腹痛剧烈，难以忍受，血压下降不明显，局部压迫止血有效；而肾动脉破裂出血时症状不明显，但几分钟后血压很快降至0，往往来不及抢救。因此，对患者的引流管道应重点观察，对患者的主诉应给予重视，认真分析，并加强局部观察。
, 百拇医药
2.2 重点观察排斥反应：肾动脉破裂出血的患者均发生于肾移植术严重排斥反应后。患者由于慢性排斥或超级排斥行第2次肾移植，再次移植后仍发生多次急性排斥，排斥反应后，移植肾局部有轻度破裂出血，引起肾周积液或感染，使血管吻合处浸泡在积液中，导致吻合口愈合不良而发生破裂出血。另外，由于排斥反应，应用大量的激素冲击及放疗，使局部组织愈合差，诱发血管破裂出血。因此，对术后恢复不良的患者，特别是有过移植肾局部出血的患者，应密切观察，防止肾动脉吻合口破裂引起大出血。
2.3 移植肾区触诊：护士应对移植肾的大小、肾周在体表的界限有所了解。例3患者主要根据移植肾界限增大判断为内出血。术后笔者经常触诊检查患者移植肾的大小，于第7 d时发现移植肾增大了1倍，虽然当时患者血压、精神状态好，但根据局部表现判定有大出血，立即通知医生并做好抢救工作。
2.4 抢救措施：发现有肾动脉破裂出血时，应迅速建立静脉通道，并用砂袋压迫止血，备好充足的血量，加压输血。建立两条静脉通道，选择大血管，一条为输血管道，另一条予升压药物。开始患者的静脉充盈良好，穿刺成功率高，由于大量出血，患者有休克表现，加之尿毒症患者长期高血压，血管变硬，呈条索状，穿刺很难成功，因此，首先建立静脉通道。应足量备血，一般备1 200～1 500 ml，保证手术用血。本组4例患者均在30 min内加压输血400 ml，即行手术探查止血，抢救成活。
(1997-08-27 收稿), 百拇医药