食管贲门癌联合脏器切除患者的护理
作者：李德霞
单位：甘肃省人民医院干部病房，兰州 730000
关键词：
护理学杂志980617 我科1992～1996年采用包括胸内淋巴结、腹腔淋巴结清除和食管下段、部分膈肌、胃、脾、胰尾在内的联合脏器切除的扩大根治术，治疗食管贲门癌19例，护理如下。
1 临床资料
本组19例，男14例，女5例，年龄28～72岁。鳞癌11例，腺癌8例。中晚期病例13例，术后死亡1例。生存最短3个月，5年存活率20%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：患者因患病常表现恐惧、焦虑、怀疑或侥幸心理，当确诊后，极易陷入悲观失望。为此，热情接待新入院患者。对极度恐惧的患者采取保密性护理，给予安慰鼓励；对性格开朗、意志坚强者，可因势利导把病情告诉他，并帮助其树立正确的人生观，以实例向患者讲解手术治疗的必要性及有关医学知识，以消除绝望心理。本组病例经护理，不同程度地减轻了顾虑，主动配合治疗与护理，17例安全渡过了围手术期。
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2.1.2 术前准备：改善营养状况。无明显梗阻者，给予高蛋白、高热量易消化饮食；长期不能进食、一般情况差及梗阻者，可给予静脉高价营养支持。术前1～2周戒烟，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽排痰训练及练习床上排便。术前日禁食，对有梗阻的病例，冲洗食管或洗胃，有利于减轻组织水肿，预防术后感染及吻合口瘘[1]。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸管理：本组病例年龄较大，且多有吸烟嗜好，加之手术中肺受压迫，术后常有不同程度的呼吸困难，术后给予吸氧，2～4 L/min，持续2 d。全麻苏醒期，及时清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；血压平稳后取半卧位；保持胸腔引流管通畅，经常挤压防止堵塞，观察记录引流液的色、量、性质。术后引流量较多，呈血性，且超过100 ml/h，伴有血压下降、脉率增快，应立即报告医生处理。本组1例术后5 h出现以上情况，经抗休克治疗血压无明显回升，再次手术探查发现胸导管破裂，修补后48 h因呼吸衰竭死亡。
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2.2.2 胃肠减压的监护：术后6～12 h胃肠减压管引流出少量血性液，若引出大量血性液体，表明有内出血，应降低吸引力并报告医生处理。如引流不畅，可适当调整减压管位置，必要时用少量盐水冲洗胃肠减压管，若仍不通畅，应报告医生处理，以免吻合口张力过大，致吻合口瘘。本组5例引流不畅，经以上处理后引流通畅，未发生吻合口瘘。肛门排气后停止胃肠减压，本组术后5～6 d拔除胃肠减压管。胃肠减压管拔出后即饮淡盐水20～30 ml，间隔4～6 h再饮淡盐水30～50 ml，如无不适，第2 d开始进流质，6/d，每次30～50 ml，后逐渐增加达每次80～130 ml，500～800 ml/d，持续5～6 d后改为半流质饮食，以维持机体营养需要。本组2例进流质饮食后24 h出现腹泻，经禁食24 h后症状缓解，继而4～6 h进流质1次，同时口服消化散、黄连素，连续3 d后腹泻停止。
2.2.3 并发症的观察：①吻合口瘘。术后4～6 d，或在更短时间内出现持续高热，剧烈胸痛，呼吸困难，氧气吸入不能改善，全身中毒症状严重者，说明有吻合口瘘发生。本组1例术后5 d出现吻合口瘘，经治疗无效术后3个月死亡。②乳糜胸。出现在术后5～6 d开始进食时，亦可在术后24 h内出现。临床表现为胸闷、气短、呼吸困难，脉快，严重者出现休克症状，胸腔引流出白色乳状液体。本组有2例乳糜胸，其中1例术后6 h因胸导管破裂致乳糜胸，呼衰死亡；1例术后6 d出现乳糜胸，经禁食、抗炎、引流等治疗后痊愈。③急性胰腺炎、胰瘘。胰尾切除后，胰腺细胞分泌的胰蛋白酶抑制因子减少，可导致胰蛋白酶原在胰腺内被激活，胰腺组织被分解破坏而发生胰腺炎；胰腺断面愈合不良可出现胰瘘，此时胰腺断面处的引流管内引流出清澈无色水样胰液[2]，本组无此并发症。④肺部并发症。多见于肺炎、肺不张。主要原因为术后胸腔闭式引流不畅、呼吸道分泌物潴留感染所致。常发生于术后24～72 h，表现为呼吸困难、脉快、发热、烦躁不安。本组有3例出现此并发症，经雾化吸入、吸痰、吹气球及使用抗生素后，感染控制，肺膨胀良好。
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2.2.4 加强基础护理：定时变换体位，擦洗按摩骨隆突处及受压部位，保持床铺干燥整洁。拔除胸腔引流管后，鼓励并协助患者下床活动，以预防发生褥疮。留置导尿管者，保持尿道外口清洁，术后48 h拔除尿管，鼓励患者自行排尿，防止泌尿系感染。
3 康复指导
本组病例由于施行了联合脏器切除，除进行一般康复指导外，有针对性地作了如下重点指导。
3.1 全胃切除后，胃的正常生理功能遭到破坏，储存、搅拌与排空食物的作用丧失。进食时嘱患者充分咀嚼，忌生硬食物；为避免饱餐后肠腔突然膨胀刺激腹腔神经丛引起腹胀痛、心慌出汗、头晕、呕吐，嘱患者进食后平卧10～20 min，并少量多餐，使肠道逐渐适应[1]。此外，由于胃液丧失，消化不良，铁剂吸收障碍，内因子缺乏，不能促进维生素 B12的吸收。因此，须口服稀盐酸，胃酶合剂，肌注维生素 B12以减少并发症的发生。本组2例出现缺铁性贫血和巨细胞性贫血，经以上治疗3周后血红蛋白逐步增加。
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3.2 脾切除后，可能使机体的免疫功能减退，易并发各种感染。因此嘱患者尽量避免感冒，并使用增强机体免疫功能的药物，如干扰素等。另外，脾切除后，可能造成一过性血小板数量增加，使血粘稠度增加，血流缓慢，易发生血栓，尤其原有心脑血管病变者，易造成心脑梗塞。本组3例给予口服复方丹参片和阿斯匹林抗凝治疗，未发生此并发症。
3.3 胰尾切除后，使胰液分泌减少，小肠对钙、磷的吸收受到影响，致血钙降低，骨质脱钙。临床上可出现低钙性抽搐及病理性骨折。指导患者多行日光浴、多食含钙量较高的食物如排骨汤、鲜牛奶等，亦可口服盖天力。本组17例复诊，无此现象发生。
3.4 部分膈肌切除后，使呼吸功能减弱，可造成气短、呼吸困难，亦可并发肺气肿等。鼓励患者多做呼吸功能锻炼，如做呼吸操等，以逐步增加肺活量。本组13例复诊时肺活量与术前基本相同。
参 考 文 献
1 李学增主编.外科学护理.北京：人民卫生出版社 1989.292，337
2 黄孝迈主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993.229，252
(1998-01-04 收稿), http://www.100md.com
单位：甘肃省人民医院干部病房，兰州 730000
关键词：
护理学杂志980617 我科1992～1996年采用包括胸内淋巴结、腹腔淋巴结清除和食管下段、部分膈肌、胃、脾、胰尾在内的联合脏器切除的扩大根治术，治疗食管贲门癌19例，护理如下。
1 临床资料
本组19例，男14例，女5例，年龄28～72岁。鳞癌11例，腺癌8例。中晚期病例13例，术后死亡1例。生存最短3个月，5年存活率20%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：患者因患病常表现恐惧、焦虑、怀疑或侥幸心理，当确诊后，极易陷入悲观失望。为此，热情接待新入院患者。对极度恐惧的患者采取保密性护理，给予安慰鼓励；对性格开朗、意志坚强者，可因势利导把病情告诉他，并帮助其树立正确的人生观，以实例向患者讲解手术治疗的必要性及有关医学知识，以消除绝望心理。本组病例经护理，不同程度地减轻了顾虑，主动配合治疗与护理，17例安全渡过了围手术期。
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2.1.2 术前准备：改善营养状况。无明显梗阻者，给予高蛋白、高热量易消化饮食；长期不能进食、一般情况差及梗阻者，可给予静脉高价营养支持。术前1～2周戒烟，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽排痰训练及练习床上排便。术前日禁食，对有梗阻的病例，冲洗食管或洗胃，有利于减轻组织水肿，预防术后感染及吻合口瘘[1]。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸管理：本组病例年龄较大，且多有吸烟嗜好，加之手术中肺受压迫，术后常有不同程度的呼吸困难，术后给予吸氧，2～4 L/min，持续2 d。全麻苏醒期，及时清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；血压平稳后取半卧位；保持胸腔引流管通畅，经常挤压防止堵塞，观察记录引流液的色、量、性质。术后引流量较多，呈血性，且超过100 ml/h，伴有血压下降、脉率增快，应立即报告医生处理。本组1例术后5 h出现以上情况，经抗休克治疗血压无明显回升，再次手术探查发现胸导管破裂，修补后48 h因呼吸衰竭死亡。
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2.2.2 胃肠减压的监护：术后6～12 h胃肠减压管引流出少量血性液，若引出大量血性液体，表明有内出血，应降低吸引力并报告医生处理。如引流不畅，可适当调整减压管位置，必要时用少量盐水冲洗胃肠减压管，若仍不通畅，应报告医生处理，以免吻合口张力过大，致吻合口瘘。本组5例引流不畅，经以上处理后引流通畅，未发生吻合口瘘。肛门排气后停止胃肠减压，本组术后5～6 d拔除胃肠减压管。胃肠减压管拔出后即饮淡盐水20～30 ml，间隔4～6 h再饮淡盐水30～50 ml，如无不适，第2 d开始进流质，6/d，每次30～50 ml，后逐渐增加达每次80～130 ml，500～800 ml/d，持续5～6 d后改为半流质饮食，以维持机体营养需要。本组2例进流质饮食后24 h出现腹泻，经禁食24 h后症状缓解，继而4～6 h进流质1次，同时口服消化散、黄连素，连续3 d后腹泻停止。
2.2.3 并发症的观察：①吻合口瘘。术后4～6 d，或在更短时间内出现持续高热，剧烈胸痛，呼吸困难，氧气吸入不能改善，全身中毒症状严重者，说明有吻合口瘘发生。本组1例术后5 d出现吻合口瘘，经治疗无效术后3个月死亡。②乳糜胸。出现在术后5～6 d开始进食时，亦可在术后24 h内出现。临床表现为胸闷、气短、呼吸困难，脉快，严重者出现休克症状，胸腔引流出白色乳状液体。本组有2例乳糜胸，其中1例术后6 h因胸导管破裂致乳糜胸，呼衰死亡；1例术后6 d出现乳糜胸，经禁食、抗炎、引流等治疗后痊愈。③急性胰腺炎、胰瘘。胰尾切除后，胰腺细胞分泌的胰蛋白酶抑制因子减少，可导致胰蛋白酶原在胰腺内被激活，胰腺组织被分解破坏而发生胰腺炎；胰腺断面愈合不良可出现胰瘘，此时胰腺断面处的引流管内引流出清澈无色水样胰液[2]，本组无此并发症。④肺部并发症。多见于肺炎、肺不张。主要原因为术后胸腔闭式引流不畅、呼吸道分泌物潴留感染所致。常发生于术后24～72 h，表现为呼吸困难、脉快、发热、烦躁不安。本组有3例出现此并发症，经雾化吸入、吸痰、吹气球及使用抗生素后，感染控制，肺膨胀良好。
, http://www.100md.com
2.2.4 加强基础护理：定时变换体位，擦洗按摩骨隆突处及受压部位，保持床铺干燥整洁。拔除胸腔引流管后，鼓励并协助患者下床活动，以预防发生褥疮。留置导尿管者，保持尿道外口清洁，术后48 h拔除尿管，鼓励患者自行排尿，防止泌尿系感染。
3 康复指导
本组病例由于施行了联合脏器切除，除进行一般康复指导外，有针对性地作了如下重点指导。
3.1 全胃切除后，胃的正常生理功能遭到破坏，储存、搅拌与排空食物的作用丧失。进食时嘱患者充分咀嚼，忌生硬食物；为避免饱餐后肠腔突然膨胀刺激腹腔神经丛引起腹胀痛、心慌出汗、头晕、呕吐，嘱患者进食后平卧10～20 min，并少量多餐，使肠道逐渐适应[1]。此外，由于胃液丧失，消化不良，铁剂吸收障碍，内因子缺乏，不能促进维生素 B12的吸收。因此，须口服稀盐酸，胃酶合剂，肌注维生素 B12以减少并发症的发生。本组2例出现缺铁性贫血和巨细胞性贫血，经以上治疗3周后血红蛋白逐步增加。
, 百拇医药
3.2 脾切除后，可能使机体的免疫功能减退，易并发各种感染。因此嘱患者尽量避免感冒，并使用增强机体免疫功能的药物，如干扰素等。另外，脾切除后，可能造成一过性血小板数量增加，使血粘稠度增加，血流缓慢，易发生血栓，尤其原有心脑血管病变者，易造成心脑梗塞。本组3例给予口服复方丹参片和阿斯匹林抗凝治疗，未发生此并发症。
3.3 胰尾切除后，使胰液分泌减少，小肠对钙、磷的吸收受到影响，致血钙降低，骨质脱钙。临床上可出现低钙性抽搐及病理性骨折。指导患者多行日光浴、多食含钙量较高的食物如排骨汤、鲜牛奶等，亦可口服盖天力。本组17例复诊，无此现象发生。
3.4 部分膈肌切除后，使呼吸功能减弱，可造成气短、呼吸困难，亦可并发肺气肿等。鼓励患者多做呼吸功能锻炼，如做呼吸操等，以逐步增加肺活量。本组13例复诊时肺活量与术前基本相同。
参 考 文 献
1 李学增主编.外科学护理.北京：人民卫生出版社 1989.292，337
2 黄孝迈主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993.229，252
(1998-01-04 收稿), http://www.100md.com