肾移植受者血浆置换的护理
作者：李惠雯 李漓
单位：第一军医大学附属珠江医院血透中心，广州 510282
关键词：
护理学杂志990118
血浆置换(Plasma Exchange,PE)是将病人的血液引出，通过血浆置换器将血浆和细胞成分分离，弃去血浆，将细胞成分和等量的血浆替代品输回体内，以清除体内致病因子(如自身抗体、免疫复合物、与蛋白相结合的毒物等)来治疗某些疾病[1]。本中心1992～1997年对27例群体反应性抗体(Penal Reactive Antibody,PRA)阳性的肾移植受者行PE 148次，有效地降低了PRA水平，从而避免和减少了肾移植术后排斥反应的发生。
1 资料与方法
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1.1 临床资料：本组27例，男13例，女14例，年龄24～62岁，平均46岁。肾移植术前PRA水平10%～50%者10例，>50%者17例，其中100% 4例。肾移植术后发生超急排斥反应1例，加速性排斥反应1例，急性排斥反应5例。PE治疗后除1例因超急性排斥摘除移植肾外，其余均有效地控制了排斥反应。
1.2 方法：采用费森尤斯公司生产的A2008C及4008B透析机，P2S型血浆置换器(聚砜膜，面积0.5m2，膜孔内径330μm，最大超滤流量90ml/min)，费森尤斯血路，内瘘针，37℃水浴箱。①病人取平卧位，予低流量吸氧，穿刺内瘘作血液出路，选择粗大静脉作血液回路，首次肝素用量为70～80U/kg，同时建立1条普通输液通道，以备急救用。②检测机器，连接动、静脉管及血浆置换器，用0.9%氯化钠注射液1000ml预冲，剩余300ml时加入肝素5000 U冲完。③引血，连接动、静脉血路并妥善固定置换器，用特配接头接于动脉端水室，并用一次性输血器连接，使血浆流出的同时可准确记量。10min内将流量调至适宜速度。遵医嘱输入复方氯化钠注射液(含氯化钠0.85%，氯化钾0.03%，氯化钙0.33%)500ml及用0.9%氯化钠注射液配制成4%白蛋白1500～3000ml。④根据病人PRA检验结果及病情，一般每隔2 d行PE 1次。本组每次PE时间最短1.5h，最长4h；次数最少1次，最多连续置换7次，每次置换出血浆2000～3500ml。
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2 护理
2.1 PE前准备：PE前病人应处于无发热、无自发性出血状态，同时要做好心理护理。一方面主动关心病人，耐心解释PE的目的和效果，以取得病人积极配合；另一方面以过硬的技术操作减少病人的痛苦，使其在心理上坚定战胜疾病的信心。
2.2 PE中的护理：①密切观察病人生命体征。每15～30min测血压、心率1次。如血压下降、心率加快，应加速输入液体，或输入20%白蛋白，同时减慢或停止血浆滤出。本组5例因置换速度过快，病人出现头晕、脉快、出汗、恶心、低血压，经减慢血浆滤出速度、补充20%白蛋白50ml、加快输液速度、延长PE时间，病人症状缓解，血压渐趋正常，顺利完成PE。②密切观察机器运行情况。血流量控制在100～150ml/min，血浆滤出速度25～40ml/min[2]，每小时约滤出1500ml。血浆滤出与输液速率保持平衡。机器跨膜压(TMP)勿超过13.3 kPa，以防置换器破膜及置换速度过快。本组在PE过程中有4例置换液呈淡红色，出现置换器破膜，即停止置换，给予回血，同时更换血浆置换器，并静推地塞米松5mg，继续进行PE，病人无不良反应。③防止低温或凝血。PE中病人因输入大量液体，如液体未加温输入后易致畏寒、寒颤或体温不升，故所备液体需经37℃水浴箱加温后输入。由于血流速度较慢，血液粘度高易凝固而堵塞置换器，故肝素用量应稍大，一般15～20U/(kg.h)，结束前30min停止。
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2.3 PE后观察：PE结束后送病人回病房，与病房护士床头交班，继续观察血压、心率变化，1/h，同时观察有无出血倾向及发热、过敏反应。如无不良反应，4h后可解除监测。
2.4 PE有效清除PRA的意义：PRA正常为阴性，1%～10%为低度致敏，～50%为中度致敏，～100%为高度致敏，100%为最高水平。其阳性率越高，说明致敏抗体越多，致敏程度越高，预示术后发生排斥的机会越多，肾移植手术的风险越大。以往由于病人自身PRA高，因而失去了肾移植的机会或给手术带来风险。随着PE的开展，给许多PRA高的病人带来希望。PE可以迅速有效地清除体内的PRA，是预防和治疗肾移植术后排斥反应的一种有效手段，且操作简便、痛苦少，病人易于接受。
2.5 PE操作时的注意事项：①PE中血浆交换应等量置换，即血浆滤出与置换液输入速度保持相等，避免血容量的波动。②要维持水电解质的平衡，保持血浆胶体渗透压恒定。我们最初置换液用500ml复方氯化钠注射液，接着使用4%白蛋白-电解质溶液，在治疗快结束时用20%白蛋白100ml进行置换，避免了继发低蛋白血症引起的低血压等不良反应。③合适的血流速度及肝素用量，也是确保PE顺利进行的关键。④严格无菌操作是PE中防止感染的重要措施。
参考文献
[1]于宗周主编.现代血液净化疗法.武汉：湖北科学技术出版社，1986.283
[2]王质刚主编.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992.209
(1998-01-04 收稿), 百拇医药
单位：第一军医大学附属珠江医院血透中心，广州 510282
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护理学杂志990118
血浆置换(Plasma Exchange,PE)是将病人的血液引出，通过血浆置换器将血浆和细胞成分分离，弃去血浆，将细胞成分和等量的血浆替代品输回体内，以清除体内致病因子(如自身抗体、免疫复合物、与蛋白相结合的毒物等)来治疗某些疾病[1]。本中心1992～1997年对27例群体反应性抗体(Penal Reactive Antibody,PRA)阳性的肾移植受者行PE 148次，有效地降低了PRA水平，从而避免和减少了肾移植术后排斥反应的发生。
1 资料与方法
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1.1 临床资料：本组27例，男13例，女14例，年龄24～62岁，平均46岁。肾移植术前PRA水平10%～50%者10例，>50%者17例，其中100% 4例。肾移植术后发生超急排斥反应1例，加速性排斥反应1例，急性排斥反应5例。PE治疗后除1例因超急性排斥摘除移植肾外，其余均有效地控制了排斥反应。
1.2 方法：采用费森尤斯公司生产的A2008C及4008B透析机，P2S型血浆置换器(聚砜膜，面积0.5m2，膜孔内径330μm，最大超滤流量90ml/min)，费森尤斯血路，内瘘针，37℃水浴箱。①病人取平卧位，予低流量吸氧，穿刺内瘘作血液出路，选择粗大静脉作血液回路，首次肝素用量为70～80U/kg，同时建立1条普通输液通道，以备急救用。②检测机器，连接动、静脉管及血浆置换器，用0.9%氯化钠注射液1000ml预冲，剩余300ml时加入肝素5000 U冲完。③引血，连接动、静脉血路并妥善固定置换器，用特配接头接于动脉端水室，并用一次性输血器连接，使血浆流出的同时可准确记量。10min内将流量调至适宜速度。遵医嘱输入复方氯化钠注射液(含氯化钠0.85%，氯化钾0.03%，氯化钙0.33%)500ml及用0.9%氯化钠注射液配制成4%白蛋白1500～3000ml。④根据病人PRA检验结果及病情，一般每隔2 d行PE 1次。本组每次PE时间最短1.5h，最长4h；次数最少1次，最多连续置换7次，每次置换出血浆2000～3500ml。
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2.1 PE前准备：PE前病人应处于无发热、无自发性出血状态，同时要做好心理护理。一方面主动关心病人，耐心解释PE的目的和效果，以取得病人积极配合；另一方面以过硬的技术操作减少病人的痛苦，使其在心理上坚定战胜疾病的信心。
2.2 PE中的护理：①密切观察病人生命体征。每15～30min测血压、心率1次。如血压下降、心率加快，应加速输入液体，或输入20%白蛋白，同时减慢或停止血浆滤出。本组5例因置换速度过快，病人出现头晕、脉快、出汗、恶心、低血压，经减慢血浆滤出速度、补充20%白蛋白50ml、加快输液速度、延长PE时间，病人症状缓解，血压渐趋正常，顺利完成PE。②密切观察机器运行情况。血流量控制在100～150ml/min，血浆滤出速度25～40ml/min[2]，每小时约滤出1500ml。血浆滤出与输液速率保持平衡。机器跨膜压(TMP)勿超过13.3 kPa，以防置换器破膜及置换速度过快。本组在PE过程中有4例置换液呈淡红色，出现置换器破膜，即停止置换，给予回血，同时更换血浆置换器，并静推地塞米松5mg，继续进行PE，病人无不良反应。③防止低温或凝血。PE中病人因输入大量液体，如液体未加温输入后易致畏寒、寒颤或体温不升，故所备液体需经37℃水浴箱加温后输入。由于血流速度较慢，血液粘度高易凝固而堵塞置换器，故肝素用量应稍大，一般15～20U/(kg.h)，结束前30min停止。
, http://www.100md.com
2.3 PE后观察：PE结束后送病人回病房，与病房护士床头交班，继续观察血压、心率变化，1/h，同时观察有无出血倾向及发热、过敏反应。如无不良反应，4h后可解除监测。
2.4 PE有效清除PRA的意义：PRA正常为阴性，1%～10%为低度致敏，～50%为中度致敏，～100%为高度致敏，100%为最高水平。其阳性率越高，说明致敏抗体越多，致敏程度越高，预示术后发生排斥的机会越多，肾移植手术的风险越大。以往由于病人自身PRA高，因而失去了肾移植的机会或给手术带来风险。随着PE的开展，给许多PRA高的病人带来希望。PE可以迅速有效地清除体内的PRA，是预防和治疗肾移植术后排斥反应的一种有效手段，且操作简便、痛苦少，病人易于接受。
2.5 PE操作时的注意事项：①PE中血浆交换应等量置换，即血浆滤出与置换液输入速度保持相等，避免血容量的波动。②要维持水电解质的平衡，保持血浆胶体渗透压恒定。我们最初置换液用500ml复方氯化钠注射液，接着使用4%白蛋白-电解质溶液，在治疗快结束时用20%白蛋白100ml进行置换，避免了继发低蛋白血症引起的低血压等不良反应。③合适的血流速度及肝素用量，也是确保PE顺利进行的关键。④严格无菌操作是PE中防止感染的重要措施。
参考文献
[1]于宗周主编.现代血液净化疗法.武汉：湖北科学技术出版社，1986.283
[2]王质刚主编.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992.209
(1998-01-04 收稿), 百拇医药