颅脑损伤后急性脑肿胀病人的护理
作者：陈水茹 张燕飞
单位：浙江省萧山市第一人民医院脑外科，萧山 311200
关键词：
护理学杂志990144
颅脑损伤后急性脑肿胀是目前临床上致死的主要原因，文献报道高达87.2%[1]。我院1994年1月至1998年5月共收治颅脑损伤2 065例，发生急性脑肿胀76例，占3.7%。按国内统一标准分型[2]和格拉斯哥(GCS)评分，针对临床表现进行观察和护理，介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：76例中男54例，女22例，年龄3～65岁。交通事故59例，高处坠落12例，硬物击伤4例，电击后摔伤1例。深昏迷30例，中昏迷14例，浅昏迷20例，意识朦胧5例，有中间清醒期7例。入院时GCS评分，3分9例，4分11例，5分8例，6分13例，7分12例，8分15例，10～12分8例。双侧瞳孔散大16例，一侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔缩小8例。视神经乳头水肿68例，双侧巴彬氏征阳性30例，单侧巴彬氏征阳性32例。76例均有颅内压增高，诉头痛、头胀67例；躁动不安30例。
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1.2 CT检查：18例示两侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室受压变小，四叠体、环池、侧裂池均受压变小或消失，中线移位不明显。28例示两侧弥漫性肿胀伴脑内小血肿，环池无明显变化；30例示单侧脑肿胀合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血。
1.3 结果：治愈22例，占28.95%；好转23例，占30.26%；死亡31例，占40.79%。
2 护理体会
2.1 严密观察意识、瞳孔变化：①病人入院后不论有否意识障碍，均30～60min观察意识1次，若病人意识清楚出现嗜睡或意识朦胧，出现意识障碍加深，提示有脑肿胀或脑疝的可能，应立即报告医师作相应处理。②伤后7d内，每30～60min观察1次瞳孔大小、形态、对光反应及灵敏性。如瞳孔大小不等对光反应迟钝，或瞳孔中等散大对光反应迟钝，提示脑肿胀严重。特别是一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，是脑疝早期症状，应紧急脱水治疗或作相应处理。本组中由于脑肿胀引起颅内高压者，有8例出现不同程度的意识障碍，有5例由意识朦胧转浅昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝，经脱水、利尿治疗，转危为安；有6例入院诊断脑挫裂伤，脑肿胀，额颞浅层血肿，保守治疗期间观察见一侧瞳孔进行性散大，及时报告医师即行手术治愈。
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2.2 观察生命体征：伤后4d内，每30～60min测量脉搏、呼吸、血压1次，并作好记录。若血压进行性升高，脉搏慢而有力(<60/min)，呼吸深而慢(<16/min)，常是颅内压增高所致。对小脑、脑干部肿胀和后枕部损伤病人应高度重视呼吸变化，防止枕骨大孔疝形成致呼吸突然减慢或停止。本组有3例呼吸节律变化，10～12/min，即行脱水治疗、气管插管、呼吸机辅助呼吸等处理，转危为安。本组有2例枕部手术、2例枕部受伤者，住院4～5d，意识转清突然出现呼吸减慢，经抢救2例呼吸恢复平稳，2例死亡。故小脑肿胀和枕部受伤病人，应加强病情观察，至CT示脑肿胀消退为止。
2.3 观察头痛、呕吐症状：脑肿胀病人由于颅内压增高，均有不同程度的头痛及呕吐症状。对于头痛剧烈、颈项疼痛强直、呕吐频繁者尤应密切观察意识、瞳孔变化，并加强脱水治疗，以降低颅内压，防止发生脑疝。本组有7例头痛剧烈，5例呕吐频繁，经脱水、利尿、止吐治疗后，头痛、呕吐症状减轻。1例由于头痛引起短时间癫痫，病人意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，全身抽搐，呼吸暂停，尿失禁。立即置口咽通气道，吸除口鼻腔分泌物，高流量氧气吸入(12 L/min)，安定10mg静注，20%甘露醇500ml加甲基强的松龙80mg 快速静滴(40min)，5%碳酸氢钠250ml快速(30min)静滴，速尿40mg静注，30min后转危为安。
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2.4 体位护理：病人血压平稳后头部抬高30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。对去骨板减压者，避免骨窗处受压，如小脑、脑干肿胀和后颅手术者，宜取侧俯卧位，8h内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，引起枕骨大孔疝。
2.5 保持呼吸道通畅：及时清除口、鼻、呼吸道分泌物，对呼吸道分泌物多且出现呼吸困难者，应立即行气管插管或气管切开。本组21例特重型脑挫裂伤伴脑肿胀或伴有硬膜下血肿病人，呼吸道分泌物多且吸痰困难，氧分压<12kPa，5例先行气管插管，病情稳定后均行气管切开；16例即行气管切开。气管插管者用导管给氧，气管切开者罩式给氧，氧流量4～6 L/min，定时监测血氧饱和度，使之维持在0.95～1.00。吸氧持续致意识恢复，CT示脑肿胀好转为止。21例中3例治愈，10例好转，8例死亡。
2.6 脱水治疗的护理：①20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30min内快速静滴，速尿20～40mg静注，1/6～8h，交替使用，脱水治疗期详细记录24h出入量，脑肿胀高峰期控制输液量(输液量<2000ml/d，速度40gtt/min)。伤后3d内保持轻度脱水状态[3]。每天查血电解质，尿素氮、肌酐等，以了解有无电解质紊乱，尤其是低钾。本组有35例血清钾≤3.0mmol/L，给10%氯化钾20ml加林格氏液1 000ml静滴，1/d,或神志清醒者口服10%氯化钾10ml，昏迷者鼻饲10%氯化钾10ml，3/d，定时监测血钾，治疗3～5d，33例转为正常，2例由于肾功能衰竭死亡。②早期大量应用激素稳定细胞膜、减轻脑水肿，控制脑肿胀。入院后即静滴地塞米松5mg/kg，6h后重复1次，以后每6h 1mg/kg，连续6次后改为20mg/d，连续5d。应用激素同时用抗生素及制酸剂，预防感染和应激性溃疡。本组有25例应用激素后发生应激性溃疡，经用制酸剂、止血剂、输血等治疗，停用激素，出血均得到控制。
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2.7 亚低温治疗的护理：近几年研究结果表明，轻、中度低温(35～30℃)能明显改善脑缺血后神经功能障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度[4]。本组脑肿胀病人体温超过38.5℃，均采用以头部(冰帽或冰枕)为重点的局部降温措施；39℃以上配合颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷降温，酒精擦浴；高热不退者，胃内灌注冰盐水100ml，1/2～4h，配合药物如消炎痛栓塞肛，同时给予冬眠治疗(5%葡萄糖注射液250ml加氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)，降温越早越好，控制体温在34～35℃。本组中22例体温39～40℃，躁动不安，经上述综合物理降温和冬眠疗法，体温降至34～35℃，病人安静，脑肿胀好转后停止亚低温治疗。亚低温期间需密切观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化，测肛温1/1～2h，观察有无寒颤，烦躁，肌肉颤动等，做好基础护理。
2.8 颅内压监护：脑肿胀病人开颅术后置颅内压监护器，监测颅内压(ICP)变化。如ICP超过2.0kPa，需密切观察颅内压的发展趋向，如达2.5～3.0kPa时，应用脱水剂，并报告医师处理。对重症病人连续记录ICP，病情稳定改为30～60min观察记录1次。当ICP波动明显时，检查纤维探头固定牢固否，是否因病人体位变动牵拉探头等，如出现ICP持续升高，提示颅内血肿形成和严重脑肿胀的可能，应及时报告医生处理。本组有38例行颅内压监护，其中波动在3～4kPa 16例，死亡4例；4～5.5kPa 8例，死亡5例；5.5～8kPa 10例，死亡8例；>8kPa 4例均死亡。
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参考文献
[1]Lobato R O, Sarabia R, Cordobes F et al. Posttraumatic cerebralhemispheric swelling. J Neurosurg, 1998, (68):417
[2]刘明铎.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992.230～241
[3]王忠诚.神经外科学.北京：人民卫生出版社,1974.244
[4]江基尧，朱 诚，张光霁等.亚低温治疗重症颅脑损伤病人的临床疗效分析.中华神经外科杂志，1997，13(5)：317
(1998-04-11 收稿), 百拇医药
单位：浙江省萧山市第一人民医院脑外科，萧山 311200
关键词：
护理学杂志990144
颅脑损伤后急性脑肿胀是目前临床上致死的主要原因，文献报道高达87.2%[1]。我院1994年1月至1998年5月共收治颅脑损伤2 065例，发生急性脑肿胀76例，占3.7%。按国内统一标准分型[2]和格拉斯哥(GCS)评分，针对临床表现进行观察和护理，介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：76例中男54例，女22例，年龄3～65岁。交通事故59例，高处坠落12例，硬物击伤4例，电击后摔伤1例。深昏迷30例，中昏迷14例，浅昏迷20例，意识朦胧5例，有中间清醒期7例。入院时GCS评分，3分9例，4分11例，5分8例，6分13例，7分12例，8分15例，10～12分8例。双侧瞳孔散大16例，一侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔缩小8例。视神经乳头水肿68例，双侧巴彬氏征阳性30例，单侧巴彬氏征阳性32例。76例均有颅内压增高，诉头痛、头胀67例；躁动不安30例。
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1.2 CT检查：18例示两侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室受压变小，四叠体、环池、侧裂池均受压变小或消失，中线移位不明显。28例示两侧弥漫性肿胀伴脑内小血肿，环池无明显变化；30例示单侧脑肿胀合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血。
1.3 结果：治愈22例，占28.95%；好转23例，占30.26%；死亡31例，占40.79%。
2 护理体会
2.1 严密观察意识、瞳孔变化：①病人入院后不论有否意识障碍，均30～60min观察意识1次，若病人意识清楚出现嗜睡或意识朦胧，出现意识障碍加深，提示有脑肿胀或脑疝的可能，应立即报告医师作相应处理。②伤后7d内，每30～60min观察1次瞳孔大小、形态、对光反应及灵敏性。如瞳孔大小不等对光反应迟钝，或瞳孔中等散大对光反应迟钝，提示脑肿胀严重。特别是一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，是脑疝早期症状，应紧急脱水治疗或作相应处理。本组中由于脑肿胀引起颅内高压者，有8例出现不同程度的意识障碍，有5例由意识朦胧转浅昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝，经脱水、利尿治疗，转危为安；有6例入院诊断脑挫裂伤，脑肿胀，额颞浅层血肿，保守治疗期间观察见一侧瞳孔进行性散大，及时报告医师即行手术治愈。
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2.2 观察生命体征：伤后4d内，每30～60min测量脉搏、呼吸、血压1次，并作好记录。若血压进行性升高，脉搏慢而有力(<60/min)，呼吸深而慢(<16/min)，常是颅内压增高所致。对小脑、脑干部肿胀和后枕部损伤病人应高度重视呼吸变化，防止枕骨大孔疝形成致呼吸突然减慢或停止。本组有3例呼吸节律变化，10～12/min，即行脱水治疗、气管插管、呼吸机辅助呼吸等处理，转危为安。本组有2例枕部手术、2例枕部受伤者，住院4～5d，意识转清突然出现呼吸减慢，经抢救2例呼吸恢复平稳，2例死亡。故小脑肿胀和枕部受伤病人，应加强病情观察，至CT示脑肿胀消退为止。
2.3 观察头痛、呕吐症状：脑肿胀病人由于颅内压增高，均有不同程度的头痛及呕吐症状。对于头痛剧烈、颈项疼痛强直、呕吐频繁者尤应密切观察意识、瞳孔变化，并加强脱水治疗，以降低颅内压，防止发生脑疝。本组有7例头痛剧烈，5例呕吐频繁，经脱水、利尿、止吐治疗后，头痛、呕吐症状减轻。1例由于头痛引起短时间癫痫，病人意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，全身抽搐，呼吸暂停，尿失禁。立即置口咽通气道，吸除口鼻腔分泌物，高流量氧气吸入(12 L/min)，安定10mg静注，20%甘露醇500ml加甲基强的松龙80mg 快速静滴(40min)，5%碳酸氢钠250ml快速(30min)静滴，速尿40mg静注，30min后转危为安。
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2.4 体位护理：病人血压平稳后头部抬高30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。对去骨板减压者，避免骨窗处受压，如小脑、脑干肿胀和后颅手术者，宜取侧俯卧位，8h内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，引起枕骨大孔疝。
2.5 保持呼吸道通畅：及时清除口、鼻、呼吸道分泌物，对呼吸道分泌物多且出现呼吸困难者，应立即行气管插管或气管切开。本组21例特重型脑挫裂伤伴脑肿胀或伴有硬膜下血肿病人，呼吸道分泌物多且吸痰困难，氧分压<12kPa，5例先行气管插管，病情稳定后均行气管切开；16例即行气管切开。气管插管者用导管给氧，气管切开者罩式给氧，氧流量4～6 L/min，定时监测血氧饱和度，使之维持在0.95～1.00。吸氧持续致意识恢复，CT示脑肿胀好转为止。21例中3例治愈，10例好转，8例死亡。
2.6 脱水治疗的护理：①20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30min内快速静滴，速尿20～40mg静注，1/6～8h，交替使用，脱水治疗期详细记录24h出入量，脑肿胀高峰期控制输液量(输液量<2000ml/d，速度40gtt/min)。伤后3d内保持轻度脱水状态[3]。每天查血电解质，尿素氮、肌酐等，以了解有无电解质紊乱，尤其是低钾。本组有35例血清钾≤3.0mmol/L，给10%氯化钾20ml加林格氏液1 000ml静滴，1/d,或神志清醒者口服10%氯化钾10ml，昏迷者鼻饲10%氯化钾10ml，3/d，定时监测血钾，治疗3～5d，33例转为正常，2例由于肾功能衰竭死亡。②早期大量应用激素稳定细胞膜、减轻脑水肿，控制脑肿胀。入院后即静滴地塞米松5mg/kg，6h后重复1次，以后每6h 1mg/kg，连续6次后改为20mg/d，连续5d。应用激素同时用抗生素及制酸剂，预防感染和应激性溃疡。本组有25例应用激素后发生应激性溃疡，经用制酸剂、止血剂、输血等治疗，停用激素，出血均得到控制。
, http://www.100md.com
2.7 亚低温治疗的护理：近几年研究结果表明，轻、中度低温(35～30℃)能明显改善脑缺血后神经功能障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度[4]。本组脑肿胀病人体温超过38.5℃，均采用以头部(冰帽或冰枕)为重点的局部降温措施；39℃以上配合颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷降温，酒精擦浴；高热不退者，胃内灌注冰盐水100ml，1/2～4h，配合药物如消炎痛栓塞肛，同时给予冬眠治疗(5%葡萄糖注射液250ml加氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)，降温越早越好，控制体温在34～35℃。本组中22例体温39～40℃，躁动不安，经上述综合物理降温和冬眠疗法，体温降至34～35℃，病人安静，脑肿胀好转后停止亚低温治疗。亚低温期间需密切观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化，测肛温1/1～2h，观察有无寒颤，烦躁，肌肉颤动等，做好基础护理。
2.8 颅内压监护：脑肿胀病人开颅术后置颅内压监护器，监测颅内压(ICP)变化。如ICP超过2.0kPa，需密切观察颅内压的发展趋向，如达2.5～3.0kPa时，应用脱水剂，并报告医师处理。对重症病人连续记录ICP，病情稳定改为30～60min观察记录1次。当ICP波动明显时，检查纤维探头固定牢固否，是否因病人体位变动牵拉探头等，如出现ICP持续升高，提示颅内血肿形成和严重脑肿胀的可能，应及时报告医生处理。本组有38例行颅内压监护，其中波动在3～4kPa 16例，死亡4例；4～5.5kPa 8例，死亡5例；5.5～8kPa 10例，死亡8例；>8kPa 4例均死亡。
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参考文献
[1]Lobato R O, Sarabia R, Cordobes F et al. Posttraumatic cerebralhemispheric swelling. J Neurosurg, 1998, (68):417
[2]刘明铎.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992.230～241
[3]王忠诚.神经外科学.北京：人民卫生出版社,1974.244
[4]江基尧，朱 诚，张光霁等.亚低温治疗重症颅脑损伤病人的临床疗效分析.中华神经外科杂志，1997，13(5)：317
(1998-04-11 收稿), 百拇医药
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