胆源性休克病人术前补液方法的改进
作者：孔秀英 杜新明 胡丽珍
单位：湖北省通城县人民医院外科，通城 437400
关键词：
胆源性休克是外科常见的急危症
胆源性休克是外科常见的急危症。病人常起病急骤，迅速出现休克及多器官衰竭而死亡。为了提高休克纠正率，减少并发症，降低病死率，我科1996年5月至1998年4月对86例胆源性休克病人进行前瞻性临床研究，有计划地改进抗休克措施，疗效满意，报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 资料：1996年5月至1998年4月收治的86例胆源性休克手术病人为改良组；1994年5月至1996年4月收治的93例胆源性休克手术病人为对照组。两组临床表现近似，具有可比性，其匹配情况见表1。
, http://www.100md.com
1.2 方法：改良组 术前补液以输液单元为基础，每个输液单元为平衡液500 ml，低分子右旋糖酐250 ml、5%碳酸氢钠100 ml，25%葡萄糖注射液150 ml，酌情用0.5%灭滴灵100 ml，总计1 000～1 100 ml，加头孢拉定2.0或头孢曲松钠2.0或头孢哌酮钠2.0。在CVP和尿量的监测下，按上述顺序快速补液。要求第1个输液单元在2 h内输入，滴速为120 gtt/min左右；2 h后若休克未能明显改善，则输入第2个输液单元，要求3～4 h内输入，滴速为60～80 gtt/min；若休克仍未明显改善，在使用第3个输液单元的同时，联合应用阿拉明和多巴胺，以升高血压，并由另1条静脉通路输入。观察1 h，若仍不能纠正休克，则应立即行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)，以缓解胆道梗阻，直至休克纠正后及时手术。
对照组按常规进行抗休克处理，适时手术。
表1 两组病人一般情况及临床表现比较(
±s)
, 百拇医药
组别
男/女
年龄(岁)
病程(年)
体温(℃)
脉率(次/分)
WBC(个/升)
总胆红素(μmol/L)
改良组
对照组
P
32/54
34/59
, 百拇医药
>0.05
45.4±14.8
47.2±15.2
>0.05
10.2±8.2
10.8±7.6
>0.05
38.2±2.4
38.0±2.8
>0.05
116±16
120±13
, 百拇医药
>0.05
13.0×109±3.8×109
12.0×109±4.1×109
>0.05
21.8±4.9
22.1±5.2
>0.05
2 结果
改良组86例中，输入第1个输液单元休克纠正30例；第2个输液单元休克纠正42例；第3个输液单元加升压药休克纠正7例；再经PTCD休克纠正4例；另3例经PTCD后休克仍未纠正，其中2例引流不畅，但血容量已补足，给予手术治疗，1例死亡。两组病人治疗效果对照观察见表2。
, 百拇医药
表2 两组病人治疗效果比较
组别
例数
术前休克纠正
术后并发症
死亡
例
%
例
%
例
%
改良组
, 百拇医药
对照组
86
93
83
71
96.5
76.3
20
36
23.3
38.7
8
23
, 百拇医药 9.3
24.7
χ2
P
13.00
<0.01
4.96
<0.05
7.68
<0.01
改良组与对照组比较，经χ2检验，有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论与护理
, 百拇医药
3.1 表2结果显示：改良组术前休克纠正率明显优于对照组(P<0.01)；术后并发症发生率较对照组低(P<0.05)；病死率较对照组低(P<0.01)。据此，我们认为改良组补液方法优于传统的补液方法。改良组补液方法中每个输液单元的晶、胶比例基本按人血浆的3∶1配制，其中含有的等渗晶体液可迅速补充功能性细胞外液的缺乏，又可扩容并稀释血液，降低其粘稠度，有利于疏通微循环；胶体液可弥补晶体液快速进入细胞内或组织间隙之不足，从而达到扩容和维持有效血容量的目的；所含的碱性液则可迅速纠正代谢性酸中毒。此外，使用抗生素可保持其单位时间内有效杀菌浓度。
3.2 建立和保持通畅的静脉通道：静脉穿刺使用静脉留置针，应严格无菌操作，掌握娴熟的穿刺技术，做到稳、准，以赢得抢救时间。禁止反复穿刺，穿刺困难时，应作静脉切开。改良组中有3例作静脉切开，加强巡视，密切观察输液速度量及穿刺部位和全身情况，发现异常，及时处理。
3.3 病情观察：密切观察BP、P、R、T、CVP、尿量、脉压差、神志、腹痛性质、腹部体征等，监测血生化、血气、尿比重等。每10～30 min巡视病人1次，掌握休克改善的各项指标，特别是尿量和CVP变化，可为手术提供适当的时机。①留置尿管按小时计算排尿量，正常成人排尿45～65 ml/h，若尿量20～30 ml/h，提示血容量不足；尿量<20 ml/h，提示血容量严重不足；经补充血容量后尿量仍<20 ml/h，应进行尿量试验(甘露醇或速尿试验)来鉴别是血容量不足还是并发急性肾功衰；②正常成人CVP 0.588～1.180 kPa，CVP<0.490 kPa，提示血容量不足，应加快输液速度；CVP>1.47 kPa，而BP偏低，则应考虑心功能不全，应暂减慢输液速度，并用强心剂改善心功能。改良组1例男性病人，62岁。右上腹痛反复发作10年余，加重7 d伴畏寒、发热、黄疸、谵语1 d，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。入院后即建立静脉通路，在尿量和CVP等监测下，5 h内输入第1、第2个输液单元时，病情好转但BP偏低，CVP>1.47 kPa，予控制输液速度，静脉用西地兰0.4 mg，4 h后重复用0.2 mg，CVP逐渐下降至0.784～0.981 kPa，尿量增加、BP正常。及时手术，术后第8 d拆线，伤口Ⅰ级愈合。胆源性休克晚期出现多器官衰竭如ARDS，心、肝、肾功能衰竭，DIC，应激性溃疡等，应引起高度重视。改良组1例女性病人，52岁，剑突下胀痛反复发作12年，出现绞痛20 h，诊断胆囊穿孔，重度感染性休克。入院时病人神志不清，四肢发冷，呼吸微弱，BP为0，P测不到，板状腹。紧急行静脉穿刺，快速按单元输液，勤测BP、CVP、尿量等，5 h后病人经PTCD后BP为10/6 kPa，但出现应激性胃溃疡，继而出现肾功衰、DIC而死亡。
3.4 心理护理：病人属慢性病加重，长期的病痛折磨可使病人产生心理变态，如敏感、多疑、爱挑剔、易激惹等，病情加重常致病人产生高度紧张、恐惧、甚至绝望感。针对此类病人心理特征，对病人抱有高度的同情心，体恤和宽待病人，做好解释工作，主动对病人的病情变化、治疗过程及效果作出恰当的解释或预告，同时做好充分的应激准备，迅速、敏捷、熟练、有条不紊地进行抢救，以满足病人渴望生存的心理需求。对病情十分危重的病人，则采取保护性医疗措施，向家属交待预后，同家属一起安慰病人，使其以积极的心理状态配合医护工作。
(1998-09-14 收稿), http://www.100md.com
单位：湖北省通城县人民医院外科，通城 437400
关键词：
胆源性休克是外科常见的急危症
胆源性休克是外科常见的急危症。病人常起病急骤，迅速出现休克及多器官衰竭而死亡。为了提高休克纠正率，减少并发症，降低病死率，我科1996年5月至1998年4月对86例胆源性休克病人进行前瞻性临床研究，有计划地改进抗休克措施，疗效满意，报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 资料：1996年5月至1998年4月收治的86例胆源性休克手术病人为改良组；1994年5月至1996年4月收治的93例胆源性休克手术病人为对照组。两组临床表现近似，具有可比性，其匹配情况见表1。
, http://www.100md.com
1.2 方法：改良组 术前补液以输液单元为基础，每个输液单元为平衡液500 ml，低分子右旋糖酐250 ml、5%碳酸氢钠100 ml，25%葡萄糖注射液150 ml，酌情用0.5%灭滴灵100 ml，总计1 000～1 100 ml，加头孢拉定2.0或头孢曲松钠2.0或头孢哌酮钠2.0。在CVP和尿量的监测下，按上述顺序快速补液。要求第1个输液单元在2 h内输入，滴速为120 gtt/min左右；2 h后若休克未能明显改善，则输入第2个输液单元，要求3～4 h内输入，滴速为60～80 gtt/min；若休克仍未明显改善，在使用第3个输液单元的同时，联合应用阿拉明和多巴胺，以升高血压，并由另1条静脉通路输入。观察1 h，若仍不能纠正休克，则应立即行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)，以缓解胆道梗阻，直至休克纠正后及时手术。
对照组按常规进行抗休克处理，适时手术。
表1 两组病人一般情况及临床表现比较(
±s), 百拇医药
组别
男/女
年龄(岁)
病程(年)
体温(℃)
脉率(次/分)
WBC(个/升)
总胆红素(μmol/L)
改良组
对照组
P
32/54
34/59
, 百拇医药
>0.05
45.4±14.8
47.2±15.2
>0.05
10.2±8.2
10.8±7.6
>0.05
38.2±2.4
38.0±2.8
>0.05
116±16
120±13
, 百拇医药
>0.05
13.0×109±3.8×109
12.0×109±4.1×109
>0.05
21.8±4.9
22.1±5.2
>0.05
2 结果
改良组86例中，输入第1个输液单元休克纠正30例；第2个输液单元休克纠正42例；第3个输液单元加升压药休克纠正7例；再经PTCD休克纠正4例；另3例经PTCD后休克仍未纠正，其中2例引流不畅，但血容量已补足，给予手术治疗，1例死亡。两组病人治疗效果对照观察见表2。
, 百拇医药
表2 两组病人治疗效果比较
组别
例数
术前休克纠正
术后并发症
死亡
例
%
例
%
例
%
改良组
, 百拇医药
对照组
86
93
83
71
96.5
76.3
20
36
23.3
38.7
8
23
, 百拇医药 9.3
24.7
χ2
P
13.00
<0.01
4.96
<0.05
7.68
<0.01
改良组与对照组比较，经χ2检验，有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论与护理
, 百拇医药
3.1 表2结果显示：改良组术前休克纠正率明显优于对照组(P<0.01)；术后并发症发生率较对照组低(P<0.05)；病死率较对照组低(P<0.01)。据此，我们认为改良组补液方法优于传统的补液方法。改良组补液方法中每个输液单元的晶、胶比例基本按人血浆的3∶1配制，其中含有的等渗晶体液可迅速补充功能性细胞外液的缺乏，又可扩容并稀释血液，降低其粘稠度，有利于疏通微循环；胶体液可弥补晶体液快速进入细胞内或组织间隙之不足，从而达到扩容和维持有效血容量的目的；所含的碱性液则可迅速纠正代谢性酸中毒。此外，使用抗生素可保持其单位时间内有效杀菌浓度。
3.2 建立和保持通畅的静脉通道：静脉穿刺使用静脉留置针，应严格无菌操作，掌握娴熟的穿刺技术，做到稳、准，以赢得抢救时间。禁止反复穿刺，穿刺困难时，应作静脉切开。改良组中有3例作静脉切开，加强巡视，密切观察输液速度量及穿刺部位和全身情况，发现异常，及时处理。
3.3 病情观察：密切观察BP、P、R、T、CVP、尿量、脉压差、神志、腹痛性质、腹部体征等，监测血生化、血气、尿比重等。每10～30 min巡视病人1次，掌握休克改善的各项指标，特别是尿量和CVP变化，可为手术提供适当的时机。①留置尿管按小时计算排尿量，正常成人排尿45～65 ml/h，若尿量20～30 ml/h，提示血容量不足；尿量<20 ml/h，提示血容量严重不足；经补充血容量后尿量仍<20 ml/h，应进行尿量试验(甘露醇或速尿试验)来鉴别是血容量不足还是并发急性肾功衰；②正常成人CVP 0.588～1.180 kPa，CVP<0.490 kPa，提示血容量不足，应加快输液速度；CVP>1.47 kPa，而BP偏低，则应考虑心功能不全，应暂减慢输液速度，并用强心剂改善心功能。改良组1例男性病人，62岁。右上腹痛反复发作10年余，加重7 d伴畏寒、发热、黄疸、谵语1 d，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。入院后即建立静脉通路，在尿量和CVP等监测下，5 h内输入第1、第2个输液单元时，病情好转但BP偏低，CVP>1.47 kPa，予控制输液速度，静脉用西地兰0.4 mg，4 h后重复用0.2 mg，CVP逐渐下降至0.784～0.981 kPa，尿量增加、BP正常。及时手术，术后第8 d拆线，伤口Ⅰ级愈合。胆源性休克晚期出现多器官衰竭如ARDS，心、肝、肾功能衰竭，DIC，应激性溃疡等，应引起高度重视。改良组1例女性病人，52岁，剑突下胀痛反复发作12年，出现绞痛20 h，诊断胆囊穿孔，重度感染性休克。入院时病人神志不清，四肢发冷，呼吸微弱，BP为0，P测不到，板状腹。紧急行静脉穿刺，快速按单元输液，勤测BP、CVP、尿量等，5 h后病人经PTCD后BP为10/6 kPa，但出现应激性胃溃疡，继而出现肾功衰、DIC而死亡。
3.4 心理护理：病人属慢性病加重，长期的病痛折磨可使病人产生心理变态，如敏感、多疑、爱挑剔、易激惹等，病情加重常致病人产生高度紧张、恐惧、甚至绝望感。针对此类病人心理特征，对病人抱有高度的同情心，体恤和宽待病人，做好解释工作，主动对病人的病情变化、治疗过程及效果作出恰当的解释或预告，同时做好充分的应激准备，迅速、敏捷、熟练、有条不紊地进行抢救，以满足病人渴望生存的心理需求。对病情十分危重的病人，则采取保护性医疗措施，向家属交待预后，同家属一起安慰病人，使其以积极的心理状态配合医护工作。
(1998-09-14 收稿), http://www.100md.com