重症脑出血病人首次翻身时间的研讨
作者：徐国英 郭新节
单位：北京医科大学附属人民医院，北京 100044
关键词：重症脑出血；褥疮；翻身时间
护理学杂志990301
摘要 为了寻求重症脑出血病人的最佳翻身时间，对59例病人随机分为3组，分别以12 h(1组)、16 h(2组)、20 h(3组)进行首次翻身。并于翻身前，翻身后1、10、30 min各观察生命体征1次及褥疮好发部位皮肤的变化。3组时间翻身对生命体征影响，经统计学处理差异无显著性，P>0.05；褥疮发生数比较，差异有非常显著性，P<0.001。研究结果：起病12 h是病人最为理想的翻身时间。
Study on the First Time of Position Change for Serious Cerebral Hemorrhage Patients
, 百拇医药
Xu Guoying, Guo Xinjie
The Peoples Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
Abstract In order to decide the optimal time of position change for a cerebral hemorrhage patient, 59 patients with serious cerebral hemorrhage were randomly divided into three groups. The first time of position change in each group was 12 h, 16 h or 20 h after the attack respectively. The skin where the pressure ulcer was easy to occur was observed when the position changed, and vital signs were taken before position change, 1 min, 10 min and 30 min after position change. The time of position change in the three groups had no influence on the vital signs (P>0.05)，but the cases of pressure ulcer among the three groups were significantly different (P<0.001). The optimal time of the position change for cerebral hemorrhage patients was 12 h after the attack.
, 百拇医药
Key words serious cerebral hemorrhage; pressure ulcer; the time of position change
预防重症脑出血病人褥疮的发生是护理工作中的一大难题。作者对重症脑出血病人不同翻身时间进行了观察，寻求既能预防褥疮又不影响生命体征的最佳翻身时间，以提高临床护理工作质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1995年3月至1998年2月，收住我院急诊科抢救室的脑出血病人。入选标准：经CT检查证实的首次脑出血伴Ⅱ级昏迷非手术治疗病人[1] 59例，男31例，女28例，年龄42～89岁，平均67.8岁。标准体重18例，超体重35例，低体重6例。出血破入脑室37例。
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 一般处理 病人做CT后入抢救室，脱去衣服，留置尿管，头高30°仰卧于干燥、平整的床上。以先后顺序随机将病人按首次翻身时间分成12 h(1组)20例，16 h(2组)20例，20 h(3组)19例共3组。
1.2.2 翻身法 护士两人站在同一侧，一人一只手插入颈部，手掌托住头，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，两者同时用力抬起病人靠近自己，然后向对侧翻身。在翻身过程中病人头保持在中线位，使头和颈呈一直线作缓慢的翻转[2]。
1.2.3 测量法 3组分别于翻身前，翻身后1、10、30 min各观察并记录病人的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压1次，共4次。测量血压4次均在健侧上臂，做到血压计固定并与心脏平行。翻身后观察全身皮肤，特别注意骶尾部、肩胛部、足跟部的皮肤。褥疮判定标准：表皮无损伤但皮肤发红，缓解压迫30 min后尚不改善者为Ⅰ度褥疮[3]，起泡破溃为Ⅱ度褥疮。
, http://www.100md.com
1.2.4 资料处理 应用北京万道电子技术公司的SDAS统计设计系统，经单因素试验设计方差分析，完全随机分组设计生命体征观察用F检验，褥疮分析用χ2检验。
2 结果
翻身前，翻身后1、10、30 min的呼吸、脉搏、血压的变化见表1～3，结果用(
±s)表示。发生褥疮情况见表4。
2.1 从表1～3中可见不同时间首次翻身前后对血压、呼吸、脉搏的变化影响较小P>0.05，各组之间比较无统计学意义，说明翻身前和翻身后对病人生命体征影响很小。
表1 20例病人12 h翻身对生命体征的影响(
±s)
, 百拇医药
翻身前
翻身后(min)
F
P
1
10
30
收缩压(kPa)
舒张压(kPa)
呼吸率(次/分)
脉率(次/分)
20.68±3.16
11.77±1.65
, http://www.100md.com
24.30±3.28
95.05±14.67
19.75±2.96
11.19±1.57
23.85±3.54
97.35±14.91
19.01±3.24
11.22±1.52
23.00±2.94
94.10±13.86
19.17±3.27
, http://www.100md.com
11.29±1.53
21.95±2.76
92.25±13.12
1.1345
0.5991
2.1653
0.4493
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
表2 20例病人16 h翻身对生命体征的影响(
±s)
, http://www.100md.com
翻身前
翻身后(min)
F
P
1
10
30
收缩压(kPa)
舒张压(kPa)
呼吸率(次/分)
脉率(次/分)
20.20±3.66
12.33±2.41
, 百拇医药
24.15±5.54
88.90±17.82
19.13±4.45
11.71±2.19
22.95±5.04
93.20±17.93
18.42±3.99
11.60±2.16
22.75±5.10
90.00±17.62
19.19±3.87
, http://www.100md.com
11.24±2.20
22.55±5.15
87.40±18.59
0.6564
0.6648
0.3812
0.4304
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
表3 19例病人20 h翻身对生命体征的影响(
±s)
, http://www.100md.com
翻身前
翻身后(min)
F
P
1
10
30
收缩压(kPa)
舒张压(kPa)
呼吸率(次/分)
脉率(次/分)
23.12±3.47
12.84±2.57
, 百拇医药
23.74±5.62
94.95±20.48
21.02±3.74
12.22±2.57
22.37±4.70
100.68±22.09
20.78±3.56
11.85±2.59
22.11±4.08
94.58±18.41
20.72±3.70
, 百拇医药
11.75±2.51
21.58±3.73
92.95±18.48
2.1352
0.6733
0.5459
0.7638
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
2.2 从表4中可见各时间翻身对发生褥疮情况的比较，12 h首次翻身发生褥疮为0，16 h发生Ⅰ度褥疮5例，20 h发生Ⅰ度褥疮6例、Ⅱ度褥疮6例共12例。各组褥疮发生数比较，P<0.001，有非常显著性差异，说明首次翻身时间越长褥疮发生率越高。表4 不同时间翻身发生褥疮情况 分组
, http://www.100md.com
例数
发生褥疮数
未发生
褥疮数
%
Ⅰ度
Ⅱ度
%
1组
2组
3组
20
20
19
, http://www.100md.com
0
5
6
0
0
6
0
25.0
63.2
20
15
7
100.0
75.0
, 百拇医药
36.8
2.3 注意观察病人翻身前和翻身后的意识及瞳孔，均无变化。
3 讨论
3.1 首次翻身时间的选择 急性脑出血病人在出血急性期(6 h以内)多次CT扫描有时可观察到血肿继续增大，6 h后周围组织水肿，颅内压可增高，小的血肿开始吸收[1]。因此我们选择首次最短时间翻身，应避开病情高峰活动期，定为12 h。此时病人已进行2次降颅压的脱水治疗，翻身较为安全。从表1可见12 h翻身对血压、呼吸、脉搏等影响较小，也无褥疮发生，是急性脑出血昏迷病人最为理想的翻身时间。
3.2 翻身对病人的影响 有些专家认为脑出血急性期病人主张在24～28 h内不要搬动[4]，应于48 h后勤加翻身[5]。主要原因是早期搬动会增高颅内压力加重出血，影响存活和预后。Mifchell等报告18例病人(蛛网膜下腔出血或颅后窝手术病人)更换6种体位，开放测颅内压力；Pansans等研究18例头外伤病人，也作同样被动翻身、被动运动及头转动，这2组虽然病变不同，但有相同的表现，2组人群中被动运动时颅内压力平均变化小于1 cm水柱，无统计学或临床意义[2]，可见被动翻身对颅内压力的影响不大。重症脑出血病人能引起颅内压力增高的原因主要有脑水肿和血压的突然增高，在操作过程中我们发现头和颈呈一直线作缓慢的翻转，血压稳定，并不造成血压的突然增高，再加常规脱水和激素的应用控制脑水肿的进展，因此翻身是可行的。
, 百拇医药
3.3 褥疮发生与体重的关系 发生褥疮的因素很多，以往多数认为消瘦的病人易患褥疮。本组59例病人中超体重35例，低体重6例，而17例褥疮病人中超体重10例，低体重2例。褥疮发生的主要因素是压力，压力的大小取决于病人的体重和受压面积，据报道1.6～9.3 kPa的压力足以引起毛细血管血流停滞导致组织缺血[6]，时间越长，组织损害的程度越重，因此，对肥胖昏迷患者也应给予高度重视。
3.4 褥疮发生与体温的关系 据文献报道脑出血昏迷病人20 h内发生褥疮是不可避免的[7]。本组20 h内有7例病人未发生褥疮，与12例发生褥疮的病人比较在年龄、病情、体重上均无差异，发现体温有如下改变：发生褥疮者体温平均>38.5℃，最高达40℃；未发生褥疮者体温平均<37.5℃，最高37.6℃。Seiler和Sluhelin提出老年病人发热>39℃是褥疮的危险因素，他们处在高温脱水状态，心率增快，心功能或微循环差，对压力的耐受性远比正常人低[6]。
, http://www.100md.com
控制褥疮最关键是预防，有高度危险因素的病人，应积极采取预防措施以减缓各种有害因素[7]。首先是解除压力，定时翻身是有效的方法；充气褥疮垫，有抑菌、活血化淤按摩等特点，对预防和治疗褥疮效果显著。
综上所述，重症脑出血伴Ⅱ级以上昏迷病人可考虑在入院12 h后翻身以预防发生褥疮，翻身时注意头和颈与躯体保持在一直线水平上。除压力外，年龄、体重、体温、脱水状况等也与褥疮发生有关。极危重脑出血病人应结合临床表现决定翻身时间。
参考文献
1 王一镗主编.实用急诊医学.徐州：江苏科学技术出版社，1992.345～350
2 王秀英.护理操作对颅内高压的影响.国外医学护理学分册，1988，9(2)：63
3 杨桂英.褥疮的预防及治疗.国外医学护理学分册，1994，13(2)：52
4 张审恭.内科学及护理.石家庄：河北教育出版社，1995.359
5 林兆耆，戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1984.2 558
6 陆雪诗.褥疮及其防治.国外医学护理学分册，1988，9(2)：21
7 郝建秀，张 研，秦丽芬.褥疮防治现状.中华护理杂志，1996，31(1)：44
(1998-10-30 收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学附属人民医院，北京 100044
关键词：重症脑出血；褥疮；翻身时间
护理学杂志990301
摘要 为了寻求重症脑出血病人的最佳翻身时间，对59例病人随机分为3组，分别以12 h(1组)、16 h(2组)、20 h(3组)进行首次翻身。并于翻身前，翻身后1、10、30 min各观察生命体征1次及褥疮好发部位皮肤的变化。3组时间翻身对生命体征影响，经统计学处理差异无显著性，P>0.05；褥疮发生数比较，差异有非常显著性，P<0.001。研究结果：起病12 h是病人最为理想的翻身时间。
Study on the First Time of Position Change for Serious Cerebral Hemorrhage Patients
, 百拇医药
Xu Guoying, Guo Xinjie
The Peoples Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
Abstract In order to decide the optimal time of position change for a cerebral hemorrhage patient, 59 patients with serious cerebral hemorrhage were randomly divided into three groups. The first time of position change in each group was 12 h, 16 h or 20 h after the attack respectively. The skin where the pressure ulcer was easy to occur was observed when the position changed, and vital signs were taken before position change, 1 min, 10 min and 30 min after position change. The time of position change in the three groups had no influence on the vital signs (P>0.05)，but the cases of pressure ulcer among the three groups were significantly different (P<0.001). The optimal time of the position change for cerebral hemorrhage patients was 12 h after the attack.
, 百拇医药
Key words serious cerebral hemorrhage; pressure ulcer; the time of position change
预防重症脑出血病人褥疮的发生是护理工作中的一大难题。作者对重症脑出血病人不同翻身时间进行了观察，寻求既能预防褥疮又不影响生命体征的最佳翻身时间，以提高临床护理工作质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1995年3月至1998年2月，收住我院急诊科抢救室的脑出血病人。入选标准：经CT检查证实的首次脑出血伴Ⅱ级昏迷非手术治疗病人[1] 59例，男31例，女28例，年龄42～89岁，平均67.8岁。标准体重18例，超体重35例，低体重6例。出血破入脑室37例。
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 一般处理 病人做CT后入抢救室，脱去衣服，留置尿管，头高30°仰卧于干燥、平整的床上。以先后顺序随机将病人按首次翻身时间分成12 h(1组)20例，16 h(2组)20例，20 h(3组)19例共3组。
1.2.2 翻身法 护士两人站在同一侧，一人一只手插入颈部，手掌托住头，另一只手托住腰背部；另一人一只手托腰部，另一只手托大腿，两者同时用力抬起病人靠近自己，然后向对侧翻身。在翻身过程中病人头保持在中线位，使头和颈呈一直线作缓慢的翻转[2]。
1.2.3 测量法 3组分别于翻身前，翻身后1、10、30 min各观察并记录病人的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压1次，共4次。测量血压4次均在健侧上臂，做到血压计固定并与心脏平行。翻身后观察全身皮肤，特别注意骶尾部、肩胛部、足跟部的皮肤。褥疮判定标准：表皮无损伤但皮肤发红，缓解压迫30 min后尚不改善者为Ⅰ度褥疮[3]，起泡破溃为Ⅱ度褥疮。
, http://www.100md.com
1.2.4 资料处理 应用北京万道电子技术公司的SDAS统计设计系统，经单因素试验设计方差分析，完全随机分组设计生命体征观察用F检验，褥疮分析用χ2检验。
2 结果
翻身前，翻身后1、10、30 min的呼吸、脉搏、血压的变化见表1～3，结果用(
±s)表示。发生褥疮情况见表4。2.1 从表1～3中可见不同时间首次翻身前后对血压、呼吸、脉搏的变化影响较小P>0.05，各组之间比较无统计学意义，说明翻身前和翻身后对病人生命体征影响很小。
表1 20例病人12 h翻身对生命体征的影响(
±s), 百拇医药
翻身前
翻身后(min)
F
P
1
10
30
收缩压(kPa)
舒张压(kPa)
呼吸率(次/分)
脉率(次/分)
20.68±3.16
11.77±1.65
, http://www.100md.com
24.30±3.28
95.05±14.67
19.75±2.96
11.19±1.57
23.85±3.54
97.35±14.91
19.01±3.24
11.22±1.52
23.00±2.94
94.10±13.86
19.17±3.27
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11.29±1.53
21.95±2.76
92.25±13.12
1.1345
0.5991
2.1653
0.4493
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
表2 20例病人16 h翻身对生命体征的影响(
±s), http://www.100md.com
翻身前
翻身后(min)
F
P
1
10
30
收缩压(kPa)
舒张压(kPa)
呼吸率(次/分)
脉率(次/分)
20.20±3.66
12.33±2.41
, 百拇医药
24.15±5.54
88.90±17.82
19.13±4.45
11.71±2.19
22.95±5.04
93.20±17.93
18.42±3.99
11.60±2.16
22.75±5.10
90.00±17.62
19.19±3.87
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11.24±2.20
22.55±5.15
87.40±18.59
0.6564
0.6648
0.3812
0.4304
>0.05
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表3 19例病人20 h翻身对生命体征的影响(
±s), http://www.100md.com
翻身前
翻身后(min)
F
P
1
10
30
收缩压(kPa)
舒张压(kPa)
呼吸率(次/分)
脉率(次/分)
23.12±3.47
12.84±2.57
, 百拇医药
23.74±5.62
94.95±20.48
21.02±3.74
12.22±2.57
22.37±4.70
100.68±22.09
20.78±3.56
11.85±2.59
22.11±4.08
94.58±18.41
20.72±3.70
, 百拇医药
11.75±2.51
21.58±3.73
92.95±18.48
2.1352
0.6733
0.5459
0.7638
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
2.2 从表4中可见各时间翻身对发生褥疮情况的比较，12 h首次翻身发生褥疮为0，16 h发生Ⅰ度褥疮5例，20 h发生Ⅰ度褥疮6例、Ⅱ度褥疮6例共12例。各组褥疮发生数比较，P<0.001，有非常显著性差异，说明首次翻身时间越长褥疮发生率越高。表4 不同时间翻身发生褥疮情况 分组
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例数
发生褥疮数
未发生
褥疮数
%
Ⅰ度
Ⅱ度
%
1组
2组
3组
20
20
19
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0
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6
0
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6
0
25.0
63.2
20
15
7
100.0
75.0
, 百拇医药
36.8
2.3 注意观察病人翻身前和翻身后的意识及瞳孔，均无变化。
3 讨论
3.1 首次翻身时间的选择 急性脑出血病人在出血急性期(6 h以内)多次CT扫描有时可观察到血肿继续增大，6 h后周围组织水肿，颅内压可增高，小的血肿开始吸收[1]。因此我们选择首次最短时间翻身，应避开病情高峰活动期，定为12 h。此时病人已进行2次降颅压的脱水治疗，翻身较为安全。从表1可见12 h翻身对血压、呼吸、脉搏等影响较小，也无褥疮发生，是急性脑出血昏迷病人最为理想的翻身时间。
3.2 翻身对病人的影响 有些专家认为脑出血急性期病人主张在24～28 h内不要搬动[4]，应于48 h后勤加翻身[5]。主要原因是早期搬动会增高颅内压力加重出血，影响存活和预后。Mifchell等报告18例病人(蛛网膜下腔出血或颅后窝手术病人)更换6种体位，开放测颅内压力；Pansans等研究18例头外伤病人，也作同样被动翻身、被动运动及头转动，这2组虽然病变不同，但有相同的表现，2组人群中被动运动时颅内压力平均变化小于1 cm水柱，无统计学或临床意义[2]，可见被动翻身对颅内压力的影响不大。重症脑出血病人能引起颅内压力增高的原因主要有脑水肿和血压的突然增高，在操作过程中我们发现头和颈呈一直线作缓慢的翻转，血压稳定，并不造成血压的突然增高，再加常规脱水和激素的应用控制脑水肿的进展，因此翻身是可行的。
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3.3 褥疮发生与体重的关系 发生褥疮的因素很多，以往多数认为消瘦的病人易患褥疮。本组59例病人中超体重35例，低体重6例，而17例褥疮病人中超体重10例，低体重2例。褥疮发生的主要因素是压力，压力的大小取决于病人的体重和受压面积，据报道1.6～9.3 kPa的压力足以引起毛细血管血流停滞导致组织缺血[6]，时间越长，组织损害的程度越重，因此，对肥胖昏迷患者也应给予高度重视。
3.4 褥疮发生与体温的关系 据文献报道脑出血昏迷病人20 h内发生褥疮是不可避免的[7]。本组20 h内有7例病人未发生褥疮，与12例发生褥疮的病人比较在年龄、病情、体重上均无差异，发现体温有如下改变：发生褥疮者体温平均>38.5℃，最高达40℃；未发生褥疮者体温平均<37.5℃，最高37.6℃。Seiler和Sluhelin提出老年病人发热>39℃是褥疮的危险因素，他们处在高温脱水状态，心率增快，心功能或微循环差，对压力的耐受性远比正常人低[6]。
, http://www.100md.com
控制褥疮最关键是预防，有高度危险因素的病人，应积极采取预防措施以减缓各种有害因素[7]。首先是解除压力，定时翻身是有效的方法；充气褥疮垫，有抑菌、活血化淤按摩等特点，对预防和治疗褥疮效果显著。
综上所述，重症脑出血伴Ⅱ级以上昏迷病人可考虑在入院12 h后翻身以预防发生褥疮，翻身时注意头和颈与躯体保持在一直线水平上。除压力外，年龄、体重、体温、脱水状况等也与褥疮发生有关。极危重脑出血病人应结合临床表现决定翻身时间。
参考文献
1 王一镗主编.实用急诊医学.徐州：江苏科学技术出版社，1992.345～350
2 王秀英.护理操作对颅内高压的影响.国外医学护理学分册，1988，9(2)：63
3 杨桂英.褥疮的预防及治疗.国外医学护理学分册，1994，13(2)：52
4 张审恭.内科学及护理.石家庄：河北教育出版社，1995.359
5 林兆耆，戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1984.2 558
6 陆雪诗.褥疮及其防治.国外医学护理学分册，1988，9(2)：21
7 郝建秀，张 研，秦丽芬.褥疮防治现状.中华护理杂志，1996，31(1)：44
(1998-10-30 收稿), 百拇医药