心脏手术患者术中安置临时起搏器的护理
作者：易汉荣 张琦 周青山 丁良儒
单位：湖北医科大学附属第一医院，武汉 430060
关键词：
护理学杂志990411 Ⅲ度房室传导阻滞，窦性停搏等心律失常是体外循环心脏手术患者常见而又严重的并发症，与术中低温、麻醉、传导束水肿及手术损伤等因素有关，安置起搏器是最有效且可靠的防治手段。我科1997～1998年对10例心脏手术患者于术中安置临时起搏器，护理如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例中男4例，女6例，年龄5～30岁。其中1例心内膜垫缺损行室缺修补和二尖瓣成形术，4例室间隔缺损行直视修补术，2例行法乐氏四联症矫正术，3例行二尖瓣置换术。10例患者术前均无心律失常，术中主动脉开放后均采用电击复律，其中2例出现窦性停搏，1例双束支传导阻滞，余均为Ⅲ度房室传导阻滞。
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1.2 适应证及效果评价
适应证主要包括心动过缓或房室传导阻滞，具体指征为①心动过缓，心率<50/min，阿托品治疗无效；②完全性房室传导阻滞；③不完全性Ⅱ度房室传导阻滞，莫氏Ⅰ型心率<50/min及莫氏Ⅱ型；④急性双束支传导阻滞及三束支传导阻滞；⑤高血钾引起的心脏阻滞。术后临时起搏器治疗效果评价主要有起搏成功的标志即起搏脉冲后紧跟有1个相关的QRS-T波(心室起搏)或P-QRS-T波(心房起搏)；另外包括临床血流动力学指标，即不仅观察到起搏的心电图，而且血压稳定，心脏节律正常。
1.3 结果
10例术中均临时起搏成功，心率维持在100～120/min，心搏有力，MAP稳定在8～10.7 kPa，SpO2保持在0.98～1.00，尿量正常。7例于术后5 d内撤除起搏导线，2例术后临时起搏15 d，效果满意，1例因传导束损伤需安置永久性起搏器。
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2 护理
2.1 术中护理
2.1.1 掌握起搏器性能和操作方法，使用前准备好导线、电池，并对起搏功能状态进行检查，先打开电源开关，起搏和感知指示灯亮，证明电池能源充足，同时预调起搏频率、电压和电流。本组10例患者，小儿起搏频率调整在100～120/min，成人为80～100/min；起搏阈值：电流3～5 mA，电压3～6 V。
2.1.2 配合手术医师固定好起搏导线，特别要注意导线的无菌管理。本组病例均采用右心室外膜起搏，起搏电极缝置于右心室前壁无血管区肌层，用5号无损伤线适度固定，阳极导线固定在剑突皮下。
2.1.3 起搏成功后，特别注意监测血压和心电图的改变，如起搏信号落在易损期，可能发生室性心动过速；起搏有效者血压正常或升高，循环稳定，心电图显示正常，并有起搏信号，如起搏时血压下降，则应调整起搏方式。观察10例患者，在连续心电和有创血压监护下未见起搏功能异常。
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2.1.4 注意起搏器工作状态，防止起搏器失灵[1]。心脏手术后安置临时起搏器特别要注意①防止手术操作过程中导线意外脱落；②起搏器电极安装错误，本组1例因正负极倒置导致起搏器失灵，及时发现并予纠正，使起搏器工作正常；③术后注意保暖，防止肌颤，因寒战、肌肉震颤可致心肌电位抑制而引起起搏器失灵；④注意血钾浓度影响，如术后快速补钾或存在心肌缺血和通气不足时，会降低心肌细胞内外K+的比例，使心肌细胞静息电位负值减小，起搏时可能产生心动过速甚至室颤，反之，高血钾或过度通气则可致起搏无效。
2.1.5 预防电刀干扰。心脏手术安置临时起搏器后，关胸过程中，经常需要使用电刀，而应用心房、心室同步起搏器，电灼时易形成短路使起搏电极变成作用电极，导致心肌灼伤，甚至发生室颤。因此，使用电刀时应注意①使用非同步心脏起搏方式如VOO或VVI；②接地板应尽量远离发生器，使电流影响减至最小；③注意缩短每次使用电刀时间，尽可能降低电刀的电流强度[1]。本组病例均使用VVI起搏方式，关胸过程中尽可能少用电灼，所有患者均未观察到因使用电刀而发生起搏器失灵或心肌灼伤等并发症。
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2.2 术后护理
2.2.1 手术结束后所有病例在持续心电和血压监护下，起搏功能正常，用微量泵持续输注多巴胺3～5 μg/kg*min-1和硝普钠0.5～1 μg/kg*min-1，收缩压维持在8～10.7 kPa，尿量正常，血钾浓度保持在4.5～5.0 mmol/L，红细胞压积0.28～0.30，呼吸道通畅，带气管导管回ICU。
2.2.2 回病房后，做好床边交班，重点注意如下事项①持续监测ECG和血压，保持气道通畅，定时采血检查血气，避免缺氧和二氧化碳蓄积；②妥善固定好电极导线和起搏器；③注意心包腔引流量的变化和水电解质平衡；④为撤除起搏器而间断起搏期间，要密切观察患者的神志，心率、节律和血压改变。
参考文献
1 杭燕南主编.当代麻醉与复苏.上海：上海科技出版社，1994.537～542
(1999-04-15 收稿), 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第一医院，武汉 430060
关键词：
护理学杂志990411 Ⅲ度房室传导阻滞，窦性停搏等心律失常是体外循环心脏手术患者常见而又严重的并发症，与术中低温、麻醉、传导束水肿及手术损伤等因素有关，安置起搏器是最有效且可靠的防治手段。我科1997～1998年对10例心脏手术患者于术中安置临时起搏器，护理如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例中男4例，女6例，年龄5～30岁。其中1例心内膜垫缺损行室缺修补和二尖瓣成形术，4例室间隔缺损行直视修补术，2例行法乐氏四联症矫正术，3例行二尖瓣置换术。10例患者术前均无心律失常，术中主动脉开放后均采用电击复律，其中2例出现窦性停搏，1例双束支传导阻滞，余均为Ⅲ度房室传导阻滞。
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1.2 适应证及效果评价
适应证主要包括心动过缓或房室传导阻滞，具体指征为①心动过缓，心率<50/min，阿托品治疗无效；②完全性房室传导阻滞；③不完全性Ⅱ度房室传导阻滞，莫氏Ⅰ型心率<50/min及莫氏Ⅱ型；④急性双束支传导阻滞及三束支传导阻滞；⑤高血钾引起的心脏阻滞。术后临时起搏器治疗效果评价主要有起搏成功的标志即起搏脉冲后紧跟有1个相关的QRS-T波(心室起搏)或P-QRS-T波(心房起搏)；另外包括临床血流动力学指标，即不仅观察到起搏的心电图，而且血压稳定，心脏节律正常。
1.3 结果
10例术中均临时起搏成功，心率维持在100～120/min，心搏有力，MAP稳定在8～10.7 kPa，SpO2保持在0.98～1.00，尿量正常。7例于术后5 d内撤除起搏导线，2例术后临时起搏15 d，效果满意，1例因传导束损伤需安置永久性起搏器。
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2 护理
2.1 术中护理
2.1.1 掌握起搏器性能和操作方法，使用前准备好导线、电池，并对起搏功能状态进行检查，先打开电源开关，起搏和感知指示灯亮，证明电池能源充足，同时预调起搏频率、电压和电流。本组10例患者，小儿起搏频率调整在100～120/min，成人为80～100/min；起搏阈值：电流3～5 mA，电压3～6 V。
2.1.2 配合手术医师固定好起搏导线，特别要注意导线的无菌管理。本组病例均采用右心室外膜起搏，起搏电极缝置于右心室前壁无血管区肌层，用5号无损伤线适度固定，阳极导线固定在剑突皮下。
2.1.3 起搏成功后，特别注意监测血压和心电图的改变，如起搏信号落在易损期，可能发生室性心动过速；起搏有效者血压正常或升高，循环稳定，心电图显示正常，并有起搏信号，如起搏时血压下降，则应调整起搏方式。观察10例患者，在连续心电和有创血压监护下未见起搏功能异常。
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2.1.4 注意起搏器工作状态，防止起搏器失灵[1]。心脏手术后安置临时起搏器特别要注意①防止手术操作过程中导线意外脱落；②起搏器电极安装错误，本组1例因正负极倒置导致起搏器失灵，及时发现并予纠正，使起搏器工作正常；③术后注意保暖，防止肌颤，因寒战、肌肉震颤可致心肌电位抑制而引起起搏器失灵；④注意血钾浓度影响，如术后快速补钾或存在心肌缺血和通气不足时，会降低心肌细胞内外K+的比例，使心肌细胞静息电位负值减小，起搏时可能产生心动过速甚至室颤，反之，高血钾或过度通气则可致起搏无效。
2.1.5 预防电刀干扰。心脏手术安置临时起搏器后，关胸过程中，经常需要使用电刀，而应用心房、心室同步起搏器，电灼时易形成短路使起搏电极变成作用电极，导致心肌灼伤，甚至发生室颤。因此，使用电刀时应注意①使用非同步心脏起搏方式如VOO或VVI；②接地板应尽量远离发生器，使电流影响减至最小；③注意缩短每次使用电刀时间，尽可能降低电刀的电流强度[1]。本组病例均使用VVI起搏方式，关胸过程中尽可能少用电灼，所有患者均未观察到因使用电刀而发生起搏器失灵或心肌灼伤等并发症。
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2.2 术后护理
2.2.1 手术结束后所有病例在持续心电和血压监护下，起搏功能正常，用微量泵持续输注多巴胺3～5 μg/kg*min-1和硝普钠0.5～1 μg/kg*min-1，收缩压维持在8～10.7 kPa，尿量正常，血钾浓度保持在4.5～5.0 mmol/L，红细胞压积0.28～0.30，呼吸道通畅，带气管导管回ICU。
2.2.2 回病房后，做好床边交班，重点注意如下事项①持续监测ECG和血压，保持气道通畅，定时采血检查血气，避免缺氧和二氧化碳蓄积；②妥善固定好电极导线和起搏器；③注意心包腔引流量的变化和水电解质平衡；④为撤除起搏器而间断起搏期间，要密切观察患者的神志，心率、节律和血压改变。
参考文献
1 杭燕南主编.当代麻醉与复苏.上海：上海科技出版社，1994.537～542
(1999-04-15 收稿), 百拇医药