心内直视术后有创血压监测及护理
作者：董美媛
单位：浙江省舟山市人民医院，舟山 316004
关键词：
护理学杂志990614
有创血压(Invasive Blood Pressure, IBP)监测为心内直视术后重要的监测手段。IBP监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，准确直观，随时可取值。Beverly等概述了IBP较无创血压(Noninvasive Blood Pressure, NBP)更能准确地反映患者的低压状态[1]，有利于医务人员及时发现心内直视术后动脉压的瞬间变化并及时调整治疗。有创测压的存在，可反复动脉抽血监测血气分析[2]，从而省去反复动脉穿刺，减少了患者的痛苦。我院于1996～1998年共行心内直视术40例，术后均行有创动脉血压监测，现将护理体会介绍如下。
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1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本组40例，男19例，女21例，年龄3～55岁，平均25.1岁，15岁以下18例。其中房间隔缺损修补术6例，室间隔缺损修补术20例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术3例，主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术1例，肺动脉瓣成形术2例，法洛四联症(简称F4)矫治术2例，法洛三联症(简称F3)矫治术1例，全组患者均中低温体外循环下行心内直视术。桡动脉置管39例，肱动脉置管1例。术后患者神志清、血压平稳，尿量>35～40ml/h，病情稳定，停止监测IBP，拔除桡动脉或肱动脉插管，置管留置时间最短28 h，最长84 h，平均41.1 h，监测效果满意，无1例出现并发症。
1.2 方法
采用美国Angiocath穿刺针，直径1.1 mm/20G和0.9 mm/22G，丹麦S&W公司Athena 4053型4道监护仪。其它所需物品：导管、三路活塞(即三通)、连接管、换能器和测压器、肝素生理盐水(每毫升含肝素6 U)等。术前桡动脉置管前做Allen＇s试验，以了解尺动脉的通畅情况(1例因患儿年龄小，改肱动脉置管)。然后在严格无菌操作下行皮肤和周围动脉麻醉，防止穿刺中动脉痉挛，穿刺成功后将套管针送入动脉内，妥善固定，迅速连接无菌冲洗管及有创测压装置。每日换药，严密观察局部情况，注意有无出血、感染、血栓形成致手部缺血性损伤等。
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2 护理
2.1 动脉测压管的护理
患者术后入ICU时，将动脉测压管连接传感器至监护仪，连接管要有一定的硬度，并尽可能短，以减少误差。调节压力传感器高度于右心房水平(相当于右腋中线和第四肋间相交的水平线)，各管道连接紧密，无漏液、漏气，传感器的塑料盖(DOME)内要充满肝素生理盐水(0.9%氯化钠注射液500 ml加肝素钠25 mg)不能有气泡，否则将造成动脉波形改变，甚至导致空气栓塞。48 h更换整个冲洗系统和管道系统1次，如有污染应及时更换。更换方法：①将所有清洁和干燥的管道、三通和DOME连接在一起，置于清洁处。②用50 ml注射器抽取肝素冲洗液。③将冲洗系统和DOME充满肝素冲洗液，并注意排尽空气。④留50 ml针筒于冲洗开关的开口处，并将所有的开口盖上盖子，防止空气再次进入及污染。⑤移去原来的冲洗系统并检查换能器，在换能器和DOME之间必须置水，以确保连接紧密、接触良好，然后将DOME和换能器旋紧，并检查两者之间有无气泡，冲洗管道，1次/h，发现有回血时及时冲洗并调零。如见到监护仪上动脉波形消失，就意味着动脉堵塞，可用注射器抽吸，如无回血，必须立刻将动脉插管拔除，禁用动脉内注射及加压冲洗。本组由于留置时间较短，间断小剂量肝素冲洗，无1例出现堵塞。
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2.2 监护仪的观察和护理
动脉内测压可在监护仪屏幕上描记出动脉压力波形、区域和压力上升速率，比袖带测血压更能反映心排出量[3]。因此，密切观察监护仪上IBP的波形变化。如IBP波形异常，考虑是否有下列因素：①管道是否折叠，管道内有无气泡、血凝块堵塞。②穿刺针位置是否恰当。③是否应用升压药、增强心肌收缩药。④是否存在心律失常。
处理方法：①冲洗或更换管道。②重新调零。③调整穿刺针位置。本组8例管壁附有回血，3例管道折叠，2例管道内有小气泡，经冲洗或更换管道和重新调零后波形正常；4例调整穿刺针位置后波形正常。调零顺序即先关近端后通大气，按Zero键，归零后，先关通气端后开近端。
2.3 置管处皮肤护理
动脉穿刺处用碘伏消毒并更换透明3L敷贴，1次/d，便于观察局部有无出血，并可防止细菌从导管入口处进入血液而导致逆行感染的发生。
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2.4 并发症的观察
适当约束穿刺侧肢体，密切观察有无桡动脉置管的并发症，如感染、出血、血栓形成导致手部缺血性损伤等。桡动脉置管导致手部缺血性损伤后果最为严重[4]。应随时观察穿刺处有无红肿，肢体末端颜色、温度的变化，并通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况，使观察更直接，简单易行。本组无1例出现上述并发症。
2.5 IBP监测与临床观察相结合
IBP监测的同时不仅进行NBP、ECG、SPO2监测，还应密切观察神志、心包纵隔引流量、尿量、肢体末梢循环，并进行血气分析和血电解质监测，及时发现心包填塞和低心排综合症。本组1例F4矫治术后5 h发现IBP波形呈低平波，同时引流量突然减少，心率呼吸加快，烦躁不安，脉搏细弱，四肢湿冷，尿量减少，CVP升高，考虑为心包填塞，迅速行再次开胸手术，使患者转危为安。
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参考文献
1 Beverly Campbell. Arterial waveforms: monitoring changs in configuration. Heart & Lung, 1997,26(3):204
2陈惠根.直接动脉压监测在外科病人抢救中的应用.实用外科杂志，1990，10(1)：96
3 朱晓东主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.554
4 王小文，陈惠德.直接监测桡动脉压40例.中国危重病急救医学，1998，10(3)：182
(1999-03-16 收稿), http://www.100md.com
单位：浙江省舟山市人民医院，舟山 316004
关键词：
护理学杂志990614
有创血压(Invasive Blood Pressure, IBP)监测为心内直视术后重要的监测手段。IBP监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，准确直观，随时可取值。Beverly等概述了IBP较无创血压(Noninvasive Blood Pressure, NBP)更能准确地反映患者的低压状态[1]，有利于医务人员及时发现心内直视术后动脉压的瞬间变化并及时调整治疗。有创测压的存在，可反复动脉抽血监测血气分析[2]，从而省去反复动脉穿刺，减少了患者的痛苦。我院于1996～1998年共行心内直视术40例，术后均行有创动脉血压监测，现将护理体会介绍如下。
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1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本组40例，男19例，女21例，年龄3～55岁，平均25.1岁，15岁以下18例。其中房间隔缺损修补术6例，室间隔缺损修补术20例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术3例，主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术1例，肺动脉瓣成形术2例，法洛四联症(简称F4)矫治术2例，法洛三联症(简称F3)矫治术1例，全组患者均中低温体外循环下行心内直视术。桡动脉置管39例，肱动脉置管1例。术后患者神志清、血压平稳，尿量>35～40ml/h，病情稳定，停止监测IBP，拔除桡动脉或肱动脉插管，置管留置时间最短28 h，最长84 h，平均41.1 h，监测效果满意，无1例出现并发症。
1.2 方法
采用美国Angiocath穿刺针，直径1.1 mm/20G和0.9 mm/22G，丹麦S&W公司Athena 4053型4道监护仪。其它所需物品：导管、三路活塞(即三通)、连接管、换能器和测压器、肝素生理盐水(每毫升含肝素6 U)等。术前桡动脉置管前做Allen＇s试验，以了解尺动脉的通畅情况(1例因患儿年龄小，改肱动脉置管)。然后在严格无菌操作下行皮肤和周围动脉麻醉，防止穿刺中动脉痉挛，穿刺成功后将套管针送入动脉内，妥善固定，迅速连接无菌冲洗管及有创测压装置。每日换药，严密观察局部情况，注意有无出血、感染、血栓形成致手部缺血性损伤等。
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2 护理
2.1 动脉测压管的护理
患者术后入ICU时，将动脉测压管连接传感器至监护仪，连接管要有一定的硬度，并尽可能短，以减少误差。调节压力传感器高度于右心房水平(相当于右腋中线和第四肋间相交的水平线)，各管道连接紧密，无漏液、漏气，传感器的塑料盖(DOME)内要充满肝素生理盐水(0.9%氯化钠注射液500 ml加肝素钠25 mg)不能有气泡，否则将造成动脉波形改变，甚至导致空气栓塞。48 h更换整个冲洗系统和管道系统1次，如有污染应及时更换。更换方法：①将所有清洁和干燥的管道、三通和DOME连接在一起，置于清洁处。②用50 ml注射器抽取肝素冲洗液。③将冲洗系统和DOME充满肝素冲洗液，并注意排尽空气。④留50 ml针筒于冲洗开关的开口处，并将所有的开口盖上盖子，防止空气再次进入及污染。⑤移去原来的冲洗系统并检查换能器，在换能器和DOME之间必须置水，以确保连接紧密、接触良好，然后将DOME和换能器旋紧，并检查两者之间有无气泡，冲洗管道，1次/h，发现有回血时及时冲洗并调零。如见到监护仪上动脉波形消失，就意味着动脉堵塞，可用注射器抽吸，如无回血，必须立刻将动脉插管拔除，禁用动脉内注射及加压冲洗。本组由于留置时间较短，间断小剂量肝素冲洗，无1例出现堵塞。
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2.2 监护仪的观察和护理
动脉内测压可在监护仪屏幕上描记出动脉压力波形、区域和压力上升速率，比袖带测血压更能反映心排出量[3]。因此，密切观察监护仪上IBP的波形变化。如IBP波形异常，考虑是否有下列因素：①管道是否折叠，管道内有无气泡、血凝块堵塞。②穿刺针位置是否恰当。③是否应用升压药、增强心肌收缩药。④是否存在心律失常。
处理方法：①冲洗或更换管道。②重新调零。③调整穿刺针位置。本组8例管壁附有回血，3例管道折叠，2例管道内有小气泡，经冲洗或更换管道和重新调零后波形正常；4例调整穿刺针位置后波形正常。调零顺序即先关近端后通大气，按Zero键，归零后，先关通气端后开近端。
2.3 置管处皮肤护理
动脉穿刺处用碘伏消毒并更换透明3L敷贴，1次/d，便于观察局部有无出血，并可防止细菌从导管入口处进入血液而导致逆行感染的发生。
, 百拇医药
2.4 并发症的观察
适当约束穿刺侧肢体，密切观察有无桡动脉置管的并发症，如感染、出血、血栓形成导致手部缺血性损伤等。桡动脉置管导致手部缺血性损伤后果最为严重[4]。应随时观察穿刺处有无红肿，肢体末端颜色、温度的变化，并通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况，使观察更直接，简单易行。本组无1例出现上述并发症。
2.5 IBP监测与临床观察相结合
IBP监测的同时不仅进行NBP、ECG、SPO2监测，还应密切观察神志、心包纵隔引流量、尿量、肢体末梢循环，并进行血气分析和血电解质监测，及时发现心包填塞和低心排综合症。本组1例F4矫治术后5 h发现IBP波形呈低平波，同时引流量突然减少，心率呼吸加快，烦躁不安，脉搏细弱，四肢湿冷，尿量减少，CVP升高，考虑为心包填塞，迅速行再次开胸手术，使患者转危为安。
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参考文献
1 Beverly Campbell. Arterial waveforms: monitoring changs in configuration. Heart & Lung, 1997,26(3):204
2陈惠根.直接动脉压监测在外科病人抢救中的应用.实用外科杂志，1990，10(1)：96
3 朱晓东主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.554
4 王小文，陈惠德.直接监测桡动脉压40例.中国危重病急救医学，1998，10(3)：182
(1999-03-16 收稿), http://www.100md.com