血管扩张成形术加溶栓治疗下肢动脉闭塞患者的护理
作者：郑渝娜 杨廷树 陈练
单位：郑渝娜(中国人民解放军总医院心内科，北京 100853)；杨廷树(中国人民解放军总医院心内科，北京 100853)；陈练(中国人民解放军总医院心内科，北京 100853)
关键词：下肢；动脉闭塞；血管扩张成形术；尿激酶；护理
护理学杂志000109 摘 要：经血管扩张成形术联合经皮动脉内留置导管，使用微量注射泵持续72 h注射小剂量尿激酶治疗6例下肢动脉闭塞患者，血管再通率100%，临床症状明显改善。护理要点：做好手术前准备，术后确保导管通畅，预防并发症，观察疗效，尽可能保持患者舒适及患肢温度适宜，促进患肢康复。
Key word：low limb occlusive artery disease angioplasty urokinase nursing care▲
, 百拇医药
四肢动脉闭塞造成血流障碍，使受累动脉供应的组织产生缺血或坏死，预后不佳，截肢率高，迫切需要积极治疗。而以往的外科手术、血管成形术或溶栓治疗都有一定的局限性[1]。我科1997年6月至1999年4月采用血管扩张成形术，联合经皮动脉内留置导管，使用微量注射泵持续72 h注射小剂量尿激酶治疗下肢动脉闭塞6例。经过周密、细致的护理，确保了手术治疗的顺利完成，血管开通率达100%。报告如下。
1 临床资料
6例均为男性，年龄35～67岁。其中动脉硬化2例，血栓闭塞性脉管炎4例。左下肢2例，右下肢4例。临床症状主要为患肢发冷、无力、麻木、疼痛、间歇性跛行，足背动脉搏动消失。病程20～123 d。6例病人造影均显示股动脉中下段完全闭塞，远端经侧支循环显影，可见股动脉、动脉内弥漫性狭窄病变，管壁不规则，管腔内大量充盈不均阴影，提示血栓形成。
2 治疗方法
, 百拇医药
将病人送入血管造影室。在腹股沟区向下顺行穿刺右股浅动脉，插入7F动脉导管鞘进行造影，确定血管闭塞部位及程度。再行血管扩张成形术，先后送入导引钢丝、球囊导管(Hi-Five，直径4～8 mm)至股动脉病变处。分段行球囊扩张，扩张压力6～10 Pa，扩张3～5次后重复造影。6例病人均见股浅动脉闭塞解除，血流恢复，但仍有明显残余狭窄，为50%～75%。动脉及其远端分支血流明显加快，但管腔内仍见大量充盈不均阴影，提示局部有陈旧性血栓形成。经动脉鞘插入5F动脉导管至右股浅动脉中下段，导管外端缝合于皮肤固定，病人送回病房。经动脉导管以微量注射泵持续72 h滴注尿激酶(广东天普药业公司出品)，2～4万 U/h，总剂量为216～280万U。同时持续72 h静脉滴注肝素250～500 U/h，总剂量为1.8～3.6万U。终身口服阿斯匹林100 mg，1次/d，或先口服抵克力得250 mg，2次/d，3个月后改服阿斯匹林抗凝。术后应抗生素治疗3 d。每天行血管造影1次，连续3 d，以了解血管再通情况。
3 结果
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治疗第3天造影，原有动脉及分支内大量充盈不均阴影基本消失，远端血管充盈接近正常，开通率100%。临床症状明显改善，足背动脉搏动均可触及，血液循环明显好转，疼痛、麻木消失，行走正常。随访至1999年8月，均未复发。
4 护理
4.1 围手术期护理准备
术前护士和医生一起讨论制定血管扩张成形术具体步骤、溶栓方法、术后观察及护理措施。采集血常规、凝血酶原时间及其活动度等标本，测定出凝血时间，做碘过敏试验， 备皮，口服抗凝药物，术晨禁食、禁水。
4.2 确保导管通畅
股动脉内留置导管是否通畅直接关系溶栓治疗成功与否。为防止导管移位、折叠、堵管，避免穿刺伤口感染，患者须取平卧位，置管肢体保持伸直位；导管固定后做好标记，管道衔接紧密；将注射泵置平稳的地方，及时处理报警；给患者做其它操作时注意防止导管曲折、移位；各班护士密切观察导管的固定和通畅情况；每日用2.5%碘酊、75%酒精消毒穿刺伤口，更换切口膜或纱布，如有渗血、渗液随时更换，保持局部清洁、干燥。
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4.3 用药护理
溶栓同时静滴肝素、口服阿斯匹林等抗凝药物，可增强尿激酶的纤溶活性，提高血管开通率[2]，还能减少再闭塞的发生率[3]。静滴肝素时遵医嘱用输液泵严格控制滴速，以防滴速过快，造成肝素用量过大而致出血。使用微量注射泵持续滴注尿激酶时，保持输液装置通畅，药物现配现用。采集血标本应避开输液肢体，以免影响检验结果。一旦患者凝血酶原活动度<30%时，减少或暂停滴注溶栓剂。嘱患者饭后服阿斯匹林，避免对胃刺激。嘱其终身服用抗凝药物，定时做溶栓治疗，以防血管再次发生闭塞。
4.4 增加患者舒适程度
注意患肢保暖，严禁冷、热敷。冷敷可引起血管收缩，不利于解除痉挛和建立侧支循环；热敷可促进组织代谢，增加氧耗量，加重缺血，对严重缺血的组织无益，而且血管闭塞的肢体血液循环障碍，皮肤温度降低、感觉减退，热敷还易发生皮肤烫伤[4]。患者接受溶栓治疗期间，需平卧72 h，由于卧床时间长，易出现腰酸、背痛、心烦等不适。这时，我们加强与患者的沟通，一边安慰患者，一边为他们放音乐、广播分散注意力，并及时告诉他们病情好转的消息，鼓励其克服困难，战胜疾病。尿激酶对循环血液纤溶系统有全面激活作用，可致出血，一般在使用时禁忌热敷。但考虑出血与用药剂量成正比[5]，此次治疗尿激酶用量小，而该药半衰期仅15 min[6]，征求医生同意后，试用热水袋(水温50 ℃)垫于患者腰背部热敷，促进血液循环，使病人舒适感增加。同时严密观察患者背部有无出血点及淤斑,6例患者热敷后均未发生背部出血。
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4.5 治疗效果观察
治疗时注意观察患肢的疼痛程度、皮肤温度、皮肤颜色及足背动脉搏动的变化，以了解血液循环状况、血管的通畅度。6例患者治疗后足背动脉搏动可触及，患肢疼痛逐渐消失，与正常下肢相比，皮肤温度逐渐转暖、皮肤颜色变红，未发生血管再栓塞现象。
4.6 并发症的护理
此种治疗的主要并发症为出血。严密观察穿刺伤口有无渗血、血肿，皮肤、粘膜有无出血点，有无齿龈出血、鼻鼻 丑及血尿。嘱咐患者用软毛牙刷刷牙；多食蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时服缓泻剂。拔除导管时，穿刺伤口加压包扎，用1.5 kg的沙袋压迫6～8 h，防止出血。本组患者未发生出血情况。
5 讨论
动脉闭塞血管扩张成形术治疗疗效欠佳，主要问题是术后再闭塞率极高，其原因与血管内的大量残余血栓有关。导管不能到达远端较小血管和分支血管，而残留血栓多存在于这些部位，采用溶栓联合治疗则可达到溶解血栓的目的[7]。针对6例动脉闭塞性疾病的血栓时间较长，血管病变范围大、血管细等特点，我们采用血管扩张成形术联合小剂量尿激酶持续72 h动脉内直接溶栓的方法，弥补了手术的不足，增加病变局部药物的浓度，大大延长了尿激酶作用于血栓的时间，增强了溶栓效果，减少了并发症的发生。而护理的关键在于保证留置导管通畅，持续均匀地注射小剂量尿激酶；防止导管脱出或推进，磨擦，穿破血管壁引起血管内膜破损或出血；避免伤口感染，防止血栓再形成；预防并发症，观察疗效，以促进患肢康复。■
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参考文献：
[1]陈灏珠主编.内科学.北京：人民卫生出版社，1996.324～326
[2]Bleich S D, Nichols T C, Schumacher R R et al. Effect of heparin on coronary arterial patency after thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1990,66:1 412
[3]杨树标，孙丁会，牛其昌等.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞78例疗效观察.临床心血管病杂志，1993，9(1)：33
[4]陈丽萍.急性动脉栓塞外科治疗的护理.中华护理杂志，1993，28(7)：396
[5]朱继东译.溶栓疗法抢救急性心梗的最新进展.国外医学内科学分册，1990，17(12)：565
[6]黄大显，宋安莉，杨兴生等.去纤酶及尿激酶溶栓作用的实验研究.中华心血管病杂志，1988，16(6)：364
[7]叶建荣，符伟国，蒋俊豪.取栓加溶栓联合治疗中期动脉栓塞.中华外科杂志，1994，32(3)：152
收稿日期：1999-05-25
修回日期：1999-09-20, 百拇医药
单位：郑渝娜(中国人民解放军总医院心内科，北京 100853)；杨廷树(中国人民解放军总医院心内科，北京 100853)；陈练(中国人民解放军总医院心内科，北京 100853)
关键词：下肢；动脉闭塞；血管扩张成形术；尿激酶；护理
护理学杂志000109 摘 要：经血管扩张成形术联合经皮动脉内留置导管，使用微量注射泵持续72 h注射小剂量尿激酶治疗6例下肢动脉闭塞患者，血管再通率100%，临床症状明显改善。护理要点：做好手术前准备，术后确保导管通畅，预防并发症，观察疗效，尽可能保持患者舒适及患肢温度适宜，促进患肢康复。
Key word：low limb occlusive artery disease angioplasty urokinase nursing care▲
, 百拇医药
四肢动脉闭塞造成血流障碍，使受累动脉供应的组织产生缺血或坏死，预后不佳，截肢率高，迫切需要积极治疗。而以往的外科手术、血管成形术或溶栓治疗都有一定的局限性[1]。我科1997年6月至1999年4月采用血管扩张成形术，联合经皮动脉内留置导管，使用微量注射泵持续72 h注射小剂量尿激酶治疗下肢动脉闭塞6例。经过周密、细致的护理，确保了手术治疗的顺利完成，血管开通率达100%。报告如下。
1 临床资料
6例均为男性，年龄35～67岁。其中动脉硬化2例，血栓闭塞性脉管炎4例。左下肢2例，右下肢4例。临床症状主要为患肢发冷、无力、麻木、疼痛、间歇性跛行，足背动脉搏动消失。病程20～123 d。6例病人造影均显示股动脉中下段完全闭塞，远端经侧支循环显影，可见股动脉、动脉内弥漫性狭窄病变，管壁不规则，管腔内大量充盈不均阴影，提示血栓形成。
2 治疗方法
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将病人送入血管造影室。在腹股沟区向下顺行穿刺右股浅动脉，插入7F动脉导管鞘进行造影，确定血管闭塞部位及程度。再行血管扩张成形术，先后送入导引钢丝、球囊导管(Hi-Five，直径4～8 mm)至股动脉病变处。分段行球囊扩张，扩张压力6～10 Pa，扩张3～5次后重复造影。6例病人均见股浅动脉闭塞解除，血流恢复，但仍有明显残余狭窄，为50%～75%。动脉及其远端分支血流明显加快，但管腔内仍见大量充盈不均阴影，提示局部有陈旧性血栓形成。经动脉鞘插入5F动脉导管至右股浅动脉中下段，导管外端缝合于皮肤固定，病人送回病房。经动脉导管以微量注射泵持续72 h滴注尿激酶(广东天普药业公司出品)，2～4万 U/h，总剂量为216～280万U。同时持续72 h静脉滴注肝素250～500 U/h，总剂量为1.8～3.6万U。终身口服阿斯匹林100 mg，1次/d，或先口服抵克力得250 mg，2次/d，3个月后改服阿斯匹林抗凝。术后应抗生素治疗3 d。每天行血管造影1次，连续3 d，以了解血管再通情况。
3 结果
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治疗第3天造影，原有动脉及分支内大量充盈不均阴影基本消失，远端血管充盈接近正常，开通率100%。临床症状明显改善，足背动脉搏动均可触及，血液循环明显好转，疼痛、麻木消失，行走正常。随访至1999年8月，均未复发。
4 护理
4.1 围手术期护理准备
术前护士和医生一起讨论制定血管扩张成形术具体步骤、溶栓方法、术后观察及护理措施。采集血常规、凝血酶原时间及其活动度等标本，测定出凝血时间，做碘过敏试验， 备皮，口服抗凝药物，术晨禁食、禁水。
4.2 确保导管通畅
股动脉内留置导管是否通畅直接关系溶栓治疗成功与否。为防止导管移位、折叠、堵管，避免穿刺伤口感染，患者须取平卧位，置管肢体保持伸直位；导管固定后做好标记，管道衔接紧密；将注射泵置平稳的地方，及时处理报警；给患者做其它操作时注意防止导管曲折、移位；各班护士密切观察导管的固定和通畅情况；每日用2.5%碘酊、75%酒精消毒穿刺伤口，更换切口膜或纱布，如有渗血、渗液随时更换，保持局部清洁、干燥。
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4.3 用药护理
溶栓同时静滴肝素、口服阿斯匹林等抗凝药物，可增强尿激酶的纤溶活性，提高血管开通率[2]，还能减少再闭塞的发生率[3]。静滴肝素时遵医嘱用输液泵严格控制滴速，以防滴速过快，造成肝素用量过大而致出血。使用微量注射泵持续滴注尿激酶时，保持输液装置通畅，药物现配现用。采集血标本应避开输液肢体，以免影响检验结果。一旦患者凝血酶原活动度<30%时，减少或暂停滴注溶栓剂。嘱患者饭后服阿斯匹林，避免对胃刺激。嘱其终身服用抗凝药物，定时做溶栓治疗，以防血管再次发生闭塞。
4.4 增加患者舒适程度
注意患肢保暖，严禁冷、热敷。冷敷可引起血管收缩，不利于解除痉挛和建立侧支循环；热敷可促进组织代谢，增加氧耗量，加重缺血，对严重缺血的组织无益，而且血管闭塞的肢体血液循环障碍，皮肤温度降低、感觉减退，热敷还易发生皮肤烫伤[4]。患者接受溶栓治疗期间，需平卧72 h，由于卧床时间长，易出现腰酸、背痛、心烦等不适。这时，我们加强与患者的沟通，一边安慰患者，一边为他们放音乐、广播分散注意力，并及时告诉他们病情好转的消息，鼓励其克服困难，战胜疾病。尿激酶对循环血液纤溶系统有全面激活作用，可致出血，一般在使用时禁忌热敷。但考虑出血与用药剂量成正比[5]，此次治疗尿激酶用量小，而该药半衰期仅15 min[6]，征求医生同意后，试用热水袋(水温50 ℃)垫于患者腰背部热敷，促进血液循环，使病人舒适感增加。同时严密观察患者背部有无出血点及淤斑,6例患者热敷后均未发生背部出血。
, http://www.100md.com
4.5 治疗效果观察
治疗时注意观察患肢的疼痛程度、皮肤温度、皮肤颜色及足背动脉搏动的变化，以了解血液循环状况、血管的通畅度。6例患者治疗后足背动脉搏动可触及，患肢疼痛逐渐消失，与正常下肢相比，皮肤温度逐渐转暖、皮肤颜色变红，未发生血管再栓塞现象。
4.6 并发症的护理
此种治疗的主要并发症为出血。严密观察穿刺伤口有无渗血、血肿，皮肤、粘膜有无出血点，有无齿龈出血、鼻鼻 丑及血尿。嘱咐患者用软毛牙刷刷牙；多食蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时服缓泻剂。拔除导管时，穿刺伤口加压包扎，用1.5 kg的沙袋压迫6～8 h，防止出血。本组患者未发生出血情况。
5 讨论
动脉闭塞血管扩张成形术治疗疗效欠佳，主要问题是术后再闭塞率极高，其原因与血管内的大量残余血栓有关。导管不能到达远端较小血管和分支血管，而残留血栓多存在于这些部位，采用溶栓联合治疗则可达到溶解血栓的目的[7]。针对6例动脉闭塞性疾病的血栓时间较长，血管病变范围大、血管细等特点，我们采用血管扩张成形术联合小剂量尿激酶持续72 h动脉内直接溶栓的方法，弥补了手术的不足，增加病变局部药物的浓度，大大延长了尿激酶作用于血栓的时间，增强了溶栓效果，减少了并发症的发生。而护理的关键在于保证留置导管通畅，持续均匀地注射小剂量尿激酶；防止导管脱出或推进，磨擦，穿破血管壁引起血管内膜破损或出血；避免伤口感染，防止血栓再形成；预防并发症，观察疗效，以促进患肢康复。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]陈灏珠主编.内科学.北京：人民卫生出版社，1996.324～326
[2]Bleich S D, Nichols T C, Schumacher R R et al. Effect of heparin on coronary arterial patency after thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1990,66:1 412
[3]杨树标，孙丁会，牛其昌等.尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞78例疗效观察.临床心血管病杂志，1993，9(1)：33
[4]陈丽萍.急性动脉栓塞外科治疗的护理.中华护理杂志，1993，28(7)：396
[5]朱继东译.溶栓疗法抢救急性心梗的最新进展.国外医学内科学分册，1990，17(12)：565
[6]黄大显，宋安莉，杨兴生等.去纤酶及尿激酶溶栓作用的实验研究.中华心血管病杂志，1988，16(6)：364
[7]叶建荣，符伟国，蒋俊豪.取栓加溶栓联合治疗中期动脉栓塞.中华外科杂志，1994，32(3)：152
收稿日期：1999-05-25
修回日期：1999-09-20, 百拇医药