颅脑外伤患者血糖血浆胰岛素测定的临床意义
作者：汪生梅 缪永华 卞春梅
单位：汪生梅(江苏省海安县人民医院，海安 226600)；缪永华(江苏省海安县人民医院，海安 226600)；卞春梅(江苏省南通医学院附属医院，南通 226001)
关键词：颅脑外伤；血糖；胰岛素
护理学杂志000107 摘 要：对68例颅脑外伤住院患者的血糖、血浆胰岛素测定值进行了分析，结果显示，随GCS评分下降，血糖、血浆胰岛素浓度不断升高，预后愈差。认为血糖升高可能与胰岛素敏感性有关，应控制糖的摄入，一般不主张应用胰岛素，同时注重原发脑损伤治疗。随着病情的稳定，血糖浓度随之下降。
Key words：craniocerebral injury blood glucose insulin▲
颅脑外伤后引起血糖、血浆胰岛素值的变化与预后有密切相关性，已逐渐被临床重视。我们对68例不同程度的颅脑外伤患者早期作血浆胰岛素及血糖测定，同时作格拉斯哥(GCS)评分，通过回顾性分析，探讨其临床意义。
, 百拇医药
1 临床资料
本组男47例，女21例。年龄14～69岁，平均28.3岁。脑挫裂伤16例，脑挫裂伤合并颅内血肿25例，脑干损伤4例，脑干损伤合并脑挫伤2例，硬膜下血肿和硬膜外血肿21例。其中合并有颅骨骨折或颅底骨折28例，合并有其它部位复合伤12例。全组病例排除糖尿病史。GCS评分：3～5分14例，6～8分22例，9～12分11例，13～15分21例。手术治疗38例，非手术治疗30例。住院最短18 h，最长136 d，平均18.6 d。
2 方法与结果
2.1 方法
抽取血标本之前作GCS评分。手术病例均在手术前抽取血标本，非手术病例经确诊即抽取标本。伤后距抽取血标本时间最短60 min，最长7 h，未曾使用>5%含糖药物。血浆胰岛素采取放免法检测，血糖用全自动生化分析仪检测。
, 百拇医药
本组病例除脑外伤常规护理外，GCS<8分，血糖>7 mmol/L者，均置重症监护病房，严密监测生命体征、颅内压、意识、瞳孔等变化，避免使用葡萄糖溶液。鼻饲低糖高热量流质饮食；保持呼吸道通畅，持续供氧，保持血氧饱和度>0.95；进行动脉血气、血生化、血糖、肾功能监测；加强基础及专科护理，对气管切开患者，严格执行气管切开护理操作规程。
2.2 结果
GCS评分、血糖、血浆胰岛素值与预后的关系见表1。
表1 GCS评分、血浆胰岛素及血糖值与预后的关系 GCS评分
例数
血浆胰岛素
(μU/L)
血 糖
, 百拇医药
(mmol/L)
治愈
(例)
植物状态
(例)
死亡
(例)
3～5
6～8
9～12
13～15
14
22
, http://www.100md.com
11
21
10.8
8.9
6.6
6.4
±9.8
±3.4
±1.4
±1.6
8.0
7.1
5.6
, 百拇医药
5.4
±4.0
±6.0
±2.2
±1.5
6
16
10
21
1
1
0
0
7
, 百拇医药
5
1
0
表1显示：血糖、血浆胰岛素随GCS评分下降而升高，血糖、血浆胰岛素水平愈高，伤情愈重，预后愈差。治愈53例，植物生存2例，死亡13例。1例死于肾功能衰竭，2例死于多脏器功能衰竭(MOF)，其余均死于原发性脑损伤。
3 讨论
颅脑外伤后患者的血糖升高，影响其预后[1]，可能为脑组织的损伤直接、间接损伤了下丘脑-垂体-靶腺轴的结构及其功能，从而导致了高血糖[2]，脑外伤后血糖浓度过高者预后明显差于血糖浓度正常或略高者，充分显示血糖浓度与预后的关系有显著的相关性[3]。本组中严重脑外伤组血糖为(8.0±4.0) mmol/L，高于正常值60%。而轻型脑外伤者血糖浓度为(5.4±1.5) mmol/L，接近于正常值。严重脑外伤与轻型脑外伤血糖浓度有明显差异(P<0.05)。
, 百拇医药
脑外伤后血浆中胰岛素水平升高，可能由于出血、脑水肿，颅内压升高，直接或间接地损伤丘脑垂体靶腺轴结构[4]，体内激素的变化，儿茶酚胺类物质和肾上腺皮质激素的释放导致血浆中胰岛素升高[5]。本组资料表明随GCS评分下降，血浆胰岛素水平不断升高，胰岛素水平愈高，预后愈差。故对血糖>7.0 mmol/L，胰岛素升高的脑外伤患者表明其伤情重、愈后差，须严密监护，综合分析，正确判断病情，为诊断治疗提供资料。
本组血糖、血浆胰岛素值异常生存病例，在监护过程中，血糖及血浆胰岛素浓度均随病情好转而接近正常值，当GCS>8分后大部分病例已正常，仅有2例直至恢复期后2周恢复正常，2例植物生存患者生命体征稳定后也基本正常。
脑外伤颅内压增高脑缺血、缺氧使脑组织无氧酵解加速，乳酸生成增多，而高血糖又使乳酸大量堆积，导致细胞酸中毒，同时高血糖影响钙离子通道畅通，细胞内大量钙离子堆积，将引起细胞蛋白质和脂质代谢紊乱，干扰线粒体氧化磷酸化过程，血脑屏障开放，加重脑水肿引起恶性循环[5]。有关颅脑损伤患者的高血糖是否应处理及其处理对策，目前研究尚不够，有学者认为对颅脑外伤血糖升高有必要处理，避免使用含糖液体，可给予乳酸、林格氏液。而临床上使用胰岛素不但能作用于肝脏、脂肪、肌肉等组织，降低血糖浓度，而且还可直接与脑细胞膜胰岛素受体结合降低脑组织对葡萄糖的摄取，从而显著地降低脑细胞内酸中毒，同时还可以抑制神经液质细胞对γ-氨基丁酸的吸收，减少神经元的坏死。脑外伤患者并非体内胰岛素缺乏，而是升高，胰岛素不能有效降低血糖可能为胰岛敏感性下降所致。故对颅脑外伤后高血糖处理上无酮症酸中毒者不主张使用胰岛素。随着病情稳定，血糖浓度随之下降，但对酮症酸中毒状态下是否使用胰岛素提高血中胰岛素浓度，增加周围组织糖的利用，我们认为应用胰岛素有益而无损。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Lama M, Winn A R, Cullen B F et al. Hyperglycemia and neurological outcome in patients with head injury. J Neurosurg, 1991,75:545
[2]张 赛，杨树源，王明璐等.严重脑外伤急性期血糖变化的临床意义.中华创伤杂志，1994，10(1)：87
[3]胡发明，梁 军.脑外伤急性期血糖水平与格拉斯哥昏迷评分和预后相关研究.中国危重病急救医学，1996，(11)：673
[4]钱德才，黄明康，梁云全等.急性脑血管病血浆胰岛素和血糖变化及意义.中国危重病急救医学，1996，(11)：657
[5]Araki N, Greenberg J H, Sladey J T et al. The effect of hyperglycemia on, intracellular calcium in stroke. J Cereb Blood Flow Metab, 1992,12:469
收稿日期：1999-07-20
修回日期：1999-10-25, 百拇医药
单位：汪生梅(江苏省海安县人民医院，海安 226600)；缪永华(江苏省海安县人民医院，海安 226600)；卞春梅(江苏省南通医学院附属医院，南通 226001)
关键词：颅脑外伤；血糖；胰岛素
护理学杂志000107 摘 要：对68例颅脑外伤住院患者的血糖、血浆胰岛素测定值进行了分析，结果显示，随GCS评分下降，血糖、血浆胰岛素浓度不断升高，预后愈差。认为血糖升高可能与胰岛素敏感性有关，应控制糖的摄入，一般不主张应用胰岛素，同时注重原发脑损伤治疗。随着病情的稳定，血糖浓度随之下降。
Key words：craniocerebral injury blood glucose insulin▲
颅脑外伤后引起血糖、血浆胰岛素值的变化与预后有密切相关性，已逐渐被临床重视。我们对68例不同程度的颅脑外伤患者早期作血浆胰岛素及血糖测定，同时作格拉斯哥(GCS)评分，通过回顾性分析，探讨其临床意义。
, 百拇医药
1 临床资料
本组男47例，女21例。年龄14～69岁，平均28.3岁。脑挫裂伤16例，脑挫裂伤合并颅内血肿25例，脑干损伤4例，脑干损伤合并脑挫伤2例，硬膜下血肿和硬膜外血肿21例。其中合并有颅骨骨折或颅底骨折28例，合并有其它部位复合伤12例。全组病例排除糖尿病史。GCS评分：3～5分14例，6～8分22例，9～12分11例，13～15分21例。手术治疗38例，非手术治疗30例。住院最短18 h，最长136 d，平均18.6 d。
2 方法与结果
2.1 方法
抽取血标本之前作GCS评分。手术病例均在手术前抽取血标本，非手术病例经确诊即抽取标本。伤后距抽取血标本时间最短60 min，最长7 h，未曾使用>5%含糖药物。血浆胰岛素采取放免法检测，血糖用全自动生化分析仪检测。
, 百拇医药
本组病例除脑外伤常规护理外，GCS<8分，血糖>7 mmol/L者，均置重症监护病房，严密监测生命体征、颅内压、意识、瞳孔等变化，避免使用葡萄糖溶液。鼻饲低糖高热量流质饮食；保持呼吸道通畅，持续供氧，保持血氧饱和度>0.95；进行动脉血气、血生化、血糖、肾功能监测；加强基础及专科护理，对气管切开患者，严格执行气管切开护理操作规程。
2.2 结果
GCS评分、血糖、血浆胰岛素值与预后的关系见表1。
表1 GCS评分、血浆胰岛素及血糖值与预后的关系 GCS评分
例数
血浆胰岛素
(μU/L)
血 糖
, 百拇医药
(mmol/L)
治愈
(例)
植物状态
(例)
死亡
(例)
3～5
6～8
9～12
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10.8
8.9
6.6
6.4
±9.8
±3.4
±1.4
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表1显示：血糖、血浆胰岛素随GCS评分下降而升高，血糖、血浆胰岛素水平愈高，伤情愈重，预后愈差。治愈53例，植物生存2例，死亡13例。1例死于肾功能衰竭，2例死于多脏器功能衰竭(MOF)，其余均死于原发性脑损伤。
3 讨论
颅脑外伤后患者的血糖升高，影响其预后[1]，可能为脑组织的损伤直接、间接损伤了下丘脑-垂体-靶腺轴的结构及其功能，从而导致了高血糖[2]，脑外伤后血糖浓度过高者预后明显差于血糖浓度正常或略高者，充分显示血糖浓度与预后的关系有显著的相关性[3]。本组中严重脑外伤组血糖为(8.0±4.0) mmol/L，高于正常值60%。而轻型脑外伤者血糖浓度为(5.4±1.5) mmol/L，接近于正常值。严重脑外伤与轻型脑外伤血糖浓度有明显差异(P<0.05)。
, 百拇医药
脑外伤后血浆中胰岛素水平升高，可能由于出血、脑水肿，颅内压升高，直接或间接地损伤丘脑垂体靶腺轴结构[4]，体内激素的变化，儿茶酚胺类物质和肾上腺皮质激素的释放导致血浆中胰岛素升高[5]。本组资料表明随GCS评分下降，血浆胰岛素水平不断升高，胰岛素水平愈高，预后愈差。故对血糖>7.0 mmol/L，胰岛素升高的脑外伤患者表明其伤情重、愈后差，须严密监护，综合分析，正确判断病情，为诊断治疗提供资料。
本组血糖、血浆胰岛素值异常生存病例，在监护过程中，血糖及血浆胰岛素浓度均随病情好转而接近正常值，当GCS>8分后大部分病例已正常，仅有2例直至恢复期后2周恢复正常，2例植物生存患者生命体征稳定后也基本正常。
脑外伤颅内压增高脑缺血、缺氧使脑组织无氧酵解加速，乳酸生成增多，而高血糖又使乳酸大量堆积，导致细胞酸中毒，同时高血糖影响钙离子通道畅通，细胞内大量钙离子堆积，将引起细胞蛋白质和脂质代谢紊乱，干扰线粒体氧化磷酸化过程，血脑屏障开放，加重脑水肿引起恶性循环[5]。有关颅脑损伤患者的高血糖是否应处理及其处理对策，目前研究尚不够，有学者认为对颅脑外伤血糖升高有必要处理，避免使用含糖液体，可给予乳酸、林格氏液。而临床上使用胰岛素不但能作用于肝脏、脂肪、肌肉等组织，降低血糖浓度，而且还可直接与脑细胞膜胰岛素受体结合降低脑组织对葡萄糖的摄取，从而显著地降低脑细胞内酸中毒，同时还可以抑制神经液质细胞对γ-氨基丁酸的吸收，减少神经元的坏死。脑外伤患者并非体内胰岛素缺乏，而是升高，胰岛素不能有效降低血糖可能为胰岛敏感性下降所致。故对颅脑外伤后高血糖处理上无酮症酸中毒者不主张使用胰岛素。随着病情稳定，血糖浓度随之下降，但对酮症酸中毒状态下是否使用胰岛素提高血中胰岛素浓度，增加周围组织糖的利用，我们认为应用胰岛素有益而无损。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Lama M, Winn A R, Cullen B F et al. Hyperglycemia and neurological outcome in patients with head injury. J Neurosurg, 1991,75:545
[2]张 赛，杨树源，王明璐等.严重脑外伤急性期血糖变化的临床意义.中华创伤杂志，1994，10(1)：87
[3]胡发明，梁 军.脑外伤急性期血糖水平与格拉斯哥昏迷评分和预后相关研究.中国危重病急救医学，1996，(11)：673
[4]钱德才，黄明康，梁云全等.急性脑血管病血浆胰岛素和血糖变化及意义.中国危重病急救医学，1996，(11)：657
[5]Araki N, Greenberg J H, Sladey J T et al. The effect of hyperglycemia on, intracellular calcium in stroke. J Cereb Blood Flow Metab, 1992,12:469
收稿日期：1999-07-20
修回日期：1999-10-25, 百拇医药