经皮冠状动脉硬化斑块旋磨成形术的护理
作者：周叶英
单位：周叶英(山东省千佛 山医院， 济南 250014)
关键词：
护理学杂志000317 近10年来，经皮冠状动脉内球囊成形术(PTCA)，已成为治疗冠心病的主要方 法。但由于该手术对复杂冠脉病变，如钙化、偏心、成角、分叉处及长管状狭窄等，成功率 低且并发症高，使临床应用受到限制。我科从1993年开展了经皮冠状动脉硬化斑块旋磨成形 术(CRA)，扩大了介入治疗的适应证。至1998年，已对41例病人行CRA，效果满意。护理体会 报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
41例中男26例，女15例，平均年龄(58±12)岁。 稳定性心绞痛17例，不稳定性心绞痛24例。伴有高血压5例，高血脂6例。
, http://www.100md.com
1.2 方法
用seldinser法行股动脉穿刺，先行冠脉造影以显示病变部位，并选择适宜的投影角度，沿 指引导管插入直径0.23 mm、长300 cm的旋磨引导钢丝使导丝跨过病变，沿引导钢丝插入冠 状 动脉旋磨导管，并使旋磨头到达狭窄部位，使旋磨仪与旋磨导管尾端相接，调节旋磨仪转速 ，从慢到快逐渐增加到300转/min，在X线透视监视下逐渐向前推进导管，直至通过病变 狭窄处 。对于病变段较长、严重狭窄者行间断旋磨，以免微粒太多，阻塞血管远端。成功后，拔 出旋磨导管，再行冠状动脉造影。
2 结果
以冠脉狭窄程度、运动试验(ET)的ST段下移程度及阳性例数、超声心动图(UCG)的左室射血 分数及室壁运动异常评价CRA疗效，见表1。
表1结果显示病人术后各项指标均较术前有明显改善(P<0.01)。
, 百拇医药
表1 病人于术前后2周运动试验、超声心动图结果比较(
±s，%)
例数
冠 脉
狭窄程度
运 动 试 验
超声心动图
ST段最大下移(mm)
阳性(例)
左室射血分数
室壁运动异常(例)
术前
, http://www.100md.com
术后
41
41
85± 11
33±14
2.1±0.3
0.8±0.5
30
8
40±5
60±5
35
10
, 百拇医药
t
18.7
14.3
23.7*
18.1
30.8*
P
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
, http://www.100md.com 注：*为卡方值
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理：向病人介绍手术目的及必要性，手术的 一般过程及手术的安全性，使病人情绪稳定，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，充分发挥 其主观能动性积极配合治疗，避免不良情绪致交感神经、副交感神经兴奋，诱发心律失 常、心力衰竭等并发症。
3.1.2 治疗及检查：于术前2周均行ET、UCG、肝肾功能检查，术前1周行 冠脉造影。反复阅读冠状动脉造影片，了解冠脉狭窄程度，确定冠状动脉病变部位、形态、 长度，制定CRA方案 。术前1周内常规服用消心痛、心痛定、阿斯匹林等药物，以扩张冠状动脉，减少血小板聚 集，避免术中及术后血栓形成。
3.1.3 一般准备：术前3 d嘱病人洗澡，以避免感染，并训练床上排便。术前1 d备皮(双侧腹股沟、胸、腹)，并做青霉素及碘过敏试验，配血备用。记录1份12 导联心电图，术前6 h禁饮食，术前晚给镇静剂，以利病人休息。手术日用紫外线 消毒病人床单位，并更换床单、被套等。
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3.2 术后护理
由于旋磨导管的特殊装置，旋磨头在高速旋磨时，能选择性消除硬化组织，使其成为细小微 粒，随血液冲走。但是对于病变段较长及狭窄严重者，一次旋磨下的颗粒较多，可能会引 起远端毛细血管床的阻塞，并且由于旋磨头的机械刺激，痉挛的发生率也高。所以术后除 认真做好冠心病介入治疗后的常规护理外，还应特别注意观察血压、心电图、 心肌酶以及病人的症状变化。
3.2.1 生命体征的观察：术后立即测心率、呼吸、血压、体温并记录，1 2 h内测量上述指标，1次/h，12 h后改为1次/4 h。若无心力衰竭时，应鼓励病人多饮水， 以 促进造影剂的排出，减轻肾脏损害。同时，注意观察尿量、颜色及性质，记录出入液量3 d 。本组无1例发生肾功能损害，这可能与术前检查有肾功能不全者未入 选；术中均使用非离子型造影剂并限制造影剂总量(<300 ml)等因素有关，故对肾脏损害小 。2例 病人在拔出动脉鞘管时，因疼痛诱发心动过缓和血压下降，经静脉推注阿托品1 mg，心率和 血压均恢复正常。
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3.2.2 心电监护：术后常规进监护病房监护72 h，以便及时发现心律 失常，及时处理。每小时记录1份12导联心电图。本组有1例术后发作心绞痛，心电监护显示 ST段下移，经舌下含服硝酸甘油后症状缓解，心电图恢复正常，可能与术后冠脉痉挛有关。 1例术后出现频发室性早搏，经利多卡因治疗后早搏消失。
3.2.3 穿刺局部护理：动脉鞘管于术后拔出，拔管后，穿刺部位由操作 人员戴无菌手套用手加压止血。术中由于应用肝素抗凝剂不利于止血，压迫止血时间应延 长。砂袋加压时，应随时注意砂袋的压迫着力点，随时注意出血情况。密切观察足背动脉 搏动及该肢体皮肤颜色、温度、活动情况。嘱病人或家属在病人打喷嚏或咳嗽时，用手按压 砂袋，对穿刺部位施加压力，以免突发血压增高引起穿刺部位出血。如发生出血要重新加压 止血，并更换敷料。术后卧床休息72 h，若出现并发症，可适当延长。本组1例术后出现局 部皮下血肿，重新局部压迫止血，并加压包扎，延长加压时间至24 h，出血停止。
3.2.4 预防感染及血栓形成：常规青霉素800万U静脉滴注，连续3 d 。术后 预防血栓形成，可用低分子右旋糖酐500 ml加肝素100 mg静滴，3 d为1个疗程，并严密观 察有无脑血管意外及出血性病变的征象，本组无脑血管意外及感染发生。
3.2.5 心肌酶监测：术后3 d内每6 h采血1次，测定血清心肌酶 ，以后每天采血测定心肌酶1次，直至正常，如心肌酶结果升高数倍，则提示有再梗塞，结 合临床症状及心电图及时给予处理。本组病例无心肌酶明显升高，术后均未发生急性血 管闭塞和心肌梗塞。表1示，术后2周行ET及UCG检查，各项指标较术前均有明显改善。
(1999-09-30收稿 1999-11-20修回), http://www.100md.com
单位：周叶英(山东省千佛 山医院， 济南 250014)
关键词：
护理学杂志000317 近10年来，经皮冠状动脉内球囊成形术(PTCA)，已成为治疗冠心病的主要方 法。但由于该手术对复杂冠脉病变，如钙化、偏心、成角、分叉处及长管状狭窄等，成功率 低且并发症高，使临床应用受到限制。我科从1993年开展了经皮冠状动脉硬化斑块旋磨成形 术(CRA)，扩大了介入治疗的适应证。至1998年，已对41例病人行CRA，效果满意。护理体会 报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
41例中男26例，女15例，平均年龄(58±12)岁。 稳定性心绞痛17例，不稳定性心绞痛24例。伴有高血压5例，高血脂6例。
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1.2 方法
用seldinser法行股动脉穿刺，先行冠脉造影以显示病变部位，并选择适宜的投影角度，沿 指引导管插入直径0.23 mm、长300 cm的旋磨引导钢丝使导丝跨过病变，沿引导钢丝插入冠 状 动脉旋磨导管，并使旋磨头到达狭窄部位，使旋磨仪与旋磨导管尾端相接，调节旋磨仪转速 ，从慢到快逐渐增加到300转/min，在X线透视监视下逐渐向前推进导管，直至通过病变 狭窄处 。对于病变段较长、严重狭窄者行间断旋磨，以免微粒太多，阻塞血管远端。成功后，拔 出旋磨导管，再行冠状动脉造影。
2 结果
以冠脉狭窄程度、运动试验(ET)的ST段下移程度及阳性例数、超声心动图(UCG)的左室射血 分数及室壁运动异常评价CRA疗效，见表1。
表1结果显示病人术后各项指标均较术前有明显改善(P<0.01)。
, 百拇医药
表1 病人于术前后2周运动试验、超声心动图结果比较(
±s，%)例数
冠 脉
狭窄程度
运 动 试 验
超声心动图
ST段最大下移(mm)
阳性(例)
左室射血分数
室壁运动异常(例)
术前
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术后
41
41
85± 11
33±14
2.1±0.3
0.8±0.5
30
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40±5
60±5
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10
, 百拇医药
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18.7
14.3
23.7*
18.1
30.8*
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<0.01
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, http://www.100md.com 注：*为卡方值
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 心理护理：向病人介绍手术目的及必要性，手术的 一般过程及手术的安全性，使病人情绪稳定，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，充分发挥 其主观能动性积极配合治疗，避免不良情绪致交感神经、副交感神经兴奋，诱发心律失 常、心力衰竭等并发症。
3.1.2 治疗及检查：于术前2周均行ET、UCG、肝肾功能检查，术前1周行 冠脉造影。反复阅读冠状动脉造影片，了解冠脉狭窄程度，确定冠状动脉病变部位、形态、 长度，制定CRA方案 。术前1周内常规服用消心痛、心痛定、阿斯匹林等药物，以扩张冠状动脉，减少血小板聚 集，避免术中及术后血栓形成。
3.1.3 一般准备：术前3 d嘱病人洗澡，以避免感染，并训练床上排便。术前1 d备皮(双侧腹股沟、胸、腹)，并做青霉素及碘过敏试验，配血备用。记录1份12 导联心电图，术前6 h禁饮食，术前晚给镇静剂，以利病人休息。手术日用紫外线 消毒病人床单位，并更换床单、被套等。
, http://www.100md.com
3.2 术后护理
由于旋磨导管的特殊装置，旋磨头在高速旋磨时，能选择性消除硬化组织，使其成为细小微 粒，随血液冲走。但是对于病变段较长及狭窄严重者，一次旋磨下的颗粒较多，可能会引 起远端毛细血管床的阻塞，并且由于旋磨头的机械刺激，痉挛的发生率也高。所以术后除 认真做好冠心病介入治疗后的常规护理外，还应特别注意观察血压、心电图、 心肌酶以及病人的症状变化。
3.2.1 生命体征的观察：术后立即测心率、呼吸、血压、体温并记录，1 2 h内测量上述指标，1次/h，12 h后改为1次/4 h。若无心力衰竭时，应鼓励病人多饮水， 以 促进造影剂的排出，减轻肾脏损害。同时，注意观察尿量、颜色及性质，记录出入液量3 d 。本组无1例发生肾功能损害，这可能与术前检查有肾功能不全者未入 选；术中均使用非离子型造影剂并限制造影剂总量(<300 ml)等因素有关，故对肾脏损害小 。2例 病人在拔出动脉鞘管时，因疼痛诱发心动过缓和血压下降，经静脉推注阿托品1 mg，心率和 血压均恢复正常。
, http://www.100md.com
3.2.2 心电监护：术后常规进监护病房监护72 h，以便及时发现心律 失常，及时处理。每小时记录1份12导联心电图。本组有1例术后发作心绞痛，心电监护显示 ST段下移，经舌下含服硝酸甘油后症状缓解，心电图恢复正常，可能与术后冠脉痉挛有关。 1例术后出现频发室性早搏，经利多卡因治疗后早搏消失。
3.2.3 穿刺局部护理：动脉鞘管于术后拔出，拔管后，穿刺部位由操作 人员戴无菌手套用手加压止血。术中由于应用肝素抗凝剂不利于止血，压迫止血时间应延 长。砂袋加压时，应随时注意砂袋的压迫着力点，随时注意出血情况。密切观察足背动脉 搏动及该肢体皮肤颜色、温度、活动情况。嘱病人或家属在病人打喷嚏或咳嗽时，用手按压 砂袋，对穿刺部位施加压力，以免突发血压增高引起穿刺部位出血。如发生出血要重新加压 止血，并更换敷料。术后卧床休息72 h，若出现并发症，可适当延长。本组1例术后出现局 部皮下血肿，重新局部压迫止血，并加压包扎，延长加压时间至24 h，出血停止。
3.2.4 预防感染及血栓形成：常规青霉素800万U静脉滴注，连续3 d 。术后 预防血栓形成，可用低分子右旋糖酐500 ml加肝素100 mg静滴，3 d为1个疗程，并严密观 察有无脑血管意外及出血性病变的征象，本组无脑血管意外及感染发生。
3.2.5 心肌酶监测：术后3 d内每6 h采血1次，测定血清心肌酶 ，以后每天采血测定心肌酶1次，直至正常，如心肌酶结果升高数倍，则提示有再梗塞，结 合临床症状及心电图及时给予处理。本组病例无心肌酶明显升高，术后均未发生急性血 管闭塞和心肌梗塞。表1示，术后2周行ET及UCG检查，各项指标较术前均有明显改善。
(1999-09-30收稿 1999-11-20修回), http://www.100md.com