游离腓骨肌皮瓣一期修复下颌骨及软组织缺损的手术配合
作者：李亚莉 常海玲
单位：李亚莉(青岛大学医学院附属医院手术室， 青岛 266003)；常海玲(青岛大学医学院附属医院手术室， 青岛 266003)
关键词：腓骨复合组织瓣；修复；手术配合
护理学杂志000411
摘 要：采用自体吻合血管游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨及软组织缺损10例，术后2周行99m锝扫描及X线片检查，9例骨瓣成活，8例皮瓣成活，1例移植骨供血不良。提出做好术前准备；术中严格无菌操作，保护游离组织，密切观察供区肢体血运，注意安全操作；术后密切配合，可提高游离移植皮瓣的成活率，减少并发症。
Key words：complex tissu flap of fibula repair co-operation
, 百拇医药
各种原因所致的下颌骨及其软组织缺损的修复是口腔颌面外科的重要研究课题之一。采用自体吻合血管游离骨瓣或骨肌皮瓣移植修复下颌骨缺损，目前认为是最好的方法之一[1，2]。1995～1998年，我院对10例患者开展游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨及软组织缺损手术，9例成功。手术配合介绍如下。
1 临床资料
本组10例，男8例，女2例，年龄最大58岁，最小22岁，平均35.5岁。其中牙龈癌手术致下颌骨及其软组织缺损4例，口底癌手术2例，颌骨中心性鳞癌1例，牙源性角化囊肿术后复发1例，巨大造釉细胞瘤1例，颌骨及其软组织外伤后缺损1例。
2 手术方法
2.1 腓骨肌皮复合组织瓣的制备
采用小腿后外侧进路，以腓骨小头与外踝间划连线，腓骨小头下方约11～14 cm处为中心设计皮瓣，止血带充气至0.08 MPa，并记时。手术分离时应注意保护胫后动脉、静脉和神经。在游离腓动、静脉时，松开止血带，以便在解剖近端时随时触摸血管，近胫后动脉、静脉处切断、结扎。至此，腓骨肌皮复合组织瓣完全游离，用0.01%肝素盐水缓慢灌注冲洗腓动、静脉后备用，所留创面取腹部皮片植皮[3]。
, 百拇医药
2.2 受区处理
切除原发灶时，术中解剖游离面动脉及颈外静脉，若患者未行颈淋巴清扫术，可解剖利用面神经，于拟吻合处切断近心端，留长线结扎。
2.3 复合组织瓣的塑形及移植
依切下的下颌骨的长度及形态确定应用腓骨的长短(6～18 cm)及形态。如需要移植骨块再造颌角或颏部，则需在弯曲部位作楔形截骨，然后弯曲成所需的形态，微型钛夹板固定。将成型的腓骨肌皮复合组织瓣行血管吻合。一般腓动脉与面动脉吻合、腓静脉与颈外静脉或面静脉吻合。
3 结果
术后2周经同位素99m锝扫描[4，5]，9例血供良好，移植骨已成活，其外形与功能也令人满意，术后1个月患者行走自如，无功能障碍。1例移植骨血供不良，2月后移植骨及皮瓣坏死游离，从口内摘除。
, 百拇医药
4 手术配合
4.1 术前准备
①巡回护士于术前1 d到病区查阅病历，探访患者，通过交谈使其了解手术方法，消除紧张情绪，以便更好地配合。此外，还应检查术区及全身情况，如有无感冒、供区的皮肤准备、口腔卫生等，查阅各项术前检验结果是否正常等，如发现影响手术的因素应及时处理。②患者入手术间后，首先建立两条静脉通路，宜选非手术侧下肢静脉，供麻醉术中用药及输液、输血。手术均采用全身麻醉，需经鼻腔插管，病人取仰卧位，头部后仰，患者双侧眼睑涂眼药膏，垫以小棉片，用护皮膜保护双眼，供区下肢上气压止血带。受区切口常规为腮腺及颌下联合切口，也有颈淋巴清扫切口。供区切口位于腓骨小头与外踝连接处，因此无菌巾常规包头后，以4块治疗巾覆盖术区周围并显露手术切口。供区铺巾应先以双层中单置于供区下，踝部以下用2块治疗巾包裹并缠以无菌绷带，最后在铺双层无菌大单时套以石膏衬布。
4.2 术中配合
, 百拇医药
4.2.1 严格无菌操作：手术在两个部位进行且供区与受区相距较远，一般分2～3组人员进行。两组的器械、敷料应分别清点不可混用。术中还要防止供区、受区交叉污染。严格遵守无菌操作原则，严格器械及敷料的无菌管理，如原发灶切除后，应用大量无菌蒸馏水冲洗，重新遮盖无菌巾，并更换切除原发灶所用器械及术者手套。
4.2.2 保护游离组织：腓骨肌皮复合组织瓣完全游离后，用0.01%肝素盐水缓慢灌注冲洗腓动、静脉，以湿盐水纱布包裹保持湿润备用，避免挤压。
4.2.3 密切观察供区肢体血运：术中应密切观察供区肢体的血运，严格控制止血带的开放时间。一般成人止血带充气压力0.08 MPa；每次充气持续时间<1 h，2次间隔时间>10 min。术中游离腓动、静脉时，应松开止血带，以便在解剖近端时随时触摸血管。
4.2.4 安全操作：术中应用高频单极电刀时，术前要连接好地线铅板，以防患者被灼伤。术中不用摆动锯和电钻时，应注意将开关置于关的位置，以免因不慎而发生意外损伤。
, 百拇医药
4.3 术后配合
手术结束拔管后，患者易烦躁、情绪不稳定，所以在搬动、运送患者过程中应保持头部偏向术侧制动，以免影响皮瓣血供。若患者已行气管切开，可滴注适量1%地卡因，防止引起呛咳、不适。
参考文献：
[1]Schusterman M A, Reece G P, Miller M J et al. The osteocutaneous free fibula flap: Is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg, 1992,90:787
[2]周训银，文家福，陈希哲等.带血管蒂游离腓骨瓣移植一期修复下颌骨缺损.实用口腔医学杂志，1995，11(1)：6
[3]Hidalgo D A. Fibula free flap:A new method of mandi-ble reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1989,84:71
[4]王德惠，赵福运，朱宗瑞等.99m 锝涎腺扫描和涎腺造影对诊断涎腺肿块的价值.中华口腔医学杂志，1986，21(6):361
[5]栗维国，裴 华，李亚明等.唾液腺弥漫性肿大的99m 锝动态显像及其临床价值.中华核医学杂志，1989,9(2):83
收稿日期：1999-10-07
修回日期：1999-12-14, http://www.100md.com
单位：李亚莉(青岛大学医学院附属医院手术室， 青岛 266003)；常海玲(青岛大学医学院附属医院手术室， 青岛 266003)
关键词：腓骨复合组织瓣；修复；手术配合
护理学杂志000411
摘 要：采用自体吻合血管游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨及软组织缺损10例，术后2周行99m锝扫描及X线片检查，9例骨瓣成活，8例皮瓣成活，1例移植骨供血不良。提出做好术前准备；术中严格无菌操作，保护游离组织，密切观察供区肢体血运，注意安全操作；术后密切配合，可提高游离移植皮瓣的成活率，减少并发症。
Key words：complex tissu flap of fibula repair co-operation
, 百拇医药
各种原因所致的下颌骨及其软组织缺损的修复是口腔颌面外科的重要研究课题之一。采用自体吻合血管游离骨瓣或骨肌皮瓣移植修复下颌骨缺损，目前认为是最好的方法之一[1，2]。1995～1998年，我院对10例患者开展游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨及软组织缺损手术，9例成功。手术配合介绍如下。
1 临床资料
本组10例，男8例，女2例，年龄最大58岁，最小22岁，平均35.5岁。其中牙龈癌手术致下颌骨及其软组织缺损4例，口底癌手术2例，颌骨中心性鳞癌1例，牙源性角化囊肿术后复发1例，巨大造釉细胞瘤1例，颌骨及其软组织外伤后缺损1例。
2 手术方法
2.1 腓骨肌皮复合组织瓣的制备
采用小腿后外侧进路，以腓骨小头与外踝间划连线，腓骨小头下方约11～14 cm处为中心设计皮瓣，止血带充气至0.08 MPa，并记时。手术分离时应注意保护胫后动脉、静脉和神经。在游离腓动、静脉时，松开止血带，以便在解剖近端时随时触摸血管，近胫后动脉、静脉处切断、结扎。至此，腓骨肌皮复合组织瓣完全游离，用0.01%肝素盐水缓慢灌注冲洗腓动、静脉后备用，所留创面取腹部皮片植皮[3]。
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2.2 受区处理
切除原发灶时，术中解剖游离面动脉及颈外静脉，若患者未行颈淋巴清扫术，可解剖利用面神经，于拟吻合处切断近心端，留长线结扎。
2.3 复合组织瓣的塑形及移植
依切下的下颌骨的长度及形态确定应用腓骨的长短(6～18 cm)及形态。如需要移植骨块再造颌角或颏部，则需在弯曲部位作楔形截骨，然后弯曲成所需的形态，微型钛夹板固定。将成型的腓骨肌皮复合组织瓣行血管吻合。一般腓动脉与面动脉吻合、腓静脉与颈外静脉或面静脉吻合。
3 结果
术后2周经同位素99m锝扫描[4，5]，9例血供良好，移植骨已成活，其外形与功能也令人满意，术后1个月患者行走自如，无功能障碍。1例移植骨血供不良，2月后移植骨及皮瓣坏死游离，从口内摘除。
, 百拇医药
4 手术配合
4.1 术前准备
①巡回护士于术前1 d到病区查阅病历，探访患者，通过交谈使其了解手术方法，消除紧张情绪，以便更好地配合。此外，还应检查术区及全身情况，如有无感冒、供区的皮肤准备、口腔卫生等，查阅各项术前检验结果是否正常等，如发现影响手术的因素应及时处理。②患者入手术间后，首先建立两条静脉通路，宜选非手术侧下肢静脉，供麻醉术中用药及输液、输血。手术均采用全身麻醉，需经鼻腔插管，病人取仰卧位，头部后仰，患者双侧眼睑涂眼药膏，垫以小棉片，用护皮膜保护双眼，供区下肢上气压止血带。受区切口常规为腮腺及颌下联合切口，也有颈淋巴清扫切口。供区切口位于腓骨小头与外踝连接处，因此无菌巾常规包头后，以4块治疗巾覆盖术区周围并显露手术切口。供区铺巾应先以双层中单置于供区下，踝部以下用2块治疗巾包裹并缠以无菌绷带，最后在铺双层无菌大单时套以石膏衬布。
4.2 术中配合
, 百拇医药
4.2.1 严格无菌操作：手术在两个部位进行且供区与受区相距较远，一般分2～3组人员进行。两组的器械、敷料应分别清点不可混用。术中还要防止供区、受区交叉污染。严格遵守无菌操作原则，严格器械及敷料的无菌管理，如原发灶切除后，应用大量无菌蒸馏水冲洗，重新遮盖无菌巾，并更换切除原发灶所用器械及术者手套。
4.2.2 保护游离组织：腓骨肌皮复合组织瓣完全游离后，用0.01%肝素盐水缓慢灌注冲洗腓动、静脉，以湿盐水纱布包裹保持湿润备用，避免挤压。
4.2.3 密切观察供区肢体血运：术中应密切观察供区肢体的血运，严格控制止血带的开放时间。一般成人止血带充气压力0.08 MPa；每次充气持续时间<1 h，2次间隔时间>10 min。术中游离腓动、静脉时，应松开止血带，以便在解剖近端时随时触摸血管。
4.2.4 安全操作：术中应用高频单极电刀时，术前要连接好地线铅板，以防患者被灼伤。术中不用摆动锯和电钻时，应注意将开关置于关的位置，以免因不慎而发生意外损伤。
, 百拇医药
4.3 术后配合
手术结束拔管后，患者易烦躁、情绪不稳定，所以在搬动、运送患者过程中应保持头部偏向术侧制动，以免影响皮瓣血供。若患者已行气管切开，可滴注适量1%地卡因，防止引起呛咳、不适。
参考文献：
[1]Schusterman M A, Reece G P, Miller M J et al. The osteocutaneous free fibula flap: Is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg, 1992,90:787
[2]周训银，文家福，陈希哲等.带血管蒂游离腓骨瓣移植一期修复下颌骨缺损.实用口腔医学杂志，1995，11(1)：6
[3]Hidalgo D A. Fibula free flap:A new method of mandi-ble reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1989,84:71
[4]王德惠，赵福运，朱宗瑞等.99m 锝涎腺扫描和涎腺造影对诊断涎腺肿块的价值.中华口腔医学杂志，1986，21(6):361
[5]栗维国，裴 华，李亚明等.唾液腺弥漫性肿大的99m 锝动态显像及其临床价值.中华核医学杂志，1989,9(2):83
收稿日期：1999-10-07
修回日期：1999-12-14, http://www.100md.com