4例营养失调：低于机体需要量危重病人的饮食护理
作者：王秋莲 刘素梅 陈丽萍
单位：710068，陕西省人民医院
关键词：营养失调；低于机体需要量；肠内营养；饮食护理
山西护理杂志980201编者按 为配合医院开展系统化整体护理及模式病房的建立，本刊从1997年第5期开始刊登撰稿动向，提倡护理人员以护理程序内容为题，以新模式为框架，以护理诊断为题进行写作。本文是一篇选题较好、以护理诊断为题的护理论文，欢迎广大作者按此模式撰稿。
摘要 总结了4例营养失调：低于机体需要量危重病人的饮食护理。分析讨论了其相关因素、诊断依据、护理措施、措施依据以及护理中存在的问题。
Nursing Care of 4 Serious Patients With Malnutrition
, 百拇医药
Wang Qiulian, Liu Sumei, Chen Liping(People's Hospital of Shaanxi Province,Shaanxi 710068 China)
Abstract Diet nursing care of 4 serious patients with nutritional disorders (below body requirement)was summarized.The relatived factor,diagnosis,nursing care ,and the basis and problem in nursing care were discussed.
Key words Nutritional disorder Nutrition below body requirement Enteral alimentation Diet nursing care
, 百拇医药
中国图书资料分类号 R459.3
营养失调包括高于、潜在高于和低于机体需要量。而在国内外住院病人营养状态调查中发现30%～50%病人有不同程度的营养不良，外科病人的营养不良状态更是令人瞩目[1]。纠正营养不良，临床上多根据病人病情采用肠内营养和肠外营养。本组4例危重病人以肠内营养支持为主，将临床饮食护理与营养调配密切结合，佐以必要的液体调节水电解质，达成了医、护、营养师和病人家属共同参与的营养支持服务，获得了满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组营养失调：低于机体需要量病人4例，其中神经内科3例，老干部病区1例。1例格林—巴利综合征(GBS)，2例脑梗塞并肺部感染及皮肤完整性受损(褥疮)，1例急性阑尾炎术后。年龄65岁～73岁，平均年龄68.5岁。家庭成员关心病人的健康状况，经济支付无顾虑。膳食营养素由营养师调配，饮食护理由主管护师负责，并及时与主管医师沟通。
, 百拇医药
1.2 相关因素
1.2.1 与意识障碍有关；
1.2.2 与吞咽困难有关；
1.2.3 与感染有关；
1.2.4 与疾病及治疗过程引起的代谢需要量增加有关；1.2.5与家属饮食知识缺乏有关。
1.3 诊断依据
1.3.1 临床表现：4例病人均有不同程度的皮肤、毛发干枯，皮肤弹性降低，血管脆性增加，肌肉松软。2例脑梗塞病人有意识障碍和吞咽困难，并发皮肤完整性受损(褥疮)；1例GBS病人应用人工呼吸机，1例手术病人伤口未愈。
1.3.2 按人体测量法评估病人的营养状态(见表1)。
, 百拇医药
表1 4例病人营养状况分析 例号
性别
年龄
岁
身高
cm
体重
kg
三头肌皮褶
厚度(mm)
上臂肌围cm
上臂围cm
营养状态
, 百拇医药
1
男
67
169
51
5.0
19.4
21
中度营养不良
2
男
65
166
47
, 百拇医药
7.0
22.8
25
中度营养不良
3
男
69
175
41
4.0
16.0
17
混合性营养不良
, 百拇医药
4
男
73
173
60
水肿
—
水肿
重度营养不良
1.3.3 实验室检查(见表2)：表2 实验室检查结果 例号
淋巴细胞计数×109/L
血红蛋白
, http://www.100md.com
g/L
血清白蛋白
g/L
1
0.012
90
28
2
0.030
103
33
3
0.014
, 百拇医药
120
30
4
0.013
91
29
按身高、体重对照表及实验室检查参考值[2，3]，提示以上4例病人均需要营养支持。
1.4 护理措施
1.4.1 评估病人营养失调的原因。
1.4.2 与营养师协作，应用人体测量法，评估病人营养不良的程度。
1.4.3 了解病人的饮食习惯，帮助病人、家属识别营养状态下降的有关因素，认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。
, http://www.100md.com
1.4.4 营养师调配膳食，平衡各项营养成分，选择适合病人状况的饮食类别。4例病人中，例1与例2给予人工配制匀浆膳，例3、例4病人给成品匀浆膳加菜蓉等。
1.4.5 协助病人进食。进食时间、种类尽量符合病人的饮食习惯。
1.4.5.1 创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。呼吸道分泌物多者，餐前先清理呼吸道，避免进餐中间和餐后30 min内吸痰，防止情绪及局部刺激致呕吐，甚至返流窒息。
1.4.5.2 病人取坐位或半坐位，对意识清楚的管饲病人，先闻后喂，以刺激食欲，帮助消化。
1.4.5.3 进餐速度适中，以不引起疲劳为度。
1.4.5.4 进餐前后保持良好的口腔卫生，口腔护理每日2次～4次。
, 百拇医药
1.4.5.5 指导家属学会消毒处理餐具。
1.4.6 监测进餐前后有无胃部饱满、腹胀，有无腹泻、便秘；测量进出液量并记录，为调节水电解质提供参考。
1.4.7 病人出院前，将饮食处方教给家属，并指导饮食调配与制作方法，必要者提供便携成品。
1.5 预期目标
1.5.1 在一定时间内，病人家属认识肠内营养支持的必要性，积极参与并配合肠内营养支持过程。
1.5.2 在一定时间内，病人营养不良的临床表现得到改善，病情好转。
1.5.3 在一定时间内，病人体重增加，其它测量指标有改善。
1.5.4 在一定时间内，实验室检查指标有改善。
, http://www.100md.com
1.6 效果评价 对照预期目标进行评价。
1.6.1 病人家属很快认识了肠内营养支持的重要性、必要性，在经济、护理及饮食调配过程中发挥了积极的作用。
1.6.2 4例病人临床表现均有明显改善，病情好转，3例伤口愈合，2例头发、眉毛变黑并长出长寿眉。
1.6.3 4例病人入院与出院时人体测量结果均有改善(见表3)。
1.6.4 4例病人入院、出院时实验室检查结果均接近正常(见表4)。表3 4例病人入院与出院时人体测量结果 例号
体重(kg)
三头肌皮褶厚度(mm)
上臂围(cm)
, 百拇医药
入院时
出院时
入院时
出院时
入院时
出院时
1
51
55
5.0
8.0
21.0
23.5
, 百拇医药
2
47
49
7.0
9.0
25.0
26.0
3
41
50
4.0
6.0
17.0
, 百拇医药 21.0
4
60
62
水肿
3.2
水肿
25.5
表4 4例病人入院与出院时实验室检查结果 例号
淋巴细胞计数1)
血红蛋白(g/L)
白蛋白(g/L)
, 百拇医药
入院时
出院时
入院时
出院时
入院时
出院时
1
0.012
1.790
90
133
28
30
, 百拇医药
2
0.030
1.740
103
115
33
35
3
0.014
1.820
120
129
30
, http://www.100md.com
35
4
0.013
0.025
91
128
29
36
1) 单位：×109/L
由表3、表4可见，4例病人采取营养支持后，体重等均有所增加，尤以例3较为显著，说明营养供给满足了机体需要，并有蛋白质合成。淋巴细胞计数增多，免疫力增强。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 相关因素分析
2.1.1 年龄因素：4例病人年龄均在65岁以上，平均68.5岁，为老龄病人，均有随年龄的增大，摄入、消化、吸收功能降低，成为老人营养不良因素之一。
2.1.2 病理因素：疾病本身引起的意识障碍、吞咽困难、呕吐、味觉改变，使病人进食模式和食物结构型态改变，影响了进食或食量，而感染、手术、机体修复又使机体代谢需要量增加，加重了营养不良。
2.1.3 情境方面：病人病情及治疗过程(手术、使用呼吸机)使病人情绪紧张、恐惧、抑郁，影响了食欲；感知缺失，进食困难，共同造成摄入不足，是营养不良的又一因素。
2.1.4 社会因素：有的病人家属认为，年老有病，进食量少，到医院输液、给药就可以，不了解肠内、外营养的差别，不懂该给病人吃什么、喝什么、怎样吃、什么时间吃、吃多少，使病人失去了亲人有效的营养补充条件。
, 百拇医药
2.2 措施依据
2.2.1 补充营养是增加机体抵抗力、顺利度过急性期的基本条件。祖国医学曾有“凡欲诊病者，必问饮食后处”。说明疾病与饮食营养关系十分密切。随着现代医学和营养学的发展，针对各种疾病的具体情况，运用科学方法供给病人所需营养素。通过调整膳食或肠外营养的方式增加或减少某些营养物质，以达到预防和治疗疾病。实践证明，恰当的营养支持能够使药物、手术和放疗取得较好的效果。
2.2.2 整体护理提高了饮食护理的效果。通常病人饮食由医生下医嘱，护士抄单通知膳食科，再送病房。危重病人，进食模式改变后，多由营养科配制混合奶按时管饲，病人营养状况差，热能供给不足，多依赖静脉供给而忽视了肠内营养素的调整。而临床护士多注重操作，不重视病人的饮食及营养状况，更不做营养评估。整体护理实施后，护士对病人的健康状况需进行全面、连续的评估，以了解了病人的饮食习惯及病情对饮食的要求，并能认真与病人家属沟通，宣传、解释肠内营养的重要性，主动做好饮食护理，及时供给膳食营养，参与结果评估，使营养科与临床联系更紧密，从而实现了医、护、营养师与病人家属共同组成的营养支持服务组，有效地改善了病人的营养状况。
, 百拇医药
2.2.3 饮食结构。老龄病人营养失调，只有专业营养调配才能解决问题。因为一般的“补”，只是增加一些必需的营养素，而不是“平衡”。4例病人中两例采用人工配制匀浆，2例选用成品匀浆加菜蓉等，主要是“平衡”营养。匀浆膳是由多种纯天然食物配制而成的营养齐全的平衡膳，口服、管饲均可。
2.2.4 良好的进餐环境，清洁的口腔卫生，舒适的卧位姿势，适中的进食速度是增进食欲、保证营养摄入的重要因素。
2.2.5 肠道营养病人，特别是管饲，易引起腹泻等并发症，其原因复杂，可能与营养液的渗透压、污染等有关，因此选择配制、饮食卫生是工作的重点之一，监测也很重要。以上4例无一例并发症发生。
2.3 存在问题
2.3.1 病人家属营养支持意识缺陷表现为：
a) 不明确营养在疾病恢复中的重要性，对肠内营养支持有的持观望态度。
, http://www.100md.com
b) 认为给予病人所谓“补药”，不懂机体营养平衡。
c) 认为输注就是营养支持。
鉴于以上问题，提示护士应把饮食营养支持宣教作为重要的工作内容之一。
2.3.2 在营养支持中，存在着重肠外轻肠内，即在危重病人的营养支持中有冷落肠内营养的现象。因此要把握好肠内营养的各个环节，预防各种并发症，提高肠内营养支持效果。
2.3.3 由于医院设备条件所限，危重病人测量体重难度大，常使评估者测而生畏。
2.3.4 临床护理人员认为，护理人员不足，无护理员，耐心细致的饮食护理，费时费事，力不从心。
总之，4例营养失调、低于机体需要量的危重病人，得到了医、护、营养师的高度重视，营养支持以肠内为主，肠外为辅，改变了危重病人营养支持习惯，达到了预期的目标。通过4例危重病人营养支持护理，激励了营养师的工作热情，促进了护士学习的积极性，丰富了护理工作内涵，提高了护理价值，也促进了医、护、营养师的合作信心。
, 百拇医药
参考文献
1 徐启明.要素膳的临床应用进展.中国肠内与肠外营养杂志，1996，4(1)：46
2 林菊英，金乔.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1994.8、82
3 邹恂.新护理诊断手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994.14、16、112、128
作者简介：王秋莲，女，1962年出生，陕西合阳人，1990年毕业于第四军医大学，护士长，主管护师。
(收稿日期：19980105), http://www.100md.com
单位：710068，陕西省人民医院
关键词：营养失调；低于机体需要量；肠内营养；饮食护理
山西护理杂志980201编者按 为配合医院开展系统化整体护理及模式病房的建立，本刊从1997年第5期开始刊登撰稿动向，提倡护理人员以护理程序内容为题，以新模式为框架，以护理诊断为题进行写作。本文是一篇选题较好、以护理诊断为题的护理论文，欢迎广大作者按此模式撰稿。
摘要 总结了4例营养失调：低于机体需要量危重病人的饮食护理。分析讨论了其相关因素、诊断依据、护理措施、措施依据以及护理中存在的问题。
Nursing Care of 4 Serious Patients With Malnutrition
, 百拇医药
Wang Qiulian, Liu Sumei, Chen Liping(People's Hospital of Shaanxi Province,Shaanxi 710068 China)
Abstract Diet nursing care of 4 serious patients with nutritional disorders (below body requirement)was summarized.The relatived factor,diagnosis,nursing care ,and the basis and problem in nursing care were discussed.
Key words Nutritional disorder Nutrition below body requirement Enteral alimentation Diet nursing care
, 百拇医药
中国图书资料分类号 R459.3
营养失调包括高于、潜在高于和低于机体需要量。而在国内外住院病人营养状态调查中发现30%～50%病人有不同程度的营养不良，外科病人的营养不良状态更是令人瞩目[1]。纠正营养不良，临床上多根据病人病情采用肠内营养和肠外营养。本组4例危重病人以肠内营养支持为主，将临床饮食护理与营养调配密切结合，佐以必要的液体调节水电解质，达成了医、护、营养师和病人家属共同参与的营养支持服务，获得了满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组营养失调：低于机体需要量病人4例，其中神经内科3例，老干部病区1例。1例格林—巴利综合征(GBS)，2例脑梗塞并肺部感染及皮肤完整性受损(褥疮)，1例急性阑尾炎术后。年龄65岁～73岁，平均年龄68.5岁。家庭成员关心病人的健康状况，经济支付无顾虑。膳食营养素由营养师调配，饮食护理由主管护师负责，并及时与主管医师沟通。
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1.2 相关因素
1.2.1 与意识障碍有关；
1.2.2 与吞咽困难有关；
1.2.3 与感染有关；
1.2.4 与疾病及治疗过程引起的代谢需要量增加有关；1.2.5与家属饮食知识缺乏有关。
1.3 诊断依据
1.3.1 临床表现：4例病人均有不同程度的皮肤、毛发干枯，皮肤弹性降低，血管脆性增加，肌肉松软。2例脑梗塞病人有意识障碍和吞咽困难，并发皮肤完整性受损(褥疮)；1例GBS病人应用人工呼吸机，1例手术病人伤口未愈。
1.3.2 按人体测量法评估病人的营养状态(见表1)。
, 百拇医药
表1 4例病人营养状况分析 例号
性别
年龄
岁
身高
cm
体重
kg
三头肌皮褶
厚度(mm)
上臂肌围cm
上臂围cm
营养状态
, 百拇医药
1
男
67
169
51
5.0
19.4
21
中度营养不良
2
男
65
166
47
, 百拇医药
7.0
22.8
25
中度营养不良
3
男
69
175
41
4.0
16.0
17
混合性营养不良
, 百拇医药
4
男
73
173
60
水肿
—
水肿
重度营养不良
1.3.3 实验室检查(见表2)：表2 实验室检查结果 例号
淋巴细胞计数×109/L
血红蛋白
, http://www.100md.com
g/L
血清白蛋白
g/L
1
0.012
90
28
2
0.030
103
33
3
0.014
, 百拇医药
120
30
4
0.013
91
29
按身高、体重对照表及实验室检查参考值[2，3]，提示以上4例病人均需要营养支持。
1.4 护理措施
1.4.1 评估病人营养失调的原因。
1.4.2 与营养师协作，应用人体测量法，评估病人营养不良的程度。
1.4.3 了解病人的饮食习惯，帮助病人、家属识别营养状态下降的有关因素，认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。
, http://www.100md.com
1.4.4 营养师调配膳食，平衡各项营养成分，选择适合病人状况的饮食类别。4例病人中，例1与例2给予人工配制匀浆膳，例3、例4病人给成品匀浆膳加菜蓉等。
1.4.5 协助病人进食。进食时间、种类尽量符合病人的饮食习惯。
1.4.5.1 创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。呼吸道分泌物多者，餐前先清理呼吸道，避免进餐中间和餐后30 min内吸痰，防止情绪及局部刺激致呕吐，甚至返流窒息。
1.4.5.2 病人取坐位或半坐位，对意识清楚的管饲病人，先闻后喂，以刺激食欲，帮助消化。
1.4.5.3 进餐速度适中，以不引起疲劳为度。
1.4.5.4 进餐前后保持良好的口腔卫生，口腔护理每日2次～4次。
, 百拇医药
1.4.5.5 指导家属学会消毒处理餐具。
1.4.6 监测进餐前后有无胃部饱满、腹胀，有无腹泻、便秘；测量进出液量并记录，为调节水电解质提供参考。
1.4.7 病人出院前，将饮食处方教给家属，并指导饮食调配与制作方法，必要者提供便携成品。
1.5 预期目标
1.5.1 在一定时间内，病人家属认识肠内营养支持的必要性，积极参与并配合肠内营养支持过程。
1.5.2 在一定时间内，病人营养不良的临床表现得到改善，病情好转。
1.5.3 在一定时间内，病人体重增加，其它测量指标有改善。
1.5.4 在一定时间内，实验室检查指标有改善。
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1.6 效果评价 对照预期目标进行评价。
1.6.1 病人家属很快认识了肠内营养支持的重要性、必要性，在经济、护理及饮食调配过程中发挥了积极的作用。
1.6.2 4例病人临床表现均有明显改善，病情好转，3例伤口愈合，2例头发、眉毛变黑并长出长寿眉。
1.6.3 4例病人入院与出院时人体测量结果均有改善(见表3)。
1.6.4 4例病人入院、出院时实验室检查结果均接近正常(见表4)。表3 4例病人入院与出院时人体测量结果 例号
体重(kg)
三头肌皮褶厚度(mm)
上臂围(cm)
, 百拇医药
入院时
出院时
入院时
出院时
入院时
出院时
1
51
55
5.0
8.0
21.0
23.5
, 百拇医药
2
47
49
7.0
9.0
25.0
26.0
3
41
50
4.0
6.0
17.0
, 百拇医药 21.0
4
60
62
水肿
3.2
水肿
25.5
表4 4例病人入院与出院时实验室检查结果 例号
淋巴细胞计数1)
血红蛋白(g/L)
白蛋白(g/L)
, 百拇医药
入院时
出院时
入院时
出院时
入院时
出院时
1
0.012
1.790
90
133
28
30
, 百拇医药
2
0.030
1.740
103
115
33
35
3
0.014
1.820
120
129
30
, http://www.100md.com
35
4
0.013
0.025
91
128
29
36
1) 单位：×109/L
由表3、表4可见，4例病人采取营养支持后，体重等均有所增加，尤以例3较为显著，说明营养供给满足了机体需要，并有蛋白质合成。淋巴细胞计数增多，免疫力增强。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 相关因素分析
2.1.1 年龄因素：4例病人年龄均在65岁以上，平均68.5岁，为老龄病人，均有随年龄的增大，摄入、消化、吸收功能降低，成为老人营养不良因素之一。
2.1.2 病理因素：疾病本身引起的意识障碍、吞咽困难、呕吐、味觉改变，使病人进食模式和食物结构型态改变，影响了进食或食量，而感染、手术、机体修复又使机体代谢需要量增加，加重了营养不良。
2.1.3 情境方面：病人病情及治疗过程(手术、使用呼吸机)使病人情绪紧张、恐惧、抑郁，影响了食欲；感知缺失，进食困难，共同造成摄入不足，是营养不良的又一因素。
2.1.4 社会因素：有的病人家属认为，年老有病，进食量少，到医院输液、给药就可以，不了解肠内、外营养的差别，不懂该给病人吃什么、喝什么、怎样吃、什么时间吃、吃多少，使病人失去了亲人有效的营养补充条件。
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2.2 措施依据
2.2.1 补充营养是增加机体抵抗力、顺利度过急性期的基本条件。祖国医学曾有“凡欲诊病者，必问饮食后处”。说明疾病与饮食营养关系十分密切。随着现代医学和营养学的发展，针对各种疾病的具体情况，运用科学方法供给病人所需营养素。通过调整膳食或肠外营养的方式增加或减少某些营养物质，以达到预防和治疗疾病。实践证明，恰当的营养支持能够使药物、手术和放疗取得较好的效果。
2.2.2 整体护理提高了饮食护理的效果。通常病人饮食由医生下医嘱，护士抄单通知膳食科，再送病房。危重病人，进食模式改变后，多由营养科配制混合奶按时管饲，病人营养状况差，热能供给不足，多依赖静脉供给而忽视了肠内营养素的调整。而临床护士多注重操作，不重视病人的饮食及营养状况，更不做营养评估。整体护理实施后，护士对病人的健康状况需进行全面、连续的评估，以了解了病人的饮食习惯及病情对饮食的要求，并能认真与病人家属沟通，宣传、解释肠内营养的重要性，主动做好饮食护理，及时供给膳食营养，参与结果评估，使营养科与临床联系更紧密，从而实现了医、护、营养师与病人家属共同组成的营养支持服务组，有效地改善了病人的营养状况。
, 百拇医药
2.2.3 饮食结构。老龄病人营养失调，只有专业营养调配才能解决问题。因为一般的“补”，只是增加一些必需的营养素，而不是“平衡”。4例病人中两例采用人工配制匀浆，2例选用成品匀浆加菜蓉等，主要是“平衡”营养。匀浆膳是由多种纯天然食物配制而成的营养齐全的平衡膳，口服、管饲均可。
2.2.4 良好的进餐环境，清洁的口腔卫生，舒适的卧位姿势，适中的进食速度是增进食欲、保证营养摄入的重要因素。
2.2.5 肠道营养病人，特别是管饲，易引起腹泻等并发症，其原因复杂，可能与营养液的渗透压、污染等有关，因此选择配制、饮食卫生是工作的重点之一，监测也很重要。以上4例无一例并发症发生。
2.3 存在问题
2.3.1 病人家属营养支持意识缺陷表现为：
a) 不明确营养在疾病恢复中的重要性，对肠内营养支持有的持观望态度。
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b) 认为给予病人所谓“补药”，不懂机体营养平衡。
c) 认为输注就是营养支持。
鉴于以上问题，提示护士应把饮食营养支持宣教作为重要的工作内容之一。
2.3.2 在营养支持中，存在着重肠外轻肠内，即在危重病人的营养支持中有冷落肠内营养的现象。因此要把握好肠内营养的各个环节，预防各种并发症，提高肠内营养支持效果。
2.3.3 由于医院设备条件所限，危重病人测量体重难度大，常使评估者测而生畏。
2.3.4 临床护理人员认为，护理人员不足，无护理员，耐心细致的饮食护理，费时费事，力不从心。
总之，4例营养失调、低于机体需要量的危重病人，得到了医、护、营养师的高度重视，营养支持以肠内为主，肠外为辅，改变了危重病人营养支持习惯，达到了预期的目标。通过4例危重病人营养支持护理，激励了营养师的工作热情，促进了护士学习的积极性，丰富了护理工作内涵，提高了护理价值，也促进了医、护、营养师的合作信心。
, 百拇医药
参考文献
1 徐启明.要素膳的临床应用进展.中国肠内与肠外营养杂志，1996，4(1)：46
2 林菊英，金乔.中华护理全书.南昌：江西科学技术出版社，1994.8、82
3 邹恂.新护理诊断手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994.14、16、112、128
作者简介：王秋莲，女，1962年出生，陕西合阳人，1990年毕业于第四军医大学，护士长，主管护师。
(收稿日期：19980105), http://www.100md.com