大叶性肺炎并中毒性休克病人的护理
作者：孙绍秀 王世爱
单位：266100，青岛市第八人民医院
关键词：
山西护理杂志980506Nursing Care of Patients With Lobar Pneumonia and Toxic Shock
Sun Shaoxiu,Wang Shiai
(Eighth People's Hospital of Qingdao City，Shandong 266100 China)
1 护理评估
1.1 一般资料：李某某，男，56岁，已婚，干部。
, 百拇医药
1.2 活动运动型态：
1.2.1 全身皮肤湿冷，肢体末梢紫绀，烦躁不安，血压11/6kPa。
1.2.2 端坐呼吸。血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。
1.2.3 由于吸氧、发热及机械通气引起痰液粘稠，咳痰无力。
1.2.4 平时能料理家务，坚持室外活动，且活动后无疲劳、胸闷感。患病后，活动时有胸闷、疲乏感。
1.3 认知感受型态：舒适改变：胸痛、胸闷、憋气。知识缺乏：与疾病有关的治疗、护理知识均缺乏。
1.4 自我感受型态：患病后控制力差，缺乏自信，易激动，易怒，全身疼痛。
1.5 营养代谢型态：应用泰能等抗生素，易发生口腔霉菌感染，同时食欲差，白细胞降低(2.5×109/L)，发热，可导致皮肤抵抗力下降。
, 百拇医药
1.6 排泄型态：平时大便每日1次，软，排便通畅，小便每日6次～7次，量、颜色正常。患病后3d未解大便，未进食物；能进食后，食物中缺乏维生素，且活动少。
2 护理诊断
2.1 气体交换障碍：与肺部感染有关，临床表现有皮肤末梢紫绀，呼吸36/min，端坐呼吸，血气分析异常。
2.2 组织灌注量改变：与中毒性休克有关，表现有全身皮肤湿冷，烦躁不安，血压11/6kPa。
2.3 胸痛：与炎症刺激胸膜有关。
2.4 焦虑：与环境改变、疾病知识缺乏有关。
2.5 体温过高：与肺部感染有关，表现为面色潮红、全身乏力。
, 百拇医药 2.6 清理呼吸道无效：与气道分泌物多、吸氧、发热、机械通气引起呼吸道干燥有关，表现为痰液粘稠，咳痰无力。
2.7 活动耐力下降：与胸闷、憋气、缺氧有关。
2.8 有口腔粘膜改变的危险：与发热、应用泰能等抗生素有关。
2.9 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、发热、出汗、机体抵抗力降低有关。
2.10 有潜在性便秘的危险：与长期卧床及不适应床上大便有关。
3 护理目标
3.1 尽快减轻胸闷、憋气症状，1周内呼吸恢复正常型态。
3.2 在升压药作用30min内病人血压降至正常，1d后血压恢复正常范围。
, 百拇医药
3.3 病人能叙述胸痛的原因、程度、部位及缓解措施，24h内胸痛缓解或减轻。
3.4 病人能在4h内适应病房环境，能说出焦虑的原因、心理感受及自我调节方法，并保持情绪稳定。
3.5 体温逐渐恢复正常范围。
3.6 病人能认识到有效排痰的重要性及促进排痰的方法，并在两天内达到有效排痰，保持呼吸道通畅。
3.7 病人能接受休息活动计划，且能理解、合作，2周后活动无不适感。
3.8 病人能掌握预防口腔粘膜改变的方法，能叙述保持口腔清洁的重要性，3d后口腔粘膜无改变。
3.9 病人及家属能叙述发生褥疮的因素及预防措施，在住院期间不发生褥疮。
, 百拇医药
3.10 病人能说出发生便秘的危险因素及预防措施，在住院期间不发生便秘。
4 护理措施
4.1 观察呼吸频率、节律、深浅度及皮肤粘膜颜色；向病人及家属解释呼吸急促的原因及诱发因素，以取得配合；应用BiPAP呼吸机辅助呼吸；根据血气分析调整氧流量和呼气末压力；遵医嘱应用泰能等抗生素控制感染。
4.2 保暖。正确使用热水袋，避免烫伤；遵医嘱应用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明维持血压在14～16/9～10kPa；进行心电血压监护，密切观察血压、尿量及皮肤温湿度。
4.3 观察胸痛的部位、程度，并做好记录；向病人介绍引起胸痛的原因，消除病人的紧张情绪，协助病人采取舒适的半坐卧位。
4.4 鼓励病人表达情感，说出焦虑的原因；向病人介绍病房环境、规章制度及有关呼吸机、心电监护的目的；向病人讲解自我调节的方法，包括放松疗法、分散注意力等；为病人创造舒适安静的休养环境，保证病人休息；焦虑情绪严重时，遵医嘱肌肉注射安定10mg；观察病人的情绪反应，指导病人树立自信心，保持情绪稳定。
, 百拇医药
4.5 每2h～4h测量体温1次，并做好记录；向病人及家属解释引起发热的原因、临床表现和护理措施；若体温超过38.5℃以上，给予物理降温；记录出入量，保证每日总入量≥2500ml；及时擦干汗液，更换内衣，保持皮肤清洁及床铺干燥平整。
4.6 观察病人咳嗽、排痰量、痰液颜色、粘稠度及排痰难易程度；向病人及家属说明有效排痰的重要性，教会病人有效排痰的方法，即深吸一口气，然后用力将气管深处的痰液咳出；多饮水或多吃水果，保证每日由口进液量在1500ml以上；每两小时翻身拍背1次；每日雾化吸入2次或3次，雾化液中加入α-糜蛋白酶8000U，以稀释痰液；保持病室温度在20℃～22℃，湿度60%～70%，并每日开窗通风2次，每次15min；用1∶200的84消毒液喷洒病室。
4.7 根据病情向病人及家属解释活动的重要性，在疾病恢复阶段，督促病人先床上活动肢体和按摩肌肉，然后下床活动，循序渐进地提高活动量，使病人活动后感到舒适；观察肌力情况及活动后有无头晕、乏力等。
, 百拇医药
4.8 观察口腔粘膜情况；应用2%～3%碳酸氢钠棉球每日口腔护理2次。
4.9 协助病人每两小时翻身1次，同时按摩皮肤受压部位；保持床铺平整、清洁、干燥；调节饮食种类，促进病人食欲，给高热量、高蛋白、高纤维素饮食，增加皮肤抵抗力；遵医嘱肌肉注射慧尔血1ml，每日2次，以升高白细胞，增加皮肤抵抗力；观察皮肤受压情况，及时采取相应措施。
4.10 观察大便次数、性状及排便难易程度；解释便秘的原因及预防措施；指导病人食用含纤维素多的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉等；病情允许的情况下，鼓励病人早期活动；指导病人家属顺时针按摩腹部，每日2次，每次15min，以促进肠胃蠕动，防止便秘；若病人3d以上未解大便且无便意时，可遵医嘱用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂。
5 效果评价
通过实施以上护理措施，病人胸闷、憋气减轻，呼吸平稳，全身皮肤温暖、干燥，血压稳定在正常范围，胸痛消失，体温恢复正常，且能有效的排痰，并保持情绪稳定，活动后无不适，亦未发生口腔感染、褥疮及便秘。预期目标全部实现。
作者简介：孙绍秀，女，1964年出生，山东青岛人，1984年毕业于青岛卫生学校，护师。
(收稿日期：19980113 修回日期：19980810), 百拇医药
单位：266100，青岛市第八人民医院
关键词：
山西护理杂志980506Nursing Care of Patients With Lobar Pneumonia and Toxic Shock
Sun Shaoxiu,Wang Shiai
(Eighth People's Hospital of Qingdao City，Shandong 266100 China)
1 护理评估
1.1 一般资料：李某某，男，56岁，已婚，干部。
, 百拇医药
1.2 活动运动型态：
1.2.1 全身皮肤湿冷，肢体末梢紫绀，烦躁不安，血压11/6kPa。
1.2.2 端坐呼吸。血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。
1.2.3 由于吸氧、发热及机械通气引起痰液粘稠，咳痰无力。
1.2.4 平时能料理家务，坚持室外活动，且活动后无疲劳、胸闷感。患病后，活动时有胸闷、疲乏感。
1.3 认知感受型态：舒适改变：胸痛、胸闷、憋气。知识缺乏：与疾病有关的治疗、护理知识均缺乏。
1.4 自我感受型态：患病后控制力差，缺乏自信，易激动，易怒，全身疼痛。
1.5 营养代谢型态：应用泰能等抗生素，易发生口腔霉菌感染，同时食欲差，白细胞降低(2.5×109/L)，发热，可导致皮肤抵抗力下降。
, 百拇医药
1.6 排泄型态：平时大便每日1次，软，排便通畅，小便每日6次～7次，量、颜色正常。患病后3d未解大便，未进食物；能进食后，食物中缺乏维生素，且活动少。
2 护理诊断
2.1 气体交换障碍：与肺部感染有关，临床表现有皮肤末梢紫绀，呼吸36/min，端坐呼吸，血气分析异常。
2.2 组织灌注量改变：与中毒性休克有关，表现有全身皮肤湿冷，烦躁不安，血压11/6kPa。
2.3 胸痛：与炎症刺激胸膜有关。
2.4 焦虑：与环境改变、疾病知识缺乏有关。
2.5 体温过高：与肺部感染有关，表现为面色潮红、全身乏力。
, 百拇医药 2.6 清理呼吸道无效：与气道分泌物多、吸氧、发热、机械通气引起呼吸道干燥有关，表现为痰液粘稠，咳痰无力。
2.7 活动耐力下降：与胸闷、憋气、缺氧有关。
2.8 有口腔粘膜改变的危险：与发热、应用泰能等抗生素有关。
2.9 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、发热、出汗、机体抵抗力降低有关。
2.10 有潜在性便秘的危险：与长期卧床及不适应床上大便有关。
3 护理目标
3.1 尽快减轻胸闷、憋气症状，1周内呼吸恢复正常型态。
3.2 在升压药作用30min内病人血压降至正常，1d后血压恢复正常范围。
, 百拇医药
3.3 病人能叙述胸痛的原因、程度、部位及缓解措施，24h内胸痛缓解或减轻。
3.4 病人能在4h内适应病房环境，能说出焦虑的原因、心理感受及自我调节方法，并保持情绪稳定。
3.5 体温逐渐恢复正常范围。
3.6 病人能认识到有效排痰的重要性及促进排痰的方法，并在两天内达到有效排痰，保持呼吸道通畅。
3.7 病人能接受休息活动计划，且能理解、合作，2周后活动无不适感。
3.8 病人能掌握预防口腔粘膜改变的方法，能叙述保持口腔清洁的重要性，3d后口腔粘膜无改变。
3.9 病人及家属能叙述发生褥疮的因素及预防措施，在住院期间不发生褥疮。
, 百拇医药
3.10 病人能说出发生便秘的危险因素及预防措施，在住院期间不发生便秘。
4 护理措施
4.1 观察呼吸频率、节律、深浅度及皮肤粘膜颜色；向病人及家属解释呼吸急促的原因及诱发因素，以取得配合；应用BiPAP呼吸机辅助呼吸；根据血气分析调整氧流量和呼气末压力；遵医嘱应用泰能等抗生素控制感染。
4.2 保暖。正确使用热水袋，避免烫伤；遵医嘱应用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明维持血压在14～16/9～10kPa；进行心电血压监护，密切观察血压、尿量及皮肤温湿度。
4.3 观察胸痛的部位、程度，并做好记录；向病人介绍引起胸痛的原因，消除病人的紧张情绪，协助病人采取舒适的半坐卧位。
4.4 鼓励病人表达情感，说出焦虑的原因；向病人介绍病房环境、规章制度及有关呼吸机、心电监护的目的；向病人讲解自我调节的方法，包括放松疗法、分散注意力等；为病人创造舒适安静的休养环境，保证病人休息；焦虑情绪严重时，遵医嘱肌肉注射安定10mg；观察病人的情绪反应，指导病人树立自信心，保持情绪稳定。
, 百拇医药
4.5 每2h～4h测量体温1次，并做好记录；向病人及家属解释引起发热的原因、临床表现和护理措施；若体温超过38.5℃以上，给予物理降温；记录出入量，保证每日总入量≥2500ml；及时擦干汗液，更换内衣，保持皮肤清洁及床铺干燥平整。
4.6 观察病人咳嗽、排痰量、痰液颜色、粘稠度及排痰难易程度；向病人及家属说明有效排痰的重要性，教会病人有效排痰的方法，即深吸一口气，然后用力将气管深处的痰液咳出；多饮水或多吃水果，保证每日由口进液量在1500ml以上；每两小时翻身拍背1次；每日雾化吸入2次或3次，雾化液中加入α-糜蛋白酶8000U，以稀释痰液；保持病室温度在20℃～22℃，湿度60%～70%，并每日开窗通风2次，每次15min；用1∶200的84消毒液喷洒病室。
4.7 根据病情向病人及家属解释活动的重要性，在疾病恢复阶段，督促病人先床上活动肢体和按摩肌肉，然后下床活动，循序渐进地提高活动量，使病人活动后感到舒适；观察肌力情况及活动后有无头晕、乏力等。
, 百拇医药
4.8 观察口腔粘膜情况；应用2%～3%碳酸氢钠棉球每日口腔护理2次。
4.9 协助病人每两小时翻身1次，同时按摩皮肤受压部位；保持床铺平整、清洁、干燥；调节饮食种类，促进病人食欲，给高热量、高蛋白、高纤维素饮食，增加皮肤抵抗力；遵医嘱肌肉注射慧尔血1ml，每日2次，以升高白细胞，增加皮肤抵抗力；观察皮肤受压情况，及时采取相应措施。
4.10 观察大便次数、性状及排便难易程度；解释便秘的原因及预防措施；指导病人食用含纤维素多的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉等；病情允许的情况下，鼓励病人早期活动；指导病人家属顺时针按摩腹部，每日2次，每次15min，以促进肠胃蠕动，防止便秘；若病人3d以上未解大便且无便意时，可遵医嘱用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂。
5 效果评价
通过实施以上护理措施，病人胸闷、憋气减轻，呼吸平稳，全身皮肤温暖、干燥，血压稳定在正常范围，胸痛消失，体温恢复正常，且能有效的排痰，并保持情绪稳定，活动后无不适，亦未发生口腔感染、褥疮及便秘。预期目标全部实现。
作者简介：孙绍秀，女，1964年出生，山东青岛人，1984年毕业于青岛卫生学校，护师。
(收稿日期：19980113 修回日期：19980810), 百拇医药