1例重度卵巢过度刺激综合征病人的护理
作者：孙美娟
单位：200001，上海第二医科大学附属仁济医院
关键词：
山西护理杂志980534Nursing Care of a Patient With Serious Ovarium Hyperstimulation Syndrome
Sun Meijuan
(Affiliated Renji Hospital of Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001 China)
1 病例介绍
病人，女，36岁，因患多囊卵巢综合征(PLOS)行促排卵治疗，在孕酮撤退出血的第5天开始肌肉注射促卵泡生长激素(FSH)，至第12天时，B超示卵泡发育不理想，故加大剂量。两天后B超示卵泡已迅速增大增多。因考虑到卵泡突然发育太多太大，故行体外受精(IVF)兼卵泡穿刺术，以避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。术中共穿刺卵泡5个～6个，取到卵子两个，经试管培养并受精，36h后观察受精不明显，故又为病人人工受精1次。术后第5天，病人感下腹部肿胀，B超示左右卵巢明显增大，且大小不等的卵泡数十个，即给予口服安宫黄体酮。术后第12天出现干咳，似破锣音。术后第14天，咳嗽加剧并伴有明显的胸闷、呼吸困难及胃肠道不适。体格检查：意识清楚，腹部高度膨隆，腹围84.5cm，移动性浊音(+)，右侧肺呼吸音减弱。心率96/min，呼吸22/min，血压12/9 kPa。B超检查：双侧卵巢囊性增大，卵泡大小不等约数十个，最大的6.0cm×5.8cm×5.5cm。腹腔探及游离液体深10.8cm。右胸腔大量积水。实验室检查：红细胞压积0.48%，总蛋白47.7 g/L，白蛋白22.8 g/L，血红蛋白159 g/L，白细胞16.8×109/L，血钾2.7 mmol/L，E2雌二醇9 976 pmol/L。结果提示：血液高度浓缩、低血钾，诊断为OHSS，并入院治疗。入院后给予重症监护，快速补充血容量，纠正低蛋白血症和低血钾。情况稍好转后，即在无菌操作下经胸腔穿刺，放出淡黄色胸水1 200 ml。于抢救的第2天一般状况愈来愈差。输液速度稍慢时，尿量明显减少，并出现气急，睡眠、食欲差，腹围增至87cm。B超显示：卵巢继续增大，右侧胸腔又出现3cm～4cm胸水，且左侧也出现胸水。血生化均显示血液浓缩。第3天经全院会诊后，于下午行第2次左侧胸腔穿刺。傍晚在连续硬膜外麻醉下行后穹隆穿刺术，共抽取卵泡液250 ml，腹水2 000 ml。第5天一般症状均改善，但咳嗽尤甚，左右胸腔又出现中等量积水，故在无菌操作下又行第3次右侧胸腔穿刺。此后经大量补充血浆、白蛋白及扩容治疗，复查全血细胞、血液生化指标逐渐好转。继续给予治疗，并加用激素，35d后一般情况好转。因考虑到双侧胸腔仍有积水，为防止或减轻肺功能受损，故行第4次胸腔穿刺。此后胸腹水渐渐吸收，血液生化及其它指标接近正常。在IVF术后第23天查血β-HCG 5.7μg/L，3d后复查升至9.9μg/L，诊断早孕。孕42d时，B超示宫腔内探及2个胚囊，均见胎心搏动。出院时除尚有轻微咳嗽外，基本痊愈。
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2 讨论
2.1 药物诱导排卵治疗女性不孕症已有几十年历史，并且随着生殖医学技术的发展，开展体外受精与胚胎移植术(IVF-EF)已越来越广泛。而OHSS是促性腺激素诱发排卵中较常出现的并发症。FSH又作为PLOS病人在治疗不孕症中的有效药物，因其正常与过度刺激反应之间的差异十分接近，所以在超排卵刺激中必须严密监测，以防OHSS出现。有文献报道[1]，高黄体生成素(LH)水平的PLOS病人风险较大，因此对PLOS病人用HCG诱发排卵应谨慎，并仔细观察；血中雌激素(E)水平陡峭上升，连续2d～3d成倍增加，尿E>200μg/24h或血E>1 500μg/L～2 000μg/L时，应取消HCG注射，以防发生OHSS；卵泡的总数和大小与发生OHSS有关，总数愈多发生OHSS的危险性愈大；成熟卵泡的比例减少，小卵泡比例增加和发生OHSS有关；尿促性腺激素(HMG)剂量越大，OHSS也愈严重。本例病人在接受FSH治疗时，当用药至第10针(总量为750iU)时，由于卵泡发育不良，故改用225iU(3支)，连用3d，药量偏大。此后LH值已达4.0iU/L，肌肉注射HCG 1×104 IU，术中虽然穿刺成熟卵泡5个～6个，但终因小卵泡过多，雌激素水平太高，而不可逆地发生OHSS。
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2.2 OHSS的发生认为是由于卵巢对促性腺激素的刺激过度反应，产生过多的雌激素，肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，造成毛细血管损害，血管通透性改变，血管内体液丢失导致低血容量，血液浓缩，肾灌注量减少，低血容量性休克，血粘稠性增加，凝血障碍，血栓形成等一系列病变。临床上表现为胃肠道不适、腹水、胸水、少尿、卵巢增大等一系列症状。本例病人为重度OHSS，临床表现以胸水为主。另外，由于妊娠、内源性HCG的再刺激，导致症状加重，高峰期延长，给治疗和护理造成了一定的难度。
3 护理
3.1 严密监护。立即置病人于监护病房，持续心电监护，注意血氧饱和度及中心静脉压测定，定时检验血生化指标及血液分析，认真记录24h出入量，以保持水和电解质的平衡，及时了解肾脏功能。做好重症病情记录，包括生命体征、精神状况、饮食、主要治疗、用药情况以及病情观察等，以便查阅，并为临床治疗提供可靠的依据。
3.2 协助病人取半卧位，并给予氧气吸入。半卧位可减轻胸腹水对肺脏的压迫，缓解呼吸困难症状。但当病人血压偏低、血液极度浓缩时，应予平卧或头低位，以利于脑部血液循环。
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3.3 定时测量腹围及体重。定期测量腹围和体重有助于估计胸腹水的变化，测量时做到专人按标准测量，以避免误差。
3.4 用药的观察。考虑到该病人有早孕的可能，故在用药和进行治疗时，均从保护胎儿角度出发，选用安全有效的头孢菌素类抗生素预防感染及黄体酮、强的松抑制雌激素分泌，并尽量避免X线摄片。
3.5 一般护理。加强基础护理和饮食道理，提高机体抵抗力。
3.6 出院指导。病人经过1个多月的治疗，全身情况逐渐好转，各项生化指标已接近正常，但仍有轻微咳嗽，且大量蛋白质流失，身体虚弱。出院时虽然基本痊愈，但仍须注意各种并发症的发生。有文献报道[2]，IVF-ET术后妊娠妇女早产、多胎、妊高征、前置胎盘的发生率高，应予重视。故应做好出院指导。
3.6.1 多卧床休息，防止流产和早产。
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3.6.2 注意饮食调理，增加营养和机体抵抗力。
3.6.3 进低脂低盐饮食，防止妊高征的发生。
3.6.4 观察先兆流产症状，避免剧烈运动和上引运动。
3.6.5 按时服药，尤其是黄体酮，必须坚持用药至怀孕10周方可停止。强的松能抑制雌激素，对可能发生的胸膜粘连有软化作用，且能帮助胎儿肺成熟，故嘱病人在孕期应坚持服用。同时做好心理护理，消除病人对用药的恐惧感。
3.6.6 定期门诊随访，做好产前检查。
参考文献
1 朱桂金.重度卵巢过度刺激综合征病例分析.实用妇科和产科杂志，1993，9(1)：49
2 李小毛，庄广伦，李大慈等.体外受精—胚胎移植术后妊娠妇女的产科结局.中华妇产科杂志，1996，31(8)：483
作者简介：孙美娟，女，1950年出生，上海川沙人，1986年毕业于上海职工医学院，科护士长，主管护师。
(收稿日期：19980310 修回日期：19981010), http://www.100md.com
单位：200001，上海第二医科大学附属仁济医院
关键词：
山西护理杂志980534Nursing Care of a Patient With Serious Ovarium Hyperstimulation Syndrome
Sun Meijuan
(Affiliated Renji Hospital of Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001 China)
1 病例介绍
病人，女，36岁，因患多囊卵巢综合征(PLOS)行促排卵治疗，在孕酮撤退出血的第5天开始肌肉注射促卵泡生长激素(FSH)，至第12天时，B超示卵泡发育不理想，故加大剂量。两天后B超示卵泡已迅速增大增多。因考虑到卵泡突然发育太多太大，故行体外受精(IVF)兼卵泡穿刺术，以避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。术中共穿刺卵泡5个～6个，取到卵子两个，经试管培养并受精，36h后观察受精不明显，故又为病人人工受精1次。术后第5天，病人感下腹部肿胀，B超示左右卵巢明显增大，且大小不等的卵泡数十个，即给予口服安宫黄体酮。术后第12天出现干咳，似破锣音。术后第14天，咳嗽加剧并伴有明显的胸闷、呼吸困难及胃肠道不适。体格检查：意识清楚，腹部高度膨隆，腹围84.5cm，移动性浊音(+)，右侧肺呼吸音减弱。心率96/min，呼吸22/min，血压12/9 kPa。B超检查：双侧卵巢囊性增大，卵泡大小不等约数十个，最大的6.0cm×5.8cm×5.5cm。腹腔探及游离液体深10.8cm。右胸腔大量积水。实验室检查：红细胞压积0.48%，总蛋白47.7 g/L，白蛋白22.8 g/L，血红蛋白159 g/L，白细胞16.8×109/L，血钾2.7 mmol/L，E2雌二醇9 976 pmol/L。结果提示：血液高度浓缩、低血钾，诊断为OHSS，并入院治疗。入院后给予重症监护，快速补充血容量，纠正低蛋白血症和低血钾。情况稍好转后，即在无菌操作下经胸腔穿刺，放出淡黄色胸水1 200 ml。于抢救的第2天一般状况愈来愈差。输液速度稍慢时，尿量明显减少，并出现气急，睡眠、食欲差，腹围增至87cm。B超显示：卵巢继续增大，右侧胸腔又出现3cm～4cm胸水，且左侧也出现胸水。血生化均显示血液浓缩。第3天经全院会诊后，于下午行第2次左侧胸腔穿刺。傍晚在连续硬膜外麻醉下行后穹隆穿刺术，共抽取卵泡液250 ml，腹水2 000 ml。第5天一般症状均改善，但咳嗽尤甚，左右胸腔又出现中等量积水，故在无菌操作下又行第3次右侧胸腔穿刺。此后经大量补充血浆、白蛋白及扩容治疗，复查全血细胞、血液生化指标逐渐好转。继续给予治疗，并加用激素，35d后一般情况好转。因考虑到双侧胸腔仍有积水，为防止或减轻肺功能受损，故行第4次胸腔穿刺。此后胸腹水渐渐吸收，血液生化及其它指标接近正常。在IVF术后第23天查血β-HCG 5.7μg/L，3d后复查升至9.9μg/L，诊断早孕。孕42d时，B超示宫腔内探及2个胚囊，均见胎心搏动。出院时除尚有轻微咳嗽外，基本痊愈。
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2 讨论
2.1 药物诱导排卵治疗女性不孕症已有几十年历史，并且随着生殖医学技术的发展，开展体外受精与胚胎移植术(IVF-EF)已越来越广泛。而OHSS是促性腺激素诱发排卵中较常出现的并发症。FSH又作为PLOS病人在治疗不孕症中的有效药物，因其正常与过度刺激反应之间的差异十分接近，所以在超排卵刺激中必须严密监测，以防OHSS出现。有文献报道[1]，高黄体生成素(LH)水平的PLOS病人风险较大，因此对PLOS病人用HCG诱发排卵应谨慎，并仔细观察；血中雌激素(E)水平陡峭上升，连续2d～3d成倍增加，尿E>200μg/24h或血E>1 500μg/L～2 000μg/L时，应取消HCG注射，以防发生OHSS；卵泡的总数和大小与发生OHSS有关，总数愈多发生OHSS的危险性愈大；成熟卵泡的比例减少，小卵泡比例增加和发生OHSS有关；尿促性腺激素(HMG)剂量越大，OHSS也愈严重。本例病人在接受FSH治疗时，当用药至第10针(总量为750iU)时，由于卵泡发育不良，故改用225iU(3支)，连用3d，药量偏大。此后LH值已达4.0iU/L，肌肉注射HCG 1×104 IU，术中虽然穿刺成熟卵泡5个～6个，但终因小卵泡过多，雌激素水平太高，而不可逆地发生OHSS。
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2.2 OHSS的发生认为是由于卵巢对促性腺激素的刺激过度反应，产生过多的雌激素，肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，造成毛细血管损害，血管通透性改变，血管内体液丢失导致低血容量，血液浓缩，肾灌注量减少，低血容量性休克，血粘稠性增加，凝血障碍，血栓形成等一系列病变。临床上表现为胃肠道不适、腹水、胸水、少尿、卵巢增大等一系列症状。本例病人为重度OHSS，临床表现以胸水为主。另外，由于妊娠、内源性HCG的再刺激，导致症状加重，高峰期延长，给治疗和护理造成了一定的难度。
3 护理
3.1 严密监护。立即置病人于监护病房，持续心电监护，注意血氧饱和度及中心静脉压测定，定时检验血生化指标及血液分析，认真记录24h出入量，以保持水和电解质的平衡，及时了解肾脏功能。做好重症病情记录，包括生命体征、精神状况、饮食、主要治疗、用药情况以及病情观察等，以便查阅，并为临床治疗提供可靠的依据。
3.2 协助病人取半卧位，并给予氧气吸入。半卧位可减轻胸腹水对肺脏的压迫，缓解呼吸困难症状。但当病人血压偏低、血液极度浓缩时，应予平卧或头低位，以利于脑部血液循环。
, http://www.100md.com
3.3 定时测量腹围及体重。定期测量腹围和体重有助于估计胸腹水的变化，测量时做到专人按标准测量，以避免误差。
3.4 用药的观察。考虑到该病人有早孕的可能，故在用药和进行治疗时，均从保护胎儿角度出发，选用安全有效的头孢菌素类抗生素预防感染及黄体酮、强的松抑制雌激素分泌，并尽量避免X线摄片。
3.5 一般护理。加强基础护理和饮食道理，提高机体抵抗力。
3.6 出院指导。病人经过1个多月的治疗，全身情况逐渐好转，各项生化指标已接近正常，但仍有轻微咳嗽，且大量蛋白质流失，身体虚弱。出院时虽然基本痊愈，但仍须注意各种并发症的发生。有文献报道[2]，IVF-ET术后妊娠妇女早产、多胎、妊高征、前置胎盘的发生率高，应予重视。故应做好出院指导。
3.6.1 多卧床休息，防止流产和早产。
, http://www.100md.com
3.6.2 注意饮食调理，增加营养和机体抵抗力。
3.6.3 进低脂低盐饮食，防止妊高征的发生。
3.6.4 观察先兆流产症状，避免剧烈运动和上引运动。
3.6.5 按时服药，尤其是黄体酮，必须坚持用药至怀孕10周方可停止。强的松能抑制雌激素，对可能发生的胸膜粘连有软化作用，且能帮助胎儿肺成熟，故嘱病人在孕期应坚持服用。同时做好心理护理，消除病人对用药的恐惧感。
3.6.6 定期门诊随访，做好产前检查。
参考文献
1 朱桂金.重度卵巢过度刺激综合征病例分析.实用妇科和产科杂志，1993，9(1)：49
2 李小毛，庄广伦，李大慈等.体外受精—胚胎移植术后妊娠妇女的产科结局.中华妇产科杂志，1996，31(8)：483
作者简介：孙美娟，女，1950年出生，上海川沙人，1986年毕业于上海职工医学院，科护士长，主管护师。
(收稿日期：19980310 修回日期：19981010), http://www.100md.com